CC BY
95
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТАНДАРТНЫХ И ОБЛЕГЧЕННЫХ СЕТЧАТЫХ ПРОТЕЗОВ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Битаров Тимур Тамазович - кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения хирургии пищевода и желудка ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: [email protected] https://0000-0002-0484-5022
Ключевые слова:
герниопластика по Лихтенштейну, сетчатый протез
Шестаков А.Л.1, 2, Юрасов А.В.1, Боева И.А.1, Битаров Т.Т.1, Абдуллаев А.Г.2
1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
Проведено одноцентровое рандомизированное сравнительное исследование, в которое вошли 96 пациентов с паховыми грыжами. В зависимости от используемого сетчатого протеза при герниопластике по методике Лихтенштейна: облегченная полиэстеровая монофиламент-ная сетка Рап^ех™ и стандартная монофиламентная полипропиленовая сетка Рап^епе™ (обе Сом^'еп, США), - больные были разделены на 2 группы. Выявлено, что в раннем послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома и местные тканевые реакции принципиально не отличаются от вида применяемого сетчатого протеза. Установлено, что использование в протезирующей герниопластике облегченных синтетических материалов по сравнению со стандартными полипропиленовыми сетчатыми протезами приводит к значительному уменьшению интенсивности и продолжительности болевого синдрома, чувства дискомфорта, минимальному ограничению двигательной активности пациента в отдаленном послеоперационном периоде. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 2. С. 14-19.
10.24411/2308-1198-2018-12001. Статья поступила в редакцию: 04.04.2018. Принята в печать: 20.04.2018.
Comparative characteristics of the results of hernioplasty by Lichtenstein using standard and lightweight mesh prosthesis
CORRESPONDENCE
Bitarov Timur T. - MD, Surgeon of the Department of Surgery of the Esophagus and Stomach, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) E-mail: [email protected] https://0000-0002-0484-5022
Keywords:
Lichtenstein hernioplasty, the mesh prosthesis
Shestakov A.L.1,2, Yurasov A.V.1, Boeva I.A.1, Bitarov T.T.1, Abdullaev A.G.2
1 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
A monocenter randomized comparative study, based on 96 patients with inguinal hernia, was undertaken. All patients were divided into two groups according to the type of mesh prosthesis that was used in hernioplasty with the Lichtenstein technique: lightweight polyester monofilament mesh Parietex™ and standard monofilament polypropylene mesh Parietene™ (both Covidien, USA). We found out that during early postoperative period the intensity of pain syndrome and local tissue reactions do not fundamentally depend on the type of applied mesh prosthesis. It was concluded that in prosthetic hernioplasty the use of lightweight synthetic materials in stead of standard polypropylene mesh prosthesis leads to a significant reduction of pain intensity and duration, sense of discomfort, minimal limitation of patient activity during a long-term postoperative period.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2018; 6 (2): 14-9.
doi: 10.24411/2308-1198-2018-12001. Received: 04.04.2018. Accepted: 20.04.2018.
Грыжи передней брюшной стенки - одно из
наиболее распространенных хирургических
заболеваний. По разным данным, грыжи передней брюшной встречаются у 3-4% всего населения планеты [1]. Из них 75% составляют паховые грыжи; из-за анатомических особенностей в 90% случаев они встречаются у мужчин [2]. За последние десятилетия частота выявления паховых грыж в разных странах существенно не меняется [3]. В настоящее время операции по поводу грыж передней брюшной стенки составляют около 25% от всех выполняемых оперативных вмешательств во всем мире [4, 5].
Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX в. Е. ВаББ^т' и Н.О. Магсу с привлечением внимания хирургов к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца [б]. Однако результаты хирургического лечения грыж характеризовались неблагоприятными отдаленными результатами из-за высокой частоты рецидивов, количество которых при пластике местными тканями достигало 50-б0% [7].
Высокий процент неудовлетворительных результатов и большое количество рецидивов заболевания после герниопластик, осуществляемых за счет местных тканей, привели к внедрению в практику синтетических материалов. Постепенно протезирующие методики прочно заняли лидирующее место в современной хирургии грыж, существенно снизив частоту рецидивов [8]. Частота рецидивов паховых грыж после хирургического лечения достигает 5-10% при первичных и до 30% при повторных операциях [9].
