РАЗВИТИЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ДЛЯ ОПЛАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Авксентьева М.В.; Петровский А.В.; Железнякова И.А.; Зуев А.В.; Серяпина Ю.В.; Сура М.В.

Медицинские технологии. Оценка и выбор 2021, №3 (43), сс. 12-20 https://doi.org/10.17116/medtech20214303112

Меdical Technologies. Assessment and Choice 2021, no. 3 (43), pp. 12-20 https://doi.org/10.17116/medtech20214303112

Развитие клинико-статистических групп для оплаты диагностики и лечения злокачественных новообразований в Российской Федерации

1ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, Москва, Россия;

2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;

3ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия;

4ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

В статье проанализированы клинико-статистические группы (КСГ) для оплаты медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями за счет средств обязательного медицинского страхования в РФ, использовавшиеся в период с 2014 по 2021 г. Выделены основные этапы создания КСГ профиля «Онкология», отмечены наиболее существенные изменения методических подходов к отнесению случая госпитализации в КСГ для круглосуточного и дневного стационаров. За период с 2014 по 2021 г. количество КСГ для оплаты медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями (ЗНО) существенно выросло. Увеличение количества КСГ обусловлено использованием все более дифференцированного подхода к оплате, что позволяет трактовать это как положительную тенденцию. Оплата онкологической помощи по КСГ дифференцирована в зависимости от этапа лечебно-диагностического процесса и вида оказанных за период госпитализации медицинских вмешательств. По состоянию на 2021 г. только в онкологии пока реализовано, пусть и частично, согласование тарифов с клиническими рекомендациями.

Ключевые слова: оплата медицинской помощи, клинико-статистическая группа (КСГ), коэффициент относительной затра-тоемкости (КЗ), метод противоопухолевого лечения, клинические рекомендации.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Авксентьева М.В. — https://orcid.org/0000-0001-6660-0402; e-mail: avksent@yahoo.com

Петровский А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7514-280X

Железнякова И.А. — https://orcid.org/0000-0003-2943-6564

Зуев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-1608-7089

Серяпина Ю.В. — https://orcid.org/0000-0003-2607-8765

Сура М.В. — https://orcid.org/0000-0001-9216-9839

Автор, ответственный за переписку: Авксентьева М.В. — e-mail: avksent@yahoo.com КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Авксентьева М.В., Петровский А.В., Железнякова И.А., Зуев А.В., Серяпина Ю.В., Сура М.В. Развитие клинико-статистических групп для оплаты диагностики и лечения злокачественных новообразований в Российской Федерации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2021;43(3):12-20. https://doi.org/10.17116/medtech20214303112

Development of diagnosis-related groups for malignant neoplasms diagnostics and treatment in the Russian Federation

'Center for Expertise and Quality Control of Medical Care, Moscow, Russia; 2Russian Medical Academy for Continuous Professional Education, Moscow, Russia; 3Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; 4Blokhin National Cancer Research Center, Moscow, Russia

The authors analyzed diagnosis-related groups for malignant neoplasms at the expense of compulsory medical insurance fund in the Russian Federation for the period 2014—2021. Main steps of oncological diagnosis-related groups development are described authors emphasized the most significant changes in methodological approaches to assignment of hospital case to diagnosis-related group for inpatient and day hospitals. The number of diagnosis-related groups for payment of medical care for patients with malignancies was significantly increased over the period from 2014 to 2021. Due to the use of a differentiated approach to payment. Therefore, we can recognize a positive trend. Payment for cancer care within diagnosis-related group is differentiated depending on the stage of treatment and diagnostic process and in-hospital medical interventions. By 2021, coordination of tariffs with clinical guidelines is realized only in oncology although this coordination is partial.

Keywords: payment for medical care, diagnosis-related group, cost weight coefficient, method of anticancer treatment, clinical guidelines.

РЕЗЮМЕ

ABSTRACT

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Avxentyeva M.V. — https://orcid.org/0000-0001-6660-0402; e-mail: avksent@yahoo.com

Petrovskiy A.V. — https://orcid.org/0000-0002-7514-280X

Zheleznyakova I.A. — https://orcid.org/0000-0003-2943-6564

Zuev A.V. — https://orcid.org/0000-0002-1608-7089

Seryapina Yu.V. — https://orcid.org/0000-0003-2607-8765

Sura M.V. — https://orcid.org/0000-0001-9216-9839

Corresponding author: Avxentyeva M.V. — e-mail: avksent@yahoo.com

TO CITE THIS ARTICLE:

Avxentyeva MV, Petrovskiy AV, Zheleznyakova IA, Zuev AV, Seryapina YuV, Sura MV. Development of diagnosis-related groups for malignant neoplasms diagnostics and treatment in the Russian Federation. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2021;43(3):12-20. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/medtech20214303112

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями — одна из задач федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», направленного на снижение в России смертности от новообразований, в том числе злокачественных (ЗНО), до 185 случаев на 100 тыс. населения1. На решение этой задачи на период 2019—2024 гг. выделено 750 млрд руб., которые доводятся до медицинских организаций через систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

Медицинская помощь, оказанная за счет средств ОМС в условиях круглосуточного стационара (КС) и дневного стационара (ДС), оплачивается в Российской Федерации за законченный случай лечения заболевания, включенный в группу заболеваний, в том числе клинико-статистическую группу (КСГ). С 2013 г. Минздрав России и Федеральный фонд ОМС ежегодно выпускают методические рекомендации по оплате медицинской помощи за счет средств ОМС, и рекомендованная ими в настоящее время модель КСГ2 используется в абсолютном большинстве субъектов РФ.

КСГ в РФ определена как группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости, т.е. стоимости, структуре затрат и набору используемых ресурсов. С 2012 по 2015 г. российская модель КСГ создавалась на основе сведений о реальной практике оказания медицинской помощи в пилотном проекте, реализованном по соглашению между Федеральным фондом ОМС и Международным банком реконструкции и развития. В 2016 г. актуализации КСГ посвящена отдельная научно-исследовательская работа, а с 2017 г. методическое обеспечение реализуется ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России [1—3].

'Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.18 №16).

2Письмо Минздрава России №11-7/И/2-20691, ФФОМС №00-1026-2-04/11-51 от 30.12.20 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательно-

го медицинского страхования».

Все КСГ в российской модели распределены по профилям медицинской помощи, но это распределение носит условный характер: при одном и том же заболевании пациенты госпитализируются на койки разного профиля в зависимости от сложившихся особенностей маршрутизации, и оплата в основном не зависит от профиля койки. Так, случаи госпитализации пациентов с ЗНО могут оплачиваться по КСГ разных профилей, однако в абсолютном большинстве случаев применяются КСГ профиля «Онкология», в связи с чем они в основном и рассматриваются далее в статье.

КСГ профиля «Онкология» для условий КС сформированы уже в 2014 г., далее их количество с каждым годом увеличивалось, причем с 2018 г. ежегодный прирост количества КСГ в онкологии заметно опережал остальные профили (рис. 1, а). КСГ для оплаты медицинской помощи в ДС используются с 2016 г. и характеризуются схожей тенденцией, даже более выраженной (рис. 1, б). Таким образом, развитие российской модели КСГ в последние годы определяется, главным образом, именно онкологическим профилем.

КСГ профиля «Детская онкология» также применяются в КС с 2014 г. и в ДС с 2016 г., однако их количество к 2016 г. достигло 3 и с тех пор не увеличивалось. Не менялись и принципы их формирования.

В табл. 1 приведена характеристика основных изменений в принципах формирования КСГ профиля «Онкология» для оплаты медицинской помощи в условиях КС. Первые онкологические КСГ сформированы в 2014 г. для оплаты лучевой терапии и химиотерапии, по три уровня затратоемкости для каждого вида лечения. Отнесение случая госпитализации к любой из этих КСГ производилось на основании зафиксированной в реестре счетов комбинации классификационных критериев3 «диагноз, послуживший поводом к госпитализации (кодируется по Международной классификации болезней 10-го пересмотра,

3 Классификационный критерий — характеристика случая госпитализации, на основании которого производится отнесение случая к КСГ (определение, по какой КСГ должна быть произведена оплата).

350 300 250 200 150 100 50 0

195

28

29

280

35

I

303

I

316

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 ■ КС, профиль «Онколопш ■ Остальное

140 120 100 80 60 40 20 0

107

109

0 0 0 0 щ щ 2014 2015 2016 2017 2018 ■ДС, профиль «Онколопш

117

48

I

2019 2020 ■ Остальное

2021

а/а

б/Ь

Рис. 1. Количество клинико-статистических групп профиля «Онкология» и остальных профилей для круглосуточного (КС) (а) и дневного (ДС) (б) стационара, РФ; 2014—2021 гг.

