CC BY
29
Акушерские проблемы
Т.М. Ларюшева, Н.Г. Истомина, А.Н. Баранов, С.Л. Совершаева
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск
Для корреспонденции
Баранов Алексей Николаевич -доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 163000, г. Архангельск, пр-т Троицкий, д. 51 Телефон: (8182) 28-57-91 E-mail: a.n.baranov2011@yandex.ru
Сравнительный анализ результатов допплерометрического исследования кровотоков в системе «мать-плацента-плод» и исходов родов у несовершеннолетних женщин и женщин оптимального репродуктивного возраста
Актуальность. До настоящего времени остается нерешенным вопрос о степени благоприятности течения беременности и перинатальных исходов у подростков по сравнению с женщинами оптимального репродуктивного возраста.
Материал и методы. Проведен анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов, а также оценка кровотоков в системе «мать-плацента-плод» в III триместре беременности у 60 несовершеннолетних женщин (15-18 лет) и 60 женщин оптимального репродуктивного возраста (20-25 лет).
Результаты. Структура и частота осложнений беременности в обеих исследуемых группах оказались сопоставимы. При анализе основных индексов сосудистого сопротивления (СДО, ПИ, ИР) в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода не выявлено патологических изменений как в группе юных женщин, так и в группе женщин 20-25 лет. В обеих группах пациенток процент срочных родов, средний срок гестации на момент родоразрешения и средняя продолжительность родов были на одном уровне.
Выводы. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверной разницы в показателях допплерометрии и исходе родов как у юных, так и у женщин оптимального репродуктивного возраста. Возможно, это обусловлено тем, что пациентки в обеих группах не имели значимой сопутствующей соматической патологии и тяжелых осложнений беременности.
Ключевые слова: беременность и роды у подростков, юные матери, кровоток в системе «мать-плацента-плод», допплерометрия
T.M. Laryusheva, N.G. Istomina, A.N. Baranov, S.L. Sovershaeva
Northern State Medical University, Arkhangelsk
Doppler ultrasound in the "mother-placenta-fetus" system and pregnancy outcomes in adolescents and women of the optimal reproductive age
Objectives. The safety of pregnancy and perinatal outcomes in adolescents in comparison with the optimum reproductive age women are still questionable.
Methods. Analysis of antenatal observation, delivery and perinatal outcomes, assessment of blood flow in the "mother-placenta-fetus" system during the third trimester of pregnancy in 60 teenagers (15-18 years) and 60 women of the optimal reproductive age (20-25 years). Results. Structure and frequency of pregnancy complications in both groups were comparable. The analysis of main indexes of vascular resistance (A/B ratio, the pulsatility index and the Pourcelot ratio) in the uterine arteries, umbilical artery and middle cerebral artery of the fetus revealed no pathological changes in both groups of teenagers and women of 20-25 years. The percentage of urgent childbirth, the average gestational age at the delivery and the mean duration of labor were similar in both groups.
Conclusions. The data shows no significant difference in Doppler parameters and birth outcomes between adolescents and women of the optimal reproductive age. It could be due to absence of significant variability in co-morbidity and severe pregnancy complications in both groups of patients.
Keywords: pregnancy and childbirth in adolescents, young mothers, blood flow in the system "mother-placenta-fetus", Doppler ultrasound
В настоящее время остается актуальной проблема беременности и родов у подростков. Ежегодно во всем мире число юных мам достигает 15 млн человек. Частота беременности у подростков колеблется от 143 случаев на 1000 женщин в развивающихся странах Африки до 2,9 на 1000 женщин в таких странах, как Япония и Южная Корея. В России коэффициент рождаемости среди женщин 15-19 лет в 2014 г. составил 26 на 1000. Из общего числа родов, произошедших в РФ в 2014 г., роды у женщин 15-19 лет составили 4,55% (88 370 случаев из 1 942 683) [2, 4, 5, 7, 8].
