CC BY
9
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2023-7-63-72 УДК: 614.2
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПО ПРОФИЛЮ «ОНКОЛОГИЯ», УТВЕРЖДЕННЫХ ДО И ПОСЛЕ 2019 ГОДА НА ПРЕДМЕТ ВОЗМОЖНОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
Ю.А. Ледовских :
ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия;
ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия.
http://orcid.org/0000-0002-7567-6027.
И Автор для корреспонденции: Ледовских Ю.А.
АННОТАЦИЯ
В системе здравоохранения в Российской Федерации (РФ) в последние десятилетия сформировались стандарты медицинской помощи, представляющие собой табличные формы с указанием медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови и лечебного питания (компонентов) с указанием усредненных показателей частоты предоставления и кратности применения.
Цель исследования — сравнительный анализ стандартов медицинской помощи взрослым при онкологических заболеваниях, утвержденных приказами Минздрава России в период с 2012 по 2018 год, и стандартов, разработанных на основе клинических рекомендаций и утвержденных в период с 2019 по 2022 год, на предмет возможности планирования на их основе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Материалы и методы. Сравнение проводилось посредством сопоставления стандартов медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи, условий оказания медицинской помощи, локализаций и нозологических форм по блокам МКБ-10, видов медицинских вмешательств и оценки согласованности с единицами планирования программы государственных гарантий. Результаты. Стандарты медицинской помощи для профиля «Онкология», утвержденные в период с 2012 по 2018 год разрабатывались в разрезе видов медицинских вмешательств и не были согласованы ни с единицами планирования программы государственных гарантий, ни со способами оплаты по клинико-статистическим группам. Внедрение методики формирования стандартов медицинской помощи на основе клинических рекомендаций с применением стандартизированных модулей медицинской помощи позволило пересмотреть принцип формирования стандартов по профилю «Онкология» и согласовать их с единицами планирования программы государственных гарантий и способами оплаты по клинико-статистическим группам. Выводы. Структурирование процесса разработки стандартов медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и разработка методики их формирования позволяет реализовать экономическую функцию стандартов медицинской помощи. Ключевые слова: стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, программа государственных гарантий, стандартизированный модуль, онкология.
Для цитирования: Ледовских Ю.А. Сравнительный анализ стандартов медицинской помощи взрослым по профилю «Онкология», утвержденных до и после 2019 года на предмет возможности планирования программы государственных гарантий. Менеджер здравоохранения. 2023; 7:63-72. DOI: 10.21045/1811-0185-2023-7-63-72
«КС
Введение
системе здравоохранения в Российской Федерации (РФ) в последние десятилетия сформировались стандарты медицинской помощи, представляющие собой табличные формы с указанием медицинских услуг, лекарственных
© Ледовских Ю.А, 2023 г.
препаратов, медицинских изделии, имплантируемых в организм человека, компонентов крови и лечебного питания (компонентов) с указанием усредненных показателей частоты предоставления и кратности применения. Можно выделить несколько периодов разработки и утверждения
№7 Мападег
2023 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
стандартов медицинской помощи в РФ. Первый период продолжался до 2012 года, до вступления в силу Федерального закона № 323-ф3 и был связан с разработкой и утверждением приказами Минздравсоцразвития России стандартов медицинской помощи, не проходивших регистрацию в Минюсте России. Следует отметить, что, стандарты медицинской помощи проходят регистрацию в Минюсте России, начиная с 2012 года. 2012 год следует считать началом второго периода разработки стандартов, обусловленного вступлением в силу Федерального закона № 323-ФЗ, который обозначил стандарты медицинской помощи документами, на основе которых организуется и оказывается медицинская помощь. Кроме того, законодательно был определен перечень компонентов стандартов, а также функции стандартов в системе здравоохранения - экономическая функция (планирование программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ)) и функция контроля качества медицинской помощи. Законодательное закрепление стандартов медицинской помощи в системе здравоохранения вызывало вопросы со стороны медицинского сообщества в связи с отсутствием урегулированного порядка разработки стандартов медицинской помощи и методики их формирования, были вопросы и к форме стандартов медицинской помощи, которая не отражает процесс оказания медицинской помощи и не содержит алгоритмов выбора методов лечения, в отличие от клинических рекомендаций (КР) [1]. Второй период длился с 2012 по 2018 год и завершился утверждением в 2018 году приказом Минздрава России порядка разработки стандартов медицинской помощи. 2019 год стал началом третьего периода стандартов медицинской помощи, который продолжается в настоящее время. Наступление нового этапа в разработке стандартов было обусловлено вступлением в силу законодательных изменений в части усиления роли КР при оказании медицинской помощи и обозначения КР в качестве основы при разработке стандартов медицинской помощи, с сохранением за стандартами медицинской помощи их экономической функции. Изменение подходов к разработке стандартов медицинской помощи также потребовало разработки методики их формирования [2].
