CC BY
57
УДК [616.346.2-089.87+616.381-072.1]-073
Г.А. АХМЕДЖАНОВА, Ж.А. ДОЛАЕВ, А.М. ЕЛИКБАЕВ
Кафедра хирургических болезней №1 Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАДИЦИОННОЙ И МИНИИНВАЗИВНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ В ГКБ №4
Выполнено ретроспективное исследование 836 аппендэктомии, из них 567 (67,8%) открытых (ОА), 239 (28,59%) лапароскопических (ЛА), 23(2,75%) конверсии на лапаротомию, 7 (0,84%) видеоассистированных вмешательств. Произведен сравнительный анализ методов аппендэктомии по таким клиническим аспектам, как продолжительность операции, длительность стационарного лечения, частота послеоперационных осложнений, сопоставлены результаты традиционных и миниинвазивных методов лечения острого аппендицита в ГКБ №4, г. Алматы.
Ключевые слова: острый аппендицит, лапароскопия, конверсия, сравнительный анализ, результаты.
Введение. ГКБ №4 является многопрофильным лечебным учреждением, оказывающим широкий спектр медицинской помощи, в том числе круглосуточной экстренной хирургической помощи. В марте 2012 года введен в эксплуатацию новый корпус, построенный в рамках реализации программы «100 школ, 100 больниц». Новый корпус по уровню оснащения диагностической и лечебной базы сопоставим с лучшими зарубежными аналогами (эндовидеолапароскопические комплексы нового поколения фирмы «Карл Шторц», интегрированный операционный зал OR-1 с системой AidacompactNeo), что позволяет обеспечить высокое качество диагностики и расширить объем высокоспециализированной экстренной и плановой хирургической помощи за счет внедрения малоинвазивных технологий. В течение года с момента введения в эксплуатацию современных операционных клиника заняла лидирующую позицию в городе по количеству лапароскопических холецистэктомий и расширила спектр миниинвазивных операций за счет аппендэктомий.
Таблица 1 - Распределение больных по способу аппендэктомии
Несмотря на то, что лапароскопическая аппендэктомия получает все большее распространение, все еще публикуются весьма противоречивые результаты: от скептических до восторженных. Очевидно, вопрос еще далек от бескомпромисного решения в пользу миниинвазивных технологий - необходим дифференцированный подход с учетом продолжительности заболевания, операционной находки, уровня подготовленности и квалификационных возможностей оперирующего врача.
Целью нашего исследования явилось сравнительное изучение результатов традиционной и лапароскопической аппендэктомии в нашей клинике за 2013- 2014 годы. Материалы и методы исследования. Изучены результаты 836 аппендэктомий, выполненных в течение двух лет (20132014гг) в хирургическом отделении ГКБ №4. Открытые аппендэктомии (ОА) составили 567 случаев (67,8%), лапароскопические (ЛА) - 239 (28,59%), конверсии - 23 (2,75%), видеоассистированные - 7 (0,84%) случаев (таблица 1).
Вид аппендэктомии 2013 2014 Всего
Абсол % Абсол % Абсол %
Открытая аппендэктомия 264 63,77% 303 71,8% 567 67,8%
Лапароскопическая аппендэктомия 137 33,1 % 102 24,2% 239 28,6%
Конверсии 10 2,42% 13 3,08% 23 2,8%
Видеоассистированные Аппендэктомии 3 0,7% 4 0,95% 7 0,8%
Всего 414 422 836
Возраст пациентов, в среднем, составил 28,71±11,85 лет (от 15 до 76 лет), мужчин было - 383, женщин - 453 (таблица 2), из них беременных - 24: в первом триместре 9 (35,7%), во втором - 13 (54,2%), в третьем - 2 (8,3%), при этом все
беременным женщинам, независимо от срока беременности, производилась открытая аппендэктомия. Распределение больных по полу в исследуемых группах представлено в Таблице 2.
