CC BY
36
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(2)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-67-72
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.329-007.271-053.1-089.86 Разумовский А.Ю.1'2, Мокрушина О.Г.12, Куликова Н.В.2, Геодакян О.С.2, Демахин А.А.2, Гебекова С.А.1
РЕЗУЛЬТАТЫ ОТСРОЧЕННОГО ЭЗОФАГО-ЭЗОФАГОАНАСТОМОЗА ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА
1Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва;
2Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, 103001, г. Москва
Атрезия пищевода (АП) - врожденный порок развития, при котором оральный конец пищевода заканчивается слепо при наличии или отсутствии трахеопищеводного свища (ТПС). Операцией выбора для данного порока является ушивание ТПС и выполнение первичного анастомоза пищевода. Однако бессвищевая форма АП, сопутствующие аномалии и масса тела менее 1500 г являются препятствиями к выполнению первичного анастомоза. В таких случаях показан отсроченный эзофаго-эзо-фагоанастомоз. До настоящего времени нет точной оценки отдаленных результатов отсроченного анастомоза пищевода. Цель работы - оценка ближайших и отдаленных результатов отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза у детей с АП. Материал и методы. В ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы с 2006 по 2016 г. оперированы 165 детей с АП. Первичный анастомоз пищевода выполнен у 136 (82%) детей с ТПС. У 5 (3%) новорожденных с бессвищевой формой АП выведена эзофаго- и гастростома для последующей колоэзофагопластики. Остальным 24 (15%) детям наложена гастростома для выполнения отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза. Из них 6 новорожденных с гастростомиейумерли в первые 12 дней с момента госпитализации. В основном это дети, относящиеся по международной классификации Waterston к группе С. Они были исключены из исследования. 18 выжившим детям впоследствии выполнен отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз. По классификации Gross бессвищевая форма АП наблюдалась у 6 (33%) детей, АП с дистальным ТПС - у 12 (67%) детей. Результаты. Проведена сравнительная оценка результатов лечения бессвищевой и свищевой формы АП. Выводы. После отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза у детей с бессвищевой формой АП уровень послеоперационных осложнений выше (100%), чем в группе детей со свищевой формой (83,3%), что, вероятнее всего, связано с натяжением в зоне анастомоза из-за большого диастаза между сегментами пищевода. Выполнение отсроченного эзофаго-эзофаго-анастомоза позволило сохранить собственный пищевод в группе детей с бессвищевой формой АП в 60% случаях, а в группе детей со свищевой формой - в 80% случаях. Формирование стеноза анастомоза у детей с желудочно-пищевод-ным рефлюксом (ЖПР) при бессвищевой форме АП выше (100%), чем в группе детей со свищевой формой АП (85,7%). Раннее бужирование стеноза эзофаго-эзофагоанастомоза позволило получить положительный результат и избежать повторной операции - реконструкции анастомоза. Формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы со стойким рецидивирующим ЖПР после наложения эзофаго-эзофагоанастомоза является показанием к экстирпации пищевода с последующей колоэзофагопластикой.
Ключевые слова: атрезия пищевода; отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз.
Для цитирования: Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Куликова Н.В., Геодакян О.С., Демахин А.А., Гебекова С.А. Результаты отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза при атрезии пищевода. Детская хирургия. 2017; 21(2): 67-72. DOI: htpp//dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-67-72
Для корреспонденции: Гебекова Сафрат Алипашаевна, аспирант каф. детской хирургии, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва. E-mail: safffrat@mail.ru
Razumovsky A.Yu.1,2, Mokrushina O.G.1,2, Kulikova N.V.2, Geodakyan O.S.2, Demakhin A.A.2, Gebekova S.A.1 RESULTS OF DELAYED ESOPHAGO-ESOPHAGEAL ANASTOMOSIS IN CASE OF ESOPHAGEAL ATRESIA
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow;
2N.F. Filatov Children's City Hospital Ni 13, 103001, Moscow
Esophageal atresia (EA) is a congenital condition that causes the esophagus to end in a blind-ended pouch with or without tracheoesophageal fistula (TEF). Suture approximation is the surgical modality of choice for the correction of this malformation. However, the absence of TEF and body weight below 1500 kg are limiting factors for primary anastomosis. Up to now, there is no convincing evidence of the effect of delayed anastomosing. The aim of this study was to evaluate the early and long-term results of delayed esophago-esophageal anastomosis in children with EA.
Material and methods. 165 children with EA were treated at N.F. Filatov Children's City Hospital in 2006-2016. Primary anastomosis was performed in 136 (82%) newborn babies with TEF and 5 (3%) without TEF underwent esophago- and gastrostomy followed by coloesophagoplasty. The remaining 24 (15%) patients had a gastrostomy tube placed for delayed esophago-esophageal anastomosis. Six of them (mostly those belonging to Waterston group C) died within 12 days after hospitalization and were excluded from the analysis. 18 survivals were chosen for delayed esophago-esophageal anastomosing. According to the Gross classification, EA without TEF occurred in 6 (33%) babies and EA with distal TEF in 12 (67°%) ones Results. We compared the results of the treatment ofEA with and without TEF.