Целью данного исследования явился сравнительный анализ стандартов медицинской помощи взрослым при онкологических заболеваниях,
утвержденных приказами Минздрава России в период с 2012 по 2018 год, и стандартов, разработанных на основе КР и утвержденных в период с 2019 по 2022 год, на предмет возможности планирования на их основе ПГГ.
Материалы и методы
Для проведения сравнения были отобраны стандарты медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава России с 2012 по 2022 год. Критериями включения являлось указание в паспортной части стандарта медицинской помощи кодов МКБ-10, относящихся к рубрикам С00-С80, и возрастной категории - «взрослые». Критерием исключения явилось указание в паспортной части возрастной категория «взрослые, дети». Был выполнен сравнительный анализ стандартов медицинской помощи, утвержденных в период с 2012 по 2018 год и с 2019 по 2022 год.
В период с 2012 по 2018 год утверждено 175 стандартов медицинской помощи, из них 7 стандартов было отменено в течение 1 года приказами Минздрава России без замены, в связи с чем в анализ было включено 168 стандартов медицинской помощи, действовавших в период с 2012 по 2018 год.
В период с 2019 по 2022 год утверждено 187 стандартов медицинской помощи, из них 18 было отменено в указанный период в связи с утверждением актуализированных стандартов. Таким образом, в последующий анализ были включены 169 стандартов медицинской помощи, утвержденных и действовавших на конец 2022 года.
Сравнение проводилось посредством сопоставления стандартов медицинской помощи в разрезе:
• видов медицинской помощи;
• условий оказания медицинской помощи;
• локализаций и нозологических форм по блокам МКБ-10;
• видов медицинских вмешательств (диагностика, хирургическое лечение, противоопухолевая лекарственная терапия, лучевая терапия, химиолуче-вая терапия, диспансерное наблюдение).
Кроме того, оценивалась согласованность стандартов медицинской помощи с единицами планирования ПГГ и моделями клинико-статистических групп (КСГ) сопоставимого периода.
Стандарты медицинской помощи, утвержденные начиная с 2019 года, дополнительно анализировались в разрезе 2 212 стандартизированных модулей, использованных при их формировании.
Менеджер / Мападег № 7
здравоохранения / 2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2023
Результаты
Стандарты медицинской помощи, утвержденные в период с 2012 по 2018 год, разделены по видам медицинской помощи: 48 стандартов первичной медико-санитарной помощи и 120 стандартов специализированной медицинской помощи. Также можно обозначить существующее разделение по условиям оказания медицинской помощи: 48 отдельных стандартов для амбулаторных условий, 20 стандартов для дневного стационара, 99 стандартов для круглосуточного стационара и 1 стандарт медицинской помощи, утвержденный одновременно для условий дневного стационара и амбулаторно. Кроме того, в период с 2012 по 2018 год отдельные стандарты медицинской помощи утверждались для видов медицинских вмешательств. Так, для хирургического лечения (включая эндоскопические методы лечения и фотодинамическую терапию) было утверждено 35 стандартов, для противоопухолевой лекарственной терапии (ПОЛТ) - 20 стандартов, лучевой терапии - 68 стандартов, диагностики - 23 стандарта и диспансерного наблюдения 22 стандарта. В таблице 1 представлено распределение количества стандартов медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи и видам медицинских вмешательств.
Как видно из таблицы 1, наибольшее количество стандартов медицинской помощи было утверждено для лучевой терапии в круглосуточном стационаре. Наряду с круглосуточным стационаром, проведение лучевой терапии предусматривалось и в дневном стационаре. Проведение хирургического лечения
предусматривалось только в круглосуточном стационаре, а ПОЛТ - во всех трех условиях. При этом в амбулаторных условиях проведение ПОЛТ предусматривалось только для отдельных злокачественных новообразований (ЗНО): метастатических и рецидивных ЗНО ободочной и прямой кишки IV стадии, ЗНО поджелудочной железы ИВ-М стадии, при генерализованном немелкоклеточном раке легкого ШВ-1У стадии и ЗНО предстательной железы (гормонорефрактерной форме), что накладывало ограничение на планирование лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях при планировании ПГГ. Также в модели КСГ начиная с 2016 года предусмотрена оплата медицинской помощи при хирургическом лечении ЗНО кожи в дневном стационаре [3], однако стандартами медицинской помощи (таблица 1) хирургическое лечение в условиях дневного стационара не предусматривалось.
