CC BY
28УДК 667.613.75:620.193.82
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА
КОНТАМИНАЦИИ МИКРОМИЦЕТАМИ ОБЪЕКТОВ БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРОВ
1 Чарушина И.П. (доцент кафедры)*,
1 Фельдблюм И.В. (зав. кафедрой),
2 Александрова Г.А. (н.с.), 2 Баландина С.Ю. (зав. лаб.)
1 Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера МЗ России (кафедра инфекционных болезней и кафедра эпидемиологии);
2 Пермский государственный национальный исследовательский университет, НИЛ «Бактерицид», Пермь, Россия
© Коллектив авторов, 2014
В статье представлена характеристика результатов лабораторных исследований объектов внешней среды на микро-мицеты отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) инфекционного и хирургического профилей г. Перми. Выявили высокий уровень загрязнения больничной среды микромицетами, доля положительных проб превысила 90%. В ОРИТ хирургического профиля как по уровню, так и интенсивности контаминации наблюдали преобладание в воздушной среде плесневых микроми-цетов, а в смывах с объектов больничной среды - дрожжевых организмов. Особенностью инфекционных ОРИТ является высокий уровень контаминации воздушной среды не только плесневыми, но и дрожжевыми грибами (по 100% в обоих случаях). При этом интенсивность загрязнения дрожжами воздуха и предметов больничной среды в 16раз превышает таковую в ОРИТ хирургического отделения.
Ключевые слова: контаминация, микромицеты, реанимационное отделение хирургического и инфекционного профилей
Контактное лицо: Чарушина Ирина Петровна, e-mail: Art-charushin@yandex.ru
COMPARATIVE ASSESSMENT OF CONTAMINATION BY MICROMYCETES OF THE HOSPITAL ENVIRONMENT DEPARTMENTS OF REANIMATION AND INTENSIVE THERAPY OF INFECTIOUS AND SURGICAL HOSPITALS
1 Charushina I.P. (associate professor of the chair), 1 Feldblyum I.V. (head of the chair), 2Aleksandrova G.A. (scientific collaborator),
2 Balandina S.J. (head of the laboratory)
1 E.A. Vagner Perm State Medical Academy of Russian Ministry of Health (chair of infectious diseases and chair of epidemiology); 2 Perm State National Research University, SRL «Bactericid», Perm, Russia
© Collective of authors, 2014
The characteristics of the laboratory investigations results of the external environment objects on the micromycetes of the departments of intensive care units (ICU )of infectious and surgical profile in city Perm has been presented in this article. We revealed a high level of the hospital environment contamination by micromycetes, the percentage of positive samples exceeded 90%.
In intensive care units of surgical profile both in the level and intensity of contamination observed predominance in the air of mold and in the swabs from the hospital environment - yeast. The peculiarity of infectious departments is the high level of the air environment contamination by not only mold, but also by yeast fungi (100% in both cases). The intensity of yeast contamination of air and objects of the hospital environment was in 16 times higher than in ICU of surgical department.
Key words: contamination, micromycetes, surgical intensive care unit and infectious profile
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы количество инвазивных грибковых инфекций, возникающих в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), заметно увеличилось. В многолетней динамике заболеваемости микозами наблюдается тенденция к росту [1]. Доля их в общей структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в зависимости от специализации отделения, может достигать 30%. Общая летальность колеблется от 27 до 99% [Гель-фанд Б.Р. и др. // Ж. Анналы хирургии. - 2001. - №3.].
Самыми распространенными возбудителями микозов в ОРИТ являются Candida spp., Aspergillus spp. и Rhizopus spp. У ВИЧ-инфицированных пациентов
обнаруживают также Cryptococcus spp. В структуре
выделенных микромицетов у больных ОРИТ преобладают Candida spp. и Aspergillus spp., которые об-
•■k
условливают более 95% инвазивных грибковых инфекций [2].
