CC BY
55
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
DOI: http://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-228-233
Оригинальные статьи
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.329-007.271-089.86 Алхасов А.Б.12, Разумовский А.Ю.12, Мокрушина О.Г.12, Чундокова М.А.1'2, Гебекова С.А.1
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ОТСРОЧЕННОГО ЭЗОФАГО-ЭЗОФАГОАНАСТОМОЗА И КОЛОЭЗОФАГОПЛАСТИКИ
1 Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва;
2 ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова», 103001, г. Москва
У большинства пациентов с атрезией пищевода (АП) удается восстановить его проходимость посредством наложения первичного анастомоза. Однако бессвищевая форма АП, сопутствующие аномалии и масса тела менее 1500 г являются препятствиями к выполнению первичного анастомоза. В таких случаях показано наложение отсроченного эзофаго-эзофа-гоанастомоза или выполнение пластики пищевода толстой кишкой или желудком. Цель работы - сравнительный анализ результатов лечения детей с АП после отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики. Материал и методы. На базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы с 2007 по 2017 г. прооперировано 187 детей с АП. Первичный анастомоз пищевода выполнен у 152 (81,3%) детей с трахеопищеводным свищом (ТПС). Трем (1,6%) детям с изолированным ТПС выполнена перевязка свища. У 5 (2,7%) новорожденных с бессвищевой формой АП выведена эзофаго- и гастростома с последующей колоэзофагопластикой. Остальным 27 (14,4%) детям наложена гастростома для выполнения отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза, из них 7 (26%) новорожденных с гастростомией умерли в первые 12 дней с момента поступления, 20 выжившим детям с гастростомой впоследствии выполнен отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз. В ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с 2007 по 2017 г. поступило еще 47 детей с АП из других клиник после выведения эзофаго- и гастростомы для выполнения колоэзофагопластики. 52 детям с эзофаго- и гастростомой впоследствии проведена колоэзо-фагопластика.
Результаты. Проведена сравнительная оценка результатов лечения детей с АП после отсроченного эзофаго-эзофагоана-стомоза и колоэзофагопластики.
Выводы. Послеоперационный период протекал легче после колоэзофагопластики, которая позволила исключить летальность, уменьшить частоту стеноза в зоне анастомоза до 17,3%, желудочно-пищеводного рефлюкса до 1,9%. После колоэзофагопластики пищевое поведение соответствовало возрасту в 73%% случаев, а после отсроченного эзофаго-эзофагоанасто-моза - в 33,3% случаев. В остальных случаях отмечено нарушение пищевого режима. Сравнительный анализ результатов лечения АП после отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики указывает на очевидное преимущество последнего метода. Если учесть течение послеоперационного периода, высокий уровень (90%) осложнений и плохие отдаленные результаты, наши наблюдения не могут свидетельствовать о том, что выполнение отсроченного анастомоза пищевода является хорошей альтернативой для детей с АП.
Ключевые слова: атрезия пищевода; отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз; колоэзофагопластика.
Для цитирования: Алхасов А.Б., Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Чундокова М.А., Гебекова С.А. Сравнительный анализ результатов лечения детей с атрезией пищевода после отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики. Детская хирургия. 21(5): 228-233. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-5-228-233
Для корреспонденции: Гебекова Сафрат Алипашаевна, аспирант каф. детской хирургии, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия. E-mail: safffrat@mail.ru
AlkhasovA.B.12, RazumovskyA.Yu.12, Mokrushina O.G.12, Chundukova M.A.1-2, Gebekova S.A.1
COMPARATIVE ANALYSIS OF RESULTS OF THE TREATMENT OF CHILDREN WITH ESOPHAGEAL ATRESIA AFTER DELAYED ESOPHAGO-ESOPHAGEAL ANASTOMOSIS AND COLOESOPHAGOPLASTY
1 N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow;
2 N.F. Filatov City Children's Hospital No 13, 123001, Moscow
Most patients with esophageal atresia (EA) have esophageal patency restored by primary anastomosing. However, the form of EA without fistula, co-morbid conditions, and a body weight below 1500 g hamper the placement of primary anastomosis. In such cases, delayed esophago-esophageal anastomosing or construction of the anastomosis between the stomach and the colon is indicated. The aim of this work was to analyse the results of the treatment of children with EA after delayed esophago-esophageal anastomosis and coloesophagoplasty.
