CC BY
47
УДК 616.718.16-001.5-089
ВЫБОР ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДВУХКОЛОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
А.А. Гринь1, А.В. Рунков2, И.Л. Шлыков2
1ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия, ректор - з.д.н. РФ, д.м.н. профессор Э.А. Кашуба г. Тюмень
2ФГБУ «Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздрава России, директор - дм.н. И.Л. Шлыков г. Екатеринