Научная статья на тему 'Современные особенности клинического течения атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Выбор тактики терапии'

Современные особенности клинического течения атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Выбор тактики терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
283
52
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ / STAPHYLOCOCCUS AUREUS / МИКРОФЛОРА КОЖИ / АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ / БЕТАМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ / МУПИРОЦИН / КОМБИНИРОВАННАЯ НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ / ИНДЕКС ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПИО-ГЕННЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗАМИ / ATOPIC DERMATITIS / SKIN MICROFLORA / ANTIBIOTIC RESISTANCE / BETAMETHASONE DIPROPIONATE / MUPIROCIN / COMBINED TOPIC THERAPY / INDEX FOR EVALUATING THE SEVERITY OF PYOGENIC MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH DERMATOSES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стукова Е.И., Кениксфест Ю.В., Торопова Н.П.

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность комбинированного топического средства у больных атопическим дерматитом, осложненным вторичной пиогенной инфекцией без применения системных антибактериальных препаратов. Материал и методы. Под наблюдением находились 60 больных АтД, осложненным вторичной пиогенной инфекцией. Применялись 2 варианта терапии: комплексное лечение в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями и комплексное лечение с включением комбинированного топического средства, содержащего бетаметазон и мупироцин. Результаты. Представлены клинические особенности атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Приведены краткие сведения о роли S. aureus в развитии пиогенных процессов на коже у больных атопическим дерматитом. Представлен анализ видового состава микробиоты с пораженных участков кожи у больных c тяжелым течением атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Предложен новый индекс по клинической оценке выраженности вторичной инфекции у дерматологических больных. Выводы. Продемонстрирована клиническая эффективность комбинированного топического средства без включения системных антибактериальных препаратов в состав комплексной терапии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Стукова Е.И., Кениксфест Ю.В., Торопова Н.П.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Modern features of the clinical course of atopic dermatitis complicated by a secondary infection. Choice of therapy tactics

To evaluate the clinical efficacy of a combined topic therapy in patients with atopic dermatitis complicated by secondary pyogenic infection without systemic antibacterial drugs. Material and methods. 60 patients with atopic dermatitis complicated by secondary pyogenic infection were under observation. Two treatment options were used: complex treatment in accordance with standards and clinical recommendations and complex treatment including a combined topic agent containing betamethasone and mupirocin. Results. Clinical features of atopic dermatitis complicated by a secondary infection are presented. Brief information on the role of S. aureus in the development of pyogenic processes on the skin in patients with atopic dermatitis is given. The analysis of the microbiota species composition from the affected skin sites in patients with severe atopic dermatitis complicated by a secondary infection is presented. A new index is proposed for the clinical evaluation of the severity of secondary infection in dermatological patients. The conclusions. The clinical efficacy of the combined topic agent was demonstrated, without including systemic antibacterial drugs in the complex therapy.

Текст научной работы на тему «Современные особенности клинического течения атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Выбор тактики терапии»

УДК 616.5-007.237

Е.и. СТУКОВА, ю.в. кениксфест, н.п. торопова

Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии, 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8

Современные особенности клинического течения атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Выбор тактики терапии

Стукова Евгения игоревна — врач-дерматовенеролог отделения хронических дерматозов для взрослых, младший научный сотрудник научно-клинического отдела дерматологии, тел: +7-912-289-79-82, e-mail: evstukova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-4580-7839 Кениксфест Юлия Владимировна — доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник научно-клинического отдела дерматологии, заведующая отделением хронических дерматозов для взрослых, тел: +7-902-872-48-33, e-mail: keniksfest@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-8431-5664

Торопова Нина Петровна — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник научно-образовательного отдела, тел: +7-912-618-07-77, e-mail: nina.toropova2010@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-7849-1124

цель исследования. Оценить клиническую эффективность комбинированного топического средства у больных атопическим дерматитом, осложненным вторичной пиогенной инфекцией без применения системных антибактериальных препаратов.

Материал и методы. Под наблюдением находились 60 больных АтД, осложненным вторичной пиогенной инфекцией. Применялись 2 варианта терапии: комплексное лечение в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями и комплексное лечение с включением комбинированного топического средства, содержащего бе-таметазон и мупироцин.

Результаты. Представлены клинические особенности атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Приведены краткие сведения о роли S. aureus в развитии пиогенных процессов на коже у больных атопи-ческим дерматитом. Представлен анализ видового состава микробиоты с пораженных участков кожи у больных c тяжелым течением атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Предложен новый индекс по клинической оценке выраженности вторичной инфекции у дерматологических больных.

