CC BY
37
20 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
УДК 614.1-053.1:314.323
И.Р. ГАЛИМОВА21, Д.К. ХУСАИНОВА23, О.Ю. ЕВГРАФОВ2, Л.С. ФАТХЕЕВА2, Н.В. ЯКОВЛЕВ12
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 3Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Сравнительный анализ случаев мертворождаемости по данным Перинатального центра РКБ МЗ РТ
Галимова Ильмира Раисовна - заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. +7-987-226-92-87, e-mail: elmira-g.64@mail.ru
Евграфов Олег Юрьевич - заведующий акушерским обсервационным отделением, тел. +7-917-269-72-71, e-mail: oevgrafov@gmail.com
Хусаинова Дина Камилевна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе,
доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением, тел. +7-987-297-06-93, e-mail: dina-kam@mail.ru
Фатхеева Луиза Сареевна - начальник клинико-экспертного отдела, тел. +7-903-307-43-93, e-mail: L.Fatkheeva@mail.ru
Яковлев Никита Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1,
врач акушерского обсервационного отделения, тел. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com
Проблема мертворождения на данный момент занимает одну из ключевых позиций в глобальном здравоохранении и затрагивает не только страны с низким социальным положением населения, но, что весьма настораживает, и страны с развитой экономикой и большими вложениями в систему организации медицинской помощи. В статье приведены сравнительные данные по мертворождаемости в Перинатальном центре РКБ МЗ РТ за 2011-2015 гг. с подробным разбором структуры случаев антенатальных потерь.
Ключевые слова: мертворождаемость, антенатальная гибель плода, врожденные пороки развития плода, прерывание беременности по медицинским показаниям.
I.R. GALIMOVA21, D.K. KHUSAINOVA23, O.Yu. EVGRAFOV2, L.S. FATKHEEVA2, N.V. YAKOVLEV12
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
3Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Comparative analysis of stillbirth cases according to Republic Clinical Hospital Perinatal Center database
Galimova I.R. - Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on the Obstetrics and Gynecology, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. +7-987-226-92-87, e-mail: elmira-g.64@mail.ru
Evgrafov O.Yu. - Head of the Department of Observational Obstetrics, tel. +7-917-269-72-71, e-mail: oevgrafov@gmail.com Khusainova D.K. - Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Clinical Expertise, Associate Professor of the Department of Public Health, Economics and Management in Healthcare, tel. +7-987-297-06-93, e-mail: dina-kam@mail.ru Fatkheeva L.S. - Head of the Clinical Expertise Department, tel. +7-903-307-43-93, e-mail: L.Fatkheeva@mail.ru
Yakovlev N.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Obstetrics and Gynecology Department №1, doctor of the Department of Observational Obstetrics, tel. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com
The problem of stillbirth nowadays occupies one of the key positions in the healthcare globally and touches upon not only countries with low social position of the population, but also, what is very alarming, the well-developed countries with high investments into the healthcare system. The article presents comparative data on stillbirth rates in the Republic Clinical Hospital Prenatal Center in 20112015, and a detailed analysis of the structure of stillbirth cases.
Key words: stillbirths, antenatal fetus death, congenital defects, late pregnancy termination.
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
практическая медицина ^ 21
В мире прикладываются значительные усилия по достижению новых целей в борьбе за выживание матери и ребенка, а также предотвращения мертворож-дения. Тем не менее, число ежегодных мертворож-дений остается практически неизменным с 2011 года и является неприемлемо высокой — по оценкам до 6 млн в 2015 году [1].
Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежедневно на свет появляется более 7200 мертворожденных детей; родители сталкиваются со смертью в тот момент, когда готовятся встретить новую жизнь. 98% из этих случаев мертворождения происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Эта проблема существует и в странах с высоким уровнем дохода — один из 320 детей появляется на свет мертворожденным. За последнее десятилетие этот показатель мало изменился. Согласно новым оценкам, число случаев мертворождения в мире уменьшалось лишь на 1,1% в год — с 3 млн в 1995 г. до 2,6 млн в 2009 г. Снижение этого показателя происходило еще более медленными темпами, чем снижение материнской и детской смертности за тот же период.
