CC BY
137
УДК 618.16-009.613.7
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СКЛЕРОАТРОФИЧЕСКОГО ЛИХЕНА С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛЛОГЕННЫХ БИОМАТЕРИАЛОВ И МЕСТНЫХ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ
И.В. Сахаутдинова1, Е.Л. Симакова1'2
1ГБОУ ВПО БГМУ, г. Уфа, Россия 2ГБУЗ РБ КБ № 1, г. Стерлитамак, Россия
Аннотация. Поиск и внедрение новых, эффективных методов лечения дистрофических заболеваний вульвы — актуальная проблема современной гинекологии. Многообразие взглядов на проблему этиологии и патогенеза склеро-атрофического лихена способствовало появлению нескольких направлений в лечении, однако ни один из предложенных методов не решает проблемы рецидивирования. Местное применение глюкокортикоидов в виде мазевых обработок — основной метод консервативной терапии. В нашей клинике пациенткам со склероатрофическим лихе-ном была разработана и внедрена новая методика с использованием биоматериала «Alloplant® стимулятор регенерации». Проведен сравнительный анализ результатов лечения склероатрофического лихена с применением алло-генного биоматериала «Alloplant® стимулятор регенерации» и глюкокортикоидов в виде местных мазевых обработок. В исследовании участвовало 116 пациенток в возрасте от 29 до 76 лет. Оценка эффективности проводилась путем анкетирования, визуального контроля и морфологического исследования биоптатов.
Ключевые слова: склероатрофический лихен, вульва, аллогенный биоматериал, дистрофия, рецидивирование
Актуальность проблемы поиска эффективных методов лечения склероатрофического лихена обусловлена неудовлетворительными результатами лечения, мучительным характером клинических симптомов, приводящих к социальной дезадаптации и снижению качества жизни; длительным, рецидивирующим течением болезни. Наличие постоянно действующего тканевого фактора, способствующего персистентному развитию дистрофических изменений обуславливает появление ряда характерных морфологических изменений в тканях вульвы. Ни один из предложенных методов лечения не предотвращает развития рецидива заболевания и не обеспечивает устранения местных морфологических изменений. Для лечения данной категории больных на начальных этапах заболевания основными препаратами наружной терапии являются глкокортикоидные мази. Механизмы их действия многосторонние: гипосенсибилизация рецеп-
торов пораженной кожи к гистамину и серотонину, блокада гистаминазы А2, повышение активности гиалуронидазы; с чем связано уменьшение проницаемости сосудистой стенки, экссудативных явлений и зуда, а также нормализация тонуса сосудов, стабилизация клеточных мембран и соединительной ткани. Стероиды оказывают, в частности, им-муносупрессивное воздействие на кожу (благодаря торможению миграции лимфоцитов и макрофагов), а также, действуя на кератиноциты и фибро-бласты, вызывая задержку пролиферации фибро-бластов, синтеза коллагена и эпидермального митоза, снижение уровня эластина и гликозамина.
Регенеративный подход с применением алло-генных биоматериалов — перспективное направление в лечении хронического дистрофического процесса. Суть предложенного нами метода заключается в стимуляции регенерации и дифференци-ровки собственных тканевых элементов путем вве-
----—-
дения аллогенного биоматериала «А11ор1ап1® стимулятор регенерации». В ФГБУ МЗ РФ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (г. Уфа) была разработана оригинальная технология обработки тканей (А11ор1ай®) которая позволяет снизить иммуногенные свойства биоматериалов и нивелировать иммунный компонент клеточной реакции.
На сегодняшний день существует 74 вида биоматериалов. Накоплен большой многолетний опыт применения аллогенных биоматериалов в различных областях хирургии, подкрепленный успешными результатами экспериментальных исследований. Все методики по применению в различных областях хирургии были подтверждены результатами морфологических исследований, например, получены данные по регенерации гепато-цитов при лечении цирроза печени [9], при замещении объемных дефектов после удаления доброкачественных новообразований яичников и тела матки [5], при замещении объемных дефектов в пластической и челюстно-лицевой хирургии. Разработан способ эндоскопического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путем обкалывания язвенного дефекта ал-логенным биоматериалом А11ор1ай®. Кроме того, было установлено, что биоматериал А11ор1ай® может пролонгировать антибактериальный эффект антибиотиков и местных аналгетиков. Клинически выявлен гемостатический интраоперационный эффект, морфологически доказано отсутствие развития спаечного процесса вокруг введенного биоматериала [2; 3; 5]. Все это положило начало развитию нового направления в современной науке — регенеративному подходу в хирургии.
