CC BY
81
ОБМЕН ОПЫТОМ ИД
Сравнительные аспекты подвздошно-пахового доступа и его вариантов в хирургическом лечении переломов вертлужной впадины
Мурзич А.Э., Воронович А.И., Белецкий А.В.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Murzich A.E., Voronovich A.I., Beletskiy A.V.
Republican Scientific-Practical Centre of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Comparative aspects of ilioinguinal approach and its variants in the surgical treatment of acetabular fractures
Резюме. Изучены результаты лечения 53 пациентов со смещенными переломами вертлужной впадины и костей таза, которым были выполнены операции остеосинтеза с применением передних доступов. В первой группе (35 пациентов) применен подвздошно-паховый доступ по Letournel, во второй (18 пациентов) использована комбинация доступа Stoppa и подвздошного. Описана техника выполнения передних доступов, особенности и возможные риски. Остеосинтез переломов осуществлялся с применением реконструктивных пластин и винтов. В первой группе при двухколонных переломах анатомичную репозицию по Matta удалось получить в 63% случаев, удовлетворительную - в 30%, неудовлетворительную - в 7%. Во второй группе не было выявлено ухудшения качества репозиции при типичных переломах, а также случаев параартикулярной оссификации. Авторы считают, что вариант комбинации доступа Stoppa и подвздошного менее травматичный, имеет низкий риск осложнений, а по эффективности не уступает подвздошно-паховому доступу. Ключевые слова: переломы вертлужной впадины, подвздошно-паховоый доступ, доступ Stoppa, остеосинтез.
Медицинские новости. — 2015. — №8. — С. 8-11. Summary. At this research were studied the results of the treatment of 53 patients wtth displaced acetabular and pelvic fractures, which were made open reduction using the anterior approach. In the first group (35 patients) was applied the ilioinguinal approach by Letournel, in the second (18 patients) was applied a combination of Stoppa and iliac approaches. The technique of anterior approaches, features and possible risks have been described. The fractures fixation was carried out by using reconstructive plates and screws. In the first group with two-column fractures the anatomic reposition by Matta was achieved in 63% of cases, satisfactory in 30% and unsatisfactory in 7% of cases. In the second group the deterioration quality of reposition of the typical fractures as weli as cases of paraarticular ossification was not detected. We believe that the possibility of combination of Stoppa and iliac approaches is less traumatic, which has a lower risk of complications and is the same effective as ilioinguinal approach. Keywords: acetabulum fractures, ilioinguinal approach, Stoppa approach, osteosynthesis. Meditsinskie novosti. - 2015. - N8. - P. 8-11.
Техника оперативного вправления и стабилизации переломов вертлужной впадины базируется на адекватной визуализации мест переломов одновременно с уменьшением степени нанесения травмы окружающим мягким тканям [4, 7, 13, 15]. На сегодняшний день в мире нет единого мнения о том, какой из доступов предпочтителен в той либо иной ситуации. Затруднение при принятии хирургом решения о выборе доступа обусловливается сложным анатомическим взаимоотношением костей таза с внутренними органами, магистральными сосудистыми и нервными стволами, нередким наличием сочетанных повреждений других сегментов [1, 2]. В современной литературе наблюдается тенденция к минимизации хирургических доступов при оперативном лечении переломов вертлужной впадины [2, 5, 8, 9].
При наличии повреждений передних отделов вертлужной впадины используются передние доступы. Классическим является доступ Smith - Petersen (1917), выполняемый по передней поверхности тазобедренного сустава от передневерхней
подвздошной ости дистально до верхней трети бедра [10]. Отсечение ягодичных мышц и мышц живота от подвздошного гребня и крыла дает незначительную визуализацию подвздошной кости, крыши впадины и подвздошной ямки. Кроме того, затрудняется имплантация пластин по внутренней поверхности сустава из-за недостаточного анатомического обнажения стенок вертлужной впадины. Поэтому данный доступ прошел несколько модификаций (Levine, 1953; Tile, 2003). Наиболее часто при повреждениях передних отделов впадины в мировой литературе описывается применение подвздошно-пахового доступа, предложенного Letournel в 60-х годах прошлого века [3, 10, 11].