К числу важнейших факторов, способствующих возникновению инвазивных микозов, относят хирургические вмешательства. В ряде исследований установлено, что частота кандидемии у пациентов в хирургических ОРИТ составляет 6,9 на 1000. Развитие ее увеличивает летальность на 20-49% [3]. Инвазивный криптококкоз прочно входит в тройку наиболее распространенных причин смерти у ВИЧ-инфицированных больных [4].
Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся причин возникновения, лечения и профилактики инва-зивных грибковых инфекций, остаются неизученными [5]. Известно, что внутрибольничное инфицирование пациентов ОРИТ грибами может быть как эндогенным (микробиота самого больного), так и экзогенным (заражение от других пациентов, персонала, через медицинское оборудование, предметы ухода, воздух) [6]. Для реализации механизмов экзогенного инфицирования особую значимость имеет уровень и интенсивность контаминации больничной среды.
Цель нашего исследования - изучение и сравнительная оценка инфицированности микромицетами объектов больничной среды отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического и инфекционного профилей.
материалы и методы
Оценку состояния контаминации микромице-тами объектов больничной среды проводили в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургического и инфекционного профилей г.Перми в 2013 г. Объекты исследования: лечебно-диагностическое оборудование, воздух в помещениях, сани-тарно-техническое оборудование, руки персонала и пациентов. Микробиологические исследования выполнены лабораторией «Бактерицид» Пермского государственного национального исследовательского университета. Обсемененность воздушной среды изучали по общепринятым методикам в соответствии с приложением №2 к приказу №720 от 31.07.1978 г., МУК №3182-84 и МУК 4.2.734-99. Отбор проб воздуха осуществляли аспирационным методом в трех точках каждого помещения в присутствии больных с помощью автоматического пробоотборника воздуха марки ПУ-1Б на чашки Петри с селективной питательной средой Сабуро, Чапека.
Смывы брали стерильным тампоном в пробир-
ки с 1% пептонной водой с добавлением глюкозы, последующим посевом на среду Сабуро, Чапека и термостатированием при 26 оС в течение 7-14 дней. Плесневые грибы идентифицировали с помощью микроскопирования с использованием современных микробиологических определителей. Для выявления дрожжеподобных грибов посевы наносили через 1820 часов на среду Сабуро, в которую для подавления роста контаминирующих бактерий добавляли антибиотики. Инкубацию проводили при 37 оС в течение 48 часов для обнаружения патогенных для человека видов грибов. Дрожжеподобные грибы идентифицировали с помощью хромогенного агара.
Общее количество проб, отобранных для исследования, составило 59, в т.ч. 30 проб воздуха и 29 смывов с объектов больничной среды. В инфекционной реанимации взято всего 30 проб, в т.ч. воздуха -18, смывов - 12; в хирургической реанимации - всего 29 проб, в т.ч. воздуха - 12, смывов - 17.
Результаты обрабатывали статистически с помощью пакета «Microsoft Excel 2000», а также методов параметрической статистики. При анализе полученных результатов определяли средние величины и стандартную ошибку (M±m). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента при p<0,05.
результаты и обсуждение
В ходе лабораторного исследования объектов больничной среды ОРИТ обоих отделений во всех пробах воздуха обнаружили микромицеты (100%). При исследовании смывов установлено, что доля положительных проб в инфекционном ОРИТ составила 100%, в хирургическом - 76,5±10,2% (t>2, p<0,05) (табл. 1).
Этиологическая структура микромицетов, выделенных с объектов внешней среды инфекционного и хирургического ОРИТ, была различной. Если в исследуемых пробах воздуха инфекционного ОРИТ в 100% выявляли как плесневые, так и дрожжевые грибы, то в ОРИТ хирургического профиля плесневые грибы наблюдали во всех пробах воздуха, а дрожжевые - лишь в половине, при этом все они были в сочетании с плесневыми.
При исследовании смывов в ОРИТ инфекционного стационара во всех пробах находили дрожжевые грибы, тогда как плесневые составляли 75,0±14,4%, все - в сочетании с дрожжевыми. В хирургическом ОРИТ дрожжевые грибы установлены в 61,5±17,2%, а плесневые - в 92,3±7,6%.
Таблица 1.
