CC BY
125
УДК: 616.26-007.43-089.844
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ И МЕТОДИКИ ЛИХТЕНШТЕЙНА
Г. Топурия1, Э. Э. Топузов1, М. А. Абдулаев1,2, А.М. Авдеев2 1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург,
Россия
2 Александровская больница, Санкт-Петербург, Россия
В статье проведен сравнительный анализ хирургического лечения рецидивных паховых грыж. В качестве хирургического лечения изучались два метода, сопровождающихся укреплением задней стенки пахового канала аллопластическим «сетчатым» трансплантантом: лапароскопическая гернио-пластика и традиционная герниопластика по методике Лихтенштейна. Было отобрано 94 пациентов, в период с 2000 по 2014 год, которые были разделены на две группы. В первую группу вошли 55 больных, оперированных лапароскопически, а во вторую 39 больных, оперированных по методике Лихтенштейна. При выборе метода лечения рецидивной паховой грыжи у пациентов с анестезиологическим риском не более III по ASA. Лапароскопическая герниопластика является преимущественной методикой. У больных, оперированных лапароскопическим методом, сократилось длительность послеоперационной анальгезии на 2,0 дня, длительность стационарного лечения на 2,6 койко-дня, а также снизилась антибиотикапрофилактика и применялась у 30,6% больных в этой группе. Длительность операции на 15,9% дольше в лапароскопической группе, чем в группе Лихтенштейна.
Ключевые слова: рецидивная паховая грыжа, лапароскопическая герниопластика, пластика по Лихтенштейну, лапароскопия, передний открытый доступ, трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика, ТАПП.
Введение
Потенциальным грыженосителем является каждый третий-пятый житель земли [1]. Пик заболеваемости наблюдается в дошкольном возрасте и у лиц старше 50 лет [2]. Паховые грыжи встречаются у 73,5% мужчин и у 26,5% женщин с брахи- и мезоморфным типом телосложения [3]. Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов грыжесечений, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости и занимает второе место после аппендэктомии [4-7]. По данным Комитета здравоохранения Правительства Москвы, ежегодно в стационарах города среди взрослого населения производится 5-7 тысяч плановых и 2-3 тысяч грыжесечений по поводу ущемления [8].
По данным ВОЗ, частота рецидива при прямой паховой грыже достигает 10% [9]. Повторные рецидивы паховых грыж после ранее выполненной пластики пахового канала традиционными способами, по поводу рецидивной грыжи, составляют 25-30% [10]. Каждый год в мире имплантируется более 1 миллиона протезов [10, 11].
Как уже было отмечено, на сегодняшний день операция Лихтенштейна является «зо-
лотым» стандартом в лечении паховых грыж во всем мире. Популярность данной методики связана, в первую очередь, с хорошими ближайшими и отдаленными результатами, возможностью проведения данной операции под местной анестезией (как у здоровых, так и соматически отягощенных больных), которая так популярна в зарубежных клиниках и имеет огромное социально-экономическое значение для государства. А также, несомненно, простота методики этой операции [12].
Выбор подходящего хирургического доступа является более трудным при лечении рецидивных паховых грыж, чем при первичных грыжах. В настоящее время существует консенсус, что при устранении рецидивных грыж должна быть использована сетка, но нет еще единого консенсуса, какой доступ является лучшим — лапароскопический или открытый доступ — в лечении таких групп пациентов [13, 14].
Материалы и методы
Проведен анализ наблюдений пациентов, оперированных по поводу рецидива паховых грыж. Для проведения данного исследования было отобрано 94 больных, в период с 2000
по 2014 год, проходивших лечение в СПБ ГБУЗ «Александровская больница», СПКК ФГБУ НМЦХ им. Н. И. Пирогова, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова» и в хирургических отделениях кафедры госпитальной хирургии им. В. А. Оппеля СЗГМУ им. И. И. Мечникова, города Санкт-Петербург.
В качестве хирургического лечения изучались два метода сопровождающихся укреплением задней стенки пахового канала аллопластическим «сетчатым» трансплантантом: лапароскопическая герниопластика и традиционная гернио-пластика по методике Лихтенштейна. Сравнительный анализ результатов этих двух методик и положен в основу проведенного исследования.
Для проведения статистически достоверного анализа двух хирургических методик, мы отобрали из общего количества пациентов две равнозначные группы. Группы формировались таким образом, что рассматриваемые больные подходили по своим показателям под обе изучаемые методики.
