Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у больных атопическим дерматитом, осложнённым микозами кожи, и оптимизация их лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-071: 001.891.53: 616.5-002.828: 616.8-08

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ МИКОЗАМИ КОЖИ, И ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

Турбанова М.Г. (аспирант)*,

Фазнатовский К.И. (зав. кафедрой), 2Гулордава М.Д. (врач-дерматовенеролог)

ГБОУ ВПО СЗГМУ им И.И.Мечникова:1 Кафедра дерматовенерологии; 2НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина, Санкт-Петербург, Россия

© Коллектив авторов, 2013

В статье приведены результаты исследования влияния микозов кожи и её придатков на течение атопического дерматита (АтД). Обследовали 150 больных АтД. Установлены статистически значимые различия в уровне сенсибилизации, тяжести течения заболевания в группах больных АтД, осложнённым микозами кожи, и без них, а также проведен анализ сопутствующих заболеваний и факторов риска развития микозов кожи при АтД.

Ключевые слова: атопический дерматит, микозы кожи, сопутствующие заболевания, шкала БССЖАО,

COMPARATIVE ANALYSIS OF CLINICAL AND LABORATORY PARAMETERS IN PATIENTS WITH ATOPIC DERMATITIS WITH SKIN MYCOSES AND OPTIMIZATION OF ITS TREATMENT

^urbanova M.G. (postgraduate student),

^aznatovskij K.l. (head of the chair),

2Gulordava M.D. (dermatovenereologist)

North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov: 'Chair of Dermatovenereology; 2Kashkin Research Institute of Medical Mycology, St. Petersburg, Russia

© Collective of authors, 2013

Results of research of skin mycoses influence on the course of atopic dermatitis have been presented in the article. Examined ISO patients with atopic dermatitis. Established the statistically significant differences in the level of sensitization, severity of atopic dermatitis in groups of patients with atopic dermatitis and skin mycoses and without them, as well as the analysis of concomitant diseases and risk factors of development of skin mycoses at atopic dermatitis.

Key words: atopic dermatitis, concomitant diseases, IgE, skin mycoses, SCORAD score

* Контактное лицо: Гурбанова Махри Гуртбаевна,

Тел.: 8-921-393-57-52

Атопический дерматит (АтД) - хронический дерматоз, возникающий в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющий хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующийся кожным зудом и обусловленный гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1-5]. АтД характеризуется хроническим и рецидивирующим течением, нередко - резистентностью к проводимой терапии [6].

В основе АтД, как и других атопических заболеваний, лежат наследственная предрасположенность и 1дЕ-зависимый механизм развития, не всегда выражающийся преимущественным активированием Тх2 клеток, гиперпродукцией 1дН, с последующей активацией тучных клеток, продукцией ими медиаторов воспаления [1, 4, 7, 8]. Дисбаланс Тх1/Тх2-клеток, нарушение специфического звена иммунитета, барьерных свойств кожи определяют подверженность больных АтД различным инфекционным процессам, вызываемым вирусами, патогенными грибами, бактериями [1, 4, 6-9].

Для реализации 1дЕ-зависимого иммунного ответа и появления клинических симптомов АтД необходимо воздействие различных неблагоприятных внешних и внутренних факторов, называемых триггерными факторами [10,11].

Несмотря на последние достижения в изучении этиологии и патогенеза АтД, ясного представления о влиянии микотической инфекции, а также сопутствующей внутренней патологии на течение этого заболевания нет. Вопросы лечения данного дерматоза при сочетании с микозами кожи (МК) окончательно не разработаны и требуют дальнейшего изучения.

Цель нашей работы - изучить клинико-лабораторные факторы риска развития микозов кожи и их придатков у больных атопическим дерматитом и на основании полученных данных оптимизировать их лечение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование было открытым, рандомизированным, проспективным клиническим, с параллельными группами. В него были включены пациенты, находящиеся на лечении в дерматовенерологическом отделении НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина с АтД.