Уровень контаминации микромицетами больничной среды орит различного профиля (в %)
Наименование микромицетов
Пробы ОРИТ инфекционного отделения 1 ОРИТ хирургического отделения
Плесневые Дрожжевые Mixt Плесневые Дрожжевые Mixt
Абс %±m Абс %±m Абс %±m Абс %±m Абс %±m Абс %±m
Воздух 18 100 18 100* 18 100 12 100 6 50,0±14,4 6 50,0±14,4
Смывы 9 75,0±14,4 12 100* 9 75,0±14,4 12 92,3±7,6 8 61,5±17,2 7 53,8±18,8
Всего 27 90,0±5,7 30 100* 27 90,0±5,7 24 96,0±4,0 14 56,0±13,2 13 52,0±13,8
Примечание: * наличие статистически достоверных различий в показателях контаминации в инфекционном ОРИТ по сравнению с хирургическим; p<0,05.
Таким образом, обсемененность микромицетами объектов больничной среды обоих реанимационных отделений была достаточно высокой. При этом, если контаминация плесневыми микромицетами была фактически одинаковой, то уровень загрязненности дрожжевыми грибами в инфекционной реанимации значительно выше, чем в хирургической (в 1,6 раза).
При оценке интенсивности контаминации микромицетами воздушной среды в ОРИТ инфекционного и хирургического профилей выявили, что инфициро-ванность плесневыми грибами составила 91,7±12,1 и 197,9±44,1 КОЕ/м3, дрожжевыми - 40,1±5,7 и 2,5±1,2 КОЕ/м3 соответственно. Общий уровень «грибковой нагрузки» в инфекционном ОРИТ (66,0±7,9 КОЕ/ м3) достоверно не отличался от такового в хирургическом (100,2±29,6 КОЕ/м3). Это соответствует требованиям СанПин 2010 г., согласно которым общее количество микроорганизмов в помещениях класса чистоты А, куда относятся палаты интенсивной терапии и реанимационные залы, не должно превышать 200 КОЕ/м3 - до начала работы и 500 КОЕ/м3 -во время работы. Следует обратить внимание на то, что в данном документе не нормируют количество микромицетов в воздушной среде, как это имело место в СанПиНе 2003 года, в соответствии с которым наличие плесневых и дрожжевых микромицетов в воздухе вообще не допускалось. По результатам полученных исследований, на наш взгляд, необходимо нормирование количества микромицетов в воздухе медицинских организаций.
В воздушной среде обоих реанимационных отделений установили значительное преобладание плесневых грибов над дрожжевыми ^>2, р<0,01). Однако при сравнительной оценке интенсивности контаминации дрожжевыми грибами показано, что в воздухе инфекционного ОРИТ их содержится в 16 раз больше, чем в ОРИТ хирургического профиля (табл.2).
В ходе исследования различных предметов больничной среды изучаемых ОРИТ в смывах обнаружили как плесневые, так и дрожжевые грибы. Вместе с тем, интенсивность контаминации исследуемых объектов (тумбочки, дверные ручки, вентиляционные решетки) существенно различается. При преобладании на всех предметах в обоих ОРИТ дрожжевых грибов, наибольшую интенсивность загрязненности отмечали на вентиляционных решетках (в инфек-
ционной ОРИТ - 90954,0±2154,0, в хирургической - 1280,0±238,2 КОЕ/дм2), далее по убывающей - на тумбочках, аппаратах ИВЛ, дверных ручках. Плесневые грибы выявляли на всех объектах больничной среды в единичных случаях.
Установлена более высокая интенсивность контаминации объектов больничной среды дрожжевыми грибами в инфекционном ОРИТ. Так, превышение загрязненности поверхностей тумбочек, по сравнению с хирургическим ОРИТ, составило 40%, а вентиляционных решеток - в 70 раз. Это обусловлено, на наш взгляд, с одной стороны, недавно проведенным ремонтом в хирургической реанимации, с другой стороны - особым профилем инфекционных пациентов с массивной колонизацией различных локусов дрожжевыми грибами.
