CC BY
81
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
УДК 616-01/09 DOI: 10.17816/RCF16160-63
© И.В. Петрова1, Н.Н. Омаров2, М.С. Саргсян2, С.А. Хамроева2,
З.С. Османова2, С.Н. Прошин
2
1КГБУЗ «Норильская городская больница № 2» Минздрава России, Норильск;
2 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России, Санкт-Петербург
Для цитирования: Петрова И.В., Омаров Н.Н., Саргсян М.С., и др. Поддерживающая фармакотерапия атопического дерматита // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2018. - Т. 16. - № 1. - С. 60-63. doi: 10.17816/RCF16160-63
Поступила в редакцию 01.02.2018
♦ Резюме. Атопический дерматит (АтД) — мульти-факторное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Это одно из наиболее распространенных заболеваний (от 20 до 40 % в структуре кожных заболеваний), встречающееся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Цель — профилактика развития тяжелых форм АтД и осложнений. Методы. Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Результаты и обсуждение. В патогенезе АтД важную роль играет на-
Принята к печати 13.03.2018
следственная детерминированность, приводящая к нарушению состояния кожного барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция ^2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE), гиперчувствительности к аллергенам и неспецифическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами (Staphylococcus aureus, Malassezia furfur), а также дисбалансу вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления. Выводы. Учитывая мультифакторность этого заболевания, особое значение приобретает поддерживающая фармакотерапия.
♦ Ключевые слова: атопический дерматит; поддерживающая фармакотерапия.
MAiNTENANCE PHARMACOTHERAPY OF ATOPiC DERMATiTiS
© I.V. Petrova1, N.N. Omarov2, М.S. Sargsyan2, S.А. Khamroeva2, Z.S. Оsmanova2, S.N. Proshin2
1 City Hospital of Norilsk No 2, Ministry of Healthcare of Russian Federation, Krasnoyarskii region, Norilsk, Russia;
2 St. Petersburg State Medical Pediatric University, Ministry of Healthcare of Russian Federation, St. Petersburg, Russia
For citation: Petrova IV, Omarov NN, Sargsyan MS, et al. Maintenance pharmacotherapy of atopic dermatitis. Reviews on Clinical Pharmacology and Drug Therapy. 2018;16(1):60-63. doi: 10.17816/RCF16160-63
Received: 01.02.2018
♦ Abstract. Atopic dermatitis (AD) — multifactorial inflammatory disease of skin characterized by pruritus, chronic recurrent process and age-related features of localization and morphology of lesions. This is one of most spread disease of skin up to 40%, meeting in all countries, in both sexes, in different age groups. The aim. Prevention of severe forms of AD and complications. Methods. To estimate the degree of atopic dermatitis was used international scale SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Results and discussion. At present time the pathogenesis of atopic dermatitis is discussed in terms of heredity resulting in disturbance of skin barrier, deficiency of immune system. The later means the stimulation of Th2-
Accepted: 13.03.2018
cells resulting in hyperproduction of IgE, hypersensitivity to allergens and nonspecific stimulants, colonization by pathogenic microorganism such as Staphylococcus aureus, Malassezia furfur and so on. The imbalance of autonomous nerve system with increased production of inflammatory mediators is strongly considered in the pathogenesis of atopic dermatitis too. Conclusion. Considering the multifactoriality of atopic dermatitis the maintenance pharmacotherapy is of particular importance.
♦ Keywords: atopic dermatitis; maintenance pharmaco-therapy.