С целью улучшения результатов лечения склероатрофического лихена и коррекции дегенеративно-дистрофических нарушений в тканях вульвы нами была разработана методика лечения с использованием диспергированной формы алло-генного биоматериала.
Цель исследования — сравнительный анализ результатов лечения склероатрофического лихена с применением аллогенного биоматериала «А11о-р1ай® стимулятор регенерации» и глюкокорти-коидов в виде местных мазевых обработок.
Материалы и методы. Нами были обследованы и пролечены 116 пациенток в возрасте от 29 до 76 лет, страдающих склероатрофическим лихе-ном (средний возраст составил 42 года). Были выявлены следующие клинические формы заболева-
ния: наиболее частой оказалась атрофическая — 94 женщины (81%). У 14 пациенток, что составило 12% отмечалась эритематозно-отечная, у оставшихся, что составило менее 7% определены: вити-лигинозная, эрозивно-язвенная, буллезная формы. Наиболее тяжелые поражения были характерны для эритематозно-отечной, буллезной, эрозивно-яз-венной форм. Атрофическая форма склероатрофи-ческого лихена характеризовалась средней степенью тяжести клинического течения. При вити-лигинозной форме отмечались поражения легкой степени с наименьшими клиническими проявлениями. В зависимости от вида применяемой терапии все пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 64 женщины, которым проводились только обработки гормональными мазями (ультрапотентные кортикостероиды). Вторую группу составили 52 женщины, получившие терапию с применением аллогенного биоматериала «А11ор1ап1® стимулятор регенерации». Основная жалоба у всех 100% обратившихся — мучительный зуд, носящий постоянный либо приступообразный характер, усиливающийся в ночное время. Предъявляли жалобы на нарушение дефекации и мочеиспускания 27 женщин из первой группы и 19 из второй, что составило 42 и 36,5% соответственно, диспареуния беспокоила 17 женщин из первой группы и 11 из второй (26 и 21%).
Инфекционный портрет обследованных женщин 1 группы выглядел следующим образом: у 12 женщин (19%) обнаружено инфицирование ВПЧ 16, 18 типов, 2 пациентки (3%) были инфицированы вирусом простого герпеса 2 типа, хлами-диоз выявлен у 4 женщин (6%). При обследовании на ИППП у пациенток 2 группы выявлено: инфицирование ВПЧ 16, 18 типов выявлено у 9 женщин (17%), хламидиоз — у 3 пациенток (5,7%). Во всех случаях проведена этиотропная терапия, направленная на эрадикацию возбудителей.
Пациентки 1 группы получали терапию глю-кокортикоидами в виде мазевых обработок в течение 10 дней. Пациенткам 2 группы проводилось обкалывание дистрофически измененных тканей вульвы аллогенным биоматериалом «А11ор1ап1® стимулятор регенерации». Методика заключается в следующем. Стерильный флакон с биоматериалом предварительно разводится в 3 мл физиологического р-ра (лидокаина), аккуратно взбалтывается. Затем стерильным шприцом с иглой диаметром не менее 1,5 мм (шкала Гейдж 017), проводится забор полученной суспензии в шприц. Далее после
Сахаутдинова И.В., Симакова Е.Л. Сравнительный анализ результатов лечения склероатрофического.
----—-
2-кратной обработки антисептиками проводится подкожное обкалывание с инфильтрацией областей пораженного участка вульвы. Расчет необходимого количества флаконов биоматериала проводится в зависимости от площади поражения: 1 доза биоматериала в среднем на 3—4 см2 пораженной поверхности. Из числа пациенток с атро-фической формой лихена у 42 женщин (45%) помимо обширной площади поражения, в том числе перианальной области, отмечалась более выраженная степень тяжести клинических проявлений. В дополнение к основному методу обкалывания, этим пациенткам было проведено дополнительное введение суспензии стимулятором регенерации «AПoplant®» по ходу пудендальных нервов.