В первую группу пациентов, которым выполнена лапароскопическая герниопла-стика было включено 55 человек в возрасте 28^78 лет, средний возраст 55,8±1,4 лет. Из них 52 мужчины (94,5%) в возрасте 28^78 лет, средний возраст 55,8±1,4 лет, и 3 женщины (5,5%) в возрасте 48^66 лет, средний возраст 55,7±4,0. Во вторую группу пациентов, которым выполнено грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну, было включено 39 человек в возрасте 21^78 лет, средний возраст 59,3±1,6 лет. 38 мужчин (97,4%) в возрасте 21^77 лет, средний возраст 58,8±1,6 лет. 1 женщина (2,6%) в возрасте 78 лет.
По локализации рецидива паховой грыжи и места выхода грыжевого мешка в паховом канале пациенты в группах распределились следующим образом (Табл. 1 и 2): Статистический анализ проводился с помощью STATISTICA for WINDOWS (версия 10).
Таблица 1
Распределение пациентов по локализации паховой грыжи
Локализация рецидива 1 группа, n=55 2 группа, n=39
Левосторонний 20 (47,3%) 13 (33,3%)
Правосторонний 35 (52,6%) 26 (62,7%)
Таблица 2
Распределение пациентов по локализации грыжевого мешка в паховом канале
Локализация рецидива 1 группа, n=55 2 группа, n=39
Медиальный 25 (45,4%) 11 (28,2%)
Латеральный 26 (47,3%) 24 (61,5%)
Отсутствует задняя стенка 4 (7,4%) 4 (10,3%)
пахового канала
Таблица 3
Длительность операции
Время 1 группа, n=55 2 группа, n=39
Продолжительность операции, минут / среднее время 30-95/63,4±1,9 30-85/53,3±1,9
Критерий Стьюдента, t tЭМП= =3,1; p<0,05
Результаты
Равнозначность подобранных групп была статистически доказана с помощью критерия Стьюдента. Анализ проводился по возрасту пациентов, по предварительному прогнозу анестезиологического риска по ASA, баллам шкал APACHE-II и SAPS-II и по размеру/стадии грыжевого выпячивания (согласно классификации G. Р. Campanelli et al., 2006).
Важным критерием, определяющим доступность методики, является длительность оперативного вмешательства. Его статистический анализ показал, что герниопластика по Лихтенштейну в среднем выполняется быстрее на 10,1 минуты (15,9%), чем лапароскопическая герниопластика (Табл. 3).
Назначение антибиотикотерапии, как важной составляющей оперативного лечения, зависит от размеров входных ворот (операционной раны) и степени операционной травмы. Лапароскопическая герниопластика относится к мини-инвазивным вмешательствам. Раневые поверхности, как входные ворота для инфицирования раны минимальны. А инфицирование аллотрансплантанта маловероятно, вследствие его удаленного расположения от наружных раневых поверхностей («входных ворот» для инфицирования). Инфицирование «сетчатого» протеза возможно только при грубом нарушении асептики в ходе выполнения оперативного пособия или при развитии пролеж-
ня и перфорации кишки, при неправильной его установке. Следовательно, только грубые ошибки оперирующего хирурга могут привести к инфицированию и последующему отторжению аллотрансплантанта. В исследуемых нами группах антибиотикотерапия была проведена только у 19 больных (34,5%), оперированных лапароскопически, и у 37 оперированных по методике Лихтенштейна (94,9%). Таким образом, лапароскопическая методика позволяет снизить количество пациентов нуждающихся в антибиотикотерапии на 60,4%, или в 2,75 раза. В среднем же длительность антибиотикотерапии у нуждающихся пациентов снижается на 2,0 дня (Табл. 4). Однократное введение антибиотиков в качестве антибиотикопрофилактики перед операцией у пациентов 1 группы оказалось достаточным у 16 из 19 пациентов (84,2%), а во 2 группе только у 3 из 37 больных (8,1 %). Разница более чем в 10 раз!
Открытая герниопластика по Лихтенштейну требует более длительного назначения анальгетиков, в отличие от лапароскопической методики. На 2,0 дня (90,1%) дольше (в 1,9 раза) — почти в два раза больше! (Табл. 5).
Анализ времени, необходимого для активации пациента и перевода его с I на II режим, в группе пациентов, оперированных лапа-роскопически, меньше в 1,6 раза, на 0,6 дня (60,0%) (Табл. 6).