Несмотря на достижение современной медицины, антенатальная охрана плода у женщин группы высокого акушерского риска, к которым также относятся несовершеннолетние женщины, остается одной из актуальных проблем в настоящее время. Появление новых и совершенствование уже имеющихся методов оценки состояния плода являются основой профилактики тяжелых перинатальных осложнений. Одним из ведущих методов в диагностике фетоплацентар-ной недостаточности является ультразвуковая допплерометрия. Неинвазивность и простота исследования в сочетании с высокой информативностью, безопасностью и возможностью использования
на любом сроке беременности делает данный метод диагностики незаменимым в современном акушерстве [1, 3, 6]. Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г № 572н), оценка ма-точно-плацентарного кровотока является обязательным исследованием в III триместре для всех женщин.
Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка показателей кровотока в системе «мать-плацента-плод» в III триместре беременности и исходов родов у несовершеннолетних женщин и женщин оптимального репродуктивного возраста.
Материал и методы
Для достижения этой цели было проведено ультразвуковое допплерометричес-кое исследование кровотока в маточно-плацентарном и плацентарно-плодовом руслах с определением кривых скоростей кровотока (КСК) в обеих маточных артериях (МА), в артериях пуповины (АП) и средней мозговой артерии плода (СМА) на сроке 31-34 нед беременности. В каждом из исследуемых сосудов определялись следующие индексы: систоло-диастоли-ческое отношение, индекс резистентности, пульсационный индекс. Для оценки основ-
ных показателей течения беременности и родов проведен анализ медицинской документации.
Беременные были разделены на 2 группы: 1-ю группу (п=60) составили несовершеннолетние женщины 15-18 лет, группу сравнения (п=60) - беременные в возрасте 20-25 лет. Этот выбор обусловлен рекомендацией ВОЗ считать возраст 20-25 лет оптимальным для первого деторождения.
При отборе пациентов критериями исключения явились: наличие тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологии (артериальная гипертензия, порок сердца, сахарный диабет, хронический гломеруло-нефрит и т.д.), наличие тяжелых осложнений беременности (артериальная гипертензия, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, резус-конфликт и т.д.), наличие ультразвуковых признаков фетоплацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода.
Результаты и обсуждение
Средний возраст несовершеннолетних беременных составил 16,98±0,87 года. Средний возраст беременных группы сравнения составил 22,85±1,58 года.
При анализе сопутствующей экстра-генитальной патологии у беременных обеих групп получены следующие данные. Среди женщин-подростков хроническая экстрагенитальная патология имела место у 68,3%, а в группе 20-25-летних женщин -у 78,3%. В группе беременных подростков наиболее часто отмечена следующая соматическая патология: заболевания моче-выделительной системы (21,7%), заболева-
ния желудочно-кишечного тракта (18,3%), заболевания глаз - миопия (11,7%), заболевания кожи (8,3%). Среди беременных оптимального репродуктивного возраста структура сопутствующей соматической патологии выглядела следующим образом: заболевания мочевыделительной системы (21,7%); заболевания желудочно-кишечного тракта (20%); заболевания органов зрения - миопия (18,3%).
Частота повторных беременностей у несовершеннолетних женщин составила 5%, этот же показатель в группе женщин 20-25 лет - 40%.
Структура и частота осложнений беременности у пациенток обеих групп представлены в табл. 1.
Как видно из представленных в табл. 1 данных, у подростков и у женщин 20-25 лет среди осложнений беременности наиболее часто встречались: железо-дефицитная анемия, рвота беременных, угроза прерывания беременности, отеки беременных, гестационный пиелонефрит.
При проведении ультразвуковой доппле-рометрии беременным обеих групп в сроке 31-34 нед произведен расчет следующих индексов: систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности, пульсационный индекс в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода. Полученные данные представлены в табл. 2.
При анализе показателей допплеромет-рии учитывали рекомендации С.А. Воскресенского [1]. Как видно из табл. 2, у пациенток обеих возрастных групп основные показатели маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотоков были аналогичны и укладывались в норму.
Таблица 1. Структура и частота осложнений беременности у подростков и женщин 20-25 лет
Осложнения Подростки,% 20-25-летние женщины, %
Анемия 58,3 65
Рвота беременных 30 15
Угроза прерывания 21,7 33,3
Отеки беременных 15 18,5
Инфекция мочевыделительной системы 11,7 8,3
Преждевременные роды 5 1,7
Средний гестационный возраст у подростков на момент родов составил 39,03±1,5 нед, в группе женщин оптимального репродуктивного возраста - 39,3± 1,41 нед. При этом минимальный срок при родоразрешении составил 31 нед, а максимальный - 41 нед.