Кроме того, как видно из приведенных примеров в рамках вида медицинского вмешательства отдельные стандарты медицинской помощи дополнительно классифицированы по стадиям распространенности опухолевого процесса или гистологическому типу.
Несмотря на то, что стандарты специализированной медицинской помощи разрабатывались отдельно для видов противоопухолевого лечения (хирургическое лечение, ПОЛТ, лучевая и химиолучевая терапия) с детализацией по стадиям распространенности опухолевого процесса и гистологического типа опухоли, большая их часть не соответствовала единицам планирования ПГГ, т.к. в одном стандарте зачастую были объединены методы медицинских вмешательств,
Условия оказания медицинской помощи Вид медицинского вмешательства Количество стандартов медицинской помощи
Диагностика 23
Амбулаторно Диспансерное наблюдение 22
ПОЛТ 3
Амбулаторно, в дневном стационаре ПОЛТ 1
В дневном стационаре Лучевая терапия 18
ПОЛТ 2
Лучевая терапия 46
В круглосуточном стационаре Химиолучевая терапия 4
ПОЛТ 14
Хирургическое лечение 35
С
#хс
Таблица 1
Количество стандартов медицинской помощи, относящихся к кодам МКБ-10 С00-С80 и возрастной категории «взрослые», утвержденных в период с 2012 по 2018 годы в разрезе условий оказания медицинской помощи и видов медицинских вмешательств
№ 7 Мападег
2023 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
не применяемые одновременно в рамках случая оказания медицинской помощи и являющиеся вза-имоисключаемыми в рамках случая. Как результат, стандарты не соотносились со способами оплаты медицинской помощи, например, по КСГ, что не позволяло проводить правильное планирование финансовой потребности на оказание специализированной медицинской помощи. Кроме того, не был урегулирован механизм обновления стандартов медицинской помощи. Так, разработка и утверждение КР Ассоциацией онкологов России в 2014 году [4] приводила к ситуации несогласованности КР и утвержденных в 2012 году стандартов медицинской помощи. Например, утвержденный стандарт специализированной медицинской помощи при ЗНО ободочной и прямой кишки III стадии (адъювантная химиотерапия) [5] включал в себя четыре схемы ПОЛТ. Длительность госпитализации по стандарту составляла 7 дней. Длительность схем ПОЛТ, описанных в КР при раке ободочной кишки, составляла от 1 до 14 дней, что требовало разной длительности госпитализации и влияло на стоимость случая оказания медицинской помощи. Данный пример показывает, что стандарт не отражал случай лечения и не соответствовал КР. Также можно отметить ряд других несоответствий в указанном стандарте медицинской помощи: некорректно указана средняя суточная доза лекарственного препарата капецитабин (3 400 г, что равно 3,4 кг), а также длительность приема лекарственного препарата капецитабин - 10 дней вместо 14 дней согласно инструкции по медицинскому применению и КР, при этом даже равная 10 дням длительность превышала указанную для стандарта
медицинской помощи среднюю продолжительность лечения. Кроме того, проведение химиотерапии требует цикличного применения лекарственных препаратов. В соответствии с КР Ассоциации онкологов адъювантная химиотерапия при ЗНО при ЗНО ободочной кишки проводится на протяжении 6 месяцев, однако в стандартах медицинской помощи данная информация не была отражена, что затрудняло проведение расчетов при планировании ПГГ по стандартам медицинской помощи.
Основная часть рассмотренных в данной группе стандартов была утверждена приказами 2012 года - 160 стандартов, оставшиеся 8 - приказами 2015 года. Изменения вносились в 2017 году в 16 стандартов медицинской помощи для лучевой терапии и касались включения медицинских услуг для проведения протонной лучевой терапии. Таким образом, можно говорить о том, что актуализация стандартов медицинской помощи в полной мере не проводилась, несмотря на появление в системе здравоохранения КР, регистрацию новых противоопухолевых лекарственных препаратов и включение их в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Результаты анализа стандартов медицинской помощи, утвержденных в период с 2019 по 2022 год, показывают изменение подходов к разделению по видам медицинской помощи: отдельно утверждено 59 стандартов первичной медико-санитарной помощи, 4 стандарта специализированной медицинской помощи и 95 объединенных стандартов первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи. В таблице 2 представ-
Таблица 2
Количество стандартов медицинской помощи, относящихся к кодам МКБ-10 С00-С80 и возрастной категории «взрослые», утвержденных в период с 2019 по 2022 годы в разрезе условий оказания медицинской помощи и этапов оказания
медицинской помощи
Условия оказания Этап оказания Количество стандартов
медицинской помощи медицинскои помощи медицинскои помощи
Амбулаторно Диагностика 1
Диспансерное наблюдение 58
Амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно Диагностика и лечение 11
Стационарно Диагностика и лечение 1
Стационарно, амбулаторно Диагностика и лечение 7
Диспансерное наблюдение 1
Стационарно, в дневном стационаре Диагностика и лечение 3
Стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно Диагностика и лечение 87
Менеджер / Мападег № 7
здравоохранения / 2с1гт\/оосЬгвпеп'1в 2023
лено количество стандартов по условиям оказания медицинской помощи. Также следует отметить, что стандарты медицинской помощи, разработанные на основе КР, сформированы не для отдельных видов медицинских вмешательств, а для этапов оказания медицинской помощи: «диагностика и лечение» и «диспансерное наблюдение».