Material and methods. 187 patients were treated at N.F. Filatov City Children's Hospital No 13, Moscow, between 2007 and 2017. Primary anastomosis was placed in 152 (81.3%) children with tracheoesophageal fistula (TEF). Three (1,6%) patients with isolated TRF underwent its ligation. Five (2.7%) newborns having EA without a fistula were treated by esophago- and gastrostomy followed by coloesophagoplasty. The remaining 27 (14,4%) children had a gastrostomy tube constructed to allow the placement of delayed esophago-esophageal anastomosis. 7 (26%) of them died within the first 12 days after admission. 20 survivors with a gastrostomy tube underwent delayed esophago-esophageal anastomosis. 47 more children with EA were referred to N.F. Filatov City Children's Hospital from other clinics after esophago- and gastrostomy to be treated by coloesophagoplasty. A total of 52 children underwent coloesophagoplasty following esophago- and gastrostomy.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(5)
_DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-228-233
Original article
Results. The comparative analysis of the results of the treatment of EA after delayedesophago-esophageal anastomosis was undertaken. Conclusion. The postoperative period proceeded more .smoothly after coloe.sophagopla.sty that prevented fatal outcomes, reduced the frequency of stenosis in the zone of anastomosis and gastroesophageal reflux to 17.3 and 1.9% respectively. The eating behaviour after coloesophagoplasty and delayed esophago-esophageal anastomosis was consistent with the patients' age in 73°% and 33.3% of the cases respectively. Comparative analysis of the two methods demonstrated an obvious advantage of coloesophagoplasty whereas delayed esophago-esophageal anastomosis can not be regarded as an acceptable alternative for children with EA taking into consideration the high frequency (90%) of complications during the postoperative period and poor long-term outcomes. Keywords: esophageal atresia; delayed esophago-esophageal anastomosis; coloesophagoplasty.
For citation: Alkhasov A.B., Razumovsky A.Yu., Mokrushina O.G., Chundukova M.A., Gebekova S.A. Comparative analysis of results of the treatment of children with esophageal atresia after delayed esophago-esophageal anastomosis and coloesophagoplasty. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(5): 228-233. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-228-233
For correspondence: Gebekova Safrat Alipashaevna, post-graduate student, Dep. Pediatric Surgery, N.I.Pirogov Russian National Research
Medical University, 117997, Moscow, Russian Federation. E-mail: safifrat@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 16 March 2017
Accepted 20 March 2017
Введение
Атрезия пищевода (АП) - один из наиболее распространенных врожденных пороков развития пищевода, встречающийся с частотой 1:2500-4500 новорожденных [1, 2]. У большинства пациентов удается восстановить проходимость пищевода посредством наложения первичного анастомоза. Однако бессвищевая форма АП, сопутствующие аномалии и масса тела менее 1500 г являются препятствиями к его выполнению [3-9]. В таких случаях показано наложение отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза или выполнение пластики пищевода толстой кишкой или желудком.
Однако основной целью хирурга является не только создать путь для прохождения пищи, но и выполнить такую операцию, которая позволила бы при минимальных осложнениях добиться удовлетворительного качества жизни пациента.
Цель работы - сравнительный анализ результатов лечения детей с АП после отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики.
Материал и методы
На базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова Москвы с 2007 по 2017 г. прооперировано 187 детей с АП. Первичный анастомоз пищевода выполнен у 152 (81,3%) детей с трахеопищеводным свищом (ТПС). Трем (1,6%) детям с изолированным ТПС проведена перевязка свища. У 5 (2,7%) новорожденных с бессвищевой формой АП выведена эзофаго- и гастростома с последующей колоэзофагопластикой. Остальным 27 (14,4%) детям наложена гастростома для выполнения отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза, из них 7 (26%) новорожденных с гастростомией умерли в первые 12 дней с момента поступления. Причиной смерти в 3 случаях явилась сопутствующая аномалия, в 2 - аспирационная пневмония, в 2 - генерализованная инфекция. У 20 выживших детей с гастростомой впоследствии выполнен отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз. В ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с 2007 по 2017 г. поступило еще 47 детей с АП из других клиник после выведения эзофаго- и гастростомы для выполнения колоэзофагопластики. 52 детям с эзофаго- и гастростомой впоследствии проведена колоэзофагопластика.
С целью сравнительного анализа результатов лечения все оперированные нами дети разделены на 2 группы в зависимости от метода хирургической коррекции АП. В 1-ю группу вошло 20 детей после отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза, во 2-ю группу - 52 ребенка после колоэзофагопластики.
Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v 20 и Microsoft Excel. Для статистического анализа данных в рамках описательной статистики проведены тесты на нормальность для каждой количественной переменной каждой группы. В связи с несоответствием нескольких переменных закону нормального распределения и невозможностью нормализации распределения путем логарифмирования сравнительные анализы выполнены с использованием непараметрических критериев. Описательная статистика количественных переменных представлена медианами, межквартильным размахом, а также минимальными и максимальными значениями. Категориальные переменные представлены в таблицах в виде n (%), т. е. числа пациентов с наличием данного признака с указанием процента от общего числа пациентов в группе.
Пропущенные значения переменных не рассматривались в сравнительных анализах. Для сравнения количественных переменных использованы непараметрические тесты, например критерий Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок. Сравнительный анализ категориальных переменных выполнен с помощью критерия х2. При анализе таблиц сопряженности 2 х 2 использованы поправка Йейтса или точный критерий Фишера. Результаты сравнительных анализов представлены в виде таблиц с указанием значений р для каждого сравнения. Различия между группами считали статистически значимыми при значении р < 0,05.
В табл. 1 представлен сравнительный анализ исходных параметров пациентов.
Таблица 1
Характеристика пациентов в исследуемых группах
Параметр 1-я группа (n = 20) 2-я группа (n = 52) Р
Пол, п (%):
мальчики 9 (45) 29 (55,8) 0,58
девочки 11 (55) 23 (44,2)
Гестационный возраст на момент рождения, нед:
медиана 34 36 0,20
минимум—максимум 29-40 31-40
Масса тела при рождении, г:
медиана 1660 2375 0,001
минимум—максимум 900-3 410 1 500-3 500
Масса тела на момент операции, г:
медиана 2572 8850 < 0,01
минимум—максимум 1 300-10 000 5 900-12 600
Возраст к моменту операции, мес:
медиана 1,3 10,9 < 0,01
минимум—максимум 0,8-28,0 4,9-52,0
Форма АП, п (%):
свищевая 13(65) 21 (40,4) 0,11
бессвищевая 7 (35) 31 (59,6)
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
РО!: ИйрУйж. . огя/10.18821/1560-9510-2017-21-5-228-233_
Оригинальные статьи
Таблица 2
Сопутствующие пороки развития в 1-й и 2-й группе детей
Порок развития 1-я группа 2-я группа
абс. % абс. %
Дефект межпредсердной перегородки 4 20 1 1,9
Дефект межжелудочковой перегородки 4 20 5 9,6
Праворасположенная дуга аорты 3 15 1 1,9
Открытый артериальный проток 2 10 1 1,9
Тетрада Фалло 2 10 - -
Коарктация аорты 1 5 - -
Стеноз легочной артерии 1 5 2 3,8
Сосудистое кольцо (артериальная связка) 1 5 - -
Порок развития тел позвонков 2 10 1 1,9
Гипоплазия нижней челюсти 1 5 - -
Гипоплазия уретры 1 5 - -
Агенезия/аплазия/гипоплазия почки 2 10 5 9,6
Кистозная мальформация почки 1 5 2 3,8
Дуоденальная непроходимость 1 5 - -
Атрезия ануса, свищевая форма 1 5 2 3,8
Аномалия развития ребер - - 1 1,9
Лучевая косорукость/синдактилия/ гипоплазия I пальца кисти - - 3 5,8
Паховая грыжа 1 5 2 3,8
Крипторхизм - - 2 3,8
Расщепление мягкого неба - - 1 1,9
Гипоплазия легкого - - 1 1,9
Удвоение желудка - - 1 1,9
Сравнительный анализ свидетельствует о наличии статистически значимых различий между группами по следующим показателям:
- масса тела при рождении в 1-й группе статистически значимо меньше, чем во 2-й (p = 0,001);
- масса тела на момент операции в 1-й группе статистически значимо меньше, чем во 2-й (p < 0,01);
- возраст к моменту операции в 1-й группе статистически значимо меньше, чем во 2-й (p < 0,01).
Из вышеуказанного можно сделать вывод, что детей 2-й группы оперировали в более позднем возрасте, чем детей 1-й группы, и они имели большую массу тела, что изначально обусловливает более хорошие прогнозы в данной группе детей.
В 1-й группе сопутствующие пороки развития выявлены у 10 (50%) детей, VACTER-ассоциация наблюдалась у 4 (20%) детей, порок сердца - у 8 (40%).
Во 2-й группе сопутствующие пороки развития выявлены у 22 (42,3%) детей, VACTER-ассоциация - у 4 (7,7%), CHARGE-ассоциация - у 1 (1,9%), порок сердца - у 8 (15,4%) детей (табл. 2).
Из табл. 2 видно, что преобладающими пороками развития в 1-й группе являются врожденные пороки сердца (ВПС) и крупных сосудов. В сумме эти пороки составили 90% всех сочетанных пороков развития. Наличие тяжелых пороков развития сердца является по классификации Spitz (1994) важнейшим фактором наряду с массой тела при рождении, влияющим на выживаемость детей с АП [10-14]. Таким образом дети 1-й группы поступали в хирургический
Таблица 3
Причины отсрочки хирургической коррекции АП
Причина 1-я группа 2-я группа
абс. % абс. %
Большой диастаз между сегментами пищевода 10 (7)* 50 51 (31)* 98,1
ВПС 4 20 - -
Масса тела менее 1500 г 3 15 - -
Перфорация желудка 3 15 1 1,9
Примечание. * - пациенты с бессвищевой формой АП.
