CC BY
17УДК 667.613.75:620.193.82:582.282.23
СРАВНИТЕЛЬНЫМ АНАЛИЗ МИКОБИОТЫ СТАЦИОНАРОВ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ
чарушина и.П. (доцент)*
Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера МЗ России (кафедра инфекционных болезней), Пермь, Россия
© Чарушина И.П., 2015
В статье представлена сравнительная характеристика результатов лабораторных исследований объектов внешней среды на микромицеты в медицинских организациях для лечения пациентов с иммуносупрессией — больных с ВИЧ-инфекцией в онкологическом, гематологическом стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии инфекционного и хирургического профилей г. Перми. Выявлен высокий уровень загрязнения больничной среды микромице-тами, доля положительных проб превысила 85%. Особенностями микобиоты воздушной среды всех стационаров было присутствие в них плесневых грибов Aspergillus spp. и Penicillium spp. Вместе с тем, отмечали наличие особых микромицетов в зависимости от профиля отделения: в инфекционном — Cladosporium spp., в гематологическом — Rhizopus spp., в хирургическом ОРИТ — Trichoderma spp. Во всех стационарах наиболее интенсивно загрязненными дрожжевыми микромицетами были вентиляционные решетки, дверные ручки, тумбочки пациентов и аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Среди всех изучаемых стационаров больничная среда оказалась наиболее загрязненной плесневыми и дрожжевыми микромицетами в отделении для лечения ВИЧ-инфицированных больных, что делает его наиболее потенциально опасным в плане возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи грибковой этиологии.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, дрожжевые и плесневые микромицеты, иммуносупрессия, контаминация, реанимационное отделение хирургического и инфекционного профилей
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE MYCOBIOTA OF VARIOUS PROFILE HOSPITALS
charushina I.P. (associate professor)
Perm State Medical Academy named after E.A.Wagner (Chair of Infectious Diseases), Perm, Russia
© Charushina I.P., 2015
Comparison of the laboratory investigations results of the external environment objects on micromycetes in medical institutions for the treatment of patients with immunosuppression has been presented in this article. There were patients with HIV-infection, in oncology and hematology hospitals, in the departments of resuscitation and intensive therapy of the infectious and surgical hospitals in the Perm city. We revealed a high level of contamination of the hospital environment by micromycetes. The proportion of positive samples exceeded 85%.
Peculiarities of mycobiota of all hospitals air were the presence of fungi of the genus Aspergillus spp. and Penicillium spp. We identified the
* Чарушина Ирина Петровна e-mail: [email protected]
presence of specific micromycetes depending on the department profile: in infectious - Cladosporium spp., in the hematological - Rhizopus spp., in surgical ICUs profile - Trichoderma spp. In all hospitals most heavily contaminated by yeast micromycetes were the grille, door handles, tables of patient and the ventilator. Among all studied hospitals, hospital environment were the most contaminated with mold and yeast micromycetes in the department for treatment of HIV-infected patients, making it potentially the most dangerous in terms of risk of infections associated with health care-fungal etiology.
Key words: contamination, intensive care unit of surgical and infectious profiles, immunosuppression, HIV-infection, yeast and mold micromycetes
введение
Микроклимат медицинских организаций имеет немаловажное значение для пациентов и персонала, проводящих в них длительное время. Больничная среда представляет собой замкнутое пространство и является местом обитания различных микроорганизмов, в т.ч. грибов. По данным ряда авторов и ВОЗ, условно-допустимый уровень клеток грибов в воздухе помещений составляет 500 КОЕ/м3 [1-2]. В таких концентрациях споры микромицетов не вызывают заболеваний у людей с интактной иммунной системой. Однако при возникновении благоприятных условий, основными из которых являются повышенная влажность (30-60% в теплый период года и 30-45% -в холодный) и оптимальная температура (20-28 оС в теплый период и 18-24 оС - в холодный), начинается прорастание грибных спор, активное развитие мицелия, затем - их размножение [3]. Микромицеты могут быть возбудителями поверхностных и глубоких микозов, вызывать развитие микогенной аллергии, бронхолегочного аспергиллеза, аллергического риносинусита и др. [4-6]. При повышенном уровне микотического загрязнения больничных помещений вероятность возникновения этих заболеваний многократно возрастает.