Conclusion. The frequency of postoperative complications in the babies without TEF was higher (100%) than in those with TEF (83,3%), probably due to strong tension at anastomosis caused by large diastasis between esophageal ends. Delayed anastomosing made it possible to preserve esophagus in 80% and 60% of the children with and without TEF respectively. Anastomotic stenosis occurred in 100% of the patients without TEF and in 85.7% of those with TEF. Early gullet bougienage contributed to the positive outcome, allowed to obtain the positive outcome and avoid secondary surgery, i.e. reconstruction of anastomosis. Hiatal hernia with
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-67-72_
Оригинальные статьи
stable recurrent gastroesophageal reflux after construction of esophago-esophageal anastomosis is an indication for esophsageal extirpation followed by coloesophagoplasty.
Keywords: esophageal atresia; delayed esophago-esophageal anastomosis.
For citation: Razumovsky A.Yu., Mokrushina O.G., Kulikova N.V., Geodakyan O.S., Demakhin A.A., Gebekova S.A. Results of delayed esophago-esophageal anastomosis in case of esophageal atresia. Detskya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(2): 67-72. (in Russ.). DOI:htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-2-67-72
For correspondence: Gebekova Safrat Alipashaevna, post-graduate student, Dpt. Pediatric Surgery N.I.Pirogov Russian National
Research Medical University, , Moscow, 117997, Russian FEderation. E-mail: safffrat@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 20 September 2016
Accepted 26 September 2016
Введение
Атрезия пищевода (АП) - врожденный порок развития, при котором оральный конец пищевода заканчивается слепо при наличии или отсутствии трахеопищеводного свища (ТПС). Частота встречаемости 1:2500-4500 новорожденных [1, 2]. Летальность при этой патологии с каждым годом снижается. Это связано со значительными успехами в лечении АП благодаря совершенствованию медицинских технологий, развитию эндохирургии, достижениям неона-тологии, детской хирургии, интенсивной терапии и анестезиологии новорожденных, интраоперационному мониторингу, парентеральному питанию, антибиотикотерапии, лечению осложнений сопутствующей патологии [3-5].
Операцией выбора для данного порока является ушивание ТПС и выполнение первичного анастомоза пищевода. Однако бессвищевая форма АП, сопутствующие аномалии и масса тела менее 1500 г являются препятствиями к выполнению первичного анастомоза [4-14]. В таких случаях показано выполнение отсроченного эзофаго-эзо-фагоанастомоза.
Цель работы - оценка ближайших и отдаленных результатов отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза у детей с АП.
Материал и методы
В ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы с 2006 по 2016 г. оперировано 165 детей с АП, первичный анастомоз пищевода выполнен у 136 (82%) детей с ТПС. У 5 (3%) новорожденных с
Таблица 1
Сопутствующие пороки развития
Порок развития Число детей
абс. %
Дефект межпредсердной перегородки 4 22,2
Дефект межжелудочковой перегородки 4 22,2
Праворасположенная дуга аорты 3 16,7
Открытый артериальный проток 2 11,1
Тетрада Фалло 2 11,1
Коарктация аорты 1 5,6
Стеноз легочной артерии 1 5,6
Сосудистое кольцо (артериальная связка) 1 5,5
Порок развития тел позвонков 2 11,1
Аплазия почки 2 11,1
Гипоплазия нижней челюсти 1 5,6
Гипоплазия уретры 1 5,6
Кистозная мальформация почки 1 5,6
Дуоденальная непроходимость 1 5,6
Атрезия ануса, свищевая форма 1 5,6
бессвищевой формой АП выведена эзофаго- и гастростома для последующей колоэзофагопластики. Остальным 24 (15%) детям наложена гастростома для отсроченного эзофаго-эзофагоанасто-моза. Из них 6 новорожденных с гастростомией умерли в первые 12 дней с момента госпитализации. В основном это дети, относящиеся по международной классификации Waterston к группе С. Они были исключены из исследования. 18 выжившим детям -11 (61,1%) девочкам и 7 (38,9%) мальчикам впоследствии выполнен отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз. Гестационный возраст на момент рождения составлял от 29 до 40 нед, в среднем -34,4±0,7 нед, масса тела - 1841,4±119,7 г. Средний возраст к моменту операции составил 3 мес, масса тела - 3176,2±338,0 г. По классификации Gross бессвищевая форма АП наблюдалась у 6 (33%) детей, АП с дистальным ТПС - у 12 (67%) детей.
Сопутствующие пороки развития выявлены у 10 (55,5%) детей (табл. 1). VACTER-ассоциация наблюдалась у 4 (22%) детей, порок сердца - у 8 (44%).