Пятью основными причинами мертворождения являются осложнения во время родов, инфекции матерей во время беременности, нарушения здоровья матерей (особенно, гипертензионные расстройства и диабет), задержка внутриутробного развития плода и врожденные аномалии. Почти половина всех случаев мертворождения — 1,2 млн случаев — происходит во время родов. Эти случаи смерти напрямую связаны с отсутствием квалифицированной помощи для матерей и детей в это критически важное время. Две трети случаев происходят в сельских районах, где не всегда доступны квалифицированные специалисты по родовспоможению, в частности, акушеры и врачи, для оказания необходимой помощи во время родов, а в критических ситуациях неотложной акушерской помощи, включая кесарево сечение.
Коэффициенты мертворождаемости значительно варьируют в зависимости от стран: от самых низких показателей — 2 случая мертворождения на 1000 всех случаев рождения в Финляндии и Сингапуре и 2,2 случая — в Дании и Норвегии, до высоких — 47 в Пакистане, 42 — в Нигерии, 36 — в Бангладеш и 34 — в Джибути и Сенегале. Внутри стран показатели также значительно варьируют. Так, например, в Индии показатели в различных штатах колеблются от 20 до 66 на 1000 всех случаев рождения [1].
Сохраняющаяся в России устойчивая депопуляция определяет актуальность проблемы снижения перинатальной смертности. Уровень и структура перинатальных потерь являются одними из основных демографических показателей и в то же время отражают качество акушерской и неонатальной помощи. Поэтому анализ уровня, структуры и причин перинатальной смертности позволяет определить пути совершенствования организации и качества перинатальной помощи.
Мертворождаемость является важной составной частью перинатальной смертности (в 2008 г. по РФ — 60,24%), поэтому анализ ее уровня и причин имеет большое значение для снижения как мерт-ворождаемости, так и перинатальной смертности в целом [2, 3].
Перинатальный центр РКБ МЗ РТ осуществляет оказание помощи по родовспоможению как учреждение третьего уровня, что обусловливает значительную концентрацию пациенток с различными
осложнениями беременности. Так, в результате проведенного анализа уровня мертворождаемости за 2011-2015 гг. получены следующие показатели (табл. 1).
Таблица 1.
Динамика общего количества родов и показателя мертворождаемости в Перинатальном центре ГАУЗ РКБ МЗ РТ за 2011-2015 гг.
Год Количество родов Мертворождаемость
2011 2501 20,3%о
2012 4682 31,5%о
2013 4553 32,7%
2014 4897 28,2%
2015 4978 26,3%
Согласно полученным данным, показатель мерт-ворождаемости имеет тенденцию к снижению, однако остается достаточно высоким по отношению к общему числу родов и в сравнении с показателем по региону в целом. В этом случае существенную роль играет анализ структуры мертворождаемости, что демонстрируется на примере 2015 года.
Проведен анализ 118 случаев мертворождаемости. В структуре зарегистрированных случаев антенатальная гибель плода составила 41,5% (49 случаев), интранатальная гибель — 5,9% (7 случаев). Прерывания беременности по медицинским показаниям выведены в отдельную группу и зафиксированы в 52,5% (62 случая).
Возраст родильниц в анализируемых случаях распределился следующим образом: до 19 лет — в 3,3% (4 случая), от 19 до 29 лет — 43,2% (51 случай), старше 30 лет — 53,4% (63 случая).
При анализе данных антропометрии плодов выявлено рождение плодов массой менее 500 г. в 13,5% случаев (16), с экстремально низкой массой тела (500-1000 г.) родилось 39% (46), с очень низкой массой тела (1000-1500 г.) — 20,3% (24), в 13,5% случаев плоды находились в пределах низкой массы тела (16), в 15,25% случаев вес плодов был более 2500 г. (15,25%).
По сроку гестации при анализе случаев внутриутробной гибели плода выявлено следующее распределение: в 53,4% случаев беременность завершалась на сроке 22-27 н. 6 д. (63), в 36,4% случаев — на сроке 28-36 н. 6 д (43), в 9,3% случаев срок беременности на момент родоразрешения составил 37-40 н. 6 д. (11).