Результаты и обсуждение. В исследование включено 116 пациенток. Оценка эффективности лечения проводилась спустя 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 1 год после завершения лечения путем анкетирования, визуального контроля и морфологического исследования биоптатов. Во всех случаях лечение проводилось после оформления информированного добровольного согласия. Протокол исследования одобрен этическим комитетом.
В первой группе после 10 дней применения глюкокортикоидных мазей положительный клинический эффект в виде уменьшения зуда отметили 75% пациенток (48 женщин), уменьшение явлений дизурии отметили 2 женщины, что составило 3% от числа пролеченных. Визуально-косметический эффект в виде уменьшения отечности, уменьшения площади поражения отметили 14 женщин (22%). Однако, по данным анкетирования длительность ремиссии после 10 дней мазевых обработок не превышала 15 суток. 32 из 48 женщин, отметивших положительный клинический эффект, уже спустя 10 дней после отмены вынуждены были возобновить мазевые обработки ввиду возвращения неприятных симптомов.
Во второй группе на сроках спустя 2 недели после обкалывания уменьшение зуда и явлений дизурии отметили всего 4 пациентки (7,6% от общего количества), все из группы с атрофической формой лихена, тяжелым клиническим течением и дополнительным обкалыванием по ходу пуден-дальных нервов. Наилучший клинический эффект определялся на сроках спустя 1 месяц после введения биоматериала. У 32 пациенток (61,5% случаев) субъективно отмечено полное исчезновение зуда, жжения и болезненности. Значительные уменьшения явлений дизурии, диспареунии выявлены у 19 пациенток (32%).
Выраженный визуально-косметический эффект в виде уменьшения площади пораженной поверхности спустя 3 месяца после введения диспергированного биоматериала «Alloplant® стимулятор регенерации» отмечен у 24 женщин (46% случаев). Результаты цитологического исследования на этих сроках показали достоверное уменьшение гиперкератоза у 44 пациенток (84,7%). Наиболее значимым критерием оценки эффективности метода является исследование динамики морфологических изменений.
Результаты гистологических исследований биоптатов вульвы, пораженных дистрофическим процессом до проведенного нами лечения, показали ряд характерных морфологических изменений. Основными морфологическими признаками склероатрофического лихена являются исчезновение сосочкового слоя и отек дермы, гомогенизация коллагеновых волокон. Наблюдается фрагментация и распад эластических волокон, фрагментация нервных волокон в дерме вследствие повышения активности эластазы. Периваскулярная соединительная ткань становится гомогенной, происходит облитерация артериол. В среднем отделе дермы отмечается воспаление. В наружных слоях многослойного плоского ороговевающего эпителия определялся гиперкератоз и паракератоз. Слой шиповатых клеток был утолщен за счет увеличения рядов эпителиоцитов. Выявлялась усиленная пролиферация камбиального слоя, граничащего с базаль-ной мембраной. Нарушения барьерной функции эпидермиса усугублялись патологическими изменениями базальной мембраны. Базальная мембрана, граничащая с сосочковым слоем дермы, с трудом определялась на микроскопическом уровне. На ультраструктурном уровне наблюдались признаки ее разволокнения и набухания. Границы эпителиального барьера не имели четкости и были размыты (рис. 1).
При исследовании биоптатов тканей вульвы спустя 1 месяц после мазевых обработок, в дерме сохранялся отек, воспалительная инфильтрация, отмечалось незначительное уменьшение явлений гиперкератоза многослойного плоского эпителия по данным цитологии. Через 1 месяц после обкалывания в дерме в очагах склероза отмечалось увеличение клеточной плотности за счет клеток соединительной ткани — макрофагов и фибро-бластов. Причем, в большей степени преобладали полиморфные макрофаги на различных стадиях своего развития и малодифференцированные клет-
----—-
ки. Коллагеновые волокна принимали упорядочен- вых волокон располагались относительно друг
ную волокнистую структуру и проявляли фукси- друга под углом (упорядоченное расположение)
нофильные свойства. В соединительнотканной и содержали умеренное количество основного ве-
строме плотные и оформленные пучки коллагено- щества (рис. 2).
Рис. 1. Лейкоплакия вульвы. Акантоз, отек клеток эпителия, гиперкератоз. Окраска гематоксилином и эозином. До лечения
Рис. 2. Лейкоплакия вульвы после лечения биоматериалом Аллоплант через 30 суток. Восстановление стромы дермы (фуксинофилия коллагеновых волокон).