стационар в более тяжелом состоянии, что изначально обусловливало более плохие прогнозы в данной группе детей.
Основные причины отсроченной хирургической коррекции АП в обеих группах представлены в табл. 3.
Результаты
Сравнительную оценку результатов проводили по следующим критериям: длительности операции, течению послеоперационного периода, интра- и послеоперационным осложнениям, оценке отдаленных результатов и летальности.
Медиана длительности операции в 1-й группе составила 80 мин, во 2-й - 90 мин.
В табл. 4 представлены сравнительные данные о течении послеоперационного периода и длительности пребывания больных в отделении реанимации и стационаре.
Анализируя данные послеоперационного периода, можно заключить, что в 1-й группе наблюдалось заметное и статистически значимое увеличение сроков ИВЛ (медиана в 1-й и 2-й группах 11 дней и 3 дня соответственно; р < 0,01), длительности пребывания детей в отделении реанимации (медиана в 1-й и 2-й группах 20 и 8 дней соответственно; р < 0,01) и стационаре в послеоперационном периоде (медиана в 1-й и 2-й группах 33 дня и 17 дней соответственно;р < 0,01).
Интраоперационные осложнения возникли в 1-й группе у 1 (5%) ребенка с поврежденной ветвью грудного лимфатического протока, которая была ушита. Во 2-й группе у 3 (5,8%) наблюдались повреждение артерии на шее, артерия ушита; повреждение трахеи при выделении орального сегмента пищевода, трахея ушита; при пилоромиотомии вскрыт дуоденум, дуоденум ушит.
Послеоперационные осложнения возникли в 1-й группе у 18 (90%) детей, во 2-й группе - у 30 (57,7%) детей. Структура осложнений в зависимости от метода коррекции АП сопоставлена в табл. 5.
Статистический анализ показал отсутствие различий в частоте интраоперационных осложнений между группами (р = 1,00).
Результаты статистического анализа различий между группами в частоте послеоперационных осложнений имели тенденцию к статистической значимости (р = 0,01). Анализируя частоту отдельных осложнений, следует отметить статистически значимо более высокую частоту стеноза в зоне анастомоза в 1-й группе по сравнению со 2-й (13 (65%) и 9 (17,3%) пациентов соответственно; р < 0,01), значительно более высокую частоту ЖПР (16 (80%) и 1 (1,9%) соответственно; р < 0,01), а также более высокую летальность (3 (15%) и 0 (0%) соответственно; р = 0,02). Частота других осложнений (кишечной непроходимости, подкожной эвентрации, нагноения послеоперационной раны и перфорации желудка) была сопоставимой при сравнительном анализе двух групп (р > 0,05).
Выбор тактики лечения детей с несостоятельностью анастомоза зависел от тяжести состояния и выраженности дефекта анастомоза. В 1-й группе в одном случае из-за тяжести состояния, обусловленного генерализованной инфекцией, развитием медиастинита, проводилась консервативная терапия без положительного эффекта. В 2 случаях дополнительно к консервативной терапии потребовалась лапароскопическая
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(5)
Таблица 4
Течение послеоперационного периода (в сутках)
Показатель 1-я группа (n = 20) 2-я группа (n = 52) Р
Длительность ИВЛ:
медиана 11 3 < 0,01
минимум-максимум 4-99 1-16
Сроки пребывания в отделении реанимации:
медиана 20 8 < 0,01
минимум-максимум 10-40 3-56
Сроки пребывания в стационаре в послеоперационном периоде:
медиана 33 17 < 0,01
минимум-максимум 14-166 11-114
Примечание. ИВЛ - искусственная вентиляция легких.
фундопликация из-за выраженного ЖПР. Двум детям в связи с большим дефектом анастомоза в одном случае выполнено торакоскопическое ушивание дефекта, в другом - экстирпация пищевода. Во 2-й группе в одном случае из-за большого дефекта эзофагоколоанастомоза проведено ушивание дефекта. В остальных случаях слюнные свищи зажили самостоятельно.
У всех детей со стенозом анастомоза при эндоскопии диаметр просвета пищевода в зоне анастомоза был в пределах 1-9 мм. Всем им проводилось бужирование пищевода, и только во 2-й группе в одном случае потребовалась реконструкция анастомоза через 1 год после колоэзофагопластики.