Выводы. Продемонстрирована клиническая эффективность комбинированного топического средства без включения системных антибактериальных препаратов в состав комплексной терапии.

Ключевые слова: атопический дерматит, Staphylococcus aureus, микрофлора кожи, антибиотикорезистент-ность, бетаметазона дипропионат, мупироцин, комбинированная наружная терапия, индекс оценки тяжести пио-генных проявлений у больных дерматозами.

DOI: 10.32000/2072-1757-2018-9-119-125

(Для цитирования: Стукова Е.И., Кениксфест Ю.В., Торопова Н.П. Современные особенности клинического течения атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Выбор тактики терапии.Практическая медицина. 2018. Том 16, № 9, С. 119-125)

E.I. STUKOVA, Yu.V. KENIKSFEST, N.P. TOROPOVA

Ural Scientific Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology, 8 Shcherbakov Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620076

Modern features of the clinical course of atopic dermatitis complicated by a secondary infection. Choice of therapy tactics

Stukova E.I. — dermatovenerologist of the Department of Chronic Dermatosis in Adults, Junior Researcher of the Scientific and Clinical Department of Dermatology, tel. +7-912-289-79-82, e-mail: evstukova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-4580-7839

Keniksfest Yu.V. — D. Sc. (medicine), Associate Professor, Leading Researcher of the Scientific and Clinical Department of Dermatology, Head of the Department of Chronic Dermatosis in Adults, tel. +7-902-872-48-33, e-mail: keniksfest@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-8431-5664 Toropova N.P. — Ph. D. (medicine), Leading Researcher of the Research and Education Department, tel. +7-912-618-07-77, e-mail: nina.toropova2010@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-7849-1124

To evaluate the clinical efficacy of a combined topic therapy in patients with atopic dermatitis complicated by secondary pyogenic infection without systemic antibacterial drugs.

Material and methods. 60 patients with atopic dermatitis complicated by secondary pyogenic infection were under observation. Two treatment options were used: complex treatment in accordance with standards and clinical recommendations and complex treatment including a combined topic agent containing betamethasone and mupirocin.

Results. Clinical features of atopic dermatitis complicated by a secondary infection are presented. Brief information on the role of S. aureus in the development of pyogenic processes on the skin in patients with atopic dermatitis is given. The analysis of the microbiota species composition from the affected skin sites in patients with severe atopic dermatitis complicated by a secondary infection is presented. A new index is proposed for the clinical evaluation of the severity of secondary infection in dermatological patients.

The conclusions. The clinical efficacy of the combined topic agent was demonstrated, without including systemic antibacterial drugs in the complex therapy.

Key words: atopic dermatitis, Staphylococcus aureus, skin microflora, antibiotic resistance, betamethasone dipropionate, mupirocin, combined topic therapy, index for evaluating the severity of pyogenic manifestations in patients with dermatoses.

(For citation: Stukova E.I., Keniksfest Yu.V., Toropova N.P. Modern features of the clinical course of atopic dermatitis complicated by a secondary infection. Choice of therapy tactics. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 9, P. 119-125)

Введение

Атопический дерматит (АтД) является хроническим аллергическим воспалительным заболеванием кожи. Научные подходы в достижении понимания сложности механизмов, которые вызывают АтД, в течение последних нескольких лет достигли значительного прогресса [1, 2]. Ключевую роль в развитии АтД играет генетическая предрасположенность, нарушение в структуре эпидермального барьера, воздействие факторов окружающей среды, а также нарушение состава микробиоты с преобладанием Staphylococcus aureus (S. aureus), чьи антигены способствуют развитию, интенсификации и сохранению поражений на коже типичных для АтД [1, 3]. Одной из особенностей клинического течения АтД является возникновение инфекционных осложнений, которые развиваются у 25-35% больных АтД [3, 4].

Ведущим микробным агентом, участвующим не только в возникновении вторичных пиогенных осложнений, а также обуславливающим развитие и поддержание обострений АтД, является S. aureus [1, 3, 4]. S. aureus, который выделяется до 93% больных АтД как с пораженной, так и с непораженной кожи, обладает способностью выделять экзотоксины, которые имеют свойства суперантигенов, обуславливая утяжеление течения кожного процесса [1, 3, 5].