В 83% случаев беременность завершилась самостоятельными родами через естественные родовые пути (98), 20 женщин были родоразрешены путем операции кесарево сечение (17%).
В группах интранатальной и антенатальной гибели плодов (56 случаев) лидирующим местом проживания является Казань (7), затем Нурлат (4 случая). При анализе по принципу «город-село» выявлено следующее распределение: городских жителей — 21, сельских — 35. Зафиксировано оказание помощи пациенткам из других регионов РФ: Пермь, Йошкар-Ола.
При разборе группы прерывания беременности по медицинским показаниям (62 случая) большинство поступивших в ГАУЗ РКБ МЗ РТ были жительницами крупных городов: Казани — 21 (34%), Нижнекамска и Набережных Челнов — по 6 человек соответственно (9,6%). По районам РТ превалирующей
22 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
локализованности не выявлено. В структуре врожденных пороков развития пороки ЦНС составили 19,35% (12 случаев), пороки мочеполовой системы — 11,3% (7 случаев), некурабельная диафраг-мальная грыжа встречалась в 4,8% случаев (3), врожденные пороки сердечно-сосудистой системы зафиксированы в 8% случаев (5), хромосомные болезни выявлены в 24% случаев (15). Остальные случаи (11 — 17,7%) — пороки сочетанные, син-дромальные и связанные с врожденными уродствами скелета и мягких тканей.
Таким образом, обращает на себя внимание ряд факторов, имеющих существенное значение в оценке величины показателя мертворождаемости. В первую очередь необходимо дифференцировать непредотвратимость антенатальной гибели плода при проведении прерываний беременности на поздних сроках, поскольку данные потери не могут квалифицироваться с позиции нарушения тактики ведения беременности и, соответственно, должны быть выделены в отдельную группу при регистрации. Второй, и достаточно существенный момент — небрежность в ведении амбулаторных карт («материнских паспортов») в женских консультациях, что крайне затрудняет процесс анализа причин возникновения предпосылок для внутриутробной гибели плода, на что рекомендуется обратить внимание всем женским консультациям по Республике Татарстан.
По данным анализа, проведенного при участии ВОЗ [4], посвященном проблеме мертворождаемости, можно предотвратить вплоть до 1,1 млн случаев мертворождения путем обеспечения всеобщего охвата следующими мероприятиями (табл. 2).
ЛИТЕРАТУРА
1. Dr Luc de Bernis et al. Stillbirths: ending preventable deaths by 2030 // The Lancet. — 2016. — Vol. 387, №10019. — P. 703-716.
2. Официальный сайт ВОЗ http://www.who.int
3. Фролова О.Г., Паленая И.И., Шувалова М.П., Суханова Л.П. Региональные аспекты мертворождаемости в Российской Федерации в 2008 г. // Акушерство и гинекология. — 2011. — №1.
Таблица 2.
Мероприятия по предотвращению мертворождаемости
Мероприятия Число случаев мертворождения, которые можно предотвратить
Всесторонняя экстренная акушерская помощь 696 000
Выявление и лечение сифилиса 136 000
Выявление и ведение задержки внутриутробного развития 107 000
Выявление и ведение высокого кровяного давления во время беременности 57000
Выявление и стимулирование родов у женщин со сроком беременности более 41 недели 52000
Профилактика малярии, включая прикроватные сетки и лекарства 35000
Употребление фолиевой кислоты до зачатия 27000
Выявление и ведение диабета во время беременности 24000
Укрепление служб планирования семьи также способствует спасению жизни путем уменьшения числа нежелательных беременностей, особенно среди женщин из группы высокого риска, и, тем самым, уменьшения числа случаев мертворождения [5].
4. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации / Под ред. Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян. — М., 2010.
5. Vicki Flenady, MMedSc et al. Stillbirths: the way forward in high-income countries // The Lancet. - 2011. - Vol. 377, №9778. -P. 1703-1717.