Как видно из таблицы 2, значительное количество стандартов относится к этапу оказания медицинской помощи «диагностика и лечение» для всех трех условий оказания медицинской помощи - 87 стандартов, и к этапу «диспансерное наблюдение» для амбулаторных условий - 58 стандартов.
Сочетание в паспортной части стандартов медицинской помощи нескольких условий оказания медицинской помощи обусловлено возможностью клинического применения методов диагностики и лечения, включенных в стандарт, в тех или иных условиях оказания медицинской помощи.
Методика формирования стандартов медицинской помощи на основе клинических рекомендаций предполагает формирование стандартизированных модулей и математической модели по принципу «дерева решений». Стандартизированный модуль разрабатывается для определенного метода медицинского вмешательства, описанного в КР, например, схема ПОЛТ, и отражает объем медицинской помощи в рамках случая оказания медицинской помощи, т.е. согласуется с единицами планирования, принятыми в ПГГ (например, случай госпитализации, случай лечения, обращение). Кроме того, методика формирования стандартов медицинской помощи на основе КР предполагает определение на основе математической модели доли пациентов от общей популяции пациентов, нуждающихся в применении стандартизированного модуля, т.е. метода
медицинского вмешательства, и кратности применения стандартизированного модуля для методов, требующих циклического применения. Это позволяет сформировать стандарт медицинской помощи, описывающий объем медицинской помощи на один усредненный пациенто-год, что обозначено в паспортной части стандартов длительностью равной 365 дням, и рассчитать финансовую потребность на оказание медицинской помощи исходя из количества пациентов, находящихся на определенном этапе оказания медицинской помощи. В рамках работы по формированию стандартов медицинской помощи, утвержденных в период с 2019 по 2022 год, было разработано 2 212 стандартизированных модулей. Количество стандартизированных модулей по видам медицинских вмешательств представлено в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, наибольшее количество стандартизированных модулей разработано для ПОЛТ. В целом, количество стандартизированных модулей, разработанных на основе клинических рекомендаций, значительно превышает количество стандартов, утвержденных для видов медицинских вмешательств в период с 2012 по 2018 годы. Следует отметить, что, если на основе разработанных стандартизированных модулей сформировать отдельные стандарты без разделения по стадиям опухолевого процесса для видов медицинских вмешательств, например, для хирургического лечения необходимое количество стандартов составит 50, для ПОЛТ - 49 стандартов, для лучевой и химио-лучевой терапии - 69 стандартов, что превышает количество стандартов медицинской помощи, утвержденных в период с 2012 по 2018 годы для видов противоопухолевого лечения.
Анализ охвата стандартами медицинской помощи, утвержденными в периоды с 2012 по 2018 год
Количество стандартизированных модулей, использованных при формировании стандартов медицинской помощи на основе КР, в разрезе видов медицинских вмешательств
Вид медицинского вмешательства Количество стандартизированных модулей
Диагностика 156
Диспансерное наблюдение 234
Лучевая терапия 222
ПОЛТ 1135
Химиолучевая терапия 150
Хирургическое лечение 315
С
#хс
Таблица 3
№7 Мападег
2023 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Таблица
Количество стандартов медицинской помощи, утвержденных до и после 2019 года, и стандартизированных модулей в разрезе блоков МКБ-10
Блок МКБ-10 Количество стандартов, утвержденных в период с 2012 по 2018 годы Количество стандартов, утвержденных в период с 2019 по 2022 годы Количество стандартизированных модулей, использованных при формировании стандартов, утвержденных в период с 2018 п 2022 годы
С00-С14 23 14 195
С15-С26 43 23 486
С30-С39 30 15 282
С40-С41 24 2 30
С43-С44 9 19 248
С45-С49 4 13 234
С50-С50 8 7 123
С51-С58 34 47 407
С60-С63 5 30 276
С64-С68 8 17 116
С69-С72 0 14 131
С73-С75 3 9 105
С76-С80 2 4 14
и в период с 2019 по 2022 год, локализаций и нозологических форм был проведен по блокам МКБ-10 на основе информации о кодах МКБ-10, представленной в паспортной части стандартов медицинской помощи. Следует отметить, что один стандарт мог относиться одновременно к двум и более блокам МКБ-10. Для стандартов медицинской помощи, разработанных на основе КР, дополнительно было проанализировано распределение стандартизированных модулей по блокам МКБ-10 (таблица 4).