В последние годы резистентность S. aureus к широко применяемым антимикробным препаратам (АМП) была признана серьезной проблемой в дерматологической практике [4, 6, 7].

Базисная терапия при АтД основывается, в том числе на адекватном наружном лечении и предотвращении воздействия специфических и неспецифических провоцирующих факторов. Применение

наружных АМП целесообразно проводить с учетом имеющихся данных о резистентности микроорганизмов к широко используемым АМП [4, 6, 7, 8]. Сочетание местной терапии комбинированными препаратами, содержащими антибиотик и глюкор-тикостероид (ГКС) является первой линией терапии для лечения пациентов с умеренной и тяжелой формами АтД [7]. Кроме того, следует избегать одновременного использования системных и топических АМП и назначать их по рекомендуемой длительности и частоте применения [6, 7, 8]. Среди имеющихся в арсенале врачей-дерматологов топических АМП, способствующих уменьшению вторичных пи-огенных проявлений на коже, выделяется мупиро-цин, обладающий высокой бактерицидной активностью в отношении S. aureus и других патогенных организмов, в том числе метициллинрезистентных штаммов S. aureus, а также низкой «in vitro» активностью по отношению к представителям нормальной микрофлоры [9, 10].

Материал и методы

В клинике ГБУ СО «УрНИИДВиИ» было обследовано 60 больных с тяжелым течением АтД, осложненным вторичной пиогенной инфекцией (АтДВП) в возрасте от 13 до 49 лет. Медиана возраста больных составила 26 (21-31,5) лет. Из них 34 (56,7%) - женского пола и 26 (43,3%) - мужского.

Для оценки выраженности клинических проявлений заболевания до начала лечения и после проведенного лечения использовали стандартизованный индекс SCORAD [8].

Для оценки симптомов, характеризующих выраженность осложнения кожного процесса, был разработан оригинальный «Индекс оценки тяжести пиогенных проявлений у больных дерматозами»

(ИОТПП). Прототипом для создания данного индекса послужил зарубежный индекс Skin Infection Rating Scale (SIRS), используемый для оценки тяжести кожных инфекций [11, 12]. Модифицированный индекс включает в себя оценку объективных и субъективных проявлений на коже у дерматологических больных, а также позволяет оценить нарушение общего состояния организма на фоне первичных и вторичных пиодермий. Индекс основан на оценке 9 симптомов по шкале от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие признака, 1- легкая, 2 - умеренная, 3 - максимальная степень проявления). Общий показатель индекса исчисляется путем суммирования всех баллов. Определение индекса позволяет количественно оценить степень тяжести инфекционного процесса, развившегося на коже, для выбора тактики и объема назначаемой терапии, оценить динамику тяжести пиогенных проявлений и эффективность проводимой терапии. На разработанный модифицированный индекс получен патент на промышленный образец №92857 от 30.03.2015 г. (рис. 1).

Всем больным до начала и после лечения проводилось бактериологическое исследование материала, полученного из очага вторичной инфекции. Посевы производились на питательные среды с последующим инкубированием материала в течение 24 ч при температуре 37,0 °С. Идентификацию вы-

росших суточных культур проводили методом вре-мяпролетной масс-спектрометрии по технологии MALDI-TOF MS (BioMerieux, VITEK MS, France) (регистрационное удостоверение №ФСЗ 2012/12091 от 5.05.2012 г.). Подготовку материала перед идентификацией микроорганизмов проводили согласно инструкции производителя. Определение чувствительности идентифицированных возбудителей к основным классам АМП проводилось с использованием карт для идентификации антибактериальной резистентности, проводимых на аппарате VITEK 2 Compact (BioMerieux, France) в случае определения видового состава микроорганизма в диагностически значимом титре (>104 КОЕ/мл).

Все пациенты до начала лечения были рандоми-зированы «методом конвертов» на 2 группы; группы были статистически однородны по полу, возрасту, индексам SCORAD и ИОТПП (p>0,05).

Пациенты обеих групп получали комплексное лечение в соответствии с действующими стандартами и Клиническими Рекомендациями (элиминационная диета, дезинтоксикационная,гипосенсибилизирую-щая терапия, антигистаминные средства; индивидуально, по показаниям, назначалась фоновая терапия для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта, седативные средства, энтеросорбция). Наружная терапия включала в себя использование топических ГКС препаратов

Рисунок 1.

Индекс оценки тяжести пиогенных проявлений у больных дерматозами (ИОТПП) Fig. 1.