В 1-й группе лапароскопическая фундопликация по Ниссе-ну выполнена 12 (60%) пациентам в связи с выраженной клинической картиной ЖПР и неэффективностью консервативной терапии. Восемь из них были оперированы в раннем послеоперационном периоде (до 3 мес с момента операции), не выписываясь из стационара. Во 2-й группе выполнена реконструкция кологастроанастомоза в раннем послеоперационном периоде.
Кишечная непроходимость наблюдалась только во 2-й группе у 6 (11,5%) пациентов, из них у 5 детей спаечная кишечная непроходимость, у одного ребенка ущемление петли тонкой кишки в окне брыжейки. Три из них были оперированы в раннем послеоперационном периоде (до 3 мес с момента операции).
Выбор тактики лечения детей с парезом гортани зависел от выраженности дыхательной недостаточности. В 1-й группе в единственном случае проводилась консервативная нейро-тропная терапия с положительным эффектом. Во 2-й группе в 3 случаях выполнена консервативная нейротропная терапия также с положительным эффектом. В 2 случаях дополнительно к консервативной терапии потребовалось применение хирургических методов лечения: в первом случае пластика гортани реберным хрящом, трахеостомия через 3 мес, затем установка Т-образной трубки через 1 год 5 мес после колоэзофагопласти-ки; во втором - резекция черпаловидного хряща слева через 5 лет после колоэзофагопластики.
Осложнения со стороны послеоперационной раны наблюдались во 2-й группе у 3 (5,8%) детей, из них у 2 детей нагноение послеоперационной раны на передней брюшной стенке, у одного подкожная эвентрация. Ребенку с подкожной эвен-трацией выполнено ушивание дефекта апоневроза на 3-и послеоперационные сутки, нагноение послеоперационной раны зажило консервативно.
У одного ребенка во 2-й группе послеоперационный период осложнился несостоятельностью ушитой ранее гастросто-мы (отсеченной во время колоэзофагопластики), выполнено ушивание желудка.
Original article
Таблица 5
Структура интра- и послеоперационных осложнений в исследуемых группах (п (%))
Осложнения 1-я группа (n = 20) 2-я группа (n = 52) Р
Интраоперационные осложнения 1 (5) 3 (5,8) 1,00
Послеоперационные осложнения 18(90) 3(57,7) 0,01
Несостоятельность анастомоза 5 (25) 20 (38,5) 0,42
Сужение анастомоза 13 (65) 9 (17,3) 0,01
ЖПР (ЖКР) 16 (80) 1 (1,9) 0,01
Кишечная непроходимость 0 6 (11,5) 0,27
Парез гортани 1 (5) 5 (9,6) 1,00
Подкожная эвентрация 0 1 (1,9) 1,00
Нагноение послеоперационной раны на передней брюшной стенке 0 2 (3,8) 1,00
Перфорация желудка 0 1 (1,9) 1,00
Летальность 3 (15) 0 0,02
Примечание. ЖКР - желудочно-кишечный рефлюкс.
Летальность пациентов наблюдалась только в 1-й группе, составляя 15%. Причиной смерти в 2 случаях явилась генерализованная инфекция, в одном - бронхолегочная дисплазия.
Двое детей имели VACTER-ассоциацию.
Нами были прослежены отдаленные результаты лечения пациентов с АП в среднем через 3 года после операции. В 1-й группе из 17 выживших детей оценить отдаленные результаты удалось у 15, так как 2 пациента больше не госпитализировались в наше отделение, во 2-й группе - у 37, поскольку 15 пациентов также больше не госпитализировались в наше отделение.
Для оценки отдаленных результатов мы предприняли анкетный опрос родителей. Форма анкеты была разработана нами. Анкета состояла из перечня вопросов с вариантами ответов. Распределение респондентов по ответам на вопросы анкеты представлено в табл. 6.
В 1-й группе все 15 (100%) опрошенных оценивали состояние своих детей как удовлетворительное. Во 2-й группе полностью здоровым своего ребенка считали 4 (10,8%) респондента, 33 (89,2%) оценивали состояние как удовлетворительное. Статистически значимых различий между группами по общему состоянию не выявлено (р = 0,24).
В 1-й группе 13 (86,7%) детей принимают пищу через рот, 2 (13,3%) - через гастростому после экстирпации пищевода. Во 2-й группе 36 (97,3%) детей принимают пищу через рот, 1 (2,7%) ребенок - через гастростому из-за стеноза эзофагоколо-анастомоза. Статистически значимых различий между группами в способе приема пищи не выявлено (р = 0,20).