Как видно из таблицы 4, в период с 2012 по 2018 год блок С69-С70 (глаза, головной мозг и другие отделы центральной нервной системы) остался неохваченный стандартами, в период с 2019 по 2022 год стандарты медицинской помощи были разработаны для всех блоков МКБ-10, относящихся к кодам С00-С80. Наибольшее количество стандартов в период с 2012 по 2018 годы было утверждено для блоков МКБ-10 С15-С26 (органы пищеварения) и С51-С58 (женские половые органы), в период с 2019 по 2022 год - для блоков МКБ-10 С51-С58 (женские половые органы) и С60-С63 (мужские половые органы). Следует отметить, что данное сопоставление имеет ограничения в связи с различиями в принципах формирования стандартов, утвержденных в периоды с 2012 по 2018 год и с 2019 по 2022 год: стандарты, утвержденные до 2019 года, формировались для вида медицинского вмешательства,
а утвержденные после 2019 года, - на этап оказания медицинской помощи в рамках пациенто-года. Таким образом, корректней сопоставлять количество стандартов, утвержденных до 2019 года, с количеством стандартизированных модулей. Как видно из таблицы 4, количество стандартизированных модулей в несколько раз больше количества стандартов, утвержденных до 2019 года, что может свидетельствовать о недостаточном количестве стандартов, утвержденных в период с 2012 по 2018 годы для реализации возможности планирования ПГГ.
Кроме того, планирование ПГГ по стандартам медицинской помощи, утвержденным для видов медицинских вмешательств затруднено в связи с отсутствием в системе здравоохранения как статистических данных в таком разрезе, так и экспертных оценок специалистов-онкологов о частоте их применения в популяции пациентов и кратности их применения для методов лечения, требующих цикличного применения. В то же время стандарты медицинской помощи, сформированные из стандартизированных модулей, позволяют планировать ПГГ в принятых единицах планирования на основе статистических данных о заболеваемости и распространенности онкологических заболеваний, т.к. в математической модели учитываются последовательность применения методов медицинских вмешательств в зависимости от стадии распространенности опухолевого процесса
Менеджер / Мападег № 7
здравоохранения / 2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2023
согласно клиническим рекомендациям, вероятность и кратность применения метода медицинского вмешательства. Ограничением может являться тот факт, что при построении математической модели используются не только статистические данные, но и экспертные оценки специалистов онкологов.
Обсуждение
Анализ стандартов медицинской помощи для профиля «Онкология», утвержденных в период с 2012 по 2018 год показал наличие в них ошибок, несогласованность с единицами планирования ПГГ, что являлось значимым ограничением использования стандартов медицинской помощи для целей планирования ПГГ. Проблема наличия ошибок в стандартах, утвержденных до 2019 года поднималась и ранее, а также отмечалось несоответствие стандартов в клинической практике [6-8]. Кроме того, эксперты обращали внимание на отсутствие критериев, определяющих необходимость разработки стандартов по определенному заболеванию, недостаточность количества разработанных в период с 2012 по 2018 год стандартов для охвата ими перечня заболеваний, медицинская помощь при которых оказывается в рамках ПГГ, а также необходимости проведения работ по их актуализации [1]. Появление в системе здравоохранения КР обозначило проблему несогласованности методов лечения в КР с методами, включенными в стандарты медицинской помощи. Во многом указанные проблемы были обусловлены отсутствием нормативного правового регулирования процесса разработки стандартов медицинской помощи и методологии их формирования. Закрепление на уровне законодательства нормы о разработке стандартов медицинской помощи на основе КР и формирование критериев, определяющих перечень заболеваний, по которым разрабатываются КР, разрешило проблему отсутствия в системе здравоохранения до 2019 года критериев необходимости разработки стандартов медицинской помощи, охвата стандартами медицинской помощи перечня заболеваний, медицинская помощь при которых оказывается в рамках ПГГ, а также урегулировало вопросы включения методов медицинских вмешательств в стандарты медицинской помощи.