Из табл. 1 видно, что преобладающими пороками развития являются врожденные пороки сердца (ВПС).
17 больным наложен отсроченный анастомоз пищевода тора-коскопически, 1 ребенку выполнена заднебоковая торакотомия, так как до 2008 г. в нашей клинике торакоскопическая коррекция АП не выполнялась. У всех детей с целью снижения натяжения в области анастомоза произведена протяженная мобилизация орального и аборального конца пищевода от глотки до желудка. В 6 случаях для удлинения орального сегмента пищевода в начале наших операций выполнена циркулярная миотомия.
Основными причинами для создания отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза послужили большой диастаз между сегментами пищевода у 9 (50%) больных, ВПС - у 4 (22%), масса тела менее 1500 г - у 3 (17%), перфорация желудка - у 2 (11%).
В группе детей с большим диастазом между сегментами пищевода в 6 случаях отмечена бессвищевая форма АП.
Операция на сердце выполнена 3 больным, что отложило хирургическую коррекцию АП. В первом случае пациенту с множественными дефектами межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытым артериальным протоком (ОАП) была выполнена паллиативная операция - суживание легочной артерии, перевязка ОАП; во втором случае ребенку с коарктацией аорты и множественными ДМЖП выполнена резекция коарктации аорты с расширенным анастомозом конец в конец, суживание легочной артерии; в третьем случае ребенку с тетрадой Фалло и ОАП был наложен модифицированный подключично-легочный анастомоз по Blalock слева с синтетическим протезом из PTFE Д-3 мм, перевязан ОАП.
Новорожденные массой тела менее 1500 г находились в тяжелом состоянии, связанном с плохим общим соматическим статусом и высоким уровнем сопутствующих аномалий.
Двое детей поступили в отделение в тяжелом состоянии с клиникой перфорации желудка. После предоперационной подготовки, лапароцентеза, учитывая тяжесть состояния, от создания первичного анастомоза было решено воздержаться. Этим детям выполнено ушивание перфорации желудка, гастростомия и перевязка ТПС.
С целью сравнительного анализа результатов лечения все оперированные нами дети разделены на 2 группы в зависимости от формы АП. В 1-ю группу вошло 6 детей с бессвищевой формой АП, во 2-ю - 12 детей со свищевой формой АП.
Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Для статистического анализа
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(2)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-67-72
Положение ребенка и троакаров.
данных в рамках настоящего исследования применяли методы параметрической и непараметрической статистики. Каждую из сравниваемых совокупностей количественных данных оценивали на относительной нормальности распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае подтвержденного нормального распределения совокупностей для сравнения показателей применяли Г-критерий Стьюдента. При отсутствии нормального распределения количественных показателей для их сравнения использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сравнения показателей, представленных в номинальной шкале, использовали критерий х2 Пирсона (при 3 и больших значениях результативного признака) или точный критерий Фишера (при анализе четырехпольных таблиц). Различия показателей считали статистически значимыми при уровне значимостир < 0,05.
Техника операции. При торакоскопической коррекции АП использовали эндотрахеальную анестезию. Ребенка укладывали на живот с приподнятым на 30о правым боком (см. рисунок). В правую плевральную полость устанавливали 3 троакара (1 х 4 и 2 х 3,5 мм). 4-Миллиметровый троакар применяли для введения телескопа, 3,5-миллиметровые троакары - для введения эндоинструментов.
Положение ребенка и троакаров.
Первый троакар (4 мм) устанавливали в пятом межреберье по задней подмышечной линии, а второй и третий троакары - в третьем и восьмом межреберьях. Инсуффляцию С02 в плевральную полость проводили под давлением 4-6 мм рт. ст. При отсутствии снижения основных параметров вентиляции и гемодинамики продолжали оперативное вмешательство. После коллаби-рования правого легкого рассекали медиастинальную плевру и мобилизовали оральный конец пищевода от трахеи и по окружности до шейного отдела пищевода. Затем находили абораль-ный конец пищевода и проводили протяженную мобилизацию вплоть до желудка для максимального снижения натяжения в зоне будущего анастомоза. В случае предельного натяжения в зоне анастомоза производили циркулярную миотомию орального конца пищевода. Затем вскрывали просвет обоих концов пищевода и приступали к формированию эзофаго-эзофагоанастомоза. Заднюю губу анастомоза формировали узловыми швами (Рго1еп или PDSП 4/0-5/0). После ее формирования в аборальный конец и далее в желудок проводили назогастральный зонд ^ № 6-10. Переднюю губу анастомоза также формировали узловыми швами на зонде. Все швы накладывали экстракорпорально с расположением узлов вне просвета пищевода. В области эзо-фаго-эзофагоанастомоза во всех случаях оставляли страховочный дренаж. Операцию заканчивали удалением СО2 и троакаров
Таблица 2
Течение послеоперационного периода, сутки
Показатель
1-я группа 2-я группа
Длительность ИВЛ
Срок пребывания в отделении реанимации
Срок пребывания в стационаре
в послеоперационном периоде
14,3±5,4 25,5±4,0
19,7±7,3 17,9±1,4
0,64 0,119
Original article
из плевральной полости. Раны на грудной стенке от троакаров стягивали пластырем.
