CC BY
57
Репродуктивное здоровье девочки
Е.В. Уварова1, А.В. Казакова2,
А.О. Овчинникова2_
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
2 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Для корреспонденции
Казакова Анна Владимировна -кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 443099, г. Самара, ул. Полевая,д.80 Телефон: (846) 337-02-33 E-mail: amigo14021980@yandex.ru
Сравнительный анализ состава микробиоты влагалища у детей и неменструирующих подростков
Было проведено комплексное качественное и количественное исследование микрофлоры у девочек периода детства и препубертатного периода. Данное исследование включало определение микробиологических характеристик влагалища методом комплексной количественной полимеразной цепной реакции с использованием тест-систем «Фемофлор-16». В исследовании приняли участие 111 здоровых девочек: от 0 до 7 лет -74 человека, от 8 лет до менархе - 37. Материалом послужил соскоб эпителиальных клеток из заднего свода влагалища. Анализ микробной флоры в группах выявил, что в нейтральном периоде преобладает анаэробная микрофлора. Данный факт сочетается с низким уровнем половых гормонов и нейтральной средой влагалища в периоде детства. При сравнительном анализе микробной флоры влагалища у девочек периода детства и препубертатного периода выявлено достоверное увеличение общей бактериальной массы (р=0,002), увеличение Lactobacillis spp. (р<0,001) и увеличение Peptostreptococcus spp. (р=0,004).
Ключевые слова: микробиоценоз влагалища, количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР), ПЦР в реальном времени, нейтральный период, препубертатный период
Репродуктив. здоровье детей и подростков. 2016. № 5. С. 39-44.
Статья поступила в редакцию: 21.08.2016. Принята в печать: 23.09.2016.
E.V. Uvarova1, A.V. Kazakova2, A.O. Ovchinnikova2
1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
2 Samara State Medical University
Comparative analysis of vaginal microflora in females in the neutral and prepubertal periods
Complex quantitative and qualitative research of microflora in girls of both neutral and prepubescent periods was carried out. The research included defining vaginal microbiological characteristics through complex quantitative polymerase chain reaction using test-systems "Femoflor-16". We studied 111 healthy girls; amongst them 74 were aged 0-7 and 37 - from 8 to menarche. Epithelial scrape from the posterior vaginal vault was the research material. The microflora analysis in both groups proved that anaerobic flora prevailed in the neutral period. This condition goes along with low sex hormone level and neutral vaginal pH in the childhood. When compared to the composition of vaginal flora in the prepubertal period, there was found a significant increase of total bacterial number in this group (p=0.002), as well as the growth of Lactobacillis spp. (p<0.001) and Peptostreptococcus spp. (p=0.004).
Keywords: vaginal flora, quantitative polymerase chain reaction (PCR), real time PCR, neutral period, prepubertal period
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2016; Vol. 5: 39-44.
Received: 21.08.2016. Accepted: 23.09.2016.
Состояние физического развития и здоровья детей является отражением благополучия социума на ближайшие 10-20 лет, именно поэтому изучение в динамике и многофакторная оценка развития ребенка так важны в оценке физического и репродуктивного здоровья следующего поколения и, следовательно, перспектив развития общества [9].
Формирование естественной микрофлоры влагалища у здоровой девочки -сложный многофакторный процесс, в основе которого лежат анатомические особенности, наличие гормональной стимуляции, а также состояние общего и местного иммунитета. Как правило, эти факторы имеют индивидуальный характер [3, 4, 7, 8] и зависят как от гигиенических навыков, так и от индивидуальных особенностей иммунного статуса маленькой пациентки [1, 2].