На сегодняшний день предложено много способов герниопластики [10]. В течение последних десятилетий пластика пахового канала сетчатым протезом по методике Лихтенштейна остается наиболее распространенным видом хирургического вмешательства в лечении больных с паховыми грыжами [11-14]. Каждый год в мире имплантируется более 1 млн сетчатых протезов по поводу грыж передней брюшной стенки [15, 1б].
С внедрением малоинвазивных технологий лапароскопическая герниопластика в основном стала методом выбора при выполнении сочетанных лапароскопических операций, включающих лечение паховой или бедренной грыж. Преимущества лапароскопического метода по сравнению с традиционными пластиками «без натяжения» остаются спорными [17].
Подавляющее большинство работ в области герниологии посвящено уменьшению количества рецидивов, частота которых в отдаленном послеоперационном периоде является фактически единственным критерием эффективности оперативного лечения. В хирургической практике при оценке
отдаленных результатов пахового грыжесечения не уделяется должного внимания различным осложнениям, а также оценке качества жизни после перенесенного грыжесечения [18].
Одним из направлений снижения количества неудовлетворительных результатов протезирующей герниопластики следует считать разработку большого числа разновидностей синтетических сетчатых протезов, отличающихся химическим составом, характером плетения нити и структурой, степенью рассасывания, а также способом фиксации [19, 20].
В хирургическом отделении I ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» и на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова герниопластика по методике Лихтенштейна используется в качестве стандарта лечения паховых грыж.
Цель работы - сравнительная оценка результатов герниопластики в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах в зависимости от типа используемого сетчатого протеза.
Материал и методы
В одноцентровое рандомизированное сравнительное исследование вошли 9б пациентов с паховыми грыжами, в том числе 2б больных с двусторонней паховой грыжей, оперированных с января 2014 г. по 2017 г.
После рандомизации с использованием метода конверта были сформированы 2 группы. Группу А составили 32 больных (100% мужчин), у которых в качестве сетчатого протеза применялась облегченная полиэстеровая монофиламент-ная сетка Рапе1ех™ (Ссм'сНеп, США). В группе В [п=б4, мужчин 61 (95,3%), женщин 3 (4,б%)] использовалась стандартная монофиламентная полипропиленовая сетка Рапе1епе™ (Ссу1С1еп, США). В обеих группах преобладали больные среднего и пожилого возраста: средний возраст в группе А составил 57,1+14,1 года, в группе В -б1,3+12,4 года. Статистически достоверных различий по полу и возрасту между группами не выявлено (р>0,05).
Сравнение больных обеих групп в зависимости от вида грыжи представлено в табл. 1.
Сравнение больных обеих групп в зависимости от типа грыжи представлено в табл. 2.
При анализе материалов и статистической обработке результатов комплексного клинико-ин-струментального обследования больных было установлено, что обе группы по основным сравнительным критериям достоверно не отличались и были статистически однородными. Большинство пациентов оперированы в сроки от б мес до 2 лет
Таблица 1. Сравнение обеих групп в зависимости от вида грыжи
Характер критерия Группа А, Группа В, Всего (п=96), Р
абс. (%) абс. (%) абс. (%)
Односторонняя паховая грыжа 27 (84,4) 50 (78,1) 77 (80,2) >0,05
Двусторонняя паховая грыжа 5 (15,б) 14 (21,8) 19 (19,8) >0,05
Таблица 2. Сравнение обеих групп в зависимости от типа грыжи
Характер критерия Группа А, Группа В, Всего (п=96), Р
абс. (%) абс. (%) абс. (%)
Прямая паховая грыжа б (18,5) 1б (25,0) 22 (23,0) >0,05
Косая паховая грыжа 2б (81,4) 48 (75,0) 74 (77,0) >0,05
с момента выявления заболевания. Всем больным была выполнена пластика пахового канала сетчатым протезом по методике Лихтенштейна. В качестве шовного материала использовалась нить Ргс1епе (3/0) фирмы Е1±ксп (США).
С целью оценки результатов оперативного лечения проводили обследование, включающее физи-кальные методы, детальный опрос, анкетирование. Для определения послеоперационного состояния больных использовался разработанный нами опросник, в котором больной характеризовал свои ощущения в области оперативного вмешательства (боль, чувство инородного тела в области операции, чувство дискомфорта и нарушение чувствительности в области операции), оценивал их продолжительность и интенсивность по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. Для оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде применялся наиболее широко распространенный неспецифический опросник БР-3б. Изучение результатов оперативного лечения и анкетирование больных проводили на 2-е сутки (в связи с ранней выпиской больных), а в отдаленном периоде - от б,5 до 8,б мес после операции (в среднем через 7,5 мес).