1. Клинико-статистические группы для оплаты лекарственного лечения злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых перенесены из профиля «онкология» в профиль «гематология» в 2019 г. и возвращены в 2020 г. 2. Клинико-статистическая группа для оплаты госпитализаций в диагностических целях с установлением диагноза злокачественного новообразования в течение всего периода относилась к профилю «терапия» и не учтена на рисунке. Клинико-статистическая группа для оплаты госпитализаций при злокачественных новообразованиях без специального противоопухолевого лечения относилась к профилю «онкология» до 2018 г. включительно и учтена на рисунке в соответствующий период времени.

Fig. 1. Number of oncological diagnosis-related groups and groups of other profiles for inpatient and day care payment, RF; 2014—2021.

Таблица 1. Модификация методических подходов к формированию клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи взрослым пациентам со злокачественными новообразованиями в круглосуточном стационаре Table 1. Modification of methodological approaches to formation of diagnosis-related groups for payment of medical care in adults with malignancies

Год Лекарственное лечение

Лучевая терапия

Хирургическое лечение

Другое (диагностика ЗНО, профилактика и лечение осложнений)

Классификационные критерии формирования КСГ

2014 Сформирована первая вер- Сформирована персия КСГ для оплаты химио- вая версия КСГ для терапии ЗНО у взрослых оплаты лучевой те-(3 уровня затратоемкости) рапии у взрослых (3 уровня затратоем-кости)

2015 Увеличено количество КСГ для оплаты химиотерапии при ЗНО у взрослых до 4; оплата дифференцирована в зависимости от локализации опухоли

2016 Термин «химиотерапия» в названии КСГ заменен термином «лекарственная

терапия». Увеличено количество КСГ для оплаты лекарственной терапии при ЗНО у взрослых до 5 (оплата дифференцирована в зависимости от локализации опухоли и группы лекарственных препаратов)

2017 Без изменений

Без изменений

Онкологических хирургических КСГ нет; оплата хирургического лечения ЗНО производится по КСГ различных хирургических профилей Сформированы хирургические онкологические КСГ

Без изменений

Сформирована КСГ для оплаты госпитализаций при ЗНО без специального противоопухолевого лечения Без изменений

Увеличено количество КСГ для оплаты хирургического лечения ЗНО

Без изменений

Диагноз (код МКБ-10)+ услуга (код номенклатуры). Только услуга (код номенклатуры)

Диагноз (код МКБ-10)+ услуга (код номенклатуры).

Только услуга (код номенклатуры)

Диагноз (код МКБ-10)+ услуга (код номенклатуры). Только услуга (код номенклатуры)

Окончание таблицы см на след. странице.

Таблица 1. Модификация методических подходов к формированию клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи взрослым пациентам со злокачественными новообразованиями в круглосуточном стационаре. (Окончание) Table 1. Modification of methodological approaches to formation of diagnosis-related groups for payment of medical care in adults with malignancies (Ending)

Год Лекарственное лечение

Лучевая терапия

Хирургическое лечение

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Другое (диагностика ЗНО, профилактика и лечение осложнений)

Классификационные критерии формирования КСГ

2018 Изменен подход к форми-

рованию КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО (кроме ЗНО лимфоид-ной и кроветворной тканей), сформировано 10 КСГ в круглосуточном стационаре и 8 — в дневном стационаре для оплаты лекарственного лечения солидных опухолей у взрослых в зависимости от схемы терапии

2019 Подход к формированию КСГ и их количество остались без изменений

Увеличено количество схем лекарственной терапии, являющихся классификационным критерием отнесения к КСГ

Без изменений

2020 Без изменений

2021 Изменен подход к формиро-

ванию КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной ткани у взрослых

Изменен подход к формированию КСГ для оплаты лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией: сформировано 10 и 7 и 10 и 5 КСГ для оплаты лучевой терапии и лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией в круглосуточном и дневном стационарах соответственно Без изменений Без изменений

Без изменений

Без изменений Без изменений

Сформированы КСГ для оплаты госпитализаций по поводу фебрильной ней-тропении, агра-нулоцитоза и для установки порта перед проведением лекарственной терапии

Без изменений

Диагноз (код МКБ-10)+ услуга (код номенклатуры). Только услуга (код номенклатуры). Схема терапии (код схемы).

Диагноз основной (код МКБ-10)+диагноз осложнения (код МКБ-10)

Диагноз (код МКБ-10)+ услуга (код номенклатуры). Только услуга (код номенклатуры). Схема терапии (код схемы).

Диагноз основной (код МКБ-10)+диагноз осложнения (код МКБ-10). Количество фракций (дней облучения)

Без изменений

Сформированы КСГ для оплаты лучевых повреждений и эвисце-рации малого таза при лучевых повреждениях

Без изменений

Диагноз (код МКБ-10)+услуга (код номенклатуры). Только услуга (код номенклатуры). Схема терапии (код схемы).