На современном этапе развития гинекологической помощи мало исследований, посвященных изучению микрофлоры влагалища с учетом возрастных периодов полового развития девочки и стадии полового развития по Таннеру. В результате норма биоценоза влагалища, описываемая разными авторами, имеет много вариаций, что не дает возможности стандартизации этих показателей. Без определения нормы сложно проводить дифференциальный диагностический поиск с последующей верификацией диагноза. В этой связи
становится очевидной необходимость определения микробиологической картины и стандартизации показателей микрофлоры половых путей для дальнейшего использования их в практике врача-гинеколога детей и подростков.
Цель исследования - изучение показателей микроценоза влагалища у девочек в нейтральном и препубертатном периоде жизни.
Материал и методы
Количество обследованных девочек составило 111, в их числе 74 девочки в возрасте от 0 до 7 лет и 37 - от 8 лет до менархе.
Взятие биоматериала для исследования микроценоза влагалища осуществлялось на базе детского поликлинического отделения № 1 ГБУЗ СО СГП № 13 с февраля по август 2015 г., после подписания пациенткой или законным представителем информированного согласия на проведение медицинского исследования, обработку персональных данных и запланированное обследование.
В исследование были включены девочки, признанные соматически и гинекологически здоровыми по результатам профилактического осмотра.
Исследование состояния влагалищного микробиоценоза проводили с помо-
Е.В. Уварова, А.В. Казакова, А.О. Овчинникова / Сравнительный анализ состава микробиоты влагалища у детей и неменструирующих подростков
щью тест-системы «Фемофлор-16» (производства ООО «НПО ДНК-Технология», Россия), использую возможность комплексной количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени.
Материалом для исследования у девочек являлся соскоб эпителиальных клеток, который забирался с заднебоковой стенки влагалища за гименальным кольцом. Хранение материала осуществлялось при температуре 2-8 °С не более 8 ч, далее при температуре -20 °С в течение 1 мес.
Спектр диагностируемых показателей включал контроль взятия материала (КВМ), определение общей бактериальной массы (ОБМ), наличия микоплазм (Mycoplasma hominis и Mycoplasma geni-talium, Ureaplasma spp.), дрожжеподобных грибов (Candida spp.), Lactobacillus spp., Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis/ Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Eu-bacterium spp., Sneathia spp./Leptotrichia
spp./Fusobacterium spp., Megasphaera spp./ Veillonella spp./Dialister spp., Lachnobacte-rium spp./Clostridium spp., Mobiluncus spp./ Corinebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae, а также идентификация патогенов.
Заключение по результатам диагностического теста «Фемофлор-16» получали в виде диаграммы, которая описывала качественный и количественный состав микробной флоры влагалища.
Рассчитывали абсолютные [в логарифмах полученных показателей бактериальной массы условно-патогенного микроорганизма (УПМ) - lg УПМ] и относительные показатели [разница логарифмов полученных показателей бактериальной массы УПМ и общей бактериальной массы (ОБМ) - lg УПМ-lg ОБМ]. Оценку наличия Candida spp., Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium, а также Ureaplas-ma spp. проводили только в абсолютных показателях.