Продолжительность родов в обеих группах была примерно одинаковой и составила 9,36±3,68 ч у юных и 9,4±3,76 ч у 20-25-летних женщин. В группе подростков быстрые и стремительные роды встречались в 13,3% случаев, этот же показатель у рожениц 20-25 лет равнялся 18,3%. Более редким явлением были затяжные роды: по 1,7% - у пациенток обеих групп.
В группе подростков срочные роды зарегистрированы в 95% случаев, преждевременные - в 5%, запоздалых родов не было. В группе женщин 20-25 лет срочные роды состоялись в 98,3%, преждевременные - в 1,7% , запоздалых родов не было.
Индуцированные роды у юных женщин произошли в 3,3% случаев и в 8,3% случаев в группе более старших пациенток. Основным показанием для индукции явилась тенденция к перенашиванию.
В табл. 3 представлены наиболее частые осложнения родов и пособия, применяемые при родоразрешении, у несовершеннолетних и женщин оптимального репродуктивного возраста.
По данным нашего исследования, кесарево сечение было выполнено у 13,3% беременных девочек-подростков, причем эта операция в половине случаев проведена по срочным показаниям (стойкая слабость родовой деятельности). Плановыми показаниями к данному виду операции в группе несовершеннолетних явились: тазовое предлежание плода (25%), миопия высокой степени (12,5%), сочетание относительных показаний (12,5%).
Родоразрешение путем кесарева сечения женщин в возрасте 20-25 лет состоялось в 3,3% случаев. В 50% случаев показанием явилась слабость родовой деятельности и в 50% - тазовое предлежание плода.
Таблица 3. Частота осложнений и пособий в родах у подростков и 20-25-летних женщин
Осложнения Подростки, % 20-25-летние женщины, %
Преждевременный разрыв плодных оболочек 16,7 33,3
Слабость родовой деятельности (с родостимуляцией) 21,7 36,7
Индукция родовой деятельности 3,3 8,3
Травмы промежности, шейки матки, влагалища 21,7 36,7
Кесарево сечение 13,3 3,3
Средняя масса тела доношенных детей, рожденных матерями-подростками, составила 3313±427 г. Этот же показатель у 20-25-летних женщин равнялся 3355± 537 г. Частота рождения крупных плодов у юных женщин составила 5%, в группе сравнения - 3,3%. Рождение детей с массой тела менее 2500 г у несовершеннолетних зарегистрировано в 5% случаев и у женщин 20-25 лет - в 1,7%.
У матерей-подростков дети, рожденные в удовлетворительном состоянии (с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и более на 5-й минуте жизни), составили 96,7%, у матерей группы сравнения - 95%. Дети, рожденные в состоянии асфиксии средней степени тяжести (с оценкой 4-6 баллов по шкале Апгар на 5-й минуте жизни), составили 3,3% у юных и 5% - среди рожениц 20-25 лет.
Осложнения неонатального периода, которые в основном были представлены желтухой и внутриутробной инфекцией в виде поражения глаз и кожи, в группе юных матерей были выявлены у 31,7% детей, а в группе сравнения - у 21,6% детей.
Заключение
Выявлена несколько большая частота встречаемости сопутствующей патологии у женщин 20-25 лет по сравнению с подростками. Структура сопутствующей патологии оказалась идентичной в обеих исследуемых группах. Вполне ожидаемым был факт большей частоты встречаемости повторных беременностей (40%) у женщин 20-25 лет по сравнению с подростками, у которых в 95% случаев настоящая беременность была первой по счету. В груп-
пе подростков отмечена большая частота таких осложнений беременности, как рвота беременных и инфекция мочевыводящих путей. Среди женщин 20-25 лет чаще, чем у подростков, встречались анемия, угроза прерывания и отеки беременных.
Средний срок гестации на момент родо-разрешения и средняя продолжительность родов как у подростков, так и у женщин 20-25 лет были аналогичны. У несовершеннолетних женщин преждевременные роды встречались чаще (в 5% случаев),чем в группе 20-25-летних женщин (в 1,7% случаев).