Диагноз основной (код МКБ-10)+диагноз осложнения (код МКБ-10). Дополнительные классификационные критерии: код МНН лекарственного препарата или группы лекарственных препаратов; состояние после лучевой терапии

Примечание. 1. В таблицу не включены частные изменения содержания КСГ, которые производились практически ежегодно, и пересчет коэффициентов относительной затратоемкости без изменения принципов формирования КСГ. 2. КСГ для оплаты госпитализации в диагностических целях с постановкой диагноза ЗНО существовала с 2014 г., но не была включена в профиль «Онкология» и в таблице не учтена. КСГ — клинико-статистическая группа; ЗНО — злокачественное новообразование; МНН — международное непатентованное название фармакологической субстанции.

МКБ-10),+услуга (кодируется по номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Минздравом России4)».

4Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.11 №1664 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»; в настоящее время действует обновленная версия, утвержденная приказом Минздрава России от 13.10.17 №804н (ред. от 05.03.20) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Дифференцированный подход к оплате лучевой терапии обеспечивался путем разнесения по уровням затратоемкости соответствующих услуг из номенклатуры. Номенклатура не лишена недостатков, таких как дублирование и, напротив, отсутствие отдельных услуг, некорректность формулировок, нарушение принципов классификации и т.п. [4]. Это, очевидно, препятствовало корректному формирова-

нию КСГ, однако никакого другого классификатора медицинских вмешательств федерального уровня не существовало, что и объясняло выбор классификационных критериев.

Оплата химиотерапии зависела от диагноза: 1 КСГ сформирована для острых лейкозов у взрослых, 1 — для других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей и 1 — для других ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей). Отнесение случая к КСГ производилось также по комбинации классификационных критериев «диагноз (код МКБ 10)+услуга, кодирующая назначение лекарственной терапии при онкологическом заболевании у взрослого (код номенклатуры)».

Кроме того, вне профиля «онкология» сформирована КСГ для оплаты госпитализаций в диагностических целях с установлением диагноза ЗНО; предпосылкой к ее созданию была необходимость оплаты медицинской помощи в ситуациях, когда пациента госпитализировали без уточненного диагноза, и ЗНО выявляли в период стационарного лечения, иногда случайно.

Следующее существенное изменение внесено в 2015 г., когда впервые сформированы КСГ для оплаты хирургического лечения ЗНО в профиле «онкология». Отнесение к ним случая госпитализации до настоящего времени производится по комбинации классификационных критериев диагноза (любой код С по МКБ-10) и услуги, кодирующей оперативное вмешательство. В хирургические онкологические КСГ включены операции, наиболее часто применяющиеся при ЗНО в пилотных регионах. Отсутствие на тот момент на федеральном уровне единых клинических рекомендаций по ведению пациентов с ЗНО не позволяло гарантировать, что какие-то распространенные вмешательства не будут упущены. С целью обеспечить оплату любых вмешательств, которые проводятся по показаниям пациентам с ЗНО, предусмотрена сохранившаяся до сегодняшнего дня возможность оплаты операций онкологическим больным по КСГ других хирургических профилей.

КСГ для оплаты химиотерапии ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в 2015 г. разделены на 2 уровня затратоемкости в зависимости от диагноза: более высокий коэффициент затратоемкости (КЗ) установлен для лечения ЗНО молочной железы и толстого кишечника в связи с их высокой распространенностью и наличием на российском фармацевтическом рынке нескольких дорогостоящих лекарственных препаратов, показанных при этих заболеваниях. Кроме того, выделена отдельная КСГ для оплаты госпитализаций пациентов с ЗНО, не получающих специального противоопухолевого лечения: на потребность в ней неоднократно указывали специалисты из пилотных субъектов РФ.

В 2016 г. термин «химиотерапия» в названии КСГ заменен термином «лекарственная терапия», что более точно соответствовало проводимому лечению.

КСГ для оплаты лекарственной терапии ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) разделены на уровни затратоемкости уже в зависимости не только от локализации опухоли, но и от группы лекарственных препаратов: максимальный КЗ установлен для лечения с применением моноклональных антител и ингибиторов протеинкиназы, количество которых непрерывно росло.