При оценке состава условно-патогенной флоры учитывалось не только ее при-
Таблица 1. Состав влагалищного микроценоза у девочек в возрасте от 0 до 7 лет
Микроорганизм n % Lg, ГЭ/образец
M±m Min Max
Общая бактериальная масса 74 100,0 5,91±0,16 0 8,2
Lactobacillus 9 12,2 3,37±0,17 2,4 3,8
Enterobacteriac. 28 37,8 3,81±0,15 2,7 5,3
Streptococ. 34 45,9 3,78±0,14 1,6 6
Staphyloccoc. 21 28,4 3,81±0,16 3 5,4
Gardnerella 67 90,5 5,43±0,15 3 7,7
Eubact. 67 90,5 5,39±0,12 3,1 7,6
Sntathia 38 51,4 4,57±0,20 3,2 7,1
Megasphera 64 86,5 4,74±0,13 3 7
Lachnobact 38 51,4 3,92±0,12 3 5,8
Mobiluncus 68 91,9 4,43±0,11 3 7,1
Peptstrept. 66 89,2 5,06±0,12 3 7,3
Atopobium 39 52,7 1,49±0,11 0,1 3,2
Micoplasma 1 3 4,1 2,47±0,58 1,5 3,5
Micoplasma 2 0 0 - - -
Ureaplasma 3 4,1 2,47±0,97 1,4 4,4
Candida 7 9,5 3,39±0,17 3 4,2
Таблица 2. Состав влагалищного микроценоза у девочек в возрасте от 8 лет до менархе
Микроорганизм n % Lg, ГЭ/образец
M±m Min Max
Общая бактериальная масса 37 100,0 6,69±0,20 3,6 8,5
Lactobacillus 18 48,6 6,37±0,47 3 8,4
Enterobacteriac. 14 37,8 3,80±0,22 3 5,7
Streptococ. 16 43,2 3,74±0,17 2,6 5,2
Staphyloccoc. 8 21,6 3,25±0,15 2,6 4,1
Gardnerella 24 64,9 5,53±0,29 3 7,3
Eubact. 31 83,8 5,06±0,22 3 6,8
Sntathia 14 37,8 4,67±0,30 3 7,1
Megasphera 17 45,9 5,29±0,24 3,6 6,8
Lachnobact 24 64,9 4,08±0,16 3 6,3
Mobiluncus 30 81,1 4,10±0,18 3 5,9
Peptstrept. 19 51,4 5,20±0,22 3 6,6
Atopobium 21 56,8 2,19±0,45 0,1 7,3
Micoplasma 1 3 8,1 1,57±0,07 1,5 1,7
Micoplasma 2 0 0 - - -
Ureaplasma 3 8,1 4,50±1,17 2,3 6,3
Candida 10 27,0 3,56±0,23 3 4,8
сутствие, но и количество по отношению к ОБМ. Также определялось количество лактобактерий по отношению к ОБМ.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерного программного пакета (Microsoft Office Excel 2007).
Результаты
Состав влагалищного микроценоза с помощью комплексной количественной ПЦР в режиме реального времени у девочек от рождения до 7 лет представлен в табл. 1. ОБМ в среднем составила lg 5,91 ±0,16 ГЭ/образец.
Обращает на себя внимание, что у девочек в в возрасте от 0 до 7 лет включительно в биотопе влагалища Mycoplasma genitalium (2) отсутствует. Поиск ДНК в мазке-соскобе с влагалищной стенки позволил идентифицировать у 12,2% исследуемых Lactobacillis spp. в низком количестве. У 90,5% обнаружена Gardnerella vaginalis -lg 5,43±0,15, у 90,5% - Eubacterium spp. -
5,39±0,12, у 91,9% - Mobiluncus spp. -lg 4,43±0,11, у 89,2% - Peptostreptococcu sspp. - 5,06±0,12, у 86,5% - Megasphera spp. - lg 4,74±0,13 ГЭ/образец. У 50% девочек в биоценозе влагалища выявлены Sneathia - lg 4,57±0,20 (51,4%), Lachnobac-terium spp. - lg 3,92±0,12 (51,4%) и Atopo-bium vaginae - lg 1,49±0,11 ГЭ/образец. Значительно реже (28,4%) в составе микрофлоры обнаружены Enterobacteria-ceae - lg 3,81±0,15 (37,8%), lg Streptococcus spp. - 3,78±0,14 (45,9%), Staphylococcus spp. - lg 3,81±0,16 ГЭ/образец. Выявлено незначительное количество Mycoplasma hominis (1) - 2,47±0,58, Ureaplasma -lg 2,47±0,97, Candida spp. - lg 3,39±0,17 ГЭ/образец.
Таким образом, у здоровых девочек в периоде младенчества и детства в связи с низким уровнем половых гормонов и нейтральной средой влагалища, микробиологическая картина характеризуется преобладанием анаэробной микрофлоры.