Утверждение приказом Минздрава России в 2018 году порядка разработки стандартов медицинской помощи и актуализация его в 2022 году урегулировало процедуру разработки стандартов медицинской помощи, участников процесса и их
функции. Разработанная методика формирования стандартов медицинской помощи на основе КР позволила не только унифицировать подходы к их разработке, но согласовать стандарты медицинской помощи с единицами планирования объемов медицинской помощи, принятыми в ПГГ, и со способами оплаты медицинской помощи на основе КСГ [9, 10].Уже сегодня реализация методики формирования стандартов на основе КР по профилю «Онкология» позволила пересмотреть способы оплаты медицинской помощи по КСГ для противоопухолевой лекарственной терапии и лучевой терапии с использованием стандартизированных модулей медицинской помощи, являющихся элементами стандартов медицинской помощи [11, 12]. Выстроенная взаимосвязь КР со способами оплаты медицинской помощи посредством стандартов медицинской помощи позволила обосновать выделение дополнительного финансирования на оказание медицинской помощи по КР при онкологических заболеваниях в рамках реализации национального проекта [13].
С другой стороны, взаимосвязь КР и стандартов медицинской помощи разрешила вопросы актуализации последних, т.к. согласно порядку разработки стандартов медицинской помощи от момента размещения КР для определенного заболевания в Рубрикаторе КР Минздрава России отводится 8 месяцев на разработку или актуализацию стандартов для данного заболевания. Следует отметить, что формирование в рамках развития информационных систем здравоохранения единых справочников, в том числе и для компонентов стандартов медицинской помощи, позволяет структурировать процесс разработки стандартов медицинской помощи, а использование информационных продуктов позволяет ускорить цифровизацию процессов и сократить ресурсоемкость работ по формированию и актуализации стандартов.
Выводы
Принципы формирования стандартов медицинской помощи по профилю «Онкология», утвержденных в период с 2012 по 2018 год не позволяли соотнести их с принятыми в ПГГ единицами планирования и способами оплаты медицинской помощи, что ограничивало использование стандартов при планировании ПГГ. Стандарты медицинской помощи, разработанные на основе клинических рекомендаций с применением методики формирования стандартизированных модулей
с
#хс
№ 7 Мападег
2023 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
и утвержденные в период с 2019 по 2022 год, согласуются с единицами планирования ПГГ, что позволяет использовать их при планировании ПГГ и актуализации способов оплаты медицинской помощи по профилю «Онкология». Таким образом,
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
структурирование процесса и разработка методики формирования стандартов медицинской помощи на основе КР позволяет реализовать экономическую функцию стандартов медицинской помощи.
1. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравоохранении. Преодоление противоречий законодательства, практики, идеи. Москва, 2015. - 208 с.
2. Методические рекомендации по разработке проектов стандартов медицинской помощи [Electronic resource] // ФГБУ «ЦЭКШП» Минздрава России. 2022. URL: https://rosmedex.ru/ standarts. (Дата обращения: 06.06.2023).
3. Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-И от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» [Electronic resource]. URL: https://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_90801/c0123ac70c2f1cec00ae69e8c04fb2cc0dc40e10/ (Дата обращения: 06.06.2023).
4. Ассоциация онкологов России. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком ободочной кишки. 2014. [Electronic resource]. URL: https://oncology.ru/ association/clinical-guidelines/2014/31.pdf (Дата обращения: 06.06.2023).
5. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 № 671н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки III стадии (адьювантная химиотерапия)» [Electronic resource]. URL: https://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_140761/ (Дата обращения: 06.06.2023).
6. Перхов В.И., Горин С.Г. История со стандартами медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. - 2016. - № 10. - С. 40-45.
7. Перхов В.И., Янкевич Д.С. Еще раз о стандартах медицинской помощи: кому они нужны? // Менеджер здравоохранения. 2017. - № 9. - С. 55-60.
8. Стародубов В.И., Ефремова Т.А., Коробов Н.В., Лошаков Л.А. Стандарты медицинской помощи в системе здравоохранения Российской Федерации: состояние и перспективы // Здравоохранение Российской Федерации. - 2015. - Т. 59. - № 4. - С. 4-9.
9. Ледовских Ю.А., Семакова Е.В., Омельяновский В.В. Методика формирования клинико-статистических групп заболеваний на основе клинических рекомендаций с использованием стандартизированных модулей медицинской помощи // Медицинские технологии. Оценка и выбор. - 2019. - Т. 37. - № 3. - С. 8-15.