Для оперативного лечения переломов вертлужной впадины Cole и Bolhofner предложили использовать модифицированный внутритазовый доступ Stoppa
[5], который изначально применялся при лечении грыж передней брюшной стенки
[6]. Кожный разрез напоминает доступ по Pfannenstiel, однако прямые мышцы живота разделяются продольно по средней линии.
Доступ к внутритазовому пространству осуществляется за счет отведения нервно-сосудистых, мышечных и урологических структур.
Нами проанализированы результаты лечения 53 пациентов, которым были выполнены вмешательства по поводу переломов вертлужной впадины и таза с применением передних доступов за период с 2002 по 2014 г. на базе клиники Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии (Минск). Для изучения аспектов хирургических доступов выделены две группы пациентов: первая - в которой был применен под-вздошно-паховый доступ (35 пациентов) и вторая - в которой была использована комбинация доступа Stoppa и подвздошного (18 пациентов). У 10 (28,6%) пациентов первой группы при наличии повреждений задних отделов вертлужной впадины доступ дополнялся задним разрезом Kocher - Langenbeck одномоментно. Согласно классификации Letournel [10], переломы вертлужной впадины в данной группе распределились следующим об-
|МЯ Обмен опытом
Рисунок 1
I Схематическое изображение этапов выполнения подвздошно-пахового доступа [16]: а - проекция разреза, рассечение кожи и фасции; б - вскрытие передней стенки пахового канала; в - вскрытие задней стенки, рассечение подвздошно-гребенчатой фасции
а
б
в
разом: типы С и Е - по 2 случая, типы D и I - по 1 случаю, тип Н - 6 случаев, тип G - 5 случаев, тип J - 18 случаев. Техника выполнения подвздошно-пахового доступа Главным залогом успеха вмешательства является точное знание хирургической анатомии и бережное отношение к окружающим мягким тканям. Данный доступ позволяет визуально и пальпатор-но исследовать внутреннюю поверхность костей таза, всю переднюю колонну, медиальную стенку вертлужной впадины, внутреннюю часть задней колонны. Кожный разрез начинали выполнять вдоль гребня подвздошной кости в его передних 2/3. Затем, проходя через передневерхнюю ость таза, разрез изгибали медиально по направлению к лобковому симфизу, не доходя до него 1-2 см (рис. 1).
Рассекали кожу, клетчатку и обнажали поверхностную фасцию на всем протяжении разреза. Мышцы живота электрокоагуляцией отделяли от подвздошного гребня вплоть до передневерхней ости. Распатером мышечный пласт вместе с подвздошной мышцей отводили от подвздошного крыла до седалищной вырезки, полость тампонировали. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекали от уровня передневерхней ости книзу, не доходя до поверхностного кольца пахового канала. Рассечение апоневроза производили на расстоянии 1 см выше паховой связки, вскрывали переднюю стенку пахового канала. При этом особое внимание уделяли наружному кожному нерву бедра, проходящему на расстоянии 2 см ниже ости. Нерв выделяли и по возможности сохраняли в течение всей операции. Затем мобилизовывали подвздошно-поясничную мышцу с лежащим в ее ложе бедренным нервом, покрытым подвздошной фасцией. Под контролем пальца эту фасцию рассекали с помощью ножниц; далее рассекали более плотную подвздошно-гребенчатую
фасцию вплоть до подвздошно-гребенчато-го возвышения. Данная фасция разделяет сосудистую и мышечную лакуны. Таким образом осуществляли доступ к истинному тазу и четырехсторонней поверхности тазовой кости (см. рис. 1).
Подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным нервом брались на резиновую держалку. Во внутренней части операционного поля вторая держалка накладывалась на семенной канатик (круглую связку матки у женщин) и под-вздошно-паховый нерв. При отведении канатика во внутренней части раны выявлялась поперечная фасция, формирующая заднюю стенку пахового канала. Фасция надсекалась на небольшом расстоянии от места ее прикрепления, таким образом открывалось позадилобковое пространство. Пальпаторно определялись наружная подвздошная артерия и вена. Под контролем пальца сосудистый пучок с лимфатическими сосудами и окружающей клетчаткой брались на третью держалку. В случае если необходимо было достичь симфиза либо противоположной лобковой кости, доступ расширялся за счет надсе-
чения и продольного разведения прямых мышц живота в месте их прикрепления. При работе в данной зоне учитывалось наличие здесь анастомоза («корона смерти») между запирательной артерией, отдающей лобковую ветвь, и нижней надчревной артерией, являющейся ветвью наружной подвздошной артерии, что наблюдается в 10% случаев [14]. При выявлении данного анастомоза его ветви лигировались и пересекались для предупреждения возникновения обильного кровотечения.