Е.В. Уварова, А.В. Казакова, А.О. Овчинникова / Сравнительный анализ состава микробиоты влагалища у девочек в нейтральном и препубертатном периоде
С началом полового развития биоценоз влагалища претерпевает изменения.
Состав влагалищного микроценоза с помощью комплексной количественной ПЦР в режиме реального времени у девочек в возрасте от 8 лет до менархе представлен в табл. 2 (тест-система «Фемофлор-16»).
Как следует из данных табл. 2, в группе девочек в возрасте от 8 лет до менархе ОБМ в среднем составила lg 6,69± 0,20 ГЭ/образец. Увеличилось число девочек (48,6%), имевших в составе микрофлоры влагалища Lactobacillis spp., -lg 6,37±0,47 ГЭ/образец.
Помимо лактобацилл у преобладающего большинства девочек в этой возрастной группе влагалище заселяют Eubacte-rium spp. - lg 5,06±0,22 (83,8%), Mobiluncus spp. - lg 4,10±0,18 (81,1%), Lachnobacterium spp. - lg 4,08±0,16 (64,9%), Gardnerella vaginalis - lg 5,53±0,29 (64,9%) ГЭ/образец. У половины девочек ПЦР в реальном времени выявила ДНК Atopobium vaginae -lg 2,19±0,45 (56,5%), Peptostreptococcus spp. - lg 5,20±0,22 (51,4%).
Значительно реже встречаются такие микроорганизмы, как Megasphera spp. -lg 5,29±0,24 (45,9%), Streptococcus spp. -lg 3,74±0,17 (43,2%), Sneathia - lg 4,67±0,30 (37,8%), Enterobacteriaceae - lg 3,80±0,22 (37,8%). У каждой пятой девочки выявлены Candida spp. - lg 3,56±0,23 (27%), Staphylococcus spp. - lg 3,25±0,15 (21,6%). ДНК Mycoplasma hominis (1) - lg 1,57±0,07 (8,1%) и Ureaplasma - lg 4,50±1,17 (8,1%) в низкой концентрации обнаружены у каждой десятой девочки. Mycoplasma genitalium (2) в группе девочек в стадии препубертат-ного развития не выявлена.
Для реализации поставленных задач в своем исследовании мы провели сравнительный анализ микробиоты влагалища у девочек периода детства и препубертатного периода. Этот анализ позволил выявить достоверные изменения следующих показателей: ОБМ увеличился с lg 5,91±0,16 до lg6,69±0,20 (р=0,002); содержание ДНК Lactobacillis spp. увеличилось с lg 3,37±0,17 до lg 6,37±0,47 (р<0,001); Peptostreptococcus spp. - с lg 5,06±0,12 до lg 5,20±0,22 (р=0,004). Также были выявлены тенденции к изменению в следующих показателях: количество ДНК Gardnerella vaginalis увеличилось с lg 5,43±0,15 до lg 5,53±0,29 (р=0,063), Megasphera spp. - с lg 4,74±0,13 до lg 5,29±0,24 (р=0,013), Candida spp. -с lg 3,39±0,17 до lg 3,56±0,23 ГЭ/образец (р=0,016), тогда как количество ДНК Mobiluncus spp. уменьшилось с lg 4,43±0,11 до lg 4,10±0,18 ГЭ/образец (р=0,021).
Заключение
Суммируя все полученные результаты, нужно отметить, что микрофлора влагалища - это динамическая система, чутко реагирующая на гормональные изменения, происходящие в разные периоды жизни девочки.
В периоде детства отмечается преобладание анаэробных сообществ микроби-оты при их минимальной бактериальной массе. Тогда как для периода препуберта-та характерно незначительное увеличение общей бактериальной массы и более чем в 1,5 раза увеличение концентрации ДНК Lactobacillis spp.