В том же году Ассоциация онкологов России выступила с инициативой пересмотреть содержание хирургических онкологических групп, и совместная работа над ними врачей-онкологов и разработчиков модели КСГ положила начало длительному успешному сотрудничеству, благодаря которому удалось значительно улучшить подходы к оплате онкологической помощи. В модели КСГ 2017 г. отнесение отдельных хирургических операций к уровням относительной затратоемкости уточнено, а количество уровней затратоемкости для операций при ЗНО некоторых органов и систем увеличено. Общее количество хирургических онкологических КСГ выросло с 20 до 26. При этом в соответствии с принципами создания КСГ увеличены КЗ для одних операций и уменьшены — для других, более простых и дешевых.

К 2017 г., наконец, сложились условия, которые обеспечили возможность реализации новых методических подходов к построению КСГ, прежде всего, для оплаты лекарственного лечения ЗНО. К этому времени уже накопился опыт удачной совместной работы над КСГ с Ассоциацией онкологов России. Кроме того, по заданию Минздрава России при методической поддержке ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России начата работа по методическому обеспечению актуализации клинических рекомендаций (КР) по онкологии и разработки на основе КР проектов новых стандартов медицинской помощи для оценки потребности в финансировании.

Потребность в пересмотре методики формирования КСГ для оплаты лекарственного противоопухолевого лечения определялась наличием больших различий в режимах дозирования и стоимости лекарственных препаратов, вследствие чего КСГ для оплаты противоопухолевого лекарственного лечения не являлись экономически однородными. Одновременно отсутствие унифицированных подходов к ведению онкологических пациентов позволяло медицинским организациям во многих субъектах РФ существенно занижать себестоимость лечения путем преимущественного приобретения дешевых лекарственных препаратов, что снижало качество оказания медицинской помощи (этот процесс широко известен под названием «снятие сливок»). В результате установленные на федеральном уровне КЗ оказались сильно завышенными по сравнению со сложившейся практикой и во многих субъектах РФ применялись понижающие управленческие коэффициенты

к КСГ, предназначенным для оплаты лекарственного лечения ЗНО [5], поскольку без них онкологические диспансеры выходили за пределы запланированных бюджетов. Об этом же свидетельствовали и относительно низкие коэффициенты уровня оказания медицинской помощи, применяемые к онкологическим диспансерам.

Внедрить дифференцированную оплату в привязке к конкретным схемам лекарственного лечения на первых этапах перехода на КСГ не представлялось возможным из-за отсутствия сведений о частоте применения разных схем терапии в реальной практике, значительных вариаций в подходах к ведению больных в разных субъектах РФ и разных медицинских организациях, а также ограниченности средств ОМС, не позволяющего широко применять препараты с высокой ценой. Отсутствовали и репрезентативные данные о количестве курсов или циклов химиотерапии, которые проводятся пациентам в рамках одной госпитализации, а сами понятия «курс» и «цикл» оказались не унифицированы. При этом сведения из пилотных регионов свидетельствовали, что фактические затраты на лечение в абсолютном большинстве случаев были относительно невелики: в интервал до 10 тыс. руб. попадало 70% случаев, до 20 тыс. руб. — 80%, что позволяло лечить небольшое число пациентов по более дорогим схемам. Таким образом, оплата по сильно усредненному тарифу не была оптимальной, но все-таки могла использоваться без существенных рисков нарушения финансовой устойчивости системы ОМС.

Создание на основе КР стандартизированных модулей, описывающих медицинскую помощь в период госпитализации, позволило получить необходимые данные для разгруппировки лекарственных онкологических КСГ, т.е. рассчитать ожидаемые затраты, обусловленные применением различных видов и методов противоопухолевого лекарственного лечения. Благодаря этой работе в модели 2018 г. появились новые КСГ по профилю «онкология» для оплаты лекарственного лечения солидных ЗНО у взрослых, отнесение к которым производилось уже не по комбинации диагноза и услуги из номенклатуры, а по схеме лекарственной терапии с учетом количества дней введения лекарственных препаратов. Методика формирования КСГ через КР и стандартизированные модули, разработанная в ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, описана ранее в [6, 7].

В 2018 г. также впервые выделена КСГ для оплаты госпитализаций не только для проведения противоопухолевого лечения, но и для лечения осложнений при развитии фебрильной нейтропении, агрануло-цитоза. К классификационным критериям добавлено сочетание двух диагнозов: ЗНО и осложнение (код МКБ-10 D70 — агранулоцитоз), на основании которого производится отнесение случая к соответству-

ющей КСГ5. Одновременно введена КСГ для оплаты установки порта перед проведением лекарственной терапии.