Наибольшую потенциальную опасность они представляют для групп риска - пациентов с имму-носупрессией различного генеза (ВИЧ-инфекция, онкологические, гематологические и тяжелые хирургические заболевания). Факторами риска возникновения микозов являются: применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, использование лучевой и химиотерапии и др. [7].
Изучение состояния контаминации микроскопическими грибами больничной среды стационаров - одна из актуальных проблем здравоохранения. В последнее время в научной литературе появился ряд публикаций, посвященных этой теме [8-12].
Цель нашего исследования - сравнительный анализ микобиоты различных стационаров для пациентов с иммуносупрессией, выявление наиболее потенциально опасных их профилей и взаимосвязи обсемененности больничной среды микромицетами с возникновением микозов.
материалы и методы
Изучение состояния контаминации микромице-тами объектов больничной среды проводили в отделениях риска - инфекционном, онкологическом, гематологическом, а также в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургического и инфекционного профилей, родильном отделении г. Перми в 2012-14 гг. В качестве медицинской организации сравнения был родильный дом. Объекты исследования: лечебно-диагностическое оборудование, воздух в помещениях, санитарно-техническое оборудование, руки персонала и пациентов. Микробиологические исследования проведены лабораторией «Бактерицид» Пермского государственного национального исследовательского университета. Исследование обсемененности воздушной среды осуществляли по общепринятым методикам в соответствии с приложением №2 к приказу №720 от 31.07.1978 г., МУК №3182-84 и МУК 4.2.734-99. Отбор проб воздуха проводили аспирационным методом в трех точках каждого помещения в присутствии больных с помощью автоматического пробоотборника воздуха марки ПУ-1Б на чашки Петри с селективной питательной средой Сабуро, Чапека.
Смывы брали стерильным тампоном в пробирки с 1% пептонной водой с добавлением глюкозы и последующим посевом на среду Сабуро, Чапека и термостатированием при 26 оС в течение 7-14 дней. Плесневые грибы идентифицировали с помощью микроскопирования с использованием современных микробиологических определителей. Для выявления дрожжеподобных грибов посевы наносили через 1820 часов на среду Сабуро, в которую для подавления роста контаминирующих бактерий добавляли антибиотики. Инкубацию проводили при 37 оС в течение 48 часов для обнаружения патогенных для человека видов грибов. Дрожжеподобные грибы идентифицировали с помощью хромогенного агара.
Общее количество проб, отобранных для исследования, составило 239, в т.ч. - 90 проб воздуха и 149 смывов с объектов больничной среды.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием статистического пакета «Microsoft Excel 2000», а также методов параметрической статистики. При анализе полученных результатов определяли средние величины и стандартную ошибку (M±m). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента при p<0,05.
результаты
В ходе лабораторного исследования объектов больничной среды всех сравниваемых стационаров из группы риска, находящихся под наблюдением, был обнаружен высокий уровень контаминации ми-кромицетами. Доля положительных проб колебалась от 100% в инфекционном ОРИТ до 85,4±5,5% - в гематологическом отделении. В инфекционном, онкологическом стационаре и хирургическом ОРИТ она
составляла более 90% (соответственно, 97,3±1,8%, 90,5±3,6% и 91,0±4,1%). В родильном отделении, взятом в качестве медицинской организации сравнения, уровень контаминации микромицетами равнялся 20%.
При сравнительном анализе интенсивности контаминации микромицетами воздушной среды стационаров выявили, что наиболее высокая степень «грибковой нагрузки» была в инфекционном стационаре для ВИЧ-инфицированных пациентов (582,0± 109,1 КОЕ/м3). Далее в убывающем порядке следовали ОРИТ хирургического профиля (100,0±29,6 КОЕ/м3), ОРИТ инфекционного профиля (66,0±7,9 КОЕ/м3), онкологический стационар (19,4±7,2 КОЕ/м3) и гематологический (15,6±3,3 КОЕ/ м3). В родильном отделении многопрофильного стационара интенсивность контаминации микромице-тами воздуха составила 22,3±5,4 КОЕ/м3. (табл. 1).
Таблица 1.