Сведения об авторах
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим (гинекологии детского и юношеского возраста) отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва) Е-таП: elena-uvarova@yandex.ru
Казакова Анна Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: amigo14021980@yandex.ru
Овчинникова Александра Олеговна - студентка 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: aleksaov@bk.ru
Литература
1. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических вагинитов. М. : Медицинская технология, 2011. 20 с.
2. Щеплягина Л.А., Чернов В.М., Круглова И.В. и др. Возрастные особенности иммунитета у детей: лекция для врачей. М. : Анита Пресс, 2010. 35 с.
3. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций у детей и подростков: пособие для врачей. М. : Копиринг, 2010. 36 с.
4. Казакова А.В., Спиридонова Н.В., Линева О.И. Основные закономерности развития репродуктивной системы девочек: пособие для врачеий. Самара : Офорт, 2013. 52 с.
5. Плотко Е.Э., Донников А.Е., Ворошилина Е.С., Хаютин Л.В., Тумбинская Л.В. Биоценоз влагалища с точки зрения коли-
чественной ПЦР: что есть норма? // Акуш. и гин. 2011. № 1. С. 66-70.
6. Спиридонова Н.В., Басина Е.И., Мелкадзе Е.В. Неспецифический вагинит у беременных: возможно ли лечение с сохранением вагинальных лактобацилл? // Акуш и гин. Репродукция. 2012. Т. 6, № 1. С. 6-13.
7. Спиридонова Н.В., Казакова А.В. Особенности микробного пейзажа влагалища у девочек со слипчивым процессом наружных половых органах. Рос. вестн. акуш.-гин. 2014. № 2. С. 82-86.
8. Спиридонова Н.В., Казакова А.В. Микробный пейзаж влагалища в зависимости от слипчивого процесса гениталий девочек нейтрального возраста // Фундамент. исследования. 2015. № 1. С. 603-608.
9. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей. М. : Литерра, 2009. 375 с.
References
1. Ankirskaya A.S., Murav'eva V.V. Integrated assessment of a condition of vaginal flora. Diagnostics of opportunistic vaginitis. Moscow: Meditsinskaya tekhnologiya, 2011: 20 p. (in Russian)
2. Shcheplyagina L.A., Chernov V.M., Kruglova I.V., et al. Age specificities of immunity in children. Moscow: Anita Press, 2010: 35 p. (in Russian)
3. Kokolina V.F. Diagnostics and treatment of urogenital infections in children and teenagers. Moscow: Kopiring, 2010: 36 p. (in Russian)
4. Kazakova A.V., Spiridonova N.V., Lineva O.I. Basic principle of the development of the reproductive system of girls. Samara: Ofort, 2013: 52 p. (in Russian)
5. Plotko E.E., Donnikov A.E., Voroshilina E.S., Khayutin L.V., Tumbins-kaya L.V. Vaginal biocenosis with a view to quantitative polymerase chain reaction: what is its norm? Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2011; Vol. 1: 66-70. (in Russian)
6. Spiridonova N.V., Basina E.I., Melkadze E.V. Nonspecific vagi-nitis in pregnant women: possible treatment conserving vaginal lactobacilli? Akusherstvo. Ginekologiya. Reproduktsiya [Obstetrics. Gynecology. Reproduction]. 2012; Vol. 6 (1): 6-13. (in Russian)
7. Spiridonova N.V., Kazakova A.V. The specific features of the vaginal microbial landscape in girls with an adhesive process in the external genitals. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekolo-ga [Russian Messenger of Obstetrician-Gynecologist]. 2014; Vol. 2: 82-6. (in Russian)
8. Spiridonova N.V., Kazakova A.V. Vaginal microflora as related to the severity of pelvic adhesions in girls in the neutral period. Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental Studies]. 2015; Vol. 1: 603-8. (in Russian)
9. Uvarova E.V. Children's and teenage gynecology. Moscow: Literra, 2009: 375 p. (in Russian)