В 1-й группе 5 (33,3%) детей в состоянии принимать любую пищу, 7 (46,7%) опрошенных указывают, что их дети принимают пищу, измельченную блендером, 3 (20%) сообщили, что их дети принимают протертую пищу. Жалобы на снижение аппетита, срыгивание и рвоту отмечены у 13 (86,7%) детей. Во 2-й группе 27 (73,0%) детей могут есть любую пищу, 2 (5,4%) принимает пищу, измельченную блендером, 8 (21,6%) принимают протертую пищу. Жалобы на снижение аппетита, срыгивание и рвоту отмечены у 10 (27%) детей. Различия между группами в характере приема пищи и частоте жалоб на срыгивание статистически значимы (р < 0,01).
Часто болеющими своих детей в 1-й группе считают 8 (53,3%) опрошенных, во 2-й группе - 11 (29,7%) респондентов. Основной причиной болезни являлись бронхиты, ОРВИ. Статистически значимых различий между группами в частоте заболеваний не выявлено (р = 0,13).
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
DOI: http://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-228-233
Оригинальные статьи
Таблица 6
Распределение респондентов по ответам на вопросы анкеты, используемой для оценки отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с АП
Показатель Вариант ответов 1-я группа (n = 15) 2-я группа (n = 37) Р
абс. % абс. %
Состояние здоровья ребенка Полностью здоров 0 0,0 4 10,8 0,24
в настоящее время Удовлетворительное 15 100,0 33 89,2
Неудовлетворительное 0 0,0 0 0,0
Ест любую пищу Да 5 33,3 27 73,0 < 0,01
Измельченную блендером 7 46,7 2 5,4
Протертую 3 20,0 8 21,6
Способ приема пищи Через рот 13 86,7 36 97,3 0,20
Через гастростому 2 13,3 1 2,7
Жалобы на снижение аппетита, срыгивание, Да 13 86,7 10 27,0 < 0,01
рвоту Нет 2 13,3 27 73,0
Часто ли ребенок болеет? Да 8 53,3 11 29,7 0,13
Иногда 5 33,3 11 29,7
Нет 2 13,3 15 40,5
Бужирование пищевода Да 12 80,0 7 18,9 < 0,01
Нет 3 20,0 30 81,1
Операции после операции отсроченного Да 10 66,7 9 24,3 0,01
анастомоза пищевода Нет 5 33,3 28 75,7
Экстирпация пищевода Да 6 40,0 - - -
Нет 9 60,0 - -
Бужирование пищевода в 1-й группе проводилось 12 (80%) детям, в среднем выполнено 20 бужирований (число бужирова-ний варьировало от 5 до 52). Во 2-й группе бужирование было выполнено 7 (18,9%) детям, в среднем выполнено 5 бужиро-ваний (число бужирований варьировало от 1 до 20). Различия между группами в частоте бужирования пищевода статистически значимы (р < 0,01).
После операции отсроченного анастомоза пищевода повторно в 1-й группе были оперированы 10 (66,7%) детей в среднем на 6-й месяц после коррекции АП. Всем прооперированным была выполнена фундопликация по Ниссену. У 3 из них сформировалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с рецидивирующим ЖПР: двоим выполнена хиатопластика и лапароскопическая фундопликация в среднем через 1 год после операции; одному ребенку из-за нарушения адекватного кормления в связи с ГПОД, рецидивирующим, неконтролируемым ЖПР пришлось выполнить экстирпацию пищевода в раннем послеоперационном периоде. Во 2-й группе повторно были прооперированы 9 (24,3%) детей, средний срок после колоэзофагопластики составил 9 мес. Причины повторных операций: кишечная непроходимость у 4 детей, парез гортани у 2 детей, выраженный желудочно-кишечный рефлюкс у 1 ребенка, стеноз эзофагоколоанастомоза у 1 ребенка, ущемление петли тонкой кишки в окне брыжейки у 1 ребенка, эвентрация у 1 ребенка. Различия между группами в частоте повторных операций статистически значимы (р = 0,01).
Экстирпация пищевода в 1-й группе выполнена 6 (40%) детям. Причинами явились в 3 случаях рецидив ЖПР, в 2 случаях ГПОД с рецидивирующим, неконтролируемым ЖПР, что не позволило адекватно кормить этих детей, в 1 случае большой дефект анастомоза. У 4 детей уже выполнена колоэзофагопла-стика.
В отдаленном периоде в 1-й группе умер 1 ребенок через 5 мес после выполнения отсроченного анастомоза пищевода. Причиной смерти явился ВПС. Во 2-й группе летальных исходов в отдаленном периоде, по нашим данным, не было.
Обсуждение
Невозможность выполнения первичного анастомоза при АП в период новорожденное™ остается актуальной проблемой для большинства детских хирургов. В таких случаях показано проведение отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза или замена пищевода толстой кишкой или желудком. Однако целью хирурга является не только создать путь для прохождения пищи, но и выполнить такую операцию, которая позволила бы при минимальных осложнениях добиться удовлетворительного качества жизни пациента.