Интенсивность контаминации микромицетами воздушной среды различных медицинских организаций (КОЕ/м3)
Наименование профиля мед. организаций Общее кол-во микромицетов (М±т) Плесневые грибы (М±т) Дрожжевые грибы (М±т)
Инфекционный 582,0±109,1* 1259,0±210,6** 1,6±0,3***
Гематологический 15,6±3,3 32,8±7,1 2,5±0,8***
Онкологический 19,4±7,2 37,7±12,6 1,0±0,3***
Инфекционное ОРИТ 66,0±7,9* 91,7±12,1** 40,1±5,7***
ХирургическоеОРИТ 100,2±29,6* 197,9±44,1** 2,5±1,2***
Родильное отделение 22,3±5,4 22,3±5,4 0
Примечание: * достоверность различий интенсивности контаминации воздушной среды медицинских организаций микромицетами в сравнении с родильным отделением (p<0,05);
** достоверность различий интенсивности контаминации воздушной среды медицинских организаций плесневыми микромице-тами в сравнении с родильным отделением (p<0,05);
*** достоверность различий интенсивности контаминации воздушной среды медицинских организаций дрожжевыми микромицетами в сравнении с родильным отделением (p<0,05).
При изучении этиологической структуры микро-мицетов наблюдали преобладание плесневых грибов над дрожжевыми в воздухе всех изучаемых отделений. Интенсивность контаминации воздушной среды плесневыми грибами оказалась наиболее высокой в стационаре для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов и ОРИТ хирургического и инфекционного профилей, показатели равнялись 1259,0±210,6, 197,9±44,1 и 91,7±12,1 КОЕ/м3 соответственно. Они превышали таковые в группе сравнения в 4-56 раз.
Интенсивность контаминации воздуха дрожжевыми микромицетами колебалась от 0 в группе сравнения до 40,1±5,7 КОЕ/м3 - в инфекционном ОРИТ.
При оценке этиологической структуры плесневых грибов, содержащихся в воздушной среде стационаров, установили наличие во всех учреждениях 2-х родов - Aspergillus spp. (их доля колебалась от 7,8 до 48,0%) и Penicillium spp. (10,3 - 49,7%). В медицинских учреждениях инфекционного профиля, кроме этого, были обнаружены Cladosporium spp., удель-
ный вес которых составлял от 10,3% до 38,8%. В гематологическом отделении большую долю занимали ЯЫгорш зрр. (36%), а в ОРИТ хирургического профиля - Тпокоёвгта зрр. (43%). В родильном отделении, представляющем группу сравнения, наибольшая доля приходилась на С1аёо8ропит зрр. (62,5%).
В смывах с объектов больничной среды инфекционного, онкологического и гематологического стационаров, в отличие от воздуха, наблюдали доминирование дрожжевых грибов над плесневыми, удельный вес их колебался от 90,9±8,6% до 100%.
В смывах с различных объектов больничной среды (вентиляционные решетки, дверные ручки, тумбочки пациентов, подоконники, раковины, рабочие столы персонала, аппараты ИВЛ, руки персонала и пациентов) наибольшую интенсивность обсеменен-ности дрожжевыми грибами обнаружили на вентиляционных решетках, дверных ручках, тумбочках пациентов и аппаратах ИВЛ. На остальных изучаемых объектах отмечали единичные колонии дрожжевых грибов. (табл.2).
Таблица 2.
интенсивность контаминации дрожжевыми микромицетами в смывах с объектов больничной среды медицинских организаций (КоЕ/дм2)
Наименование профилей мед. организаций Вентиляционные решетки Дверные ручки Тумбочки пациентов Аппараты ИВЛ
Инфекционный 23644,9± 2139,0 4755,0± 1087,0 27,7±11,1 -
Гематологический 682,8± 179,8 177,1±50,2 56,6±26,4 -
Онкологический 6812,0± 1394,0 943,9± 345,1 2427,0± 129,3 -
Инфекционное ОРИТ 90954,0± 2154,0 356,0±2,3 823,0±10,1 829,0±6,3
ХирургическоеОРИТ 1280,0± 238,2 0 598,0±60,8 730,0±5,7
Родильное отделение 0 0 0 -
Наиболее загрязненными дрожжевыми микро-мицетами оказались вентиляционные решетки в инфекционном стационаре и инфекционном ОРИТ (23644,9±2139 КОЕ/дм2 и 90954,0±2154,0 КОЕ/дм2). В хирургическом ОРИТ, онкологическом и гематологическом отделениях эти показатели были существенно ниже (в 13,5-133 раза). Показатели обсеме-ненности дрожжевыми грибами тумбочек пациентов колебались от 27,7±11,1 в инфекционном отделении до 2427,0±129,3 КОЕ/дм2 - в онкологическом стационаре. Загрязнение дверных ручек варьировало от 177,1±50,2 в гематологии до 4755,0±1087,0 КОЕ/дм2 - в инфекционном стационаре.