Послеоперационное ведение. С целью снижения риска несостоятельности эзофаго-эзофагоанастомоза во всех случаях выполняли миоплегию в течение 7 сут. Парентеральное питание проводили в течение 10 дней, энтеральную нагрузку в гастро-стому начинали на 7-е послеоперационные сутки. Страховочный дренаж удаляли не ранее 12 послеоперационных суток.
Сравнительную оценку результатов проводили по следующим критериям: течению послеоперационного периода, послеоперационным осложнениям, оценке отдаленных результатов и летальности.
Результаты
В табл. 2 представлены сравнительные данные о течении послеоперационного периода и длительности пребывания больных в отделении реанимации и стационаре.
Полученные данные указывают на то, что исследуемые группы не имели статистически значимых различий в длительности периодов стационарного лечения после операции (p = 0,842), пребывания в реанимации (p = 0,119) и нахождения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (p = 0,64).
Послеоперационные осложнения возникли в 1-й группе у 6 (100%) детей, во 2-й - у 10 (83,3%) детей. Структура осложнений в зависимости от формы АП сопоставлена в табл. 3.
Результаты статистического анализа, проведенного с помощью точного критерия Фишера, показали, что частота послеоперационных осложнений в сравниваемых группах статистически значимо не различалась (p > 0,05). Вместе с тем, учитывая близость уровня значимости различий к критическому для частоты несостоятельности эзофаго-эзофагоанастомоза (p = 0,083), наблюдаемой в 50% случаев в 1-й и в 8,3% случаев во 2-й группе, нельзя отрицать наличие тенденции к более высокой частоте развития данного осложнения среди пациентов с бессвищевой формой АП. Выбор тактики лечения детей с несостоятельностью анастомоза зависел от тяжести состояния, выраженности дефекта анастомоза и тяжести ЖПР. В 1-й группе в двух случаях в дополнение к консервативной терапии потребовалась лапароскопическая фундопликация из-за выраженного ЖПР и гастростомии для кормления. Только в одном случае несостоятельность потребовала торакоскопическо-го ушивания из-за большого дефекта анастомоза. Во 2-й группе консервативная терапия позволила устранить дефект анастомоза без хирургического вмешательства.
У всех детей со стенозом анастомоза при эндоскопии диаметр просвета пищевода в зоне анастомоза был в пределах 1-4 мм. Всем им проводилось бужирование пищевода.
У детей 1-й группы лапароскопическая фундоплика-ция по Ниссену была выполнена 5 (83,3%) пациентам в
Таблица 3
Структура послеоперационных осложнений в исследуемых группах
44,2±9,1 48,1±12,8 0,842
Осложнение 1-я группа (n = 6) 2-я группа (n = 12)
абс. % абс. % Р
Несостоятельность 3 50,0 1 8,3 0,083
анастомоза
Сужение 4 66,7 7 58,3 1,0
анастомоза
ЖПР 6 100,0 8 66,7 0,245
Летальность 1 16,7 2 16,7 1,0
В с е г о... 6 100,0 10 83,3 0,529
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
РР!: htpp://dx.doi.orя/10.18821/1560-9510-2017-21-2-67-72
Оригинальные статьи
Таблица 4
Распределение респондентов по ответам на вопросы анкеты, используемой для оценки отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с АП
Показатель Вариант ответов 1-я группа 2-я группа
абс. % абс. % Р
Состояние здоровья ребенка Полностью здоров 1 20,0 0 0,0 0,385
в настоящее время Удовлетворительное 4 80,0 8 100,0
Неудовлетворительное 0 0,0 0 0,0
Характер потребляемой Ест любую пищу 1 20,0 0 0,0 0,402
пищи Ест измельченную блендером пищу 1 20,0 2 25,0
Ест протертую пищу 3 60,0 6 75,0
Способ приема пищи Через рот 5 100,0 8 100,0 1,0
Через гастростому 0 0,0 0 0,0
Наличие жалоб на снижение Да 5 100,0 5 62,5 0,231
аппетита, срыгивание, рвоту Нет 0 0,0 3 37,5
Часто ли ребенок болеет Да 1 20,0 2 25,0 0,697
Иногда 4 80,0 5 62,5
Нет 0 0,0 1 12,5
Бужирование пищевода Да 4 80,0 7 87,5 1,0
Нет 1 20,0 1 12,5
Наличие операций после Да 5 100,0 4 50,0 0,104
операции отсроченного анастомоза пищевода Нет 0 0,0 4 50,0
Наличие экстирпации Да 2 40,0 2 25,0 0,608
пищевода Нет 3 60,0 6 75,0
связи с выраженной клинической картиной ЖПР и неэффективностью консервативной терапии. Из них 4 были оперированы в раннем послеоперационном периоде (до 3 мес с момента операции), не выписываясь из стационара. Во 2-й группе лапароскопическая фундопликация по Ниссену была выполнена 6 (50%) пациентам. В раннем послеоперационном периоде были оперированы 4 детей.