Таблица 4
Длительность антибиотикотерапии в исследуемых группах
Время 1 группа, n=55 2 группа, n=39
Количество больных, которым потребовалась антибиотикотерапия 19 (34,5%) 37 (94,9%)
Продолжительность антибиотикотерапии, дней/средняя продолжительность 1-7/2,6±0,3 1-8/4,6±0,3
Критерий Стьюдента, t tЭМП=8 ,7; p<0,05 Таблица 5
Длительность назначения анальгетиков
Время 1 группа, n=55 2 группа, n=39
Продолжительность курса анальгетиков, дней/средняя продолжительность 1-7/2,2±0,1 2-7/4,2±0,2
Критерий Стьюдента, t tЭМП=7,1; p<0,05
Таблица 6
Время, необходимое для перевода с I на II режим
Время 1 группа, n=55 2 группа, n=39
Продолжительность дней/среднее значение 1-2/1,02±0,005 1-6/1,6±0,1
Критерий Стьюдента, t tЭМП= =7,0; p<0,05
Таблица 7
Койко-день
Время 1 группа, n=55 2 группа, n=39
Продолжительность дней/среднее значение 2-10/4,3±0,2 4-15/6,9±0,3
Критерий Стьюдента, t tЭМП= =6,1; p<0,05
Одним из самых основных критериев эффективности лечения, как с медицинской, так и экономической позиции, является время, проведенное пациентом после операции в стационаре — койко-день. Статистический анализ этого критерия в двух изучаемых группах показал эффективность лапароскопической методики, что сокращает время пребывания в стационаре на 2,6 койко-дня (Табл. 7).
Минимальный срок послеоперационного лечения наблюдался у пациентов, оперированных лапароскопически, и составил 2 койко-дня (6,0%). Этот критерий абсолютно точно не позволяет оперировать пациентов с рецидивными паховыми грыжами амбулаторно.
Важным исследовательским наблюдением мы считаем тот факт, что после лапароскопической герниопластики у пациентов с грыжевыми выпячиваниями типа R1 и R2 мы не наблюдали в послеоперационном периоде ни осложнений, ни рецидивов заболевания, а выявленные нами 1 серома (1,8%) и 1 рецидив заболевания (1,8%) наблюдались именно у пациентов с R3.
После герниопластики по Лихтенштейну такой зависимости не выявлено, да и количество послеоперационных осложнений больше. После устранения рецидива грыжи типа R1 у 1 пациента (2,6%) развилась серома, и еще у 1 (2,6%) наблюдался ишемический орхит с последующей атрофией яичка. При оперировании грыж типа R2 у 1 больного (2,6%) развилась задержка мочи. И после герниопластики грыж типа R3 выявлены серомы у 2 пациентов (5,1%).
Как показал статистический анализ, лапароскопическая герниопластика превосходит
методику пластики пахового канала по Лихтенштейну при лечении рецидивной паховой грыжи практически по всем критериям. Но это заключение имеет силу только в случае лечения больных, не осложненных сопутствующей патологией и при исключении ряда осложняющих операцию факторов.
Выводы
При выборе метода лечения рецидивной паховой грыжи у пациентов с анестезиологическим риском не более III по ASA, лапара-скопическая герниопластика является преимущественной методикой. Это позволяет отказаться от антибиотикопрофилактики у 60,4% больных и снизить ее длительность в среднем на 2,0 дня, сократить длительность послеоперационной анальгезии на 2,0 дня и длительность стационарного лечения на 2,6 койко-дня. Время операции на 15,9% дольше в лапароскопической группе, чем в группе Лихтенштейна.
Литература
1. Винник Ю. С. Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки. — Красноярск. — 2011. — 260 с.
2. Абдурахманов Ю.Х. Качество жизни больных послеоперационной вентральной грыжей в отдаленном периоде/Ю. Х. Абдурахманов, В. К. Попович, С. Р. Добровольский // Хирургия им. Н. И. Пирогова. - 2010. -№ 7. - С. 32-36.
3. Власов В.В. Антропометрическое исследование больных с паховой грыжей, оперированных после предбрюшинной аллопластики/В. В. Власов, И. В. Бабий //
Материалы междунар. конф. Трудные грыжи. — М. — 2012. — С. 24-25.