В ходе данных манипуляций формировались три «окна». Первое «окно» образовывалось путем отведения подвздошной мышцы с бедренным нервом медиально. Установив ретрактор за переднюю часть крестцово-подвздошного сочленения, удавалось обнажить подвздошную ямку и крыло подвздошной кости. Второе «окно» формировалось путем отведения подвздошно-поясничной мышцы кнаружи, сосудистого пучка - кнутри. При этом открывалась внутренняя поверхность задней колонны, седалищная вырезка с одноименным нервом, четырехсторонняя пластинка вплоть до подвздошно-лобко-
Рисунок 2
Клинический пример. Пациент Р., подвздошно-паховый доступ: а - кожный разрез; б - формирование «окон» для манипуляций
№ 8 • 2015
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Обмен опытом |
Рисунок 3 Клинический пример. Пациент М., комбинация передних доступов: а - общий вид комбинации доступов Stoppa (A) и подвздошного (B); б - внешний вид ран через 12 дней после операции, проекция пахового канала (С) интактна
/ / " 1 J i 1 'ф \ . 1 С ^
вого возвышения. Третье «окно» образовывалось путем отведения сосудистого пучка кнаружи, семенного канатика и прямых мышц живота кнутри. Оно позволяло визуализировать лобковую кость, симфиз, запирательный нерв (рис. 2).
Фиксирующие реконструктивные пластины накладывались на поверхность кости под мышцами и сосудисто-нервным пучком, будучи предварительно смоделированными по контуру подвздошно-гребенчатой линии таза. После окончания манипуляций устанавливались вакуумные дренажи в подвздошную ямку и позади-лобковое пространство. Мышцы живота плотно фиксировались к подвздошному гребню. Поперечная фасция с внутренней косой мышцей подшивалась к паховой связке, восстанавливая заднюю стенку пахового канала. Передняя стенка пахового канала восстанавливалась путем ушивания апоневроза наружных косых мышц живота либо, при ее истончении, создавалась ду-бликатура из апоневроза. Особое внимание уделялось восстановлению поверхностного пахового кольца для предупреждения сдав-ления структур пахового канала.
Учитывая высокую травматичность таких вмешательств, а также риск повреждения структур пахового канала и сосудисто-нервного пучка, с 2010 г. нами внедрена в практику одномоментная малоинвазивная комбинация двух разрезов - доступа Stoppa и подвздошного доступа при лечении сложных переломов с повреждением передней колонны впадины и переднего тазового полукольца.
Техника выполнения комбинации
передних доступов
Операция выполнялась в положении пациента на спине, с ротацией поврежденной половины таза кпереди на 20-30°. Первым выполняли модифицированный внутритазовый доступ Stoppa. Кожа рассекалась поперек средней линии живота в 2 см выше лобкового симфиза. Проек-
ция разреза, ввиду опасности вскрытия пахового канала, располагалась между наружными паховыми кольцами с обеих сторон. Фасция обнажалась и рассекалась продольно. Затем продольно по средней линии разводились в стороны брюшки прямой мышцы живота от лобкового симфиза проксимально по направлению к пупку. Эта особенность являлась основным отличительным признаком от надлобкового доступа по Pfannenstiel. Мочевой пузырь обнаруживался пальпаторно по предварительно введенному в него катетеру и отводился кзади широким атравматиче-ским ретрактором. Кнаружи отводились бедренный нерв, подвздошно-поясничная мышца, подвздошные сосуды. Пальпатор-но определялись: лобковый симфиз, ветви лобковых костей, четырехсторонняя пластинка, подвздошно-гребенчатая линия. При манипуляциях большое внимание уделялось наружным подвздошным сосудам, проходящим над подвздошно-гребенчатой линией, запирательному нерву, а также сосудистому анастомозу («корона смерти»).