Число осмотренных пациентов составило 324 человек. Для исследования было отобрано 150 больных АтД (из них 90 женщин - 60% и 60 мужчин - 40%), в возрасте от 18 до 73 лет (средний возраст - 32,1± 13,1 лет; медиана - 27 лет), из них у 99 (66%) пациентов АтД был осложнен микозами кожи МК (исследуемая группа), а у 51 (34%) - МК не выявили (группа сравнения). Для оценки эффективности местного анти-фунгального лечения МК было рандомизировано 65 больных АтД с наличием Ма1аннег1а ярр., которые

были разделены на 2 группы при помощи таблицы случайных чисел: группа исследования - 33 человека и группа сравнения — 32. Обе группы не отличались по полу, возрасту и тяжести течения ЛтД по шкале SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis - шкала атопического дерматита).

Для объективной оценки тяжести течения болезни и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых больных использовали шкалу SCORAD, позволяющую объективно оценивать степень тяжести течения кожного процесса у обследуемого [12]. Распространенность поражения кожи оценивали по правилу «девяток», где за единицу принимали площадь ладонной поверхности кисти [13]. Учитывали интенсивность шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивали по 4-уровневой шкале: 0 - отсутствие, 1 - слабая, 2 — умеренная, 3 - сильная.

Степень тяжести процесса подсчитывали по сумме баллов, полученных при расчете по формуле: SCORAD = А/5+7В/2+С, где: Л - распространенность поражения кожи, В — сумма уровней интенсивности клинических симптомов ЛТД, С — сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

Степень тяжести процесса считали легкой или 1 степени при сумме баллов меньше 25, средней или 2 степени — от 25 до 50 баллов и 3 или тяжелой степени

— больше 50 [12]. Эффективность лечения оценивали после окончания его курса, основываясь на динамике индекса SCORAD. За клиническое выздоровление принимали уменьшение индекса SCORAD более чем на 90%, за значительное улучшение — снижение индекса SCORAD на 70-90%, за умеренное улучшение

- снижение индекса SCORAD на 10-69%, отсутствие эффекта констатировали при динамике индекса SCORAD менее 10% [14].

Для выявления сопутствующих заболеваний все больные прошли клинико-лабораторное обследование, состоящее из сбора анамнеза, физикального осмотра, инструментальных и лабораторных методов обследования.

У всех больных было проведено микологическое исследование кожных чешуек, ногтей, длинных и пушковых волос с целью выявления микотической инфекции.

Всем пациентам в обеих группах применяли стандартное лечение, включающее антигистаминные и десенсибилизирующие препараты, наружные увлажняющие и смягчающие средства. В группе исследования (п=33), кроме стандартного лечения, назначали местные антифунгальные препараты, содержащие в своем составе бетаметазон + гентамицин + клотри-мазол. Оценку эффективности разработанного метода терапии проводили в сравнении с группой больных (п=32), также получавших стандартные методы лечения, но наружно применяли только бетаметазон.

Полученные данные анализировали с помощью программы STATISTIC A for Windows (версия 6.0) с использованием методов и критериев непараметрической статистики. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группе больных ЛтД, осложненным МК, (99 человек), средний возраст составил 31,6± 12,6 лет: женщин - 60% (59 человек), мужчин - 40% (40). Среди 51 (34%) больного ЛтД, неосложненным МК, средний возраст был 33,1±14,0 лет: женщин - 61% (31 человек), мужчин — 39% (20). Исследуемые группы не отличались по возрасту и полу (р>0,05).

Диагноз МК был подтвержден результатами микологического исследования патологического материала у 99 больных ЛтД. Грибы были идентифицированы до рода и вида с помощью посева у 76 больных, что составило 77% от числа всех больных ЛтД с МК.

В большинстве случаев были выделены Malassezia spp. - 65 больных (66%). Candida spp. идентифицировали у 30 пациентов (30%), Trichophyton rubrum - у 1 (1%), Rhodotorula mucilaginosa - у 3 (3%) (Рис. 1).

Trichophyton

rubrum -v Rhodotorula

\ y—mucilaginosa

Ма\ааег1о *рр 66%

Рис. 1. Возбудители микозов кожи у больных АтД Установлено, что развитие МК у больных ЛтД коррелирует с тяжестью течения АтД (г=0,83, р<0,001) и распространённостью поражений на коже (г=0,73, р<0,001). Выявлено, что такие симптомы ЛТД как эритема (г=0,96, р<0,001), отек/папулы (г=0,43, р<0,001), корки/мокнутие (г=0,44, р<0,001), экскориации (г=0,72, р<0,001), лихенификация (г=0,72, р<0,001), сухость (г=0,49, р<0,001), зуд (г=0,77, р<0,001) и нарушение сна (г=0,59, р<0,001) положительно коррелируют с развитием МК.

У пациентов с АтД и наличием МК оценка в баллах по шкале SCORЛD варьировала от 37,0 до 91,8 (медиана - 61,0), интерквартильный размах между 25-м и 75-м процентилями составил 55,5-68,3 соответственно. У больных ЛтД без МК баллы по шкале 5(ХЖЛ13 были от 13,8 до 75,0 (медиана - 45,3), интерквартильный размах - 38,6-54,8. Также была характерна большая площадь поражения кожи (р<0,001): медиана у больных с МК составила 54%, интерквартильный размах — 44-66%, тогда как при

неосложненном ЛтД медиана была 25%, а интерквар-тильный размах - 18-40% (Рис. 2).

ЧОКАО. (мм*

Пюи^пор.мгям). ■»

••р<0.00|

16от^*-сАД< МК(пг«^|

Бомиус АД 6м МИ (п»я >

Рис. 2. Сравнительный анализ площади поражения и тяжести течения АтД по БССЖАО у в сравниваемых группах

11ри анализе сопутствующих заболеваний обнаружили, что у больных ЛтД с МК наиболее часто имели место различные заболевания желудочно-кишечного тракта (р=0,(Ю9) (Рис. 3).

У У У У ^ У У > / / # А

¿///////У// уУУУ

//// V//'«'/

у у/у у

/У/

,/

■ |><0,05

В Бо/1ы«мС АД с гри6*ом>й иифсициси Щ-90) ■ Болиммс АЛ 6с> 'рибкооои (1-51)

Рис. 3. Анализ сопутствующих заболеваний у больных АТД в сравниваемых группах

С помощью статистического анализа также было установлено, что при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта вероятность развития МК при ЛтД составляет 70%, при отсутствии - 30%, а относительный риск развития МК у этих больных повышается в 3,5 раза (91,9% уя. 76,4%, р=0,009) (Рис. 3). 11ри корреляционном анализе выявили положительную связь между развитием МК и заболеваниями желудочно-кишечного тракта у больных ЛтД (г=0,7, р<0,001).

Степень общей сенсибилизации в сравниваемых группах был также статистически значимым (р=0,004). В группе больных ЛтД с МК медиана показателей общего 1цЕ в сыворотке крови составила 770 Ед/мл; интерквартильный размах -139-988 Ед/мл; в группе больных АтД без МК медиана - 278 Ед/мл; интерквартильный размах — 27-850 Ед/мл. В группе больных ЛтД с МК специфический 1дЕ на такие аллергены, как коровье молоко, домашняя пыль, клещи Dermatophagoides р1егопутпи$ и IX /агтае был выше (р<0,05), чем в группе без МК.

Для оценки эффективности топической антифун-гальной терапии МК у 65 больных ЛтД с наличием Ма1а$$ег'ш врр. выполнили процедуру рандомизации при помощи программы генератора случайных чисел ^аи&ка 5,5). Пациенты были распределены в 2 группы: группа исследования, в которую вошли 33 человека и группа сравнения - 32 человека. Обе группы не отличались по полу, возрасту и тяжести течения ЛтД по шкале 5С!(ЖЛи. Эффективность лечения оценивали после окончания курса терапии, основываясь на динамике индекса БССЖЛО. За клиническое выздоровление принимали уменьшение индекса ЯССЖЛЭ более чем на 90%, за значительное улучшение - снижение индекса ЯСХЖЛО на 70-90%, за умеренное улучшение - снижение индекса БСХЖЛ!.) на 10-69%, отсутствие эффекта констатировали при динамике индекса БССЖЛО менее 10% [14].

Всем больным в обеих группах проводили стандартную медикаментозную терапию, состоящую из антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов, наружных увлажняющих и смягчающих средств. В группе исследования (п=33) всем пациентам, кроме стандартного лечения, назначали наружные препараты, содержащие в своем составе бетаметазон + гентамицин + клотримазол. Оценку эффективности разработанного метода терапии проводили в сравнении с группой больных (п=32), также получавших стандартные методы лечения, но наружно применяли только бетаметазон.

В группе исследования у больных на фоне стандартных методов лечения, в сочетании с наружным применением комбинированных антифунгальных препаратов (бетаметазон + гентамицин + клотримазол), у 19 пациентов (57,6%) наблюдали значительное улучшение — снижение средних значений индекса ЗССЖЛО через 10 дней после начала лечения с 64,1± 1,99 до 18,0±0,97 (р<0,001), и у 14 человек (42,4%) отмечали умеренное улучшение течения дерматоза. У этой группы больных уменьшение индекса ЗССЖАО составило 71% (табл. 1). Это является подтверждением высокой эффективности комбинированной местной антифунгальной терапии в комбинации со стандартными методами лечения.

Таблица 1

Статистически значимые различия значений между группами после лечения

Группы больных Индекс БСОЙАР Уменьшение индекса БСОНАР

меди ана 25%-75% квартили (М±т)

Исследуе- мая группа (п=33) до лечения 61,7 58,5-70,9 64,1±1,99 71%

после лечения 16,7** 14,9-21,3** 18,0±0,97**

Группа сравнения (п=32) до лечения 62,6 55,8-68,7 63,9±1,87 57%

после лечения 27,6** 21,7-34,6** 27,8±1,31**

**р < 0,001 — статистически значимые различия значений между группами после лечения

В группе больных, получавших стандартные методы терапии и наружно применявших только бета-

ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ. 2013. Т.15. №1

метазон (группа сравнения), у подавляющего большинства пациентов (30 человек - 93,8%) констатировали только умеренное улучшение - снижение средних значений индекса SCORAD через 10 дней после начала лечения с 63,9±1,87 до 27,8±1,31 (р<0,001), и только у 2 больных (6,2%) - значительное улучшение клинических симптомов. Уменьшение индекса SCORAD составило 57% (табл. 1). Это является показателем недостаточной эффективности лечебных мероприятий, проводимых в этой группе.

В группе сравнения, где применяли наружно только бетаметазон, интенсивность зуда снизилась на 50% и более к 7 дню от начала лечения, а полное его разрешение наступило на 10 день. В группе исследования, на фоне наружного антифунгального лечения, снижение интенсивности зуда на 50% и более регистрировали на 2-4 день терапии, а полное исчезновение субъективных ощущений - на 3-5 день, что отражает выраженный противовоспалительный эффект комбинированных методов лечения. Больные, получавшие антифунгальную терапию (исследуемая группа), отмечали быстрое в начале лечения снижение интенсивности зуда, который не возобновился после окончания терапии. У больных группы сравнения зуд возобновился сразу после окончания лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ныне инфекционные агенты рассматривают не как дополнительные, а как очень важные факторы поддержания аллергического воспаления кожи за счет определенных свойств отдельных микроорганизмов выступать в качестве сенсибилизирующих факторов. Это связано с тем, что повреждение кожных барьеров у больных АтД является фактором проникновения микроорганизмов, получающих прямой доступ к иммунной системе и активирующих тучные клетки, базофилы, клетки Лангерганса и другие им-мунокомпетентные клетки. Основными классами этих микроорганизмов являются бактерии и грибы [15]. В научной литературе наиболее часто упоминают Malasseziafurfur [16-18]. Выявили специфические IgE-антитела к М. furfur у 40-50% пациентов с АтД. С помощью радиоаллергосорбентного теста и кожных проб установлена прямая корреляционная зависимость между тяжестью течения АтД и уровнем специфических IgE к М. furfur. Такие грибы, как Candida albicans [19, 20], Trichophyton [21], также вовлечены в патогенез АтД. Все эти исследования определяют необходимость всегда учитывать возможность присутствия грибковой инфекции как при осложненных формах, так и визуально обычных симптомах АтД.