Летальность была одинаковой в обеих группах, составляя 16,7%. Причиной летальности в 1-й группе явилась полиорганная недостаточность, во 2-й группе в одном случае - полиорганная недостаточность, в другом - сердечно-легочная недостаточность. Двое детей имели УАСТЕЯ-ассоциацию.
Нами были прослежены отдаленные результаты лечения пациентов с АП в среднем через 2 года после операции. В 1-й группе оценить отдаленные результаты удалось у всех 5 выживших детей, во 2-й группе - у 8 из 10 выживших детей, так как 2 пациента больше не госпитализировались в наше отделение.
Для изучения отдаленных результатов мы прибегли к анкетному опросу родителей. Форма анкеты была разработана нами. Анкета состояла из перечня вопросов с вариантами ответов, 2 вопроса анкеты предполагали указание антропометрических данных ребенка: массы тела и роста. Распределение респондентов по ответам на вопросы анкеты представлено в табл. 4.
В соответствии с представленной таблицей статистически значимые различия распределения респондентов по ответам на вопросы анкеты отсутствовали (p > 0,05).
Полностью здоровым своего ребенка в 1-й группе считал 1 (20%) респондент, 4 (80%) оценивали состояние как удовлетворительное. Во 2-й группе все 8 (100%) опрошенных оценивали состояние своих детей как удовлетворительное.
Все дети (100%) принимали пищу через рот. В 1-й группе 1 (20%) ребенок в состоянии принимать любую пищу. 1 (20%) из опрошенных указал, что его ребенок принимает пищу, измельченную блендером, 3 (60%) сообщили, что их дети принимают протертую пищу. Жалобы на снижение аппетита, срыгивание и рвоту отмечены у 5 (100%) детей. Во 2-й группе 2 (25%) детей принимают пищу, измельченную блендером. Остальные дети принимают протертую пищу, двое из них дети грудного возраста. Жалобы на снижение аппетита, срыгивание и рвоту отмечены у 5 (62,5%) детей.
Часто болеющими своих детей в 1-й группе считает 1 (20%) респондент, во 2-й группе - 2 (25%) респондента. Основной причиной болезни являлись бронхиты, ОРВИ.
Бужирование пищевода в 1-й группе проводилось 4 (80%) детям, в среднем выполнено 28 бужирований (число бу-жирований варьировало от 6 до 52). Во 2-й группе бужирование было проведено 7 (87,5%) детям, в среднем выполнено 17 бужирований (число бужирований варьировало от 7 до 34).
После операции отсроченного анастомоза пищевода повторно в 1-й группе были оперированы все дети в среднем через 9,1±1,5 мес после коррекции АП. Всем оперированным была выполнена фундопликация по Ниссену. У 2 из них сформировалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с рецидивирующим ЖПР, по поводу чего была выполнена хиатопластика и лапароскопическая фундо-пликация в среднем через 1 год после операции.
Во 2-й группе повторно были оперированы 4 (50%) ребенка, средний срок, прошедший от коррекции АП, составил 14,0±2,3 мес. Всем пациентам выполнена фундо-пликация по Ниссену. ГПОД сформировалась у 2 детей: в первом случае выполнена хиатопластика и лапароскопическая фундопликация в среднем через 1 год после операции, во втором - из-за нарушения адекватного кормления в связи с ГПОД, рецидивирующим, неконтролируемым ЖПР пришлось выполнить экстирпацию пищевода в раннем послеоперационном периоде.
Экстирпация пищевода в 1-й группе выполнена 2 (40%) детям. Причинами явились ГПОД с рецидивирующим, неконтролируемым ЖПР, что не позволило адекватно кормить этих детей. Во 2-й группе экстирпация пищевода проведена 2 (25%) детям. Причинами были в первом случае рецидив ЖПР, во втором - ГПОД с рецидивирующим ЖПР. Троим уже выполнена колоэзофагопластика.
Распределение обследуемых по соответствию антропометрических показателей нормальным значениям отражено в табл. 5.
При сравнении антропометрических показателей с нормой было установлено, что в 1-й группе у 4 (80%) детей рост соответствовал средним показателям, у 1 (20%) ребенка находится ниже 3-го процентиля, т. е. был патологически низким. Во 2-й группе у 3 (37,5%) детей показатели роста соответствовали среднему или большему показателю, у 5 (62,5%) детей находились ниже 3-го процентиля.