Вторым этапом выполнялся подвздошный доступ. Разрез кожи производили кзади от передневерхней ости вдоль гребня подвздошной кости на 8-10 см. От подвздошного гребня отсекались косые мышцы живота, подвздошная мышца отделялась от крыла подвздошной кости, обнажалась и тампонировалась подвздошная ямка. Тупоконечный ретрактор устанавливался в большую седалищную вырезку, тем самым он отводил мышечный массив кнутри.
Третий этап операции - формирование туннеля под мышцами и сосудисто-нервным пучком, соединяющего два доступа. Туннель формировался путем бережного отделения мягких тканей от тазовой кости вдоль терминальной линии таза. После выполнения этапов репозиции переломов реконструктивная пластина моделировалась по форме таза и фиксировала переднюю колонну от лобкового симфиза
до крестцово-подвздошного сустава. Во внутритазовое и позадилобковое пространства устанавливались вакуумные дренажи, раны послойно ушивалась.
Доступ Stoppa позволял получить хороший обзор обеих лобковых костей, передней стенки вертлужной впадины и четырехсторонней пластинки. Подвздошный разрез давал обзор крыши вертлужной впадины, крыла подвздошной кости, боковой массы крестца. Такая комбинация двух разрезов также позволяла фиксировать переломовывихи в крестцово-под-вздошном суставе передними пластинами, заднюю колонну длинными винтами и серкляжами через большую седалищную вырезку (рис. 3).
На сегодняшний день мы имеем опыт выполнения 18 операций с применением одномоментной комбинации доступов Stoppa и подвздошного. У пациентов при поступлении в РНПЦ ТО были следующие повреждения: 8 двухколонных переломов вертлужной впадины, 3 двухколонных повреждения в сочетании с разрывом лобкового и крестцово-подвздошного сочленений, 2 случая Т-образных переломов, 3 перелома передней колонны, 1 поперечный перелом с разрывом лобкового и крестцово-подвздошного сочленений, 1 случай перелома обеих лобковых, седалищных и подвздошной костей. У 4 пациентов при наличии перелома задней стенки дополнительно был использован доступ Kocher - Langenbeck.
Ближайшие результаты лечения
у прооперированных пациентов
При выполнении подвздошно-пахо-вого доступа длина разреза составляла 20-25 см. Средняя кровопотеря: 2170 [1700; 2600] мл. Среднее время операции: 260 [245; 280] минут. В данной группе пациентов были отмечены следующие осложнения: нейропатии бедренного нерва - 2 случая, седалищного - 1 случай; поверхностные нагноения ран - 3 случая (купированы консервативно); повреждение магистральных сосудов - 3 случая (краевое повреждение наружной подвздошной вены, внутренней подвздошной артерии и вены, повреждение анастомоза запи-рательной и нижней надчревной артерии («корона смерти»), при которых сосуды были перевязаны или ушиты, однако отмечался объем кровопотери до 4000 мл. Трансартикулярное проведение винтов выявлено у 5 пациентов при невозможности интраоперационного ЭОП-контроля на первых этапах освоения методик остео-синтеза при сложных переломах. В таких случаях темпы реабилитации замедлялись и через 6 недель винты удалялись.
Обмен опытом
Клинический пример. Пациентка Д., 31 год: а -рентгенограммы и КТ до операции: оскольчатый перелом обеих колонн вертлужной впадины со смещением; б - рентгенограмма и клинический результат через 2,5 года после операции: отсутствие признаков коксартроза, полный объем движений в суставе
При выполнении комбинации доступов Stoppa и подвздошного средняя крово-потеря составила 1500 [1100; 1800] мл, среднее время операции 220 [190; 250] минут. Среди осложнений во второй группе пациентов отмечены: 1 случай повреждения запирательных сосудов и последующего поверхностного нагноения надлобковой раны, 1 случай нейропатии седалищного нерва.
Послеоперационная репозиция в случаях переломов вертлужной впадины была оценена в соответствии с критериями Matta [12]. В первой группе оперированных пациентов с двухколонными переломами анатомичную репозицию удалось получить в 10 случаях (63%) из 16 (остаточное смещение не превышало 1 мм), удовлетворительную - в 5 случаях (30%) (остаточное смещение 2-3 мм); неудовлетворительная репозиция (остаточное смещение более 3 мм) наблюдалась в 1 случае (7%). При изучении ближайших рентгенологических результатов выполненных вмешательств во второй группе пациентов не было выявлено значительного ухудшения полученной репозиции при двухколонных повреждениях. Так, 6 (60%) из 10 таких переломов были вправлены анатомично, 2 (20%) - удовлетворительно и 2 (20%) неудовлетворительно.