Окраска по Ван-Гизону —--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Сахаутдинова И.В., Симакова Е.Л. Сравнительный анализ результатов лечения склероатрофического.
----—
Через 3 месяца после обкалывания пораженных участков вульвы биоматериалом А11ор1ай® клинически происходило значительное улучшение состояния кожи вульвы. Морфологически это подтверждалось восстановлением общей архитектоники и структуры клеток многослойного плоского эпителия. Явления гипер- и паракератоза отсутствовали. Шиповатый слой был представлен пятью— шестью слоями. Эпителиальные клетки базального слоя были упорядочены и располагались в один слой. К ним плотно прилегала плотная базальная мембрана с четкими контурами, что характеризует полноценность регенерации.
Выводы
1. Консервативные методы лечения в виде мазевых обработок дают кратковременный эффект, не влияя на морфологические изменения в тканях и, тем самым, не предотвращают развитие рецидива заболевания.
2. Необходимость длительного, практически непрерывного лечения снижает качество жизни.
3. Применение аллогенного биоматериала «А11ор1ап1® стимулятор регенерации» в терапии склероатрофического лихена является патогенетически обоснованным, высокоэффективным методом, позволяющим нивелировать морфологические изменения в тканях, препятствуя прогресси-рованию и рецидивированию патологического процесса.
4. Пациенткам с атрофическими формами ли-хена, обширной площадью поражения, в том числе перианальной области, выраженными (тяжелыми) клиническими проявлениями обосновано дополнительное введение биоматериала «А11ор1ап1® стимулятор регенерации» по ходу пудендальных нервов. Это позволяет повысить эффективность терапии.
5. Клинический эффект подтвержден данными морфологических изменений в ткани вульвы — восстановление архитектоники клеток эпидермиса, восстановление структуры и свойств коллагеновых волокон и соединительнотканной стромы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аранда Д., Кардер К.Р. Диагностика и лечение заболеваний вульвы с позиций дерматолога // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2012. № 3. С. 19—32.
2. Регенеративная герниопластика паховых грыж биологическим материалом Аллоплант / Б.Б. Капустин, Г.Ф. Мингазова, А.В. Анисимов, И.В. Елхов // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 1. С. 49—50.
3. Лебедева А.И., Муслимов С.А., Мусина Л.А. Регенерация мышечной ткани рога матки кролика после разреза лучом лазера и применения аллогенного биоматериала // Вестник Башкирского государственного аграрного университета. 2013. № 4 (28). С. 41—45.
4. Мингазов Р.С., Янгиров И.В., Фаезов Р.Р. Использование дифференцированных фетальных тканей и аллогенного диспергированного биоматериала в стимуляции регенерации при циррозе печени // Морфологические ведомости. 2013. № 3. С. 72—78.
5. Морфологические основы применения биоматериалов Аллоплант для регенерации тканей / С. А. Муслимов, Л.А. Мусина, А.И. Лебедева, О.Р. Шангина // Морфология. 2008. Т. 133. № 2. С. 92—93.
6. Неопухолевые заболевания вульвы / И.О. Макаров, Е.А. Чулкова, Н.А. Шешукова, И.И. Макарова // Акушерство, гинекология и репродукция. 2012. Т. 6. № 2. С. 14—17.
7. Нураева А.Б. Восстановительная хирургия при последствиях травм и ожогов век // Вестник Оренбургского государственного университета. 2010. № 12 (118-2). С. 168—169.
8. Хашукоева А.З., Купеева Е.С., Нариманова М.Р. Фотодинамическая терапия дистрофических заболеваний вульвы // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. 2013. № 3. С. 53—54.
9. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Регенерация печеночной ткани под воздействием крио-преципитата и Аллопланта // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015. № 7. С. 27—33.
10. K. Olek-Hrab Selected vulvar dermatoses / D. Jene-rowicz, A. Osmo-la-Mankowska, A. Polanska [et al.] // Ginekol. Pol. 2013. Vol. 84. N. 11. P. 959—965.
11. Saunders, Natalie A., Haefner, Hope K. Vulvar Lichen Sclerosusinthe Elderly: Pathophysiology and Treatment Update // Drugs & Aging. 2009; Vol. 26. № 10.