Index of severity of pyogenic manifestation in patients with dermatoses (ISPMPD)

Характеристика симптомов Баллы

Образо вание пустул Пуступезные эл е мен тына коже отсутствуют 0

Един и '-н ы е п усту л ы на о ф ан ичеНноМ участке 1

Умер ен ное кол ичество зап олненных гн о ем пустул г

О б ш и рна я п л о щэдь п оражени я кожи, покрытая обилием пустулезных высыпаний Щ

(О Г о £ О тсу тст ву ет гн о й/ экссудат 0

Небольшоеколичество гноя/ экссудата, в очагах поражения 1

Умеренное выделение пчод/ экссудата на пораженных участках кожи 2

О б и л ие то я / экссудата н а о б ш и рной п .по ш,ади поражения £

Корки П о л н ое о тсутствие корок 0

Корки локализуются на единичных очагах поражения 1

Корки присутствуют во всех очагах п о р ажени я, тонкие, л е гко снимаются Я

Наслоение плотных корок на всех очагах поражения э-1

Эритема/ воспаление О ттен о к и ц вет ко жи н ормальньй; н и каких п ризнако в,эр итегиы и ли воспаления 0

Кожа вобл астм поражения розовая с ми ншальными признаками воспаления 1

Кожа в пораженньк участках кр асн ая с определенными п р и знаками во спалени я 2

Кожа в пораженных участках красная с выраженными признаками воспаления щ

ИТОГО баллов 1

Индекс оценки тяжести пиогенных проявлений у больных дерматозами

Характеристика симптомов Баллы

Н и как и х п р и знаю в зуда и л и жжен и я 0

IB я г Единичные расчесы и пациент сообщает о незначительном дискомфорте 1

Выраженные расчесы и пациент сообщает о наличии зуда и/Или жжения 2

fOi О б и л ие р асчзсо в и п ациент сооб щает о наличие зуда иЛчли жжения, которые ме ш ают п о вседне вной де яте л ыности или нормальному сну 3

Н и какихпризнаиов зуда или указания н а чу вство жжен и я. Н о рмальное п о ведение 0

е ID > Е ди н ичные экскориации на коже и паци ент пл ачет б оль ш е, чем о бычно, при отсутствии изменен и я о бычной де яте л ьн ости ,'"п о ведени я 1

5 Г О б и л ие экскориаций и пациент пл ачет б о л ь ш е, чем о бычно, н аруш ена н о р мальна яде ятел ьностъ /п о ведение 2

■=1 >- CJ Масса экскориаций и пациентпостоянно плачет, выраженное нарушение н о р мальной де ятел ьности /п о ведени я и / или сна 3

,9 Нет б о л езненностм в п о раженных участках кожи 0'

о Ё Н езн ачи те льна я б олезненность в п о р аженньк участко в ко жи 1

г <D Умеренная болезненность в пораженных участков кожи 2

О Ш Выр ажен н а я б о лезненность в п о р аженных участко в ко жи 3

ИТОГО баллов 1

Характеристика симптомов Баллы

Нарушение общего состояния 1 и каки х п ризнако в н аруш ени я )б щепо состояния 0

/томл яемость, слабость в вечернее время 1

У то мл яемость, слаб ость п о сто янно в течен ие дн я 2

Выр ажен н а я сл абость, у то м л яе м о сть, п а циент н ужд аетс я в п о стел ьном р ежи ме 3

Температурная реакция Н о р мал ьныи п оказатель температуры тела 0

Е ди н и чн ые п од ъеыы температуры тела до 37°С 1

Постю янный субфебрилитет 2

Подъемы температуры тел а до ф еб р и льныхци фр 3

Реакци я периферических л и м ф этических у зло в Н и каки х п ризнако в и зменени я р е гн о налыных л имфэтических узло в 0

Р е гм о н альный л имф аденит 1

Лимфан гит и лимфаденит в районе высыпаний 1

Лимфаденитдрутх групп л и мф этических узло в, н е связанных с очагом высыпаний 3

ИТОГО баллов

Общий показатель путем

индекса тяжести пиогенныхпроявлении исчисляется сумми ровани я баллов во всех разделах