Дальнейшее наблюдение пациентов
Сроки наблюдения за оперированными пациентами составили 6 [5,5; 6,5] лет после выполненных подвздошно-пахо-вых доступов и 2,5 [1,5; 3,5] года после доступов Stoppa и подвздошного. При использовании подвздошно-пахового доступа гетеротопическая параартикулярная оссификация (Brooker I-II) была отмечена у 2 пациентов при одиночном доступе и у всех 4 пациентов при комбинации его с задним доступом. В случаях применения доступов Stoppa и подвздошного пара-артикулярной оссификации отмечено не было. Такой вариант комбинированных передних разрезов мы считаем менее травматичным, а по эффективности не уступающим классическому доступу Letournel. Данная модификация позволяла достаточно быстро с минимальной травматизацией обнажить переднее тазовое полукольцо и переднюю колонну вертлужной впадины, что снижало риск повреждения подвздошных сосудов и крупных нервных стволов.
На основании имеющихся результатов в последние годы мы отказались от использования подвздошно-пахового доступа и применяем только комбинацию доступов Stoppa и подвздошного при сложных многооскольчатых переломах
вертлужной впадины с передними смещениями и переломах тазового полукольца. Благодаря атравматичному продольному разъединению мышц передней брюшной стенки процесс восстановления пациентов проходит более благоприятно. Преимущества доступа заключаются в том, что при имплантации фиксирующей пластины вдоль подвздошно-гребенчатой линии нет необходимости в выделении бедренных сосудов и нерва, семенного канатика или круглой связки матки, кожного нерва бедра. Таким образом, уменьшается риск ятрогенной травмы данных образований, величина кровотечения и время операции. Клинический пример представлен на рис. 4.
Заключение. Предложенная одномоментная комбинация двух доступов (подвздошного и доступа Stoppa) вместо подвздошно-пахового позволяет получить достаточную визуализацию передних отделов таза и вертлужной впадины без необходимости выделения сосудисто-нервного пучка. Уменьшение размеров операционного поля не затрудняет проведение этапов репозиции и фиксации переломов, снижает риск интраоперационных осложнений, способствует оптимальному заживлению операционных ран и раннему началу реабилитационных мероприятий.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза: рук-во для врачей. - Гомель: ИММС НАНБ, 2003. - 296 с.
2. Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Лазарев АА. и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - №2. - С.3-9.
3. Шевалаев Г.А. Обоснование активной хирургической тактики при переломах вертлужной впадины: автореф. дис. ...канд. мед наук. - СПб., 1993. - 16 с.
4. Alonso J.F, Davila R, Bradley E. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1994. - N305. - P.81-87.
5. Cole J.D., Bolholner B.R. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1994. - N305. - P.112-123.
6. Femandez-Lobato R. [et al.] // Hernia. - 2006. -Vol.10, N2. - P.179-183.
7. Hellet D.L, Schmeling C.J. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1994. - N305. - P.58-68.
8. Hirvensalo E, Lindahl J., Kiljunena V. // Injury. -2007. - Vol.38, N4. - P.431-441.
9. Kloen P., Siebenrock K.A., Ganz R. // J. Orthop. Trauma. - 2002. - Vol. 16, N 8. - P. 586-593.
10. Letournel E, Judet R. Fractures of the acetabulum. -New York, Springer, 1981. - 428 p.
11. Letournel E. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1993. -N292. - P.62-76.
12. Matta J.M. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1996. -Vol.78, N11. - P.1632-1645.
13. Reinert C.M., Bosse M.J., Poka A. et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1988. - Vol.70, N3. - P.329-337.
14. Rickman M, Bircher M.D. // Trauma. - 2008. -Vol.10. - P.149-173.
15. Smith R.W., Ziran H.B., Morgan J.S. Fractures of the acetabulum. - New York: Informa Healthcare, 2007. -359 p.
16. Wiss D.A. Master techniques in orthopaedic surgery: Fractures. - 2nd ed. [Электрон. ресурс]. -Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006. -1 электрон. опт. диск (CD-ROM).
Поступила 30.03.2015 г.
№ 8•2015
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