Сравнивая результаты отсроченного эзофаго-эзофагоана-стомоза с данными литературы, можно ориентироваться на метаанализ осложнений и отдаленных результатов 44 статей, выполненных в 2012 г. F. Friedmacher и P. Puri [15]. По данным их работы, частота несостоятельности анастомоза составляла 22,9-35,3%, сужения анастомоза - 50,9-62,9%, ЖПР - 41,853,9%, летальных исходов - 7,3-14,1% [15]. Анализируя наши данные, можно сказать, что после отсроченного анастомоза пищевода частота ЖПР (80%) довольно высока. В связи с выраженной клинической картиной и неэффективностью консервативной терапии лапароскопическая фундопликация по Нис-сену выполнена 12 (60%) детям.
Высокая частота и тяжесть ЖПР после отсроченного анастомоза пищевода, вероятно, связаны с протяженной мобилизацией аборального конца пищевода до желудка для максимального снижения натяжения в зоне анастомоза, что приводит к укорочению интраабдоминального отдела пищевода, снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате тракции и перерастяжения мышц стенки пищевода, увеличению угла Гиса более 90°.
ЖПР является фактором риска в формировании сужения анастомоза, так как заброс кислого желудочного содержимого в сочетании с замедленным опорожнением пищевода предрасполагает к сужению анастомоза [16]. Так, в нашем случае все 13 стенозов имели ЖПР. Во всех случаях проводилось
бужирование пищевода до диаметра 0,5-1,0 см (в среднем до
0.8 см), а затем как основное лечение выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Все сужения адекватно реагировали на бужирование пищевода, и никто из пациентов не нуждался в резекции и повторном анастомозе. Одновременно с бужированием все дети получали антирефлюксную терапию.
После колоэзофагопластики, по данным литературы, наиболее ранним и частым послеоперационным осложнением является несостоятельность анастомоза на шее (более 70%) [17]. В нашем случае несостоятельность анастомоза составила 38,5%, однако это осложнение можно отнести к малым осложнениям колоэзофагопластики, так как в большинстве случаев свищ закрывается самостоятельно.
Наиболее грозным осложнением колоэзофагопластики является некроз трансплантата. У наших больных это осложнение не наблюдалось.
Развитие стеноза и несостоятельности эзофагоколоанасто-моза связано с плохим кровоснабжением проксимального конца трансплантата, что обусловлено его удаленностью от сосудистой ножки [18]. В нашем случае стеноз эзофагоколоанасто-моза наблюдался у 9 (17,3%) детей. Реконструкция анастомоза потребовалась только в одном случае.
ЖКР может приводить к развитию стеноза дистального анастомоза в 15-20% случаев, образованию эрозий и язв слизистой оболочки трансплантата с появлением кровотечений в результате воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку трансплантата [17]. Поэтому способ наложения дистального анастомоза имеет большое значение. Разные авторы используют различные методики: формирование манжеты вокруг дистальной части трансплантата, наложение анастомоза низко по отношению к дну желудка с целью имитации острого угла Гиса, препятствующего рефлюксу [19]. В нашей клинике накладывается антирефлюксный анастомоз между дистальным отделом трансплантата и передней стенкой дна желудка по разработанному нами методу [20].
Высокая частота развития пареза гортани после колоэзофа-гопластики, вероятнее всего, связана с повреждением возвратного нерва при мобилизации орального отдела пищевода.
Несмотря на высокий уровень осложнений, в нашем случае сохранить собственный пищевод после отсроченного анастомоза пищевода удалось у 11 (64,7%) выживших детей.
Выводы
1. После отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза отмечаются тяжелое течение послеоперационного периода, высокая частота послеоперационных осложнений и плохие отдаленные результаты.
2. Выполнение колоэзофагопластики позволило исключить летальность, уменьшить частоту стеноза в зоне анастомоза до 17,3%, ЖПР до 1,9%.
3. После колоэзофагопластики пищевое поведение соответствует возрасту в 73% случаев, а после отсроченного эзофа-гоэзофагоанастомоза - в 33,3% случаев. В остальных случаях отмечается нарушение пищевого режима.
4. Сравнительный анализ результатов лечения АП после отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики указывает на очевидное преимущество последнего метода.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 2, 4-19 см. В REFERENCES)
1. Пури П., Гольварт М. Атрезия пищевода. В кн.: Атлас детской
оперативной хирургии. М.: МЕДпресс-информ; 2009: 43-62.
3. Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Батаев Х.М., Толстов К.Н.,
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(5)
_DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-228-233
Original article
Мокрушина О.Г. Хирургическая тактика при различных формах атрезии пищевода. Детская хирургия. 2000; (5): 46-50.
20. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Антирефлюксная защита трансплантата при колоэзофагопластике. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1987; (4): 87.