В ОРИТ хирургического и инфекционного профилей высокая обсемененность дрожжевыми ми-кромицетами выявили также на аппаратах ИВЛ (730,0±5,7 и 829,0±6,3 КОЕ/дм2 соответственно).
В смывах с поверхностей предметов больничной среды родильного отделения дрожжеподобные грибы не обнаруживали.
При исследовании кожных покровов рук установлен очень низкий уровень контаминации микроми-
цетами персонала (единичные колонии). У пациентов изучаемых стационаров эти показатели колебались от 5,4±1,9 до 59,3±15,1 КОЕ/дм2, при этом везде доминировали дрожжевые грибы.
обсуждение
В изучаемых нами стационарах для пациентов с ВИЧ инфекцией, гематологическими, онкологическими и тяжелыми хирургическими заболеваниями наблюдали высокий уровень контаминации микро-мицетами (от 100 до 85,4±5,5%). Это в 4-5 раз превышает данные, полученные в родильном отделении (20%), взятом нами в качестве медицинской организации сравнения. На наш взгляд, это связано со сниженным иммунным статусом больных, находящихся на лечении в вышеуказанных отделениях. Полученные нами данные совпадают с результатами других авторов. В исследованиях Гладковой Л.С. и Мещеряковой А.В. (2009), проведенных в медицинском учреждении, где проходят лечение пациенты с нормальным иммунным статусом, плесневые грибы обнаружили только в 43,6% проб воздуха [12]. Это в 2 и более раз меньше, чем в изучаемых нами стационарах. Аналогичные данные получены сотрудниками Пермского государственного национального исследовательского университета, проводившими изучение помещений многопрофильной городской больницы (2012 г.) на уровень контаминации микромицетами, который колебался от 25,0 до 27,7%.
При изучении этиологической структуры выявленных в воздушной среде микромицетов выявили значительное преобладание плесневых грибов над дрожжевыми во всех стационарах - от 2,3 раза в инфекционном ОРИТ до 800 раз - в отделении для ВИЧ-инфицированных пациентов.
В стационаре для лечения ВИЧ-инфицированных больных интенсивность контаминации плесневыми грибами воздушной среды в 2,5 раза превышала пороговые значения. В онкологическом и гематологическом отделениях данные показатели не превышали пороговых значений и достоверно не отличались от интенсивности контаминации медицинской организации контроля.
Преобладание плесневых грибов в воздушной среде больничных помещений может быть обусловлено различными факторами, такими как: состояние самих помещений, давность их постройки и текущего ремонта, наличием биоповреждений, повышенной влажностью, затрудненным воздухообменом и т.д. Особое значение имеет запыленность воздуха, содержащего споры грибов размером от 2,5 до 5 мкм, что позволяет им достигать легочных альвеол человека.
Известно, что плесневые грибы могут длительное время находиться во взвешенном состоянии в воздухе, обладают высокой устойчивостью и способны сохранять жизнеспособность после применения дезинфицирующих средств во время ежедневных уборок в больничных помещениях. При этом наиболь-
шую интенсивность контаминации воздуха плесневыми микромицетами обнаруживали в отделении для ВИЧ-инфицированных пациентов и отделениях реанимации и интенсивной терапии. «Грибковая нагрузка» воздушной среды в них превышала таковую в родильном, онкологическом и гематологическом отделениях в 4-56 раз.
Обращает на себя внимание, что в воздухе всех сравниваемых стационаров выявляли единичные колонии дрожжевых грибов. В воздушной среде родильного дома дрожжевые микромицеты отсутствовали. В ОРИТ инфекционного профиля интенсивность контаминации воздуха дрожжевыми ми-кромицетами была наиболее высокой и составляла 40,1±5,7 КОЕ/м3.
Таким образом, среди всех изучаемых стационаров наиболее высокую интенсивность обсеменен-ности воздушной среды плесневыми и дрожжевыми грибами наблюдали в отделениях для лечения ВИЧ-инфицированных больных (включая ОРИТ).