Для реализации IgE-зависимого иммунного ответа и появления клинических симптомов АтД необходимо воздействие различных неблагоприятных внешних и внутренних факторов, называемых факторами риска, к которым относят патологию и токсикозы беременности, несоблюдение диеты и различные социальные и экологические факторы и др. [10,

22]. Важное значение в формировании АтД имеют функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в виде дисбактериоза, различных рефлюксов, дискинезии желчевыводящих путей, хронические болезни органов пищеварения [22], которые обусловливают повышенную сенсибилизацию, а также наличие очагов хронической инфекции, нарушения интегративной функции нервной системы и т.д. Факторами, способствующими развитию АтД, являются также частые респираторные заболевания, особенно

- в раннем возрасте, наличие у больных очагов хронической инфекции в носоглотке и полости рта. Эти болезни способствуют формированию бактериальной и грибковой сенсибилизации и обусловливают гиперпродукцию IgE. Установлена прямая зависимость между уровнем общего IgE и наличием очагов бактериальной и микотической инфекции [7]. Так, у больных с аллергодерматозами, имеющих очаги хронической инфекции, уровень общего IgE в 3 раза выше, чем у больных с аллергическими поражениями кожи без очагов хронической инфекции. Все вышеуказанные факторы способствуют упорному, рецидивирующему течению АтД и нужнающихся в коррекции при лечении кожного процесса и сопутствующих заболеваний. Косвенные подтверждения этому мы получили в проведенном нами исследовании.

По результатам проведенного исследования можно сделать заключение о том, что при появлении симптомов АтД, а также при его обострении или упорном рецидивирующем течении, даже при отсутствии явных симптомов вторичного инфицирования, всегда необходимо предполагать высокую вероятность присутствия в очаге поражения микотической инфекции, требующей дополнительной диагностики с помощью микологических исследований, и учитывать при выборе применяемого наружного средства.

ВЫВОДЫ

1. Возбудителями МК у больных АтД были Malassezia spp. - у 65 пациентов (66%), Candida spp.

- у 30 (30%), Т. rubrum - у 1 (1%), R. mucilaginosa - у 3 (3%). Наиболее частый возбудитель МК - Malassezia spp.

2. Развитие МК коррелирует с тяжестью течения АтД и распространённостью поражения, а такие симптомы АтД, как эритема, отек/папулы, корки/ мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость, зуд и нарушение сна положительно коррелируют с развитием МК.

3. Наиболее часто у больных АтД, осложненным МК, имели место заболевания желудочно-кишечного тракта, при наличии которых вероятность развития МК при АтД составила 70%, при отсутствии - 30% (р=0,009).

4. Выраженная положительная динамика клинической картины на фоне значительного снижения индекса SCORAD (р<0,001) служит подтверждением высокой эффективности и хорошей переносимости

методов наружной антифунгальной терапии у боль- го тракта, санация очагов хронической инфекции,

ных АтД, осложненным МК (эффективность лече- проведение элиминационных мероприятий, умень-

ния - 71% vs. 57%). шающих контакт с воздействием домашней пыли и

5. Для ранней диагностики АтД всем больным содержащимися в ней клещами Dermatophagoides

необходимы микологические исследования. На- pteronyssinus и D. farinae, позволяют оптимизиро-

значение топической антифунгальной терапии, а вать профилактику и лечение АтД, осложненного

также коррекция заболеваний желудочно-кишечно- МК.

ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Хаитов P.M., Кубанова А.А. Атопический дерматит. Росс. нац. согласительный документ по атопическому дерматиту: рек. для практ. врачей. - М.: Фармарус Принт, 2003. - 102 с.

2. Дрынов Г.И. Современный подход к лечению атопического дерматита, осложненного инфекциями кожи // Медицинская помощь. - 2007. - №6. - С. 7-11.