В группе женщин 20-25 лет чаще, чем у подростков, встречались индуцированные роды и осложнения в виде преждевременного разрыва плодных оболочек, слабости родовой деятельности, травмы мягких тканей родовых путей. В группе несовершеннолетних рожениц отмечена большая частота кесарева сечения по сравнению с женщинами более старшего возраста (13% против 3,3%).
Средняя масса тела детей при рождении и оценка по шкале Апгар были сходными в обеих исследуемых группах. В группе женщин оптимального репродуктивного возраста реже встречались осложнения неонатального периода по сравнению с матерями-подростками (21,6% против 31,7%).
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об отсутствии достоверной разницы в показателях допплеромет-рии и исходе родов как у юных женщин, так и у женщин группы оптимального репродуктивного возраста. Возможно, это обусловлено тем, что пациентки обеих возрастных групп не имели значимой сопутствующей соматической патологии и тяжелых осложнений беременности.
Сведения об авторах
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск:
Ларюшева Татьяна Михайловна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии E-mail:keti29arh@yandex.ru
Истомина Наталья Георгиевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии E-mail: nataly.istomina@gmail.com
Баранов Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии E-mail: a.n.baranov2011@yandex.ru
Совершаева Светлана Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нормальной физиологии E-mail: sovers@atnet.ru
Литература
1. Воскресенский С.А. Оценка состояния плода. Кардиото-кография. Допплерометрия. Биофизический профиль : уч. Пособие. Минск : Книжный Дом, 2004. 304 с.
2. Демографический ежегодник России 2015 г. : Статистический сборник. М. : Росстат, 2015. 263 с.
3. Агеева М.И., Озерская И.А., Федорова Е.В., Митьков В.В. Допплерометрическое исследование гемодинамики плода: пособие для врачей. М. : РМАПО, 2006. 64 с.
4. Здравоохранение в России. 2015 г. : статист. сб. М., 2015. 174 с.
5. Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей. М. : ИД Медпрактика-М, 2006. 640 с.
6. Медведев М.В. Основы допплерографии в акушерстве : практ. пособие для врачей. М.: Реал Тайм, 2007. 72 с.
7. Тухватуллина Л.М., Чечулина О.В. Прогнозирование влияния репродуктивного потенциала на исход беременности юных женщин // Казан. мед. журн. 2005. Т. 86, № 2. С. 157-161.
8. Ушакова Г.А., Николаева Л.Б., Тришкин А.Г. Течение беременности и родов, состояние потомства у первородящих женщин // Акуш. и гин. 2009. № 2. С. 3-5.
References
1. Voskresenskiy S.A. Assessment of fetal well-being. Cardiotocography. Doppler ultrasound. Biophysical profile: Textbook. Minsk: Knizhnyj Dom, 2004: 304 p. (in Russian)
2. Demographic Yearbook of Russia 2015: a Statistical compendium. Moscow: Rosstat, 2015: 263 p. (in Russian)
3. Ageeva M.I., Ozerskaya I.A., Fedorova E.V., Mit'kov V.V. Doppler study of fetal hemodynamics: A guide for physicians. Moscow: RMAPO, 2006. 64 p. (in Russian)
4. Health care in Russia. 2015: Statistical compendium. Moscow, 2015: 174 p. (in Russian)
5. Kokolina V.F. Infant and adolescent gynaecology: Guideline. A guide for physicians. Moscow: Medpraktika-M, 2006: 640 p. (in Russian)
6. Medvedev M.V. Fundamentals of Doppler ultrasound In obstetrics: a practical guide for physicians. Moscow: Real Taym, 2007: 72 p. (in Russian)
7. Tuhvatullina L.M., Chechulina O.V. The prognosis of reproductive potencial influence on the pregnancy outcomes in young women. Kazanskiy medicinskiy zhurnal. [Kazan Medical Journal]. 2005; Vol. 86 (2): 157-61. (in Russian)
8. Ushakova G.A., Nikolaeva L.B., Trishkin A.G. The pregnancy, labor and condition of offsprings in primiparous women. Akusherstvo i ginekologija [Obstetrics and Gynecology]. 2009; Vol. 2: 3-5. (in Russian).