Обращает на себя внимание загрязненность грибами дверных ручек в сравниваемых отделениях. В инфекционном ОРИТ интенсивность контаминации их дрожжевыми микромицетами была 356,0±2,3 КОЕ/дм2, на дверных ручках хирургического отделения микромицеты не определяли. Различия в интенсивности контаминации дверных ручек могут быть обусловлены особенностями лечебно-диагностического процесса в этих отделениях. Пациенты в послеоперационном периоде круглосуточно находятся на постельном режиме и не соприкасаются с дверными ручками. В инфекционном ОРИТ больные нередко имеют возможность передвигаться по палате.
При исследовании кожных покровов рук выявили значительно более низкий уровень контаминации микромицетами персонала хирургического отделения (в 6 раз) по сравнению с пациентами, при этом доминировали дрожжевые грибы. На руках персонала инфекционного отделения микромицеты вообще не были обнаружены, что может быть связано с более качественной обработкой рук сотрудниками данного отделения.
При оценке этиологической структуры плесневых грибов, содержащихся в воздушной среде инфекционной ОРИТ, установили наличие 3 родов: Aspergillus - 40,3%, Penicillium - 27,8% и Cladosporium зрр. - 10%. Микромицеты других родов наблюдали в единичных случаях - 21,9%.
В воздухе ОРИТ хирургического профиля наибольшую долю составили Trichoderma viride (43%).
Таблица 2.
интенсивность контаминации микромицетами различных объектов больничной среды орит (коЕ/дм2)
ОРИТ инфекционного отделения ОРИТ хирургического отделения
Наименование объекта Общее кол-во микро-мицетов в КОЕ/дм2 (М±т) Плесневые грибы в КОЕ дм2 (М±т) Дрожжевые грибы в КОЕ/ дм2 (М±т) Общее кол-во микро-мицетов в КОЕ дм2 (М±т) Плесневые грибы в КОЕ/ дм2 (М±т) Дрожжевые грибы в КОЕ/ дм2 (М±т)
Тумбочки 417,5±14,5 12,0±0,5 **823,0±10,1 305,0±76,8 13,3±3,5 598,0±60,8
Дверные ручки 182,0±77,8 8,0±1,1 **356,0±2,3 0,4±0,1 0,8±0,3 0
Вентиляционные решетки 45484,0±1375,0 1,0±0,2 **90954,0±2154,0* 659,7±218,8 39,5±2,9 *1280,0±238,2
Аппарат ИВЛ 432,0±101,2 35,1±1,3 829,0±6,3 389,0±125,5 48,2±1,1 730,0±5,7
Руки пациентов 6,6±1,8 2,4±0,7 10,8±2,1 5,4±1,9 3,0±0,6 7,7±1,6
Руки персонала 0 0 0 0,8±0,3 1,7±0,4 0
Примечание: * достоверность различий интенсивности контаминации объектов больничной среды ф<0,05).
** достоверность различий интенсивности контаминации объектов внешней среды хирургического и инфекционного отделений ф<0,05).
Представителей рода Aspergillus spp. выявили в 34,1%, Penicillium spp. - в 19,6%, микромицеты других родов - в единичных случаях.
Споры Aspergillus spp. и Trichoderma spp., как известно, встречаются повсеместно, попадая в воздух из различных субстратов: почвы, органического и растительного материала, древесины и др. Они способны вызывать тяжелые инвазивные микозы у пациентов с иммунодефицитом - при лейкозах, хронических заболеваниях легких, трансплантации костного мозга, хронической почечной недостаточности, амилоидозе.
К факторам риска в хирургических стационарах относят сами оперативные вмешательства, искусственную вентиляцию легких во время операции и в послеоперационный период. Риск развития микоти-ческой пневмонии возрастает на 1% с каждым днем ИВЛ. Такие осложнения могут возникать при нарушении системы кондиционирования воздуха палат и операционных [7, 8].
Таким образом, при сравнительной оценке загрязненности микромицетами больничной среды отделений реанимации различного профиля отмечали ее высокий уровень. При этом были установлены некоторые особенности.