Таблица 2 - Распределение больных по полу
Вид аппендэктомии Мужчины Женщины Всего
Абсол % Абсол %
Открытая аппендэктомия 260 45,85% 307 54,15% 567
Лапароскопическая аппендэктомия 110 46,02 % 129 53,98% 239
Конверсии 10 43,47% 13 56,53% 23
Видеоассистированные Аппендэктомии 3 42,9% 4 57,1% 7
Всего 383 453 836
Открытые аппендэктомии выполнялись традиционным косопеременным доступом Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова, с лигированием брыжейки с прошиванием, погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы.
Для выполнения лапароскопических операций использовался эндовидеохирургический комплекс Каг^Шге, при этом устанавливали 3 порта: в параумбиликальной области (видеокамера), в левой подвздошной области и на середине расстояния между пупком и лоном. После установки видеопорта производили видеообзор для
визуальной оценки состояния отростка, что в 11 случаях позволило избежать напрасной аппендэктомии и передать больную для продолжения лечения в профильное отделение (гинекология, урология), в 23 случаях диагностировать атипичное расположение, прорыв периаппендикулярного абсцесса с развитием перитонита и произвести конверсию, в 7 случаях выполнить видеоассистированную аппендэктомию. При наличии выпота в брюшной полости эвакуировали его отсосом. Брыжейку коагулировали монополярным коагулятором, на основание отростка накладывали 2 петли Редера, изготовленные
экстракорпорально (лавсан №4), которые вводили в брюшную полость стержнем-толкателем. Отросток пересекали после коагуляции, извлекали из брюшной полости, слизистую культи (5,0 мм) обрабатывали повидоном.
Статистическая обработка материала произведена методом параметрической статистики (М1сго80ЙЕХсе1).
Результаты и обсуждения. Катаральный аппендицит обнаружен у 40 (4,78%) пациентов, деструктивный - у 796 (95%): флегмонозный - у 699 (83,6%), гангренозный (в том числе и перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс) - у 97 (11,6%) (таблица 3).
Таблица 3 - Распределение больных по клинико-морфологической форме аппендицита в исследуемых группах
Вид аппендэктомии Клинико-морфологическая форма аппендицита
Катаральный Флегмонозный Гангренозный ( в т.ч. перфоративный)
Абсол % Абсол % Абсол %
Открытая аппендэктомия 23 57,5% 476 68,1% 68 70,1%
Лапароскопическая аппендэктомия 13 32,5 % 209 29,9% 17 17,5%
Конверсии 3 7,5% 9 1,3% 11 11,3%
Видеоассистированные Аппендэктомии 1 2,5% 5 0,7% 1 1%
Всего 40 699 97
836
Как следует из таблицы, при катаральном аппендиците в 4 случаях предпринята конверсия и видеоассистенция, что связано с атипичным расположением червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое, подпеченочное, в брыжейке подвздошной кишки; при флегмонозном и гангренозном аппендиците конверсии и видеоассистенции предприняты в 14 и 12 случаях соответственно, связаны они были как с атипичным расположением, так и с деструкцией органа, периаппендикулярным абсцессом и распространенным перитонитом. В течение первого года освоения метода при наличии несомненных признаков деструкции и распространенного перитонита, при позднем обращении в клинику больные оперировались открыто, однако по мере накопления опыта миниинвазивные вмешательства стали выполнять и при деструктивных формах -252 случая (31,66%).
Сравнительный анализ проводили между основными группами: лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) и открытая аппендэктомия (ОА) по следующим критериям: продолжительность операции, длительность стационарного лечения, частота послеоперационных осложнений. Продолжительность операции в группе ЛА в среднем составила 65,06±23,31 минут (от 20 до 150 минут), в контрольной группе (ОА) - 48,07±20,85 (от 15 до 140). Как видно из приведенных данных, существенного отличия по времени нет, при этом необходимо учитывать, что представлен материал первых лет внедрения
лапароскопической аппендэктомии, в том числе и периода освоения метода.
Пребывание в стационаре группы ЛА в среднем составило 5,56±2,31 суток (от 1 до 22 суток), что сопоставимо с группой ОА - 5,99±2,71 суток (от 1 до 20 суток). Частота послеоперационных осложнений в основной группе составила 1,26%, в контрольной группе - 0,9%, летальный исход имел место в контрольной группе - 0,18% и был связан с поздним обращением больного и развитием абдоминального сепсиса.