В 2019 г.6 апробированная на примере лекарственного лечения ЗНО методика формирования тарифов с учетом КР уточнена, усовершенствована и применена к КСГ для оплаты лучевой и химиолучевой терапии [8]. Выделение средств на борьбу с ЗНО в рамках национального проекта обеспечило возможность приведения тарифов в соответствие расчетной потребности, определенной на основе КР. Изменился и подход к отнесению случая к КСГ для оплаты лучевой терапии: помимо услуги, в реестре счетов должно быть закодировано количество фракций (дней облучения).

Принципы оплаты случаев госпитализации для проведения лекарственной терапии у взрослых со ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей изменились только в 2021 г. До 2020 г. включительно отнесение к КСГ таких случаев производилось по комбинации классификационных критериев: диагноз+одна из услуг из номенклатуры, кодирующая назначение лекарственной терапии при онкологическом заболевании у взрослых, т.е. по принципу, от которого в оплате лекарственного лечения других ЗНО отказались уже в 2018 г. Максимально возможный уровень тарифа в онкогематологии был существенно ниже, чем для КСГ, предназначенных для оплаты лекарственного лечения солидных опухолей, при том, что стоимость лекарственных препаратов была высокой. С 2021 г. отнесение к КСГ для оплаты лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей осуществляется по комбинации классификационных критериев: код диагноза ЗНО (по МКБ-10)+код длительности госпитализации±код международного непатентованного названия (МНН) или анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации фармакологической субстанции.

5В 2019 г. для отнесения случая к этой КСГ агранулоцитоз должен был быть указан в реестре счетов в поле «основной диагноз», а диагноз ЗНО (код из диапазона С00—С97, С97) — в поле «осложнение». С 2020 г. классификационным критерием отнесения случая к этой КСГ является комбинация кода диагноза ЗНО (любой код класса С) в поле «Основной диагноз» и Б70 (Агранулоцитоз) в поле «Диагноз осложнения», любое отклонение от этого условия приведет к кодированию случая лечения по другой КСГ.

6Кроме того, в 2019 г. из профиля «онкология» перенесены в профиль «гематология» КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых и детей, а также КСГ для оплаты лекарственной терапии при доброкачественных заболеваниях крови и пузырном заносе. Это сделано в связи с тем, что в этом году в программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи выделены отдельные нормативы финансовых затрат и объемов оказания медицинской помощи по профилю «онкология», однако онкогематология в эти нормативы не входила. В 2020 г. нормативы финансовых затрат и объемов оказания медицинской помощи по профилю «онкология» уже включали онкогематологию, и КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых и детей вернулись в профиль «онкология».

Таблица 2. Виды анестезиологического пособия и их длительность, учтенные при пересмотре стоимости клинико-ста-тистических групп для случаев хирургического лечения в 2020 г.

Table 2. Types and duration of anesthesia considered in revision of cost of diagnosis-related group for cases of surgical treatment in 2020

Вид анестезии

Длительность общая ингаляцион- общая неин- общая не- сочетанная: общая инга- спинально-

анестезии ная + неингаляци- галяционная ингаля- ляционная + неингаляци- спи- эпидуральная эпиду-

онная (комбиниро- при спонтан- ционная онная (комбинированная) нальная (комбиниро- ральная

ванная) с ИВЛ ном дыхании с ИВЛ с ИВЛ и эпидуральная ванная)

До 1 часа + + — — + — —

От 1 до 3 ч + + + + + + +

Более 3 ч + — + + — — —

Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Помимо описанных выше модификаций методических подходов к формированию онкологических КСГ, вносились изменения в их содержание с учетом плановой работы и анализа поступивших в инициативном порядке предложений. Так, с 2018 г. в файл с расшифровкой содержания КСГ по результатам актуализации КР ежегодно добавлялись новые схемы лекарственной терапии, уточнялось их описание. Пересчет КЗ КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО (кроме ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей) с 2018 г. также производится ежегодно — в соответствии с разработанной в ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России методикой.

Периодически пересчитывались и КЗ некоторых других онкологических КСГ. Например, в 2020 г. в среднем на 23,4% были увеличены КЗ хирургических КСГ профиля «Онкология» по результатам расчета затрат на анестезиологическое пособие с учетом необходимости приобретения дорогостоящих расходных материалов. Выделено 7 видов анестезиологических пособий, и оценена их типовая длительность — до 1 ч, от 1 до 3 ч, >3 ч (табл. 2). Для каждого вида анестезиологического пособия определенной длительности создавалась технологическая карта, на основе которой рассчитывалась итоговая стоимость, включающая затраты на лекарственные препараты, оборудование, расходные материалы и оплату труда медицинского персонала.