Иммунный статус человека является одним из самых важных факторов, определяющим его судьбу после контакта с грибами - станут ли они комменсалами на поверхности кожи и слизистых оболочек, произойдет ли заражение, и насколько тяжело будет протекать грибковая инфекция. Известно, что функцию противогрибковой защиты обеспечивают преимущественно фагоциты и клеточное звено иммунитета. У ВИЧ-инфицированных пациентов, больных с нейтропенией и получающих иммуносупрессивные препараты отмечали снижение количества CD-4 Т-лимфоцитов, нарушение способности к фагоцитозу. Эти пациенты подвергаются огромному риску заражения грибковыми инфекциями.
Спектр заболеваний, вызываемых микромицета-ми, в частности Candida spp., чрезвычайно широк. Клинические проявления варьируют от поверхностных поражений кожи и слизистых оболочек до ин-вазивного и диссеминированного микоза, который может возникать у больных с иммуносупрессией как тяжелая внутрибольничная инфекция с высокой летальностью [13]. Споры Aspergillus spp., Rhizopus spp., Trichoderma spp., попадая в воздух из различных субстратов (почвы, органического и растительного материала, древесины), ингаляционным путем могут достигать дыхательных путей человека. Эти микромицеты обладают ангиоинвазивными свойствами, вызываемые ими заболевания (аспергиллез, зигомикоз) сопровождаются тромбозом сосудов и некротическими изменениями окружающих тканей. Предрасполагающим фактором в онкологических и гематологических отделениях является, прежде всего, нейтропения, в хирургических - сами оперативные вмешательства, нахождение в палате интенсивной терапии, а также искусственная вентиляция легких во время операции и в послеоперационный период [14].
Учитывая вышеизложенное, для эффективной и своевременной диагностики, лечения и профилак-
тики заболеваний, вызываемых микромицетами, необходим микологический мониторинг больничной среды с оценкой не только общей микробной контаминации, но и расшифровкой их родовой и видовой принадлежности.
В большинстве исследований по данной теме представлены результаты изучения контаминации микромицетами воздуха больничной среды. Между тем, интерес представляет обсемененность грибами и различных предметов в больничных помещениях. Наиболее высокую обсемененность дрожжевыми грибами выявили в смывах с вентиляционных решеток. Это обусловлено физиолого-биохимическими особенностями микромицетов. Известно, что споры плесневых грибов, в частности аспергиллов, сухие, гидрофобные, легко диспергируются в воздушных потоках. Напротив, крупные, с утолщенной клеточной стенкой споры дрожжевых грибов оседают на гладких поверхностях и способны сохраняться там длительное время.
Недостаточная и нерегулярная обработка вентиляционных решеток в связи с затрудненным доступом к ним характерна для всех изучаемых стационаров. Однако наиболее интенсивное их загрязнение наблюдали в отделениях с пребыванием ВИЧ-инфицированных пациентов. Это может быть связано, на наш взгляд, с массивной колонизацией биотопов ВИЧ-инфицированных больных дрожжевыми грибами и выделением их во внешнюю среду. По данным J.D. Sobel (2013), у 90% ВИЧ инфицированных больных на поверхности кожи и слизистых оболочек имеют место грибы рода Candida.
Кроме вентиляционных решеток, значительную загрязненность дрожжеподобными грибами обнаружили на дверных ручках в палатах и на тумбочках больных. По нашему мнению, колебания показателей интенсивности контаминации дрожжами можно объяснить тесным контактом больных с данными предметами и качеством текущей уборки в отделениях.
Обсемененность дрожжами рук медицинского персонала изучаемых отделений была в 6-12 раз ниже, чем у пациентов. Это связано с нормальным иммунным статусом медицинских работников, большей приверженностью персонала к обработке рук, соблюдением санитарно-противоэпидемического режима. Следовательно, передача микромицетов контактным путем от персонала к пациентам, на наш взгляд, маловероятна.
В процессе сравнительного анализа установлено, что длительное пребывание во всех изучаемых стационарах больных с иммуносупрессией, инфицированных микромицетами, приводит к значительному загрязнению больничной среды, может способствовать распространению грибов среди госпитализированных пациентов с последующим развитием у них инвазивных микозов.
Однако наибольшую потенциальную опасность представляют стационары для лечения ВИЧ-
инфицированных больных, в том числе -ОРИТ. Это ставит необходимость оптимизации мер профилактики грибковых инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, организацией эпидемиологического надзора, а также тщательного и регулярного микологического мониторинга объектов больничной среды медицинских учреждений из группы риска развития микозов.