10. Ледовских Ю.А., Тишкина С.Н., Пирова Г.И., Семакова Е.В., Омельяновский В.В. Принципы разработки стандартов медицинской помощи на основе клинических рекомендаций // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2023. -Т. 16. - № 1. - С. 5-16.
11. Авксентьева М.В, Омельяновский В.В., Петровский А.В., Давыдов М.И., Железня-кова И.А., Тюляндин С.А. и др. Новые подходы к формированию клиникостатистических групп, объединяющих случаи госпитализации для лекарственного лечения злокачественных. новообразований // Медицинские технологии. Оценка и выбор. - 2018. - Т. 32. - № 2. -С. 8-23.
12. Ледовских Ю.А., Семакова Е.В., Омельяновский В.В., Кравцов А.А., Прохорович Е.А, Авксентьева М.В. и др. Новые подходы к формированию клинико-статистических групп для оплаты лучевой и химиолучевой терапии на основе клинических рекомендаций с использованием стандартизированных модулей медицинской помощи // Biomed. Photonics. - 2020. -Т. 8. - № 4. - С. 36-46.
13. Авксентьева М.В, Петровский А.В., Железнякова И.А., Зуев А.В., Серяпина Ю.В., Сура М.В. Развитие клинико-статистических групп для оплаты диагностики и лечения злокачественных новообразований в Российской Федерации // Медицинские технологии. Оценка и выбор. - 2021. -T. 43. - № 3. - С. 12-20.
Менеджер / Manager № 7
здравоохранения / ZdrevoochrBnenie 2023
ORIGINAL PAPER
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE STANDARDS OF MEDICAL CARE FOR ADULTS IN THE ONCOLOGY PROFILE APPROVED BEFORE AND AFTER 2019 FOR THE POSSIBILITY OF PLANNING A PROGRAM OF STATE GUARANTEES
Yu.A. Ledovskikh :
Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia;
FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health», Moscow, Russia; FSBEI FPE «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia. http://orcid.org/0000-0002-7567-6027
H Corresponding author: Ledovskikh Yu.A.
ABSTRACT
In the healthcare system in Russian Federation, in recent decades, standards of medical care have been formed, which are tabular forms indicating medical services, medicines, medical devices implanted in the human body, blood components and clinical nutrition (components), indicating average frequency indicators.
Purpose - a comparative analysis of the standards of medical care for adults in the oncology profile, approved by orders of the Ministry of Health of Russia in the period from 2012 to 2018, and the standards developed on the basis of clinical guidelines and approved in the period from 2019 to 2022, with a view to the possibility of planning a state guarantee program based on them.
Materials and methods. The comparison was performed by comparing the standards of medical care in the context of types of medical care, the conditions for providing medical care, localizations and nosological forms according to ICD-10 blocks, types of medical interventions and assessing consistency with planning units of the state guarantees program.
Results. The standards of medical care in the oncology profile, approved in the period from 2012 to 2018, were developed in the context of the types of medical interventions and were not coordinated either with the planning units of the state guarantees program or with the methods of payment by diagnosis-related group. The introduction of a methodology for the formation of standards of medical care based on clinical guidelines using standardized modules of medical care made it possible to revise the principle of the formation of standards for the oncology profile and harmonize them with the planning units of the state guarantees program and methods of payment by diagnosis-related group.
Findings. Structuring the process of developing medical care standards based on clinical guidelines and developing a methodology for their formation makes it possible to realize the economic function of medical care standards.
Keywords: standards of medical care, clinical guidelines, state guarantees program, standardized module, oncology. For citation: Ledovskikh Yu.A. Comparative analysis of the standards of medical care for adults in the oncology profile approved before and after 2019 for the possibility of planning a program of state guarantees. Manager Zdravookhranenia. 2023; 7:63-72. DOI: 10.21045/1811-0185-2023-7-63-72
REFERENCES
1. Naigovzina N.B., Filatov V.B., Borozdina O.A., Nikolaeva N.A. Standardization in healthcare. Overcoming the contradictions of legislation, practice, ideas. Moscow, 2015. - 208 p.
2. Methodological recommendations on the developing of draft standards of medical care [Electronic resource] // Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2022. URL: https://rosmedex.ru/standarts. (Accessed: 06.06.2023).
3. Letter of the Ministry of Health of Russia No. 11-9/10/2-7938, FFOMS No. 8089/21-I of December 24, 2015 "On methodological recommendations for reimbursement for medical care provided in the compulsory medical insurance system" [Electronic resource]. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_90801/c0123a c70c2f1cec00ae69e8c04fb2cc0dc40e10/ (Accessed: 06.06.2023).