В 2020 и 2021 гг. по сравнению с 2019 г. менялись, в основном в сторону уменьшения, и КЗ КСГ для оплаты лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (рис. 2). Изменения КЗ в 2020 г. обусловлены исключением из модели конформной дистанционной лучевой терапии с модулированной интенсивностью (intensity-modulated radiation therapy, IMRT), визуальным контролем (image-guided radiation therapy, IGRT), ротационным объемно-модулированным облучением (volumetric modulated arc therapy, VMAT). Эти методы перенесены из перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), не включенных в базовую программу ОМС, в перечень видов ВМП, включенных в базо-

вую программу ОМС, и дублирование с КСГ устранено. В 2021 г. КЗ КСГ для оплаты лучевой и химиолу-чевой терапии снова пересчитаны с учетом целевым образом собранных сведений о фактических расходах медицинских организаций.

Изменения КСГ для ДС вводились одновременно с КС. Разница в КСГ для разных условий оказания медицинской помощи определялась возможностями проведения конкретных вмешательств. Так, перечень хирургических вмешательств при ЗНО в условиях ДС с 2016 г. ограничен операциями при ЗНО кожи, а перечень схем лекарственной терапии, которая служит критерием отнесения случая к КСГ, в ДС (но не в КС) включает схемы с таблетирован-ными препаратами. Все изменения в методику формирования КСГ для оплаты лекарственного лечения и лучевой терапии (в том числе в сочетании с лекарственной терапией) вводились для КС и ДС одновременно. В модели КСГ 2020 г. для ДС в профиле «онкология» выделена группа для оплаты госпитализаций в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генети-ческого и/или иммуногистохимического исследования. Отнесение случая к этой КСГ осуществляется на основании так называемого иного классификационного критерия (значение кода — «ш§Ь>), который означает обязательное выполнение биопсии при подозрении на ЗНО и проведение диагностических молекулярно-генетических и/или иммуногистохи-мических исследований согласно первичной медицинской документации, при этом другие классификационные критерии (диагноз, медицинская услуга и др.) в формировании данной КСГ не участвуют.

Заключение

Таким образом, за период 2014—2021 гг. количество клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями существенно выросло. Увеличение количества клинико-статистических групп обусловлено использованием все более дифференци-

а/а

б/b

25

20

15

10

■&

19,73

14,55

4,15 4,32

Из |3,06261 1^2,82

III III

35

s £ 30

s

s <Ю 25

l-

Q. 1- 20

n

X d) 15

-S- m 10

£ 5 0 ^ 3,09 3,09 ■ ■■ ЛучТ+ ЛекТ1

19,17

14,63

9,47 S И9'92 I ^

Il II II II

ЛучТ+ ЛекТ2 ЛучТ+ ЛекТЗ ЛучТ+ ЛекТ4 ЛучТ+ ЛекТ5 ЛучТ+ ЛекТб ЛучТ+ ЛекТ7

■ 2019 ■ 2020 I 2021

14,55

ЛучТ1 ЛучТ2 ЛучТЗ ЛучТ4 ЛучТ5 ЛучТб ЛучТ7 ЛучТ8 ЛучТЭ ЛучТЭ

■ 2019 ■ 2020 I 2021

31,29

Рис. 2. Коэффициенты затратоемкости клинико-статистических групп для оплаты лучевой терапии (ЛучТ; а) и лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией (ЛучТ+ЛекТ; б) в круглосуточном стационаре в 2019, 2020 и 2021 гг.

Содержание клинико-статистической группы одного и того же уровня затратоемкости в 2019, 2020 и 2021 гг. не везде идентично.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Fig. 2. Cost weight coefficients of diagnosis-related groups for inpatient radiotherapy (ЛучТ; a) and radiotherapy combined with drug therapy (ЛучТ+ЛекТ; b) in 2019, 2020 and 2021.

рованного подхода к оплате, что позволяет трактовать это как положительную тенденцию. Оплата онкологической помощи по клинико-статистическим группам дифференцирована в зависимости от этапа лечебно-диагностического процесса и вида проведенных за период госпитализации медицинских вмешательств. По состоянию на 2021 г. только в онкологии пока реализовано, пусть и частично, согласование та-

рифов с клиническими рекомендациями, что делает изучение опыта формирования и применения клинико-статистических групп в онкологии особенно актуальным с учетом предстоящего внедрения клинических рекомендаций в других специальностях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Гиуффрида А., Кацага А., Лангенбруннер Д.К. Введение в систему клинико-статистических групп: уроки для Российской Федерации. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2013;2:30-39.