TOPICAL ISSUES OF C0NTEMP0 MRY CLINICAL MEDICINE

на пораженные участки кожи без признаков пио-генной инфекции и комбинированные топические средства (ГКС+АМП) на пораженные участки с признаками пиогенной инфекции. Пациенты I группы получали наружную терапию комбинированным препаратом в форме мази, содержащим АМП - ген-тамицин 0,1% и сильный топический ГКС - бета-метазона дипропионат 0,05%. Пациенты II группы получали наружную терапию комбинированным препаратом в форме мази, содержащим АМП, получаемый в процессе ферментации Pseudomonas fluorescens (мупироцин 2%) и сильный топический ГКС - бетаметазона дипропионат 0,05%. Комбинированное топическое средство применялось на очаги поражения вторичной инфекцией 2 раза в сутки в течение 5-14 дней согласно инструкции производителя. Оценку эффективности комбинированного топического средства в составе комплексной терапии проводили на основании регресса основных симптомов пиогенной инфекции (наличие пустул, гноя и экссудата, гнойных корок), уменьшению выраженности аллергических проявлений на коже, которые оценивались до начала лечения, на 3, 5, 7, 10 и 14 дни и после лечения по двум используемым индексам - SCORAD и ИОТПП.

Анализ полученных данных производился в программах Microsoft Excel 2007, MedCalc 15.2.2. Параметрические данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения - M (SD). Непараметрические данные представлены в виде медианы и 2575 межквартильных интервалов - Me (LQ25; UQ75). Анализ данных проводился с использованием современных математико-статистических методов.

Результаты и их обсуждение

По данным анамнеза, дебют заболевания у всех обследуемых больных АтД приходился на ранний детский возраст (0-3 лет). У 73,3% больных средняя частота обострений в год составляла 3-4 раза в год; у 6,7% больных АтД имелось непрерывно-рецидивирующее течение заболевания; у 20,0% больных - ежегодная частота обострений не превышала 1-2 эпизода. У 75,0% больных АтДВП ранее наблюдались эпизоды присоединения вторичной инфекции на коже при обострении кожного процесса. Медиана длительности обострения составляла 2 (1-2) месяца. Медиана длительности пиогенного осложнения кожного процесса составляла 2 (2-3)

недели. Кожный процесс носил симметричный, как распространенный, так и диффузный характер, был представлен умеренной и выраженной островоспалительной реакцией на коже в виде гиперемии, инфильтрации, лихенифекации, мокнутия, папулезных и пустулезных элементов, обилием экскориаций, эрозий с гнойным налетом, серозно-гной-ных и геморрагических корочек, у части больных осложнялся лимфоаденопатией, признаками общей интоксикации. Средний индекс SCORAD у больных с тяжелым течением АтДВП до лечения составил 67,2 (12,2) балла, ИОТПП - 14 (11-16) балла.

Проведенное бактериологическое исследование материала, полученного из очага вторичной инфекции, показало, что наиболее часто выделяемым микроорганизмом был S. aureus - в 83,4% случаев, при этом удельный вес монокультур составлял 66,8%. Степень колонизации S. aureus составила 6,8 (2,5) lg КОЕ/мл. Рост S. aureus в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами (S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus, S. dysgalactiae) отмечался у 15,0% больных с тяжелым течением АтДВП, а с патогенными микроорганизмами (S. pyogenes) - у 3,3% (2). У 13,3% больных были выделены условно-патогенные микроорганизмы в монокультуре и в ассоциации, представленные двумя микроорганизмами (S. epidermidis, S. caputus S. mitis). Кроме того, у 1,7% больных не было выделено идентифицируемой флоры.

При анализе спектра антибактериальной рези-стенстности S. aureus отмечено, что наибольшая устойчивость штаммов наблюдалась к бензилпени-циллину (52,8%). Резистентность к тетрациклину составила 12,3%, гентамицину - 8,2%, эритромицину - 6,1%. Выделены промежуточно устойчивые штаммы к фузидовой кислоте (7,3%), к левофлок-сацину (2,0%) и к ванкомицину (2,0%). Все штаммы S. aureus были чувствительны к мупироцину и ципрофлоксацину.

Продолжительность лечения у больных с тяжелым течением АтДВП в I группе составляла 22,8 (7,1) дней, а во II группе - 18,3 (4,9) дней (p<0,05). Оценка динамики симптомов заболевания у пациентов с тяжелым течением АтДВП II группы, получавших в составе комплексной терапии комбинированное топическое средство, содержащее ГКС - бетаметазона дипропионат 0,05% и АМП - 2% мупироцин, показала значимое уменьшение показателя индекса

11 группа □ II группа

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7,8

7,8

5,2

6,2

3,8

4,6

2,7

3,7

2,1 JZZL

До лечения

3-й день

5-й день

7-й день

10-й день

14-й день

25 -

20 -

14

15 -

10,6

0

Рисунок 2.