ВВЕДЕНИЕ
Среди всех хронических воспалительных заболеваний кожи из-за своей генетической и патофизиологической сложности атопический дерматит (АтД)
характеризуется самым широким спектром клинических проявлений: от слабовыраженной сухости кожи с минимальным зудом до тяжелой эритродермии. Принципиально важным при лечении больных АтД является устранение триггерных факторов: психо-
эмоциональные нагрузки, клещи домашней пыли, плесени, смена климатических зон, экологическое неблагополучие окружающей среды, нарушение диетического режима, нарушение правил и режима ухода за кожей, нерациональное использование синтетических моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов с высоким значением рН, табачный дым и прочее [7]. В связи с недавним прогрессом в исследованиях генетических и иммунологических особенностей развития АтД, а также роли различных факторов окружающей среды возникла новая стратегия в лечении АтД. Лечение АтД основывается на купировании двух кардинальных признаков заболевания — сухости и зуда кожи. С этой целью больным рекомендуют постоянно использовать эмолиенты и топические противовоспалительные препараты — кортикостероиды и/или ингибиторы кальциневрина. Вместе с тем существуют исследования, убедительно подтверждающие наличие субклинического воспаления, сопровождающегося нарушением барьерной функции кожи, продукцией цитокинов и инфильтрацией лимфоцитов. Новая стратегия терапии — проактивная терапия — направлена на достижение контроля и поддержание ремиссии АтД. Это позволяет быстрее добиваться контроля АтД и уменьшать риск развития рецидивов заболевания [8, 9]. В связи с этим целью лечения является профилактика развития тяжелых форм АтД и осложнений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применении получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). SCORAD предусматривает балльную оценку шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мок-нутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по четырехуровневой шкале: 0 — отсутствие, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная. При оценке площади поражения кожного покрова следует использовать правило «девятки», в котором за единицу измерения принята площадь поверхности ладони больного, эквивалентная одному проценту
всей поверхности кожи. Цифрами указано значение площади для больных в возрасте старше 2 лет, а в скобках — для детей в возрасте до 2 лет. Субъективные симптомы (ощущение зуда, нарушение сна) оценивают у детей в возрасте старше 7 лет и взрослых; у детей младшего возраста оценку субъективных симптомов проводят с помощью родителей, которым предварительно объясняют принцип оценки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Больные атопическим дерматитом требуют динамического наблюдения с регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного процесса во время каждого визита к врачу. Терапия может меняться как с усилением (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клинических проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания. В настоящее время при лечении больных атопическим дерматитом широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии [5]: 1) каждая последующая ступень лечения дополняет предыдущую; 2) в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить антисептические/антибактериальные препараты; 3) при неэффективности терапии следует исключить нарушение комплаентности и уточнить диагноз (рис. 1).
В большинстве случаев, как показал анализ исследований, после начала традиционной терапии достичь длительного контроля симптомов АтД не удается. Лишь при использовании системной терапии, включая такие иммуносупрессанты, как азатиоприн, циклоспорин, метотрексат и микофенолат натрия, а также фототерапию, всего у 15 % больных достигается длительная ремиссия, а у 50 % достоверно улучшаются клинические симптомы по сравнению с исходным состоянием [1]. Без адекватной терапии (часто из-за бездействия или несоблюдения рекомендаций врача со стороны пациента/родителей детей) АтД имеет склонность к прогрессированию. В стадии обострения наряду с увеличением площади поражения кожи у больных усиливаются зуд и сухость, появляются папулы, мокнутие и корочки.
Среднетяжелая степень: SCORAD 15-40 / рецидивирующий атопический дерматит тГКС или топические блокаторы кальциневрина
Легкая степень: SCORAD < 15 / транзиторный атопический дерматит тГКС или топические блокаторы кальциневрина
Базисная терапия Обучающие программы, эмолиенты, масла для ванн, элиминационная диета у пациентов, склонных к пищевой аллергии, устранение аллергенов (в случае их выявления при аллергологическом исследовании)
Рис. 1. Выбор фармакотерапии при различной тяжести атопического дерматита, исходя из шкалы SCORAD