Опрос больных показал практически единодушный выбор в пользу новых технологии.
Выводы. Таким образом, вопрос еще далек от бескомпромисного решения в пользу миниинвазивных технологий - необходим дифференцированный подход с учетом продолжительности заболевания, операционной находки, уровня подготовленности и квалификационных возможностей оперирующего врача.
Однако, очевидно, лапароскопическая аппендэктомия получает все большее распространение даже при деструктивных формах, аргументами в пользу метода являются: своевременная диагностика в сложных случаях, минимальная травматичность, более предпочтительные технические условия у тучных пациентов, а также такие аспекты качества жизни больного, как эстетический эффект и минимальная продолжительность реабилитационного периода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт) //Эндоскопическая хирургия.- 2000.-№4- С.16-20.
2 Саданов B.C., Шмарина И.В. Миниинвазивные технологии в диагностике и оперативном лечении больных острым аппендицитом. //Эндоскопическая хирургия.- 2008.- №1 - С.9-14.
3 Lazare A.V., Korol R.N. Comparative assessment of laparoscopic versus standard appendectomy.//Kharkiv surgical school. - 2013. -№3(60). - Р. 168-170.
4 Bregendahl S., Norgaard M. Mortality and complications after laparoscopic and open appendectomy.// Polski Przegl Chir.- 2013 -Vol.85(7) - Р.395-400
5 Hossein Masoomi, Ninh T. Nguyen. Comparison of laparoscopic versus open appendectomy for acute nonperforated and perforated appendicitis in the obese population.// The American Journal of Surgery. -2011- №202. - Р.733-739
6 Lucian Panait, Robert L. Bell. Two-Port Laparoscopic Appendectomy: Minimizing the Minimally Invasive Approach.// Journal of Surgical Research.- 2009. - №153. - Р.167-171
7 Karleena R.M., Gezzer Ortega. Laparoscopic Versus Open Appendectomy in Complicated Appendicitis: A Review of the NSQIP Database. // Journal of Surgical Research.- 2010.- №163.- Р.225-228
8 Angela M., Mark E. Cohen, Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. // Surgery. - 2010. - №45- Р.626-633
9 Yueh-Ming Lin, Ching-Hua Hsieh. Laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis does not result in increased surgical complications.// Asian Journal of Surgery. - 2012.- №35 - Р.113-116
10 Ching-Chung Tsai, Shin-Yi Lee. Laparoscopic versus Open Appendectomy in the Management of All Stages of Acute Appendicitis in Children: A Retrospective Study. // Pediatrics and Neonatology. - 2012 - №53. - Р.289-294
www.kaznmu.kz В G С IH И К KUHM¥/n
11 Nicole M. Chandler, Paul D. Danielso. Single-incision laparoscopic appendectomy vs multiport laparoscopic appendectomy in children: a retrospective comparison. // Journal of Pediatric Surgery. - 2010.- №45.- P.2186-2190
12 Afif N. Kulaylat, Abigail B. Podany, Christopher S. Hollenbeak. Transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy is associated with lower costs compared to multiport laparoscopic appendectomy. //Journal of Pediatric Surgery. 2014. - №49.- P.1508-1512
13 Brian McGrath, M.D., Michelle T. Buckius, M.D. Economics of Appendicitis: Cost Trend Analysis of Laparoscopic Versus Open Appendectomy from 1998 to 2008.//Journal of Surgical Research. - 2011. - №171.- P.161-168
14 Rafael V.M., Jordi E.R., Fernando H.G. Prospective, Randomized Comparative Study Between Single-port Laparoscopic Appendectomy and Conventional Laparoscopic Appendectomy//cir esp. - 2014.- №92(7). - P.472-477
Г.А. АХМЕДЖАНОВА, Ж.А. ДОЛАЕВ, А.М. ЕЛИКБАЕВ
С.Ж. Асфендияров атындагы Казац улттыцмедицинауниверситетшц хирургиялыц аурулар №1 кафедрасы, Алматы.