REFERENCES
1. Puri P., Gol'vart M. Esophageal atresia. [Atlas detskoy operetivnoy khirurgii]. In.: Atlas of Children's operative surgery. Moskva: MED-press-inform, 2009: 43-62. (in Russian)
2. Aminde L.N., Ebenye V.N., Arrey W.T., Takah N.F., Awungafac G. Oesophageal atresia with tracheo-oesophageal fistula in a preterm neonate in Limbe, Cameroon: case report and brief literature review. BMC Res Notes. 2014; 7(7): 692.
3. Krasovskaja T.V., Kucherov Ju.I., Bataev H.M., Tolstov K.N., Mokrushina O.G. Surgical tacticsin various forms of esophageal atresia. Pediatric Surgery. 2000; (5): 46-50. (in Russian)
4. Huh Y.J., Kim H.Y., Lee S.C., Park K.W., Jung S.E. Comparison of outcomes according to the operation for type A esophageal atresia. Ann. Surg. Treat. Res. 2014; 86(2): 83-90.
5. Hunter C.J., Petrosyan M., Connelly M.E., Ford H.R., Nguyen N.X. Repair of long-gap esophageal atresia: gastric conduits may improve outcome-a 20-year single center experience. Pediatr. Surg. Int. 2009; (25): 1087-91.
6. Ito K., Ashizuka S., Kurobe M., Ohashi S., Kuwashima N., Yoshizawa J., Ohki T. Delayed primary reconstruction of esophageal atresia and distal tracheoesophageal fistula in a 471-g infant. Int. J. Surg. Case Rep. 2013; 4(2): 167-9.
7. Lee H.Q., Hawley A., Doak J., Nightingale M.G., Hutson J.M. Longgap esophageal atresia: comparison of delayed primary anastomosis and Oesophageal replacement with gastric tube. J. Pediatr. Surg. 2014; 49(12): 1762-6.
8. Nasr A., Langer J.C. Mechanical traction techniques for long-gap esophageal atresia: a critical appraisal. Eur. J. Pediatr. Surg. 2013; 23(3): 191-7.
9. Petrosyan M., Estrada J., Hunter C., Woo R., Stein J., Ford H.R., et al. Esophageal atresia/tracheoesophageal fistula in very low-birth-weight neonates: improved outcomes with staged repair. J. Pediatr. Surg. 2009; (44): 2278-81.
10. Spitz L., Kiely E.M., Morecroft J.A., Drake D.P. Oesophageal atresia: at-risk groups for the 1990s. J. Pediatr. Surg. 1994; (29): 723-5.
11. Gupta D.K., Sharma S. Esophageal atresia: the total care in a high-risk population. Semin. Pediatr. Surg. 2008; (17): 236-43.
12. Houben C.H., Curry J.I. Current status of prenatal diagnosis, operative management and outcome of esophageal atresia/tracheo-esophageal fistula. Prenat. Diagn. 2008; (28): 667-75.
13. Sugito K., Koshinaga T., Hoshino M., Inoue M., Goto H., Ikeda T., Hagiwara N. Study of 24 cases with congenital esophageal atresia: what are the risk factors? Pediatr. Int. 2006; (48): 616-21.
14. Yagyu M., Gitter H., Richter B., Booss D.. Esophageal atresia in Bremen, Germany-evaluation of preoperative risk classification in esophageal atresia. J. Pediatr. Surg. 2000; (35): 584-7.
15. Friedmacher F., Puri P. Delayed primary anastomosis for management of long-gap esophageal atresia: a metaanalysis of complications and long-term outcome. Pediatr. Surg. Int. 2012; 28(9): 899-906.
16. Pieretti R., Shandling B., Stephens C.A. Resistant esophageal atresia associated with reflux after repair of esophageal atresia: A therapeutic approach. J. Pediatr. Surg. 1974; (9): 355-7.
17. Erdogan E., Emir H., Eroglu E., Danismend N., Yeker D. Esophageal replacement using yhe colon: a 15-year review. Pediatr Surg Int. 2000; 16(8): 546-9.
18. Hamza A.F. Colonic replacement in cases of esophageal atresia. Semin Pediatr Surg. 2009; 18(1): 40-3.
19. Tannuri U., Maksound-Filho J.G., Tannuri A.C., Andrade W., Maksound J.G. Which is better for esophageal substitution in children, esophagocoloplasty or gastric transposition? A 27-year experience of a single center. J. Pediatr. Surg. 2007; 42(3): 500-4.
20. Stepanov Je.A., Razumovskij A.Ju. Antireflux protection of a transplant of koloesophagoplastika. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 1987; (4): 87. (in Russian)
Поступила 16 марта 2017 Принята в печать 22 мая 2017