Масса тела соответствовала средним показателям в 1-й группе у 1 (20%) ребенка, а у 4 (80%) детей была ниже 25-го процентиля. Из них 3 (60%) детей имеют патоло-
Таблица 5
Распределение детей по отношению антропометрических показателей к норме (по данным анкетирования родителей)
Антропоме- Отношение к норме 1-я группа 2-я группа
трический абс. абс. Р
показатель % %
Рост Выше 3-го процентиля 4 80,0 3 37,5 0,266
Ниже 3-го процентиля 1 20,0 5 62,5
Масса тела Выше 3-го процентиля 2 40,0 2 25,0 0,608
Ниже 3-го процентиля 3 60,0 6 75,0
гически низкую массу тела (менее 3-го процентиля). Во 2-й группе у 2 (25%) детей масса тела соответствовала средним показателям, у 6 (75%) детей она была ниже 3-го процентиля.
Сравнение распределения показателей роста и массы тела с помощью точного критерия Фишера не позволило установить статистически значимые различия (р = 0,266 и р = 0,608 соответственно). При этом в целом следует отметить тенденцию к снижению антропометрических показателей у обследуемых.
Случаи летальных исходов в отдаленном периоде, по нашим данным, отсутствовали.
Обсуждение
Невозможность создания первичного анастомоза при АП в периоде новорожденности остается актуальной проблемой для большинства детских хирургов.
Препятствием к созданию первичного анастомоза в ряде случаев является большой диастаз между сегментами пищевода.
По данным литературы, большинство пациентов (4060%) имеют сопутствующие аномалии, которые неблагоприятно влияют на результаты лечения [1, 3, 6, 16, 17]. Наиболее тяжелой и распространенной сопутствующей аномалией являются ВПС (50%), нередко приводящие к летальному исходу [3, 6, 17-19].
Новорожденные с очень низкой или экстремально низкой массой тела при рождении относятся к группе высокого интраоперационного риска. Исследование М. Рейшуап и соавт. [13] показало, что этапное лечение АП у младенцев массой тела при рождении менее 1500 г приводило к уменьшению количества осложнений анастомоза и процента смертности.
Таким образом, препятствиями к выполнению первичного анастомоза, по мнению многих авторов, являются большой диастаз между сегментами пищевода, сопутствующие аномалии и очень низкая масса тела при рождении [4, 7, 8-14, 19, 20]. В таких случаях показано выполнение отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза или замена пищевода желудком либо кишечником.
В нашем случае основным препятствием к выполнению первичного анастомоза явился большой диастаз между сегментами пищевода, у 6 таких пациентов он представлял собой бессвищевую форму АП.
Сравнивая наши результаты с данными литературы, можно ориентироваться на выполненный К Friedmacher и Р. Рип [7] метаанализ осложнений и отдаленных результатов, приведенных в 44 статьях. По данным их работы, частота несостоятельности анастомоза составляла 22,935,3%, сужения анастомоза - 50,9-62,9%, ЖПР - 41,853,9%, летальных исходов - 7,3-14,1%. Анализируя наши данные, можно сказать, что после отсроченного анастомоза пищевода высокий уровень ЖПР наблюдался в обеих группах. В связи с выраженной клинической картиной и неэффективностью консервативной терапии лапароско-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(2)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-67-72
Original article
пическая фундопликация по Ниссену выполнена в 1-й группе 5 (83,3%) детям, во 2-й - 6 (50%) детям.
Высокая частота и тяжесть ЖПР после отсроченного анастомоза пищевода, вероятно, связана с протяженной мобилизацией аборального конца пищевода до желудка для максимального снижения натяжения в зоне анастомоза, что приводит к укорочению интраабдоминального отдела пищевода, уменьшению тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате тракции и перерастяжения мышц стенки пищевода, увеличению угла Гиса более 90o.
ЖПР является фактором риска формирования сужения анастомоза, так как заброс кислого желудочного содержимого в сочетании с замедленным опорожнением пищевода предрасполагает к сужению анастомоза. Так, в 1-й группе все дети (100%) со стенозом анастомоза имели ЖПР, во 2-й группе ЖПР имели 6 (85,7%) из 7 детей со стенозом анастомоза. Всем им проводилось бужирование пищевода до диаметра 0,5-1 см (в среднем до 0,8 см), а затем как основное лечение выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену. При всех сужениях наблюдалась ответная реакция на бужирования пищевода, и никто не нуждался в резекции и повторном анастомозе. Одновременно с бужированием все дети получали анти-рефлюксную терапию.
Большинство детских хирургов считают, что отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз является методом выбора в лечении АП при невозможности выполнения первичного анастомоза, поскольку это предполагает сохранение собственного пищевода [11, 20, 21].
Несмотря на высокий уровень осложнений, в нашем случае сохранить собственный пищевод после отсроченного анастомоза пищевода в 1-й группе удалось у 3 (60%), во 2-й группе - у 8 (80%) выживших детей.