Как известно, в целом тяжелый АтД характеризуется волнообразным течением и склонностью к развитию бактериальных и вирусных инфекций кожи (в том числе такого тяжелого осложнения, как герпетиформная экзема) [1-5]. Этот аспект имеет решающее значение для широкого внедрения в клиническую практику новых стратегий лечения АтД, поскольку по своему патогенезу АтД представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи. В частности, так называемая проактивная терапия с научной точки зрения подразумевает необходимость проведения лечения субклинического воспаления при АтД, которое также характеризуется изменением барьерной функции кожи, накоплением воспалительных медиаторов, инфильтрацией лимфоцитами и т. п. даже при внешне здоровой на вид коже [2, 3]. В многочисленных исследованиях установлено: проактивная терапия, направленная на поддержание ремиссии заболевания с помощью длительного использования топического ингибитора кальциневрина такролимуса, позволяет подавлять субклиническое воспаление [6]. Кроме того, хорошо известно, что именно местная терапия наиболее эффективна в качестве поддерживающего лечения для достижения оптимального контроля при АтД. Неоспорим тот факт, что топические кортикостероиды следует назначать больным лишь в стадии обострения АтД коротким курсом в правильно подобранной достаточной дозе (например, используя правило фаланги) [1, 4, 5]. Напротив, топические ингибиторы кальциневрина показывают лучшее соотношение польза/риск при длительном использовании и оказывают более существенное влияние на исход лечения [1, 4, 5]. Подобный эффект наиболее выражен у такролимуса, применение которого показано в лечении АтД средней и тяжелой степеней тяжести [1, 5]. Обе группы препаратов — топические кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина — обладают противовоспалительным эффектом, однако отличаются не только по механизму действия, но и отсутствием побочных эффектов, которые более присущи наружным кортикостероидам (в частности, они не вызывают атрофии кожи). Так, топические ингибиторы кальциневрина ингибируют активность Т-лимфоцитов, в результате чего подавляется продукция многочисленных медиаторов воспаления, участвующих в развитии и поддержании аллергического воспаления кожи при АтД [1, 5]. Кроме того, из-за более высокой молекулярной массы, абсорбция наружного ингибитора кальциневрина такролимуса из кожи ниже, чем у топических стероидов. Данное свойство признается большим преимуществом препарата, поскольку такролимус мазь при остром воспалении и выраженном нарушении барьерной функции кожи больше абсорбируется, в то время как при улучшении проявлений АтД он поглощается кожей в меньшей степени [5]. Такролимус мазь 0,03 % назначают детям в возрасте 2-16 лет два раза в суки до полного купирования очагов по-
ражения кожи (обычно 3-4 недели), затем после достижения ремиссии заболевания — 2-3 раза в неделю длительно. Следует подчеркнуть, что топические ингибиторы кальциневрина необходимо назначать больным в самом начале клинических проявлений АтД (проактивная терапия). Это очень важный подход к современному лечению такого хронического заболевания, каким является АтД, поскольку системных побочных эффектов у препарата даже при длительном применении не обнаружено. Кроме того, установлено, что такролимус мазь улучшает барьерную функцию кожи, в то время как топические стероиды существенно ухудшают ее биофизические свойства [5]. В связи с этим такролимус мазь считается безопасным препаратом. Из побочных эффектов у мази такролимуса может отмечаться жжение кожи (особенно в начале использования), которое в течение нескольких дней спонтанно проходит, в противном случае его можно уменьшить путем предварительного нанесения увлажняющего средства или сочетая мазь с топическими кортикостероидами в течение короткого времени. Такролимус мазь не рекомендуется наносить на эрозивные поверхности кожи, высыпания инфекционного характера, а также больным ихтиозоформной эритродермией (синдром Нетертона), при которых уровень препарата в крови может увеличиться из-за повышения его абсорбции. Кроме того, по соображениям безопасности такролимус мазь не следует назначать пациентам с не-фропатией, беременным и детям в возрасте младше двух лет, а также пациентам, получающим фототерапию. При использовании такролимуса следует избегать чрезмерного воздействия ультрафиолетового света. Риск развития лимфомы и рака кожи не увеличивается при длительном наружном применении такролимуса [5]. Метаанализ многих исследований подтверждает существенное превосходство такролимуса по сравнению с 1 % пимекролимус кремом в лечении АтД у детей и взрослых, страдающих средней и тяжелой формами заболевания. Кроме того, показано, что такролимус мазь поможет полностью контролировать воспаление кожи при АтД, если использовать ее вовремя и в правильной дозировке.
ВЫВОДЫ
Конечной целью терапии АтД остается достижение полного контроля течения заболевания, что должно помочь в предотвращении его обострений и осложнений. Если состояние пациента не улучшается через месяц от начала терапии АтД, его следует направить к специалисту [1, 5]. Дерматолог и/или аллерголог-иммунолог тщательно осматривает таких пациентов, принимая во внимание симптомы и признаки заболевания, а также проводит дифференциальный диагноз АтД (в частности, исключают такие заболевания, как чесотка, себорейный дерматит, контактный дерматит, которые иногда могут
быть похожи на АтД) и исключает его осложнения бактериального, вирусного или грибкового характера.
ЛИТЕРАТУРА
6.
1. Кубанова А.А., Прошутинская Д.В., Текучева Л.В., Авдиенко И.Н. Интегральный подход к наружной терапии атопического дерматита // Вестник дерматологии 7. и венерологии. - 2010. - № 1. - С. - 20-26. [Kubanova AA, Proshutinskaya DV, Tekucheva LV, Avdienko IN. Integral approach to the external therapy of atopic dermatitis. Vestn Dermatol Venerol. 2010;(1):20-26. (In Russ.)] 8.
2. Danby SG. Staphylococcus aureus in atopic dermatitis: a diverse problem? Br J Dermatol. 2017;177(5):1164. doi: 10.1111/bjd.15942.
3. Darsow U, Wollenberg A, Simon D, et al. Difficult to control 9. atopic dermatitis. World Allergy Organ J. 2013;6(1):6. doi: 10.1186/1939-4551-6-6.
4. Devillers AC, Oranje AP. Efficacy and safety of 'wet-wrap' dressings as an intervention treatment in children with
severe and/or refractory atopic dermatitis: a critical review of the literature. Br J Dermatol. 2006;154(4):579-585. doi: 10.1111/j.1365-2133.2006.07157.x. Katayama I, Kohno X Akiyama K, et al. Japanese Guideline for Atopic Dermatitis 2014. Allergol Int. 2014;63(3):377-398. doi: 10.2332/allergolint.14-RAI-0769. Le Roux-Villet C, Prost-Squarcioni C, Oro S, et al. Role of the nurse in care of bullous pemphigoid. Revue de l'infirmiere. 2010(160):38-40.
Reitamo S, Remitz A. An update on current pharmacotherapy options in atopic dermatitis. Expert Opin Pharmacother. 2014;15(11):1517-1524. doi: 10.1517/14656566.2014.915941. Schnopp C, Holtmann C, Stock S, et al. Topical steroids under wet-wrap dressings in atopic dermatitis - a vehicle-controlled trial. Dermatology. 2002;204(1):56-59. doi: 10.1159/000051811.
Tang TS, Bieber T, Williams HC. Are the concepts of induction of remission and treatment of subclinical inflammation in atopic dermatitis clinically useful? J Allergy Clin Immunol. 2014;133(6):1615-1625.e1. doi: 10.1016/j. jaci.2013.12.1079.
♦ Информация об авторах
Инна Викторовна Петрова — врач-дерматовенеролог, заведующая кожно-венерологическим диспансерным отделением КГБУЗ «Норильская городская больница № 2» Минздрава России, Норильск. E-mail: [email protected].
Нажмудин Назирбекович Омаров — студент 6-го курса лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Миша Сарикович Саргсян — студентка 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Сайёра Анваровна Хамроева — студентка 6-го курса лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: sayera.khamroeva@ yandex.ru.
Зарема Саидахмедовна Османова — студентка 6-го курса лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Сергей Николаевич Прошин — профессор кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии и фармакоэкономики, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России, Россия, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
♦ Information about the authors
Inna V. Petrova — dermatologist, the Head of Division of Dermatology and Venereology, City Hospital of Norilsk No 2, Ministry of Healthcare of Russian Federation, Krasnoyarskii region, Norilsk. E-mail: [email protected].
Najmudin N. Omarov — 6th year student of Medical faculty, St. Petersburg State Medical Pediatric University, Ministry of Healthcare of Russian Federation, St. Petersburg. E-mail: [email protected].
Misha Sarikovich Sargsyan — 6th year student of Medical faculty, St. Petersburg State Medical Pediatric University, Ministry of Healthcare of Russian Federation, St. Petersburg. E-mail: [email protected].
Saiyora A. Khamroeva — 6th year student of Medical faculty, St. Petersburg State Medical Pediatric University, Ministry of Healthcare of Russian Federation, St. Petersburg. E-mail: sayera.khamroeva@ yandex.ru.
Zarema S. Osmanova — 6th year student of Medical faculty, St. Petersburg State Medical Pediatric University, Ministry of Healthcare of Russian Federation, St. Petersburg. E-mail: [email protected].
Sergei N. Proshin — Professor of the Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Pharmacoeconomy, St. Petersburg State Medical Pediatric University, Ministry of Healthcare of Russian Federation, St. Petersburg. E-mail: [email protected].