4. Даценко Б. М. Особенности аллогернио-пластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях/Б. М. Даценко, Е. В. Кутепова, А. П. За-харчук // Международный медицинский журнал. — 2006. — № 4. — С. 76-81.
5. Ермолов А. С. О современной классификации послеоперационных грыж живота/А. С. Ермолов, А. В. Упырев, В. А. Ильичев // Герниология. — 2006. — № 3. — Т. 11. — С. 16-17.
6. Мясников А. Д. Герниология для врачей об-щехирургически стационаров/А. Д. Мясников, С. А. Колесников. — Белгород: [б.и.]. — 2005. — 348 с.
7. Hakeem A. Inguinodynia following Lichtenstein tension — free hernia repair: A review/A. Hakeem, V. Shanmugam // World J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 17. -No. 14. — P. 1791-1796.
8. Щербатых А.В. Сравнение эффективности различных способов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж/А. В. Щербатых, С. В. Соколова, К. В. Шевченко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2012. — Т. 5. — № 1. — С. 80-82.
9. Ждановский В.В. Лечение паховых грыж: поиск оптимальных путей решения проблемы/В. В. Ждановский, В. Г. Шаляпин, Н. И. Понамарев [и др.] // Герниология. — 2007. — № 4 (16). — С. 31-34.
10. Жуковский В. А. Полимерные эндопротезы для герниопластики. — СПб. — Эскулап. — 2011. — 104 с.
11. Курдо С.А. Опыт применения различных аллопластических методик в лечении паховых грыж/С. А. Курдо, В. А. Иванюгин, П. П. Ким [и др.] // Матер. XI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград. — 2011. — С. 193-194.
12. Rutkow I. M. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003 // Surg. Clin. North. Am. — 2003. — Vol. 83. — No. 5. — P. 1045-1051.
13. Yang J. Laparoscopic or Lichtenstein repair for recurrent inguinal hernia: a meta-analysis of randomized controlled trials/J. Yang, D. N. Tong, J. Yao, W. Chen // ANZ Journal of Surgery. — 2013. — May. — Vol. 83. — No. 5. — P. 312-318.
14. Sevonius D. Recurrent groin hernia surgery/D. Sevonius, U. Gunnarsson, P. Nordin [et al.] // Br.J. Surg. — 2011. — Oct. — Vol. 98. — No. 10. — P. 1489-1494.
Григоли Топурия
Тел.: +7 (981) 888-58-68
E-mail: goga-topuria@mail.ru
Топурия Г., Топузов Э. Э., Абдулаев М. А., Авдеев А. М. Сравнительный анализ оперативного лечения рецидивной паховой грыжи, используя лапароскопическую герниопластику и методику Лихтенштейна // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 3. — С.
COMPARATIVE ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT INGUINAL HERNIA: USE OF LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY AND
LICHTENSTEIN TECHNIQUES
G. Topuria1, E. E. Topuzov1, M. A. Abdulaev1,2, A. M. Avdeev2 1 Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia 2 Alexandr Hospital, Saint Petersburg, Russia
In this article is presented the comparative analysis of the results of two surgical methods: tension-free repair by the Lichtenstein technique and laparoscopic Transabdominal Preperitoneal (TAPP) repair. Total 94patients have been selected, during the period 2000 to 2014. Patients with
recurrent inguinal hernia were randomly assigned to the two groups: the first group 55 patients (TAPP) and the second 39 patients in Lichtenstein group. Laparoscopic hernioplasty is a method of choice in the treatment of patients with recurrent inguinal hernias with risk of anesthesia no more than III to ASA. Duration of postoperative analgesia and hospitalization time in the patients, operated with laparoscopic approach are reduced on 2,0 and 2,6 days, respectively. The application of antibiotic prophylaxis is decreased and so carried out in 30,6% patients in the laparoscopic group. Operative time was longer in the laparoscopic group than in Lichtenstein group.
Key words: Recurrent inguinal hernia, laparoscopic hernioplasty, Lichtenstein repair, laparos-copy, anterior open approach, Transabdominal Preperitoneal approach, TAPP.
Grigoli Topuria
Phone: +7 (981) 888-58-68 E-mail: goga-topuria@mail.ru
Topuria G., Topuzov E. E., Abdulaev M. A., Avdeev A. M. Comparative analysis of surgical treatment of recurrent inguinal hernia: use of laparoscopic hernioplasty and Lichtenstein techniques // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 2. — P.