Выводы
1. После отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза у детей с бессвищевой формой АП уровень послеоперационных осложнений выше (100%), чем в группе детей со свищевой формой (83,3%), что, вероятнее всего, связано с натяжением в зоне анастомоза из-за большого диастаза между сегментами пищевода.
2. Выполнение отсроченного эзофаго-эзофагоанасто-моза позволяет сохранить собственный пищевод в группе детей с бессвищевой формой АП в 60% случаях, а в группе детей со свищевой формой - в 80% случаях.
3. Формирование стеноза анастомоза у детей с ЖПР при бессвищевой форме АП выше (100%), чем в группе детей со свищевой формой АП (85,7%). Раннее бужиро-вание стеноза эзофаго-эзофагоанастомоза позволяет получить положительный результат и избежать повторной операции - реконструкции анастомоза.
4. Формирование ГПОД со стойким рецидивирующим ЖПР после наложения эзофаго-эзофагоанастомоза является показанием к экстирпации пищевода с последующей колоэзофагопластикой.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 2-5, 7-17, 19, 20 см. REFERENCES) 1. Пури П., Гольварт М. Атрезия пищевода. В кн.: Атлас детской оперативной хирургии. М.: МЕДпресс-информ; 2009: 43-62. 6. Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Батаев Х.М., Толстов К.Н., Мокру-шина О.Г. Хирургическая тактика при различных формах атрезии пищевода. Детская хир. 2000; (5): 46-50. 8. Арапова А.В., Щитинин В.Е., Кузнецова Е.В. Опыт лечения новорожденных с атрезией пищевода в сочетании с множественными врожденными пороками развития. Детская хир. 2003; (6): 41-2. 21. Разумовский А.Ю., Ханвердиев Р.А. Непосредственные результаты торакоскопической коррекции атрезии пищевода у новорожденных. Детская хир. 2011; (4): 4-9.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-72-76_
Оригинальные статьи
Lee H.Q., Hawley A., Doak J., Nightingale M.G., Hutson J.M. Long-gap esophageal atresia: comparison of delayed primary anastomosis and Oesophageal replacement with gastric tube. J. Pediatr. Surg. 2014; 49 (12): 1762-6.
Nasr A., Langer J.C. Mechanical traction techniques for long-gap esophageal atresia: a critical appraisal. Eur. J. Pediatr. Surg. 2013; 23 (3): 191-7. Petrosyan M., Estrada J., Hunter C., Woo R., Stein J., Ford H.R. et al. Esophageal atresia/tracheoesophageal fistula in very low-birth-weight neonates: improved outcomes with staged repair. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 2278-81. Sawicka E., Zak K., Boczar M., Ploska-Urbanek B., Mydlak D., Woyn-arowska M. Surgical treatment of neonates with very low or extremely low birth weight. Med. Wieku Rozwoj. 2011; 15 (3, Pt 2): 394-405. Maghsoudlou P., Ditchfield D., Klepacka D.H., Shangaris P., Urbani L., Loukogeorgakis S.P. et al. Isolation of esophageal stem cells with potential for therapy. Pediatr. Surg. Int. 2014; 30 (12): 1249-56. Alberti D., Boroni G., Corasaniti L., Torri F. Esophageal atresia: pre and postoperative management. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2011; 24 (1): 4-6. Spitz L. Oesophageal atresia. Orphanet J. Rare Dis. 2007; 2: 24. Arapova A.V., Shchitinin V.E., Kuznetsova E.V. Experience of treatment ofnewborns withesophageal atresiain combination withmultiple congenital malformations. Detskaya khir. 2003; (6): 41-2. (in Russian) Pieretti R., Shandling B., Stephens C.A.. Resistant esophageal atresia associated with reflux after repair of esophageal atresia: A therapeutic approach. J. Pediatr. Surg. 1974; 9: 355-7.
Sri Paran T., Decaluwe D., Corbally M., Puri P. Long-term results of delayed primary anastomosis for pure oesophageal atresia: a 27-year follow up. Pediatr. Surg. Int. 2007; 23 (7): 647-51.
Razumovskiy A.Yu., Khanverdiev R.A. The immediate results ofthora-coscopiccorrection ofesophageal atresiain newborn. Detskaya khir. 2011; (4): 4-9. (in Russian)
Поступила 20 сентября 2016 Принята в печать 26 сентября 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.329+616.342]-007.271-089
Козлов Ю.А.1-3, Распутин А.А.1, Звонков Д.А.3, Тимофеев А.Д.3, Ковальков К.А.4, Чубко Д.М.5, Михайлов Н.И.1, Барадиева П.Ж.3, Ус Г.П.1, Кузнецова Н.Н.1
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, 664009, г. Иркутск;
2ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», 664003, г Иркутск;
3ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», 664009, г. Иркутск;
4МБУЗ «Детская городская клиническая больница», 650656, г. Кемерово;
5 КГБУЗ «Краевая детская больница», 660074, г. Красноярск
Введение. Пациенты с комбинацией атрезии пищевода (АП) и атрезии двенадцатиперстной кишки (ДА) представляют сложную хирургическую проблему. Цель исследования заключается в демонстрации таких больных и поиске оптимальной хирургической стратегии.