Динамика снижения индекса SCORAD на фоне проведенной терапии у больных с тяжелым течением АтДВП Fig. 2.

Dynamics of reducing the SCORAD index during therapy in patients with severe atopic dermatosis with secondary pyogenic infection

SCORAD к концу лечения в 5,4 раз (на 85,2%) от исходного, в отличие от I группы, где индекс SCORAD после терапии снизился лишь в 3,7 раза (на 73,3%) от исходного (p<0,05) (рис. 2). Кроме того, у 93,3% больных II группы наблюдалось клиническое улучшение по кожному процессу со снижением SCORAD на 75,0% и более, тогда как показатель в I группе у больных клинически улучшение наблюдалось только у 50,0% больных (p<0,05).

Оценка динамики снижения ИОТПП проводилась до 14 дня терапии, что было обусловлено длительностью применению комбинированного топического средства. Значимость различий в степени снижения индекса ИОТПП при сравнении между исследуемыми группами наблюдалась уже на 3 день терапии (в I группе индекс снизился в 1,3 раза, во II группе - в 1,7 раз, p<0,001) и прослеживалась на всем периоде наблюдения в обеих группа (рис. 3).

После проведенного лечения в группе больных, получавших комплексное лечение в соответствии со стандартами, частота выделения S. aureus из очага вторичной инфекции снизилась в 1,4 раз и составляла 60,0%, тогда как во II группе больных в 5,1 раз до 16,7% (p<0,05). Во II группе достоверно значимо (в 6,7 раз) уменьшилось число больных, пораженная кожа которых была обсеменена монокультурами S. aureus - 10,0%, тогда как в I группе больных удельный вес S. aureus уменьшился в 1,5 раза и составил 43,3% (p<0,05). Кроме того, у пациентов АтДВП, получавших в составе комплексной терапии комбинированный топический препарат, включающий гКс - бетаметазона дипропионат 0,05% и АБП - мупироцин 2%, достоверно значимо уменьшилась степень колонизации S. aureus на пораженной коже в 2,6 раз (до 2,6 (0,6) lg КОЕ/мл, p<0,05). На фоне уменьшения числа вы-

деленных S. aureus у пациентов АтДВП II группы наблюдалось увеличение роста условно-патогенной флоры и расширение видового микробного состава (S. epidermidis, M. luteus, Corinebacterim spp., Acinetobacter baumanii, S. hominis).

Приводим клинические примеры эффективности топической терапии с применением комбинированного препарата, содержащего сильный топический ГКС - бетаметазона дипропионат 0,05% и АМП -мупироцин 2% (фото 1-2).

При анализе клинико-анамнестических данных у больных с тяжелым течением АтДВП, получавших комплексное лечение с включением комбинированного топического средства содержащего ГКС - бетаметазона дипропионат 0,05% и аМп - мупироцин 2%, через 6 месяцев после терапии отмечено значимое увеличение длительности ремиссии до 3,7 (1,7) месяцев, по сравнению с больными, получавших только стандартную терапию 2,2 (1,4) месяцев (р<0,05).

Через 6 месяцев после лечения на момент осмотра во II группе больных с тяжелым течением АтДВП клиническая ремиссия по кожному процессу наблюдалась у 47,6% пациентов, тогда как в I группе только у 26,9%. Обострение кожного процесса с клиническими проявлениями пиогенной инфекции на коже во II группе было зарегистрировано только у 9,5% больных, тогда как I группе наблюдалось у 42,3%. Обострение кожного процесса без клинических проявлений пиогенной инфекции на коже наблюдалось у 30,8% больных I группы и у 42,9% -II группы. Обострение легкой степени тяжести наблюдалось в I группе - 18,8%, во II группе - 43,3% больных, средней степени тяжести - 25,0 и у 30,0% соответственно, тяжелой степени тяжести - 56,2 и 26,7% соответственно.

Рисунок 3.

Динамика снижения ИОТПП у пациентов с тяжелым течением АтДВП Fig. 3.

Dynamics of reducing the ISPMPD index in patients with severe atopic dermatosis with secondary pyogenic infection Фото 1.