4. Association of Oncologists of Russia. Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of patients with colon cancer. 2014. [Electronic resource]. URL: https://oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/31. pdf (Accessed: 06.06.2023).
5. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of November 7, 2012, No. 671n "On approval of the standard of specialized medical care for stage III malignant neoplasms of the colon and rectum (adjuvant chemotherapy)" [Electronic resource]. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_140761/ (Accessed: 06.06.2023).
6. Perkhov V.I., Gorin S.G. Analysis of the application of standards of care // Manager Zdravoochranenia. -2016. - № 10. - P. 40-45.
7. Perkhov V.I., Yankevich D.S. About standards of medical care again: who needs them? // Manager Zdravoochranenia. - 2017. - № 9. - C. 55-60.
№ 7 Manager
2023 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
8. Starodubov V.I., Efremova T.A., Korobov N.V., Loshakov L.A. Standards of medical care in the healthcare system of the Russian Federation: state and prospects // Health Care of the Russian Federation. - 2015. -Vol. 59. - № 4. - P. 4-9.
9. Ledovskikh Yu.A, Semakova E.V, Omelyanovskiy V. V. Methodology for the development of diagnosis related groups based on clinical guidelines using standardized modules of healthcare // Medical Technologies. Assessment and Choice. - 2019. - Vol. 37. - № 3. - P. 8-15.
10. Ledovskikh Yu.A., Tishkina S.N., Pirova G.I., Semakova E.V, Omelyanovskiy V.V. Principles of medical care standards development based on clinical guidelines // FARMAKOEKONOMIKA. Modern Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology. - 2023. - Vol. 16. - № 1. - P. 5-16.
11. Avxentyeva M. V, Omelyanovskiy V. V, Petrovskiy A. V., Davydov M.I, Zheleznyakova I.A, Tyulyandin S.A. et al. New approaches to the development of diagnostic related groups for cancer pharmacotherapy in Russian Federation // Medical Technologies. Assessment and Choice. - 2018. - Vol. 32. - № 2. - P. 8-23.
12. Ledovskikh Y.A., Semakova E. V, Omelyanovskiy V. V, Kravtsov A.A., Prokhorovich E.A., Avxentyeva M. V. et al. New approaches to formation of diagnosis-related groups for payment for radiotherapy and chemoradiotherapy based on clinical guidelines with the use of standardized modules of healthcare // Biomed. Photonics. - 2020. -Vol. 8. - № 4. - P. 36-46.
13. Avxentyeva M.V., Petrovsky A.V., Zheleznyakova I.A., Zuev A.V., Seryapina Yu.V, Sura M.V. Development of diagnosis-related groups for malignant neoplasms diagnostics and treatment in the Russian Federation // Medical Technologies. Assessment and Choice. - 2021. - Vol. 43. - № 3. - P. 12-20.
о о
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Ледовских Юлия Анатольевна - канд. мед. наук, начальник отдела методического обеспечения стандартизации ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко»; доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом оценки технологий здравоохранения ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва, Россия.
Yulia A. Ledovskikh - Ph.D. (Medicine), Head of Department of Methodological Support of Standardization, Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation, FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health», associate professor of Healthcare Organization and Public Health with a Course in Health Technology Assessment FSBEI FPE «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
E-mail: jledovskih@gmail.com.
3дравоохранение-2023
ФОМС РАЗРАБАТЫВАЕТ НОВУЮ СИСТЕМУ ПРОВЕРОК МЕДУЧРЕЖДЕНИЙ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) разрабатывает новый подход к экспертизе качества медпомощи в системе ОМС. Сейчас страховые медицинские организации ежемесячно проверяют качество помощи, выборочно оценивая, например, 6% случаев в больницах и 6% случаев в дневных стационарах. Но в письме Минздрава сообщается, что Счетная палата рекомендовала установить так называемый риск-ориентированный подход.
Минздрав предлагает выделить первоочередные организации, в которых должны проводиться проверки, приоритеты предлагается разделить на медицинские и экономические. Так, в перечень медицинских приоритетов предлагается включить случаи ишемической болезни сердца, десять видов онкозаболеваний, болезни щитовидной железы, пневмонию, болезни органов пищеварения и мочеполовой системы, а также заболевания, влияющие на репродуктивную функцию. Отдельно планируется проверять случаи искусственного оплодотворения.
Источник: «Известия» со ссылкой на письмо Минздрава
в Счетную палату (СП)
Менеджер / Manager № 7
здравоохранения / Zdrevoochrenenie 2023