3. Нагорная Н.В., Бордюгова Е.В., Лебедева А.В. «Эдем» в лечении атопического дерматита у детей // Современная педиатрия. - 2011. - Т. 1, № 35. - С. 189-193.

4. Johansson S. New nomenclature and clinical aspects of allergic diseases // Allergy Frontiers: Classif. and Pathomech. -2009. - P. 31-42.

5. Susan V, Cotton D., Taichman D., et al. In the clinic atopic dermatitis (eczema) //American College of Physicians - 2011. - 16 p.

6. Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., Верхогляд И.В. Фармакопатогенетическая обоснованность применения пиритиона цинка (СКИН-КАП) в лечении атопического дерматита и псориаза // Вестник последипломного медицинского образования. - 2007. - № 3. - С. 23-27.

7. Феденко Е.С., Елисютина О.Г. Роль грибковой инфекции в развитии атопического дерматита и целесообразность противогрибковой терапии // Росс. Аллерг. Журнал. - 2006. - №5. - С. 4-13.

8. Barnes К. An update on the genetics of atopic dermatitis: scratching the surface in 2009. // The J. of Allergy and Clin.

Immunol. - 2010. - Vol. 125, №1. - P. 16-29.

9. Учеваткина A.E., Котрехова А.П., Разнатовский К.И., Гурбанова М.Г. Иммунопатогенез атопического дерматита

и роль грибов-комменсалов кожи (обзор) // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14, №4. - С. 11-19.

10. Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей // Педиатрия. - 2006. - Т. 8, №1.

11. Дубровина А.Н. Особенности вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса при атопическом дерматите у подростков: Дисс... канд. мед. наук. - Томск, 2008. - 159 с.

12. Oranje A., Glazenburg Е., Wolkerstorfer A., et al. Practical issues on interpretation of scoring atopic dermatitis: the SCORAD index, objective SCORAD and the three-item severity score. // The British J. of Dermatol. - 2007. - Vol. 157, №4. - P. 645-648.

13. Кудрявцева А.В. Атопический дерматит у детей и подростков // Медицинский совет. - 2010. - №5. - С. 78-86.

14. Давидова М.Э. Оптимизация терапии атопического дерматита: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2008. - 23 с.

15. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. - М., 2004. - 76 с.

16. Пиотровская И.В., Котрехова А.П., Васильева Н.В., Разнатовский К.И. и др. Клинико-лабораторные предикторы и терапия микозов кожи, обусловленных Malassezia spp. //Клиническая дерматология и венерология. - 2011. - №4. - С.79-83.

17. Darabi К., Hostetler S., Mark A., et al. The role of Malassezia in atopic dermatitis affecting the head and neck of adults / / J. of the American Acad, of Dermatol. - 2009. - Vol. 60, №1. - P. 125-136.

18. Lange L., Alter N, Keller Т., et al. Sensitization to Malassezia in infants and children with atopic dermatitis: prevalence and clinical characteristics // Allergy. - 2008. - Vol. 63, №4. - P. 486-487.

19. Leibovici V, Alkalay R., Hershko K., et al. Prevalence of Candida on the tongue and intertriginous areas of psoriatic and atopic dermatitis patients // Mycoses. - 2008. - Vol. 51, №1. - P. 63-66.

20. Sonesson A., Ringstad L., Andersson E., et al. Antifungal activity of C3a and СЗа-derived peptides against Candida // Biochimica et Biophysica Acta. - 2007. - Vol. 1768, №2. - P. 346-353.

21. Tateishi Y., SatoH., AkiyamaM., etal. Severe generalized deep dermatophytosis due to Trichophyton rubrum (trichophytic granuloma) in a patient with atopic dermatitis // Arch. Dermatol. - 2004. - Vol. 140, №5. - P. 624-625.

22. Смирнова Г.И. Современная концепция контроля атопического дерматита у детей с помощью Элидела // Русс. Мед. Журнал. - 2006. - №5.

Поступила в редакцию журнала 11.03.2013

Рецензент: ТВ. Медведева