Больной Е., 23 года. Распространенный АтД, эритематозно-сквамозная форма с лихенифека-цией, стадия обострения, осложненный вторичной пиодермией: а) до лечения - SCORAD 75.5. ИОТПП 18; б) после лечения - фоновая терапия с применением комбинированного топического средства в течение 10 дней. SCORAD 20,0. ИОТПП 0 Photo 1.

Patient E., 23 y.o. Diffuse atopic dermatitis, erythematous-squamose form with lichenification, acute stage, complicated with secondary pyodermia: a) before treatment - SCORAD 75.5. ISPMPD 18; b) after treatment - background therapy with a combined topic agent during 10 days. SCORAD 20,0. ISPMPD 0

а)

б)

Фото 2.

Больной М., 35лет. Распространенный АтД, эритематозно-сквамозная форма с лихенифекаци-ей, стадия обострения, осложненный вторичной пиодермией: а, б) до лечения - SCORAD 58, ИОТПП 22; в, г) после лечения - фоновая терапия с исключением системных ГКС и АМП, применение комбинированного топического средства в течение 7 дней. SCORAD 10,5. ИОТПП 0 Photo 2.

Patient M., 35 y.o. Diffuse atopic dermatitis, erythematous-squamose form with lichenification, acute stage, complicated with secondary pyodermia: a), b) before treatment - SCORAD 58. ISPMPD 22; c), d) after treatment - background therapy excluding systemic anti-bacterial drugs and glucorticosteroids, using a combined topic agent during 7 days. SCORAD 10,5. ISPMPD 0

в)

г)

Через 6 месяцев в группе больных АтДВП, получавших стандартное лечение в микробиологических исследованиях S. aureus был выделен у 69,2%, при этом сохранялось превалирование роста монокультур S. aureus (53,8%). Массивность колонизации S. aureus в очаге вторичной инфекции достигала 6,3 (2,4) lg КОЕ/мл. У пациентов I группы, получавших комбинированное топическое средство, S. aureus обнаруживался у 28,6%, что меньше в 1,9 раз при сравнении с I группой (p<0,05). Частота выделенных монокультур S. aureus у пациентов II группы была в 3,8 раза меньше, чем в I группе (p<0,05). В 71,4% случаев у больных II группы выделялась условно-патогенная микрофлора, выделенная как в монокультуре, так и в ассоциации.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных с тяжелым течением АтД, с признаками вторичной инфекции преобладающим микроорганизмом является S. aureus, частота выделения которого достигает 83,4%, что связано с рядом фактором: нарушение местного иммунитета и дисфункции кожного барьера, усиление колонизации S. aureus.

Проведенный анализ показывает информативность и целесообразность использования разработанного ИОТПП, который позволяет:

- количественно оценить степень тяжести инфекционного процесса у больных дерматозами;

- определить тактику и объем назначаемой терапии;

- оценить эффективность проводимой терапии по динамике регресса ИОТПП.

Установлено, что применение комбинированного топического средства, содержащего сильный ГКС -бетаметазона дипропионат 0,05% и АМП - мупироцин 2%, способствует снижению активности воспаления на коже, уменьшению колонизации S. aureus в очагах вторичной инфекции, при этом не оказывает подавляющего влияния на нормобиоту кожи.

На основании полученных результатов разработан и предложен алгоритм дифференцированного назначения системных и топических препаратов у больных с тяжелым течением АтДВП (рис. 4).

Выводы

У 73,3 % больных с тяжелым течением АтДВП частота обострений составляет 3-4 раза в год, а у

Рисунок 4.

Алгоритм дифференцированного назначения топической и системной терапии у больных с тяжелым течением АтДВП Fig. 4.

Algorithm of differential application of" topic and systemic therapy in patients with severe atopic dermatosim with secondary pyoge nic i nfection

Атоинческнй дерматит осложненный вторичной бактериальной инфекцией

Острая стадия процесса {отек, гиперемия, мокнутне, пуступнзацня)

Локатыше очагн поражения вторичной инфекцией

Индекс ИОГПП 5-22 балла

I

Комплексное лечение + Аити септически е средства 1-2 раза в день до 3 диен — Комбинированное топическое средство {мупнроцнн 2% -+ бегаметазона днпропнонат 0,05%) в форме мази 2 раза в день 5-7 дней

Комплексное лечение -Комбинированное топическое средство [мупнроцнн 2% + бегаметазона днпропнонат 0,05%) в форме мазн 2 раза в день до 14 дней