Giuffrida A, Katsapa A, Langenbrunner DK. Introduction to the system of clinical and statistical groups: lessons for the Russian Federation. Obyazatel'noe medicinskoe strahovanie v Rossijskoj Federa-cii. 2013;2:30-39. (In Russ.).

2. Авксентьева М.В., Салахутдинова С.К. Клинико-статистиче-ские группы (КСГ) как новый метод оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи в Российской Федерации. Лекарственный вестник. 2016;10(2):31-36.

Avxentyeva MV, Salakhutdinova SK. Clinical and statistical groups (CSG) as a new method of payment for inpatient and inpatient replacement care in the Russian Federation. Lekarstvennyj vestnik. 2016;10(2):31-36. (In Russ.).

3. Авксентьева М.В., Железнякова И.А., Салахутдинова С.К. Оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам (КСГ). Консилиум главных врачей. 2016;51(3):12-16. Avxentyeva MV, Zheleznyakova IA, Salakhutdinova SK. Payment of medical care by clinical and statistical groups (CSG). Konsilium glavnyh vrachej. 2016;51(3):12-16. (In Russ.).

4. Вялков А.И., Никитин И.Г., Каракулина Е.В., Гурова А.А., Воробьев П.А., Тюрина И.В. и др. Аудит номенклатуры медицинских услуг. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2014;11-12:3-7.

Vyalkov AI, Nikitin IG, Karakulina EV, Gurova AA, Vorobyev PA, Tyurina IV, et al. Audit of the nomenclature of medical services. Problemy standartizacii v zdravoohranenii. 2014;11-12:3-7. (In Russ.).

5. Сура М.В. Вопросы региональной адаптации системы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования с применением клинико-статистических групп. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017;30(4):11-20.

Sura MV. Issues of regional adaptation of the system of payment for medical care at the expense of mandatory medical insurance

with the use of clinical and statistical groups. Medicinskie tekhnolo-gii. Ocenka i vybor. 2017;30(4):11-20. (In Russ.).

6. Авксентьева М.В., Омельяновский В.В., Петровский А.В., Давыдов М.И., Железнякова И.А., Тюляндин С.А. и др. Новые подходы к формированию клинико-статистических групп, объединяющих случаи госпитализации для лекарственного лечения злокачественных новообразований. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018;32(2):8-22.

Avxentyeva MV, Omelyanovskiy VV, Petrovsky AV, Davydov MI, Zheleznyakova IA, Tyulyandin SA, et al. New approaches to the development of diagnostic related groups for cancer pharmacotherapy in Russian Federation. Medicinskie tekhnologii. Ocenka i vybor. 2018;32(2):8-22. (In Russ.).

7. Ледовских Ю.А., Семакова Е.В., Омельяновский В.В. Методика формирования клинико-статистических групп заболеваний на основе клинических рекомендаций с использованием стандартизированных модулей медицинской помощи. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2019;37(3):8-15. Ledovskikh YA, Semakova EV, Omelyanovskiy VV. Methodology for the development of diagnosis related groups based on clinical guidelines using standardized modules of healthcare. Medicinskie tekhnologii. Ocenka i vybor. 2019;37(3):8-15. (In Russ.).

8. Ледовских Ю.А., Семакова Е.В., Омельяновский В.В., Кравцов А.А., Прохорович Е.А., Авксентьева М.В. и др. Новые подходы к формированию клинико-статистических групп для оплаты лучевой и химиолучевой терапии на основе клинических рекомендаций с использованием стандартизированных модулей медицинской помощи. Biomedical Photonics. 2019;8(4):36-46.

Ledovskikh YuA, Semakova EV, Omelyanovskiy VV, Kravtsov AA, Prokhorovich EA, Avxentyeva MV, et al. New approaches to developing diagnosis related groups for radiotherapy and chemora-diotherapy based on clinical guidelines with the use of standardized modules ofhealthcare. Biomedical Photonics. 2019;8(4):36-46. (In Russ.).

https://doi.org/10.24931/2413-9432-2019-8-4-36-46

Поступила 28.06.2021 Received 28.06.2021 Принята к печати 12.07.2021 Accepted 12.07.2021

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Авксентьева М.В., Петровский А.В., Железнякова И.А., Зуев А.В., Серяпина Ю.В.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Авксентьева М.В., Петровский А.В., Железнякова И.А., Зуев А.В., Серяпина Ю.В.

DEVELOPMENT OF DIAGNOSIS-RELATED GROUPS FOR MALIGNANT NEOPLASMS DIAGNOSTICS AND TREATMENT IN THE RUSSIAN FEDERATION

Текст научной работы на тему «РАЗВИТИЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ДЛЯ ОПЛАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»