Материал и методы. В период между 2002 и 2015 г. мы наблюдали в общей сложности 111 пациентов с АП, у 7 из которых была обнаружена ДА. Лечение пациентов с сочетанными атрезиями верхних отделов пищеварительного тракта выполнялось с использованием двух известных стратегий. У 6 пациентов предпринята одноэтапная коррекция эзофагеальной и дуоденальной атрезии, заключающаяся в конструкции двух анастомозов в ходе одной операции. Двухэтапный подход, предусматривающий первоначальное создание пищеводного анастомоза и гастростомии и последующее производство дуоденального соустья, использован только у 1 больного.
Результаты. Комбинация с ДА наблюдалась у 6,3% пациентов с АП (7: 111). Средний возраст больных (4 мальчика и 3 девочки) на момент операции составил 2,28±1,14 дня. Ранние осложнения (несостоятельность анастомоза, стеноз пищеводного соустья) были зарегистрированы у 5 (71,4%) детей. Несостоятельность анастомоза отмечена у 2 (28,5%) больных. Стеноз анастомоза выявлен у 3 (42,9%) пациентов. Выживаемость пациентов с АП составила 85,7%. В позднем послеоперационном периоде после коррекции АП у 5 (71,4%) пациентов развился гастроэзофагеальный рефлюкс, который потребовал выполнения фундопликации по Ниссену.
Заключение. Публикация серии случаев сочетания АП и ДА показала, что инновационные технологии лечения и выхаживания новорожденных позволяют производить одновременную коррекцию сочетанных атрезий кишечника и могут улучшить исходы лечения.
Ключевые слова: атрезия пищевода; дуоденальная атрезия; торакоскопия; лапароскопия, симультантная коррекция.
Для цитирования: Козлов Ю.А., Распутин А.А., Звонков Д.А., Тимофеев А.Д., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Михайлов Н.И., Барадиева П.Ж., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Лечение пациентов с сочетанием атрезии пищевода и двенадцатиперстной кишки. Детская хирургия. 2017; 21(2): 72-76. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-72-76
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии новорожденных, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск. E-mail: yuriherz@hotmail.com
REFERENCES 11.
1. Puri P., Gol'vart M. Esophageal atresia. In: Atlas of Children S Operative Surgery. Moscow: MEDpress-inform; 2009: 43-62. (in Russian)
2. Aminde L.N., Ebenye V.N., Arrey W.T., Takah N.F., Awungafac G. Oe- 12. sophageal atresia with tracheo-oesophageal fistula in a preterm neonate
in Limbe, Cameroon: case report and brief literature review. BMC Res. 13. Notes. 2014; 7 (7): 692.
3. Pinheiro P.F., Simoes e Silva A.C., Pereira R.M. Current knowledge on esophageal atresia. World J. Gastroenterol. 2012; 18(28): 3662-72. 14.
4. Chang E.Y., Chang H.K., Han S.J., Choi S.H., Hwang E.H., Oh J.T. Clinical characteristics and treatment of esophageal atresia: a single institutional experience. J. Korean Surg. Soc. 2012; 83 (1): 43-9. 15.
5. Conforti A., Morini F., Bagolan P. Difficult esophageal atresia: Trick and treat. Semin. Pediatr. Surg. 2014; 23 (5): 261-9.
6. Krasovskaya T.V., Kucherov Yu.I., Bataev Kh.M., Tolstov K.N., Mok- 16. rushina O.G. Surgical tacticsin various forms ofesophageal atresia. Detskaya khir. 2000; (5): 46-50. (in Russian) 17.
7. Friedmacher F., Puri P. Delayed primary anastomosis for management of 18. long-gap esophageal atresia: a metaanalysis of complications and long-
term outcome. Pediatr. Surg. Int. 2012; 28 (9): 899-906.
8. Huh Y.J., Kim H.Y., Lee S.C., Park K.W., Jung S.E. Comparison of out- 19. comes according to the operation for type A esophageal atresia. Ann.
Surg. Treat. Res. 2014; 86 (2): 83-90.
9. Hunter C.J., Petrosyan M., Connelly M.E., Ford H.R., Nguyen N.X. Repair 20. of long-gap esophageal atresia: gastric conduits may improve outcome-a 20-year single center experience. Pediatr. Surg. Int. 2009; 25L 1087-91.
10. Ito K., Ashizuka S., Kurobe M., Ohashi S., Kuwashima N., Yoshizawa J., Ohki 21. T. Delayed primary reconstruction of esophageal atresia and distal tracheo-esophageal fistula in a 471-g infant. Int. J. Surg. Case Rep. 2013; 4 (2): 167-9.