—--—
COMPARATIVE ANALYSIS OF TREATMENT
OUTCOME ETIOLOGY OF LICHEN SCLEROSUS
WITH THE APPLICATION OF ALLOGENEIC BIOMATERIALS
AND LOCAL GLUCOCORTICOIDS
I. V. Sahautdinova1, E.L. Simakova2
lBSMU, Ufa, Russia
2CITI HOSPITAL No. 1, Sterlitamak, Russia
Annotation. One of the urgent problems of current gynecological science is to find out and apply new effective methods of treatment dystrophic vulvar diseases. Multiple views on the problem of etiology and pathogenesis of lichen sclerosis have hastened the emergence of several treatment trends, but neither of the suggested methods solves the problem of recurrence. Local application of glucocorticoids in the form of ointments is the main method of non-surgical treatment. In our clinic to treat patients with lichen sclerosis we have developed and applied into practice a new technique using "Alloplant® regeneration stimulator" biomaterial. We have compared the results of lichen sclerosis treatment using both allogenic biomaterial and ointment glucocorticoids. The research included 116 females aged 29—76. Efficacy evaluation was carried out on the basis of questionnaires, visual control and morphological study of biopsic samples.
Key words: lichen sclerosis, vulva, allogenic biomaterial, dystrophy, recurring.
REFERENCES
1. Aranda D., Karder K.R. Diagnostika i lechenie za-bolevanii vul'vy s pozitsii der-matologa. Reproduktivnoe zdorov'e detei ipodrostkov, 2012, no. 3, pp. 19—32.
2. Kapustin B.B., Mingazova G.F., Anisimov A.V., Elkhov I.V. Regenerativnaya ger-nioplastika pakhovykh gryzh biologi-cheskim materialom Alloplant. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologii, 2013, vol. 20, no. 1, pp. 49—50.
3. Lebedeva A.I., Muslimov S.A., Musina L.A. Rege-neratsiya myshechnoi tkani roga matki krolika posle razreza luchom lazera i primeneniya allogennogo biomateriala. Vestnik Bashkirskogo gosudarst-vennogo agrarnogo univer-siteta, 2013, no. 4 (28), pp. 41—45.
4. Mingazov R.S., Yangirov I.V., Faezov R.R. Ispol'-zovanie dfferentsirovannykh fetal'nykh tkanei i allogennogo dispergirovannogo biomateriala v stimulyatsii regeneratsii pri tsirroze pecheni. Morfologicheskie vedomosti, 2013, no. 3, pp. 72—78.
5. Muslimov S.A., Musina L.A., Lebedeva A.I., Shan-gina O.R. Morfologicheskie osnovy primeneniya biomate-rialov Alloplant dlya regeneratsii tkanei. Morfologiya, 2008, vol. 133, no. 2, pp. 92—93.
6. Makarov I.O., Chulkova E.A., Sheshukova N.A., Makarova I.I. Neopukholevye zabolevaniya vul'vy. Aku-sherstvo, ginekologiya i reproduktsiya, 2012, vol. 6, no. 2, pp. 14—17.
7. Nuraeva A.B. Vosstanovitel'naya khirurgiya pri posledstviyakh travm i ozhogov vek. Vestnik Orenburg-skogo gosudarstvennogo universiteta, 2010, no. 12 (118-2), pp. 168—169.
8. Khashukoeva A.Z., Kupeeva E.S., Narimano-va M.R. Fotodinamicheskaya terapiya distroficheskikh za-bolevanii vul'vy. Fotodinamicheskaya terapiya i fotodiag-nostika, 2013, .no 3, pp. 53—54.
9. Chernousov A.F., Khorobrykh T.V., Karpova R.V. Regeneratsiya peche-nochnoi tkani pod vozdeistviem krio-pretsipitata i Alloplanta. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pi-rogova, 2015, no. 7, pp. 27—33 .
10. K. Olek-Hrab Selected vulvar dermatoses. D. Je-nerowicz, A. Osmo-la-Mankowska, A. Polanska [et al.] Ginekol. Pol, 2013, vol. 84, no. 11, pp. 959—965.
11. Saunders N.A., Haefner H.K. Vulvar Lichen Scle-rosusinthe Elderly: Pathophysiology and Treatment Update. Drugs & Aging, 2009, vol. 26, no. 10.