В воздушной среде сравниваемых ОРИТ уровень контаминации плесневыми грибами был одинаковым, а интенсивность ее в хирургическом отделении была значительно выше, чем в инфекционном (t>2, p<0,05). В воздухе инфекционного ОРИТ доминировали дрожжевые микромицеты как по уровню, так и по интенсивности инфицирования.
В смывах со всех предметов больничной среды в обоих ОРИТ преобладали дрожжевые грибы, однако интенсивность загрязнения ими была значительно выше в инфекционном отделении.
Родовая структура плесневых микромицетов в воздухе инфекционного и хирургического отделений отличалась. В инфекционном ОРИТ почти половину составили Aspergillus spp., а в хирургическом - Trich-
oderma viride, при отсутствии Cladosporium spp.
Руки медицинского персонала обоих отделений фактически не были инфицированы микромицета-ми.
Установленные в процессе исследования особенности, на наш взгляд, могут быть связаны не только с санитарно-техническим состоянием медицинских организаций, но и с профилем госпитализированных больных, а также со спецификой используемых медицинских технологий, что требует специального изучения. Это необходимо учитывать при диагностике, лечении и профилактике внутрибольничных микозов.
выводы
1. Выявили высокий уровень контаминации больничной среды микромицетами в ОРИТ инфекционного и хирургического профилей, доля положительных проб в обоих отделениях превысила 90%.
2. Общая степень «грибковой нагрузки» в обоих ОРИТ не имела существенных различий. Она составила 66,0±7,9 КОЕ/м3 в инфекционном отделении и 100,2±29,6 КОЕ/м3 - в хирургическом, с преобладанием в воздухе обоих ОРИТ плесневых грибов.
3. В воздушной среде инфекционного ОРИТ доминировали Aspergillus spp., а в хирургическом -Trichoderma viride, доля их превышала 40%.
4. В ОРИТ хирургического профиля как по уровню, так и интенсивности контаминации отмечали преобладание в воздухе плесневых микромицетов, а в смывах с объектов больничной среды - дрожжевых.
5. Особенностью инфекционного ОРИТ является высокий уровень контаминации воздушной среды не только плесневыми, но и дрожжевыми грибами (по 100% в обоих случаях). При этом интенсивность загрязнения дрожжами воздуха и предметов больничной среды значительно превышает таковую в ОРИТ хирургического отделения (в 16 и более раз).
цитированная литература
1. Бурова С.А. Инвазивные микозы в отделениях интенсивной терапии: обзор литературы (сообщение 1)// Ж. Инфекции в хирургии. - 2014. - Т. 12, №2. - С. 12-16.
2. RupingM.J.G.T., Vehrescild J.J., Cornely O.A. Подходы к противогрибковой терапии у пациентов из группы высокого риска// Mycoses. - 2008. - Vol. 51, Suppl. 2. - Р. 116-121.
3. Alendrup M.C., Sulim S., Holm, et al. Diagnostic issues, clinical characteristics, and outcomes for patients with fungemia// Clin. Microbiol. - 2011. - Vol. 49. - P. 3300-3308.
4. Филлипова Л.В., Фролова Е.В. Cryptococcus neoformans и врожденный иммунитет// Ж. Проблемы мед. микологии. - 2011. - Т. 13, №2. - C. 10-12.
5. Cornely О.А., et al. Диагностика и лечение инфекций, вызванных Candida// Clin. Microbiol. and Infec. - 2012. - Т. 18. - C. 19-37.
6. Караев З.О., Лебедева Т.Н. Патогенез кандидоза и аллергии к грибам рода Candida. - Баку: Тебиб, 2007. - 215 с.
7. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. - СПб.: СПбМАПО, 2004. - 186 с.
8. Андреев В.А., Зачиняева В.А., Москалев А.В., Сбойчаков В.Б. Медицинская микология: руководство/ Под ред. В.Б.Сбойчакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с.
Поступила в редакцию журнала 31.07.2014 ¡г
Рецензент: A.A. Степанова '"'"^JP