выводы
1. В медицинских организациях для пациентов с иммуносупрессией выявили высокий уровень контаминации больничной среды микромицетами, доля положительных проб превысила 85%.
2. Интенсивность контаминации воздушной среды плесневыми грибами была наиболее высокой в инфекционном стационаре для ВИЧ-инфицированных больных и ОРИТ инфекционного и хирургического профилей (1259,0±210,6; 91,7±12,1 и 197,9±44,1 КОЕ/м3 соответственно). Показатели значительно превышали данные в учреждении контроля (роддом).
3. Особенностями микобиоты воздушной среды всех стационаров является присутствие в них грибов Aspergillus spp. и Penicillium spp. Вместе с тем, отмечали наличие особых микромицетов в зависимости от профиля отделения: в инфекционном - Cladosporium spp., в гематологическом - Rhizopus spp., в хирургическом ОРИТ - Trichoderma spp.
4. В смывах с объектов больничной среды наблюдали значительное преобладание дрожжевых грибов над плесневыми. Во всех стационарах наиболее интенсивно загрязненными дрожжевыми микромице-тами были вентиляционные решетки, дверные ручки, тумбочки пациентов и аппараты ИВЛ.
5. Среди всех изучаемых стационаров с пребыванием пациентов с иммуносупрессией больничная среда оказалась наиболее загрязненной плесневыми и дрожжевыми микромицетами в отделении для лечения ВИЧ-инфицированных больных. Эти отделения можно отнести к числу наиболее потенциально опасных в плане возникновения грибковых инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
цитированная литература
1. Антонов В.Б. Где порог толерантности микотической контаминации помещений?// Успехи медицинской микологии: Мат-лы V Всеросс. конгресса по мед. микологии. Т.9. - М.: Национальная академия микологии, 2007. - С. 32-34.
2. Павлова И.Э. Биоповреждения в больничных зданиях Санкт-Петербурга// Проблемы медицинской микологии. -2005. - Т. 7, №4. - С. 3-12.
3. Александрова Г.А., Кирьянова И.Н., Брессен А.П.и др. Микромицеты в жилых помещениях города Перми// Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14, №2. - С. 54-57.
4. Васильева Н.В., Блинов Н.П. Микроорганизмы - контаминанты и патогены - индукторы процессов старения больничных зданий и помещений медицинского назначения, а также возбудители некоторых заболеваний людей. -СПб.: Коста, 2009. - 224 с.
5. Желтикова Т.М. К вопросу о допустимом уровне микромицетов в воздухе помещений// Проблемы медицинской микологии. - 2009. - Т. 11, №2. - С. 41-43.
6. Соболев А.В., Аак О.В. Клиника, диагностика и лечение микогенной аллергии// Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14, №1. - С. 37-39.
7. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. - СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2004. - 186 с.
8. Чарушина И.П., Фельдблюм И.В. Характеристика микробного пейзажа на/в объектах внешней среды медицинского учреждения инфекционного профиля// Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т.14, №3. - С. 64-66.
9. Чарушина И.П., Фельдблюм И.В., Семериков В.В. и др. Состояние контаминации микромицетами объектов внешней среды инфекционного стационара// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2013. - №4. - С. 39-42.
10. Чарушина И.П., Фельдблюм И.В., Александрова Г.А., Баландина С.Ю. Сравнительная оценка интенсивности контаминации различными микромицетами объектов внешней среды инфекционного стационара// Проблемы медицинской микологии. - 2014. - Т.16, №2. - С. 31-34.
11. Сергевнин В.И., Кудрявцева Л.Г., Шыцина Л.В. и др. Широта циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде детского стационара// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - №5. - С. 15-19.
12. Гладкова Л.С., Мещерякова А.В. Мат-лы науч.-практ. конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение, осложнения». - М., 2010. - С. 25-26.
13. Нехаев И.В., Приходченко А.О., Ломидзе С.В., Сытов А.В. Диагностика и лечение системных микозов в онкохирур-гии// Инфекции в хирургии. - 2014. - Т.12, №2. - С. 17-21.
14. Бурова С.А. Инвазивные микозы в отделениях интенсивной терапии: обзор литературы (сообщение 1)// Инфекции в хирургии. - 2014. - Т.12, №2. - С. 12-16.
Поступила в редакцию журнала 13.01.2015
Рецензент: А.А. Степанова