Топический ГКС

i 1

Остаточные явления пногенной ннфекцнн [гнойные корочки, пустулы) Остаточные воспалительные явления Атопического дерматита (эритема, нн фильтрация трещины^

1 1

Распространенные очагн поражения вторичной инфекцией

X

Площадь поражения > 50%

X

Плошадь поражения < 50%

Индекс ИОГПП >22 балла

Мнкробн ологнческое

исследование -антн он отнкэграмма

Эмоленты

Комплексное лечение -Эмпирическая системная антн бактериальная терапия

Комплексное лечение + Системная антибактериальная терапия в соответствии с данными антнбнотнкограмлы короткими курсами + Антисептические средства 1-2 раза в день до 3-5 дней — Комбинированное топическое средство (мупнроцнн 2% + бегаметазона днпропнонат 0,05%) в форме мази 2 раза в день до 14 диен

6,7% наблюдается непрерывно-рецидивирующее течение; кожного процесса, при этом у 75,0% больных сопровождается присоедтнением ооогенных осложнений, вызываемых aureus.

Для оценки тяжести проявлений вторичной пио-генной инфекции у больных АтД рекомендовано использование «Индекса оценки тяжести пиогенных проявлений у больных дерматозами», позволяющий не только определиться с тактикой ведения и объема проводимой терапии, но и в динамике мо-ниторировать клинический эффект проводимой терапии.

Включение в состав комплексной терапии комбинированного топического средства, содержащего ГКС - бетаметазона дипропионат 0,05% и АМП -мупироцин 2% в форме мази, позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений инфекционных осложнений дерматоза в более ранние сроки, а также способствует удлинению периодов ремиссии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Leung, D.Y. New insights into atopic dermatitis: role of skin barrier and immune dysregulation // Allergol. Int. — 2013. — Vol. 62. — P. 151-161.

2. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Карамова А.Э. и др. Перспективные направления в терапии атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии. — 2017. — №5. — С. 34-46.

3. Стукова Е.И., Кеникфест Ю.В. Патогенетическое значение золотистого стафилококка при атопическом дерматите (обзор литературы) // Фундаментальные исследования. — 2013. — №7 (3). — С. 680-687.

4. Стукова Е.И., Кеникфест Ю.В., Кохан М.М. и др. Современные клинико-патогенетические аспекты вторичных пиогенных осложнений! у больных аллергодереатозами, актуаленые подходы к терапии // Лечищий врач. — 2015. — №5. — С. 39-44.

5. Флуер Ф.С., Кудрявцева А.В., Прохоров В.Я. Влияние энте-ротоксинов Staphylococcus aureus и epidermidis на течение атопического дерматита у детей // Педиатрия. — 2009. — №2 (87). — С. 43-48.

6. Chung H.J., Jeon H.S., Sung H. et al. Epidemiological characteristics of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from children with eczematous atopic dermatitis lesions // J. Clin. Microbiol. — 2008. — Vol. 46 (3). — P. 991-995.

7. Gong J.Q., Lin L., Lin T. et al. Skin colonization by Staphylococcus aureus in patients with eczema and atopic dermatitis and relevant combined topical therapy: a double-blind multicentre randomized controlled trial // Br. J. Dermatol. — 2006. — Vol. 155 (4). — P. 680-687.

8. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015; Болезни кожи. Инфекции передаваемые половым путем / под ред. Кубановой А.А.. 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. — 768 с.

9. Самцов А.В., Стаценко А.В., Хайрутдинов В.Р., Чаплыгин А.В. Сравнительное исследование клинической эффективности 3% те-трациклиновой мази и 2% мази мупироцина в терапии пиодер-мий // Вестник дерматологии и венерологии. — 2012. — №3. — С. 86-90.

10. Liu X., Deng S., Huang J. et al. Dissemination of macrolides, fusidic acid and mupirocin resistance among Staphylococcus aureus clinical isolates // Oncotarget. — 2017. — Vol. 8 (35). — P. 58086-58097.

11. Gheda S.F., Khalil M.A. In vitro and in vivo preliminary results on Spirulina platensis for treatment of impetigo: Topical cream application // Afr. J. Biotechnol. — 2012. — Vol. 12 (18). — P. 24982509.

12. Lovino S.M., Krantz K.D., Blanco D.M. et al. NVC-422 topical gel for the treatment of impetigo // Int. J. Clin. Exp. Pathol. — 2011. — Vol. 4 (6). — P. 587-595.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.