CC BY
7УДК-617-089.844.
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Рузибоев С.А., Авазов А.А., Хурсанов Е Э.
Самаркандский Государственный медицинский университет https://doi.org/10.5281/zenodo. 7338847
Аннотация: В статье проанализированы результаты лечения 85 больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки, которым выполнены аутопластические и аллопластические (методике «onlay» и «sublay») операции. Исследования показали, что применение аллопластических методик пластики передней брюшной стенки позволяет повысить эффективность хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки, снизить число рецидивов, улучшить качественные характеристики течения послеоперационного периода.
Ключевые слова: передняя брюшная стенка, метод onlay и sublay, метод аллопластики передней брюшной стенки, лечение рецидивных грыж.
COMPARATIVE RESULTS OF TREATMENT OF POSTOPERATIVE AND RECURRENT HERNIAS OF THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL
Abstrackt: The Results of treatment of 85 patients with postoperative and recurrent hernia of anterior abdominal wall have been analized in the article.The Patients underwent autoplastic and alloplastic («onlay» and «sublay»technique)operations.Investigations showed that employment of alloplastic metods of anterior abdominal wall plasty makes it possible to increase efficacy of surgical treatment of postoperative and recurrent hernia of anterior abdominal wall,to decrease the number of recurrencies,to improve qualitative features of postoperative period course.
Keywords: anterior abdominal wall, "onlay" and "sublay" method, anterior abdominal wall alloplastic method, treatment of recurrent hernias.
ВВЕДЕНИЕ
Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж неуклонно возрастает. По данным разных авторов, они возникают после 2-15% всех лапаротомий [3, 4, 11]. Составляя до 25% в общей структуре грыж живота, послеоперационные грыжи в настоящее время прочно удерживают второе место после паховых [5, 6, 8]. Оперативные вмешательства по устранению послеоперационных вентральных грыж составляют около 10% от всех хирургических операций в стационаре [5].
В настоящее время несмотря на появление в арсенале хирургов большого числа способов оперативной коррекции, огромных технических возможностей, хирургическое лечение послеоперационных рецидивных и многократно рецидивирующих вентральных грыж (ПОВГ) до сих пор находится в ряду самых важных проблем абдоминальной, реконструктивной и пластической хирургии [1, 2, 10, 13]. Грыжи живота встречаются у 37% населения, при этом заболеваемость составляет более 50 случаев на 10 000 человек [2].
На современном этапе развития герниологии сформировано четкая позиция о недостаточной надежности аутопластических методик при отсутствии дифференцированного подхода к их применению [1,7]. Эффективность использования этого вида пластики брюшной стенки находится в прямой зависимости как от величины
грыжевых ворот, так и от структурного и функционального состояния сшиваемых тканей. Так, при пластике обширных и гигантских послеоперационных и рецидивных вентральных грыж рецидивы достигают 40-63,4%, при пластике небольших и средних грыж частота рецидивов не превышает 25%. Наиболее оправдано использование аутопластики при малых грыжах, на что указывает низкий процент рецидивов (до 5-12,1%) [11].
Расположение сетчатого протеза поверх выполненной аутопластики (методика «onlay») вследствие широкой отслойки подкожножировой клетчатки с пересечением большого количества лимфатических и кровеносных капилляров приводит к длительному выделению серозной и лимфатической жидкости, частому формированию сером и гематом, что в ряде случаев является причиной развития гнойно-воспалительных раневых осложнений [11,12]. Ряд авторов категорично относят методику «onlay» к разряду патогенетически необоснованных и функционально нерациональных, с высоким риском образования «подпротезных рецидивных грыж» [7, 8]. Этот метод рекомендуют применять только при невозможности анатомической дифференцировки измененных тканей брюшной стенки [10].
Техника «sublay» предусматривает размещение протеза под апоневрозом и является в настоящее время методом выбора [4, 6,10]. Важным моментом этой методики является отграничение имплантата от органов брюшной полости париетальной брюшиной или большим сальником. Вместе с тем, в отдельных публикациях имеются данные о развитии массивного спаечного процесса в брюшной полости, образовании псевдокист брюшной стенки, кишечных свищей в послеоперационном периоде - как результат хронического воспаления, индуцируемого сеткой [3, 12].
При невозможности ушивания грыжевых ворот протез размещают непосредственно в зоне дефекта с фиксацией его краев под апоневрозом (техника «inlay»). Наличие недостатков этой методики - высокий процент раневых осложнений, прогрессирующее нарушении функции мышц передней брюшной стенки - ограничивает ее широкое клиническое применение [6]. В хирургии сохраняется потребность в проведении научного исследования, направленного на изучение влияния различных лечебно-тактических подходов на отдалённые результаты лечения пациентов с послеоперационных рецидивных и многократно рецидивирующих вентральных грыж.
Цель работы. Оценить результаты применения сетчатых эндопротезов в лечении больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки и правильного выбора способа аллопластики..
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для сравнения эффективности нами проанализированы результаты лечения 85 больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки, в Самаркандском филиале РНЦЭМП в период с 2015 по 2022 гг. Мужчин было 17 (20,0%), женщин - 68 (80,0%). Возраст больных колебался от 25 до 74 лет. Ущемление послеоперационных грыж отмечено у 52 (61,2%) больных. В 42 (49,4%) случаев послеоперационные и рецидивные грыжи передней брюшной стенки отмечались у больных в возрасте старше 60 лет, т.е. с различными сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, сахарный диабет, ожирение и др.). Длительность анамнеза основного заболевания составила в среднем 5,0±1,0 года. У 57 (67,1%) больных послеоперационная грыжа возникла в течение первого года после операции. Хирургические вмешательства на желудке в 12% случаев привело к
формированию ПОВГ, возникающих после резекций желудка и гастрэктомий, проводимых по поводу язвенной болезни и вмешательства с использованием открытого доступа (верхнесрединной лапаротомии и правоподрёберного доступа) на желчных путях и поджелудочной железе привело к развитию ПОВГ в 61,2% случаев. Площадь грыжевых ворот в среднем была 145±25 см2 (от 50 до 300 см2).
В последние годы, мы пользуемся классификацией ChevrelJ.P., RathA.M. (SWR-classification), которая признана наиболее обоснованной на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999 г.). Согласно этой классификации послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам - локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива:
по локализации: срединная (М), боковая сочетанная (ML);
по ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см), W2 (5-10 см), W3 (10-15 см), W4 (более
15 см);
по частоте рецидивов: R1, R2, R3, R4 и более.
Среди наших больных (М) наблюдалось в 63 случаях, - в 7, а (ML) - в 15 случаях; W3, W4 наблюдалось в 62 (72,8%) случаях^, R3 - в 24 (28,2%) случаях.
Более 70% грыж локализовались по передней срединной линии, что вполне понятно, поскольку большинство абдоминальных вмешательств производится из срединного доступа. Другими наиболее часто встречающимися локализациями послеоперационных грыж были подвздошная и подреберная области.
Распределение больных по группам и способы пластики
Таблица 1
Способ герниопластики Кол-во больных (%)
Пластики местными тканями - контрольная группа (23 больных)
Шов "край в край" 6 (26,1%)
Дупликатуры тканей 17 (73,9%)
Аллопластика - основная группа (62 больных)
Комбинированный способ с надапоневротическим расположением протеза («onlay») 47 (75,8%)
Комбинированный способ с предбрюшинным расположением протеза («sublay») 15 (24,2%)
У 47 (75,8%) больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки производили надапоневротическую пластику брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом по методике «onlay».
Герниопластика комбинированным способом с надапоневротическим размещением протеза («onlay»).
Преимущества: Техническая простота
Применимость при любой локализации грыжи Недостатки:
• Обширное отделение подкожной жировой клетчатки от апоневроза Показания:
• узкие грыжевые ворота,
• рецидивные грыжи,
• сочетанные и осложненные грыжи
У 15 (24,2%) - подапоневротическую пластику брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом по методике <^иЫау» (основная группа), а у 23 (27,1%) больных -герниопластику с использованием местных тканей (контрольная группа).
Герниопластика комбинированным способом с предбрюшинным или подмышечным размещением протеза («БиЫау»). Преимущества:
• Не отслаивается подкожная жировая клетчатка Недостатки:
• Относительная техническая сложность
• Применимость при определенной локализации грыжи
• Сложность удаления протеза Показания:
• узкие грыжевые ворота в гипогастрии
• узкие срединные грыжевые ворота при сохраненных влагалищах прямых мышц
При этом по возрасту, полу, тяжести и характеру основной и сопутствующей патологии больные обеих групп были репрезентабельны.
й я
Мочевой катетер
Рис 1. Определение внутрибрюшного давления.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИИ
В основе использованных нами способов пластики передней брюшной стенки лежали следующие принципы: выбор способа аллопластики должен определяется необходимостью соблюдения принципа пластики "без натяжения"; отсутствие нарушений иннервации и кровоснабжения мышечных и апоневротических структур передней брюшной стенки как результат низкой
травматизации тканей; принцип однородности сшиваемых тканей; сохранение адекватного внутрибрюшного давления после герниопластики в пределах физиологической нормы;создание благоприятных анатомо-физиологических условий для формирования полноценной соединительной ткани в зоне рубца.
Повышение внутрибрюшной давлении у пациентов основной группы наблюдалось у 8,1%. У больных контрольной группы 56,5%.
Эффективность сравниваемых способов пластики оценивалась по времени ограничения двигательного режима и разрешения болевого синдрома, числу послеоперационных осложнений, длительности стационарного лечения, уровню рецидивов и летальности.
Наименьшая длительность ограничения двигательного режима в раннем послеоперационном периоде имело место у пациентов основной группы и составила в среднем 1,5±0,5 суток. У больных контрольной группы она была достоверно выше - 2,5±1,5 суток. Полное разрешение болевого синдрома отмечено на 3,0±0,5 сутки в основной группе, тогда как обезболивающие препараты (ненаркотические анальгетики) были отменены в контрольной группе на 5,5±1,0 сутки.
По литературным данным ведущей причиной развития инфекционных раневых осложнений при операциях с использованием сетчатого имплантата является проникновение патогенных микроорганизмов из подкожной клетчатки по лигатурам, фиксирующим сетчатый имплантат, а к ретенционным послеоперационным раневым осложнениям (образование сером и гематом) приводит повышенная травматизация тканей в ходе выполнения пластики.
У пациентов с аллопластической методикой пластики передней брюшной стенки с над- и подапоневротическим вариантом расположения сетчатого имплантата инфекционных раневых осложнений не было, а наличие сером и гематом в области послеоперационной раны отмечено в 11,8% (во всех случаях выполнено дренирования подкожной клетчатки и подапоневротического пространства по Редону).
Способ пластики Кол-во пациентов в группе Кол-во рецидивов Частота рецидивов,%
Аутопластика(контрольная 30,4
группа)
Аллопластика(основная группа) 52 5 9,6
Нарушенийфункции дыхания (по результатам спирометрии, уровню оксигенации крови) и сердечной деятельности (по данным эхокардиографии) отмечено не было.
При пластике грыжевых ворот, выполненной с использованием местных тканей, послеоперационные раневые осложнения отмечены у 21,7% больных, при проведении дренирования - в 56,5% случаев.
Клиническое применение аллопластической методики в основной группе больных привело к достоверному снижению длительности лечения в стационаре до 8,0±0,5 койко-дней, а у больных контрольной группы она составила 13,5+1,5 койко-дней.
Летальных исходов в обеих группах не было.
Отдаленные результаты лечения (на протяжении 6-12 месяцев) прослежены у 52 (83,9%) пациентов основной группы.
Сравнительная характеристика частоты рецидивов исследуемых групп.
У 7 (30,4%) больных контрольной группы рецидив отмечен в сроки от 6 до 15 месяцев после оперативного лечения.
56,5
60 50 40 30 20 10 0
ПовышениЧШЕОГа рецидИКойко-дней
Контрольная группа ■ Основная группа
Рис 2. Сравнительная характеристика критериев лечения исследуемых групп.
Таким образом, применение аллопластических методик пластики передней брюшной стенки позволяет повысить эффективность хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки, снизить число рецидивов, улучшить качественные характеристики течения послеоперационного периода.
ВЫВОДЫ
Представленное исследование обосновывает необходимость и доказывает преимущества предлагаемой дифференцированной тактики хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. Широкое внедрение методики аллопластической герниопластики при послеоперационных и рецидивных грыжах передней брюшной стенки позволяет не только снижать длительность и интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, избежать послеоперационных осложнений и рецидива заболевания, но и уменьшить длительность пребывания больного в стационаре.
Литература:
1. Элмурадов Г. К., Шукуров Б. И. ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАЗРЫВОВ ДИАФРАГМЫ //THEORY AND ANALYTICAL ASPECTS OF RECENT RESEARCH. - 2022. - Т. 1. - №. 7. - С. 40-58.
2. Мустафакулов И. Б., Карабаев Х. К., Джураева З. А. AMNIOTIC MEMBRANE-AS AN EFFECTIVE BIOLOGICAL WOUND COVERING //УЗБЕКСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ. - 2021. - №. SPECIAL 1.
3. Ахмедов Р. Ф. и др. Диагностическая значимость уровня прокальцитонина при ожоговой болезни //Журнал Неотложная хирургия им. ИИ Джанелидзе. - 2021. - №. S1. - С. 11-12.
4. Ахмедов Р. Ф. и др. Наш опыт лечения ожогового сепсиса //Журнал Неотложная хирургия им. ИИ Джанелидзе. - 2021. - №. S1. - С. 10-11.
5. Курбонов Н. А., Ахмедов Р. Ф. MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF DEEP BURNING PATIENTS //УЗБЕКСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ. - 2022. -Т. 3. - №. 2.
6. Мустафакулов И. Б., Умедов Х. А. SURGICAL TACTICS IN CASE OF ISOLATED INJURIES OF SMALL AND LARGE INTESTINE //УЗБЕКСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ. - 2022. - Т. 3. - №. 2.
7. Abdurakhmanovich A. A., Furkatovich A. R. Methods of early surgical treatment of Burns //Web of Scientist: International Scientific Research Journal. - 2022. - Т. 3. - №. 6. - С. 528-532.
8. Erkinovich K. Y. METHODS OF EARLY SURGICAL TREATMENT OF BURNS //Central Asian Research Journal for Interdisciplinary Studies (CARJIS). - 2022. - Т. 2. -№. Special Issue 4. - С. 184-188.
9. АВАЗОВ А. А. и др. KUYISHLARDA ERTA XIRURGIK DAVOLASH USULLARI //ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ. - 2022. - Т. 7. - №. 4.
10. Авазов А. А., Хурсанов Ё. Э. У., Шакиров Б. М. ^УЛНИНГ ЧУ^УР КУЙИШИНИ ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ //Research Focus. - 2022. - №. Special issue 1. - С. 35-42.
11. Abdurakhmanovich A. A., Akhtamkhon E., Alisherovich U. K. Pathogenesis, Clinic and Principles of Treatment of Burn Shock //Eurasian Research Bulletin. - 2022. - Т. 9. - С. 20-25.
12. Ruziboev S. A. et al. Results Of Treatment Of Acute Diffuse Purulent Peritonitis Using Laparostomy //The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research. - 2020. - Т. 2. - №. 11. - С. 66-71.
13. Avazov A. A. STRATEGIC ISSUES IN THE CONSTRUCTION OF NUCLEAR POWER PLANTS //Conference Zone. - 2022. - С. 202-203.
14. Shakirov B. M., Avazov A. A., Umedov X. A. Peculiarities of hand burn treatment in the conditions of moist medium //ISJ Theoretical & Applied Science, 04 (108). - 2022. - С. 289-291.
15. Erkinovich K. Y. METHODS OF EARLY SURGICAL TREATMENT OF BURNS //Central Asian Research Journal for Interdisciplinary Studies (CARJIS). - 2022. - Т. 2. -№. Special Issue 4. - С. 184-188.
16. Рузибоев С. и др. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА //Журнал гепато-гастроэнтерологических исследований. - 2020. - Т. 1. - №. 2. - С. 61-64.
17. АВАЗОВ А. А. и др. KUYISHLARDA ERTA XIRURGIK DAVOLASH USULLARI //ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ. - 2022. - Т. 7. - №. 4.
18. Авазов А. А., Хурсанов Ё. Э. У., Шакиров Б. М. ^УЛНИНГ ЧУ^УР КУЙИШИНИ ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ //Research Focus. - 2022. - №. Special issue 1. - С. 35-42.
19. Авазов А. А. и др. АЛЛОПЛАСТИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ //Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - 2014. - С. 536-537.
20. Даминов Ф. А. и др. Синдром кишечной недостаточности и его коррекция у тяжелообожженных //Журнал Неотложная хирургия им. ИИ Джанелидзе. - 2021. -№. S1. - С. 20-21.
21. Карабаев Х. К. и др. Изучение частоты и вида сердечнососудистой патологии у обожженных //Журнал Неотложная хирургия им. ИИ Джанелидзе. - 2021. - №. S1. -С. 28-29.
22. Даминов Ф. А. и др. Особенности лечебного питания для ранней профилактики желудочнокишечных осложнений у обожженных //Журнал Неотложная хирургия им. ИИ Джанелидзе. - 2021. - №. S1. - С. 21-21.
23. Авазов А. А. и др. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОГО ШОКА //Вестник науки и образования. - 2021. - №. 3-2 (106). - С. 99-102.
24. Усанов Ж. Р. У. и др. Возможности диагностики и лечения острого тяжелого панкреатита //Вестник науки и образования. - 2021. - №. 3-2 (106). - С. 103-106.
25. Avazov A. CLASSIFICATION OF FACTORS INFLUENCING THE EFFECTIVENESS OF PERSONNEL ACTIVITIES IN INDUSTRIAL ENTERPRISES //International Finance and Accounting. - 2019. - Т. 2019. - №. 5. - С. 17.
26. Mukhammadiev M. et al. INDICATORS OF ORGAN DEFICIENCY DEVELOPMENT IN ACUTE PANCREATITIS //InterConf. - 2021. - С. 738-753.
27. Gulamov O. M. et al. Modern methods of diagnosis and treatment of barrett esophagus //Doctor's herald. - 2020. - Т. 2. - С. 94.
28. Abduraxmanovich A. A. et al. POSSIBILITIES OF APPLYING MINIMALLY INVASIVE TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS //CENTRAL ASIAN JOURNAL OF MEDICAL AND NATURAL SCIENCES. - 2021. - Т. 2. - №. 3. - С. 246-249.
29. Ruziboev S. et al. TREATMENT OF ACUTE ADHESIVE INTESTINAL OBSTRUCTION WITH MINI-INVASIVE METHODS //InterConf. - 2021. - С. 768-773.
30. Abdurakhmanovich A. A., Furkatovich A. R. Methods of early surgical treatment of Burns //Web of Scientist: International Scientific Research Journal. - 2022. - Т. 3. - №. 6. - С. 528-532.
31. Шакиров Б., Авазов А., Хурсанов Ё. COMPREHENSIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH EXTENSIVE DEEP BURNS LOWER LIMBS //EurasianUnionScientists. - 2022. - С. 24-26.
32. Авазов А. А., Джумагелдиев Ш. Ш., Исламов Н. К. ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА //Молодежь и медицинская наука в XXI веке. -2014. - С. 535-536.