Результаты и обсуждение
У всех больных в обеих группах были получены хорошие непосредственные результаты оперативного лечения (100%).
Рис. 1. Характер и интенсивность предъявляемой боли ? больными обеих групп
В раннем послеоперационном периоде гематома раны, требующая консервативного лечения, диагностирована у 2 (б,2%) больных группы А и у 7 (10,9%) больных группы В; серома -у б (18,7%) и 9 (14,0%) больных обеих групп соответственно (р>0,05). Средний послеоперационный койко-день составил 2 дня.
Анкетирование по разработанному опроснику проводили на 2-е сутки после операции. Результаты представлены на рис. 1 и 2.
Жалобы на боли больные предъявляли в основном при физической активности. Существенных различий по способу купирования болевого синдрома и выборе применяемых анальгетиков в группах не было (р>0,05).
Продолжительность и интенсивность болевого синдрома, ограничивающего двигательную активность пациента, а также остальные показатели, исследуемые при анкетировании в раннем послеоперационном периоде у больных обеих групп, были выражены в одинаковой степени.
Повторное анкетирование путем почтовой рассылки и опроса проводили через б-9 мес (в среднем 7,5 мес) после оперативного лечения с помощью разработанного опросника, а также опросника для оценки качества жизни БР-3б. Из 9б больных обеих групп для оценки отдаленных результатов были доступны 59 (б1,5%): 22 (37,2%) больных группы А и 37 (б2,7) больных группы В.
Результаты анкетирования в отдаленном послеоперационном периоде у больных групп А и В представлены на рис. 3.
Из рис. 3 видно, что в группе с применением облегченных сетчатых протезов значение таких показателей, как боль и ощущение инородного тела и дискомфорт в области операции, были значительно ниже, чем в группе с применением стандартных сетчатых протезов. После статистической обработки полученных результатов анкетирования получена достоверная статистически значимая разница показателя интенсивности боли.
При сравнении качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде по опроснику БР-3б
учитывалась сопутствующая патология больных, в основном оказывающая влияние на показатели физического функционирования (рис. 4).
Из полученных результатов анкетирования обращают на себя особое внимание показатели шкалы физического функционирования (РР), оценивающей физическую активность, ограниченную состоянием здоровья: подъем по лестнице, перенос тяжестей, выполнение значительных физических нагрузок. Также важны шкалы ролевого физического функционирования (РР) и интенсивности боли (ВР), оценивающие интенсивность болевого синдрома и его влияние на способность заниматься нормальной деятельностью. Низкие значения данных шкал свидетельствуют о значительном ограничении болью физической активности пациента.
Таким образом, болевой синдром, возникающий от используемого синтетического материала, в большей степени ограничивал физическую активность и возможность заниматься повседневной деятельностью больных в группе с использованием стандартного сетчатого протеза.
Заключение
Установлено, что интенсивность и продолжительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и местные тканевые реакции принципиально не отличаются от вида применяемого сетчатого протеза при герниопластике по методике Лихтенштейна.
Основные различия в результатах лечения зарегистрированы в отдаленном послеоперационном периоде. Использование в протезирующей герниопластике облегченных синтетических материалов
Рис. 2. Результаты анкетирования больных обеих групп в раннем послеоперационном периоде
Рис. 3. Результаты анкетирования больных обеих групп в отдаленном послеоперационном периоде
по сравнению со стандартными полипропиленовыми сетчатыми протезами приводит к значительному уменьшению интенсивности и продолжительности болевого синдрома, чувства дискомфорта, минимальному ограничению двигательной активности пациента в отдаленном послеоперационном периоде.
Рис. 4. Сравнение показателей качества жизни у больных групп А и В
Литература
1. Малиновский Н.Н., Золотов В.П., Сацукевич В.Н., Сурков Н.А. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с наружными грыжами передней брюшной стенки // Материалы симпозиума «Актуальные вопросы герниологии». М., 2001. С. 6-8.
2. Топурия Г., Топузов Э.Э., Абдулаев М.А., Авдеев А.М. Выбор метода герниопластики при развитии рецидива, после устранения паховой грыжи с использованием сетчатого аллотрансплантата // Успехи соврем. науки и образования. 2016. Т. 6, № 10. С. 131-137.
3. Топурия Г., Топузов Э.Э., Абдулаев М.А., Авдеев А.М. Сравнительный анализ оперативного лечения рецидивной паховой грыжи: использование лапароскопической герниопластики и методики Лихтенштейна // Вестн. Северо-Запад. гос. мед. ун-та им. И.И. Мечникова. 2016. Т. 8, № 3. С. 36-41.
4. Островский В.К., Филимончев И.Е. Новые подходы к профилактике рецидивов паховых грыж // Казан. мед. журн. 2010. № 4. С. 502-504.
5. Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Афонина Н.С., Чугунов В.С. и др. Медико-экономические подходы к выбору способа хирургического лечения паховых грыж в современных условиях страховой медицины // Вестн. экспер. и клин. хир. 2016. Т. 9, № 1. С. 10-18. doi: 10.18499/2070-478X-2016-9-1-10-18.
6. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Я., Федоров Д.А. Современные подходы к лечению паховых грыж // Анналы хир. 2000. № 5. С. 13.
7. Алексеев А.К., Юрасов A.B., Тимошин А.Д., Шестаков А.Л.. Осложнения различных способов эксплантации при лечении послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2006. Т. 3, № 11. С. 8.
8. Адамян А.А. Путь аллопластики в герниологии и современные ее возможности // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов : материалы I международной конференции. М., 2003. С. 15-16.
9. Gilbert A.I. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair // Inguinal Hernia: Advances or Controversies? / eds M.E. Ar-regui, R.F. Nagan. Oxford, England : Radcliffe Medical Press, 1994.
10. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М. : Медпрак-тика, 2002. С. 62-120.
11. Beltran M.A., Cruces K.S. Outcomes of Lichtenstein her-nioplasty for primary and recurrent inguinal hernia // World J. Surg. 2006. Vol. 30, N 12. P. 2281-2287.
12. Droeser R.A., Dell-Kuster S., Kurmann A. et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of Lichtenstein's operation versus mesh plug repair for inguinal hernia // Ann. Surg. 2014. Vol. 259, N 5. P. 966-972.
13. Awad S.S., Yallampalli S., Srour A.M. et al. Improved outcomes with the Prolene Hernia System mesh compared with the time-honored Lichtenstein onlay mesh repair for inguinal hernia repair // Am. J. Surg. 2007. Vol. 194, N 2. P. 274.
14. Magnusson J., Nygren J., Thorell A. Lichtenstein, prolene hernia system, and Ultrapro Hernia System for primary inguinal hernia repair: one-year outcome of a prospective randomized controlled trial // Hernia. 2012. Vol. 16, N 3. P. 277-285.
15. Курдо С.А., Иванюгин В.А., Ким П.П. Опыт применения различных аллопластических методик в лечении паховых грыж // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград, 2011. С. 193-194.
16. Ждановский В.В., Шаляпин В.Г., Понамарев Н.И. Лечение паховых грыж: поиск оптимальных путей решения проблемы // Герниология. 2007. Т. 4, № 16. С. 31-34.
17. Юрасов А.В., Кулик Я.П., Хижняк А.Ю., Закаржев-ский А.В. и др. Результаты лапароскопической герниопластики // Анналы хир. 2001. № 2. С. 33.
18. Полынский А.А., Козловская А.В., Кречко А.С. Качество жизни и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов рецидивными паховыми грыжами // Журн. Гроднен. гос. мед. ун-та. 2015. № 4. С. 30-32.
19. Sanders D.L., Nienhuijs S., Ziprin P. et al. Randomized clinical trial comparing self-gripping mesh with suture fixation of lightweight polypropylene mesh in open inguinal hernia repair // Br. J. Surg. 2014. Vol. 101, N 11. P. 1373-1382.
20. Porrero J.L., Cano-Valderrama O., Castillo M.J., Alonso M.T. Proposed technique for inguinal hernia repair with self-gripping mesh: avoiding fixation to undesired structures // Hernia. 2015. Vol. 19, N 5. P. 771-774.
References
1. Malinovskiy N., Zolotov V., Sacukevitch V., Surkov N., et al. The results of surgical treatment of patients with external hernias of the anterior abdominal wall. In: Materialy sympoziuma «Aktual'nye voprosi gerniolodii». Moscow, 2001: 6-8. (in Russian)
2. Topuria G., Topuzov E., Abdullaev M., Avdeev A. Selection of the method of hernioplasty in the development of relapse after elimination of inguinal hernia using mesh allograft. Uspekhi sovre-mennoy nauki i obrazovaniya [The Successes of Modern Science and Education]. 2016; 6 (10): 131-7. (in Russian)
3. Topuria G., Topuzov E., Abdullaev M., Avdeev A. Comparative analysis of surgical treatment of recurrent inguinal hernia: use of laparoscopic hernioplasty and Lichtenstein techniques. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova [Bulletin of the North-Western
I.I. Mechnikov State Medical University]. 2016; 8 (3): 36-41. (in Russian)
4. Ostrovsky V., Filimonchev I. New approaches to prevention of recurrence of inguinal hernias. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2010; (4): 502-4. (in Russian)
5. Ivanov Y., Panchenkov N., Afonina V., Chugunov M., et al. The medical economic approaches to the choice of method of surgical treatment of inguinal hernias in modern conditions of insurance medicine. Vestnik experimentarnoy i klinicheskoy khirurgii [Bulletin of Experimental and Clinical Surgery]. 2016; 9 (1): 10-18. doi: 10.18499/2070-478X-2016-9-1-10-18. (in Russian)
6. Timoshin A., Yurasov A., Shestakov A., Fyodorov D. Modern approaches to the treatment of inguinal hernias. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2000; (5): 13. (in Russian)
7. Alekseev A., Yurasov A., Timoshin A., Shestakov A. Complications of different methods of operation in the treatment of postoperative ventral hernias. Herniologia [Herniology]. 2006; 3 (11): 8. (in Russian)
8. Adamyan A. The way of alloplasty in herniology and its modern capabilities. In: Modern methods of hernioplasty and abdominoplasty with the use of polymeric implants: materials of the I International Conference . Moscow, 2003: 15-16. (in Russian)
9. Gilbert A.I. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair. In: M.E. Arregui, R.F. Nagan (eds). Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England: Radcliffe Medical Press, 1994.
10. Egiev V. Tension-free hernioplasty. Moscow: Medpraktika, 2002: 62-120. (in Russian)
11. Beltrn M.A., Cruces K.S. Outcomes of Lichtenstein hernioplasty for primary and recurrent inguinal hernia. World J Surg. 2006; 30 (12): 2281-7.
12. Droeser R.A., Dell-Kuster S., Kurmann A., et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of Lichtenstein's operation versus mesh plug repair for inguinal hernia. Ann Surg. 2014; 259 (5): 966-72.
13. Awad S.S., Yallampalli S., Srour A.M., et al. Improved outcomes with the Prolene Hernia System mesh compared with the time-honored Lichtenstein onlay mesh repair for inguinal hernia repair. Am J Surg. 2007; 194 (2): 274.
14. Magnusson J., Nygren J., Thorell A. Lichtenstein, prolene hernia system, and Ultrapro Hernia System for primary inguinal hernia repair: one-year outcome of a prospective randomized controlled trial. Hernia. 2012; 16 (3): 277-85.
15. Kurdo S., Iwanggin V., Kim P. Experience with various al-loplastic methods in the treatment of inguinal hernias. Materials of the XI Congress of Surgeons of the Russian Federation. Volgograd, 2011: 193-4. (in Russian)
16. Zhdanovsky V., Chaliapin V., Ponomarev N. Treatment of inguinal hernias: search for the best ways to solve the problem. Herniologia [Herniology]. 2007; 4 (16): 31-4. (in Russian)
17. Yurasov A., Kulik J., Khizhnyak A., Zakrzewski A., et al. Results of laparoscopic hernioplasty. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2001; (2): 33. (in Russian)
18. Polynski A., Kozlovskaya V., Krechko A. Quality of life and long-term outcomes of surgical treatment in patients with recurrent inguinal hernias. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennovo medit-sinskogo universiteta [Journal of Grodno State Medical University]. 2015; (4): 30-2. (in Russian)
19. Sanders D.L., Nienhuijs S., Ziprin P., et al. Randomized clinical trial comparing self-gripping mesh with suture fixation of lightweight polypropylene mesh in open inguinal hernia repair. Br J Surg. 2014; 101 (11): 1373-82.
20. Porrero J.L., Cano-Valderrama O., Castillo M.J., Alonso M.T. Proposed technique for inguinal hernia repair with self-gripping mesh: avoiding fixation to undesired structures. Hernia. 2015; 19 (5): 771-4.