№4 ЦКА-ДА ДЭСТУРЛ1 ЖЭНЕ ЛАПАРОСКОПИЯЛЫК; АППЕНДЭКТОМИЯНЫН, САЛЫСТЫРМАЛЫ АНАЛИЗ1
tywh: 836 аппендэктомияныц ретроспектива 3epTTeyi журпзшдь оныц шшде 567 (67,8%) ашы; эдкпен, 239 (28,59%) лапароскопиялык, 23 (2,75%) лапаротомияга конверсия, 7 (0,84%) видеоассистирленген жолмен icKe ас;ан. Аппендэктомия эдктершщ салыстырмалы анализi кeлeci клиникалы; аспекттер бойынша ЖYргiзiлдi: отага кеткен уакыт, стационарлы; eмнiц узактыгы, отадан кешнп аскынулар жиiлiгi, сонымен коса, жедел аппендицита емдеудщ дэcтYрлi жэне лапароскопиялык эдicтeрi бойынша алынган нэтижелер сараланды.
ТYЙiндi свздер: жедел аппендицит, лапароскопия, аппендэктомия, салыстырмалы анализ, нэтижелер.
G.A. AKHMEDZHANOVA, ZH.A. DOLAYEV, A.M. YELIKBAYEV
Department of department of surgical diseases №1 of the Kazakh national medical university named after S.D. Asfendiyarov, Almaty.
COMPARATIVE ANALYSIS OF TRADITIONAL AND LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN CCH №4
Resume: it was performed a retrospective study of 836 appendectomies, of which 567 (67.8%) were open (OA), 239 (28.59%) laparoscopic (LA), 23 (2.75%) conversion to laparotomy, 7 (0.84%) video-assisted ones. A comparative analysis of methods of appendectomy were performed by clinical aspects such as the duration of the operation, the duration of hospital treatment, the incidence of postoperative complications, compared results of traditional and minimally invasive treatment of acute appendicitis in CCH №4, Almaty. Keywords: acute appendicitis, laparoscopy, appendectomy, comparative analysis, results.
УДК 616.329 -089.844 - 084
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Р.М. БАХАЛОВ, Ж.С. НУРЖИГИТ, Д.Ш. ТОХТАБАКИЕВА, З.М. ШАБАЕВА, Д.Ж. ШАГРАЕВА
Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии
ОПЕРАТИВНАЯ ТАКТИКА РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
12-ТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Недостаточность замыкательной функции кардии с развитием рефлюкс - эзофагита сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, согласно литературным данным, у 27,4 - 63,3% больных ( А.Ф. Черноусое и соавт., 1989; Н.Н. Иванов, 1992; В.В. Сумин и соавт., 1998; Х.Х. Мансуров, 1999; Н.М. Эфендиев, Н.А. Касумова, 1999). При этом в последнее время, отмечается тенденция все более частого сочетания рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Частота такого сочетания может достигать 50 % (Аруин Л.И. и соавт. 2000, Boyd Е. 1996, O'Connor H.J. 1999). Поэтому определенный научно-практический интерес представляет определение частоты рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки тактически является селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией для восстановления барьерной функции кардии с целью профилактики рефлюкс-эзофагита. Целью данной работы является необходимость оценки накопленного опыта для улучшения хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Ключевые слова: Рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, СПВ, фундопликация.
Актуальность проблемы. Недостаточность замыкательн ой функции кардии с развитием рефлюкс - эзофагита сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, согласно литературным данным, у 27,4-
63,3% больных ( А.Ф. Черноусов и соавт., 1989;
Н.Н. Иванов, 1992; В.В. Сумин и соавт., 1998;
Х.Х. Мансуров, 1999; Н.М. Эфендиев, Н.А. Касумова, 1999). При этом в последнее время, отмечается тенденция все более частого сочетания рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Частота такого сочетания может достигать 50 % (Аруин Л.И. и соавт. 2000,
Boyd Е. 1996, O'Connor H.J. 1999). Поэтому определенный научно-практический интерес представляет определение частоты рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Присоединение рефлюкс-эзофагита к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки изменяет клинические проявления этих заболеваний, что в значительной степени затрудняет диагностику. Поэтому, практический интерес представляет уточнение клинической картины рефлюкс-эзофагита, сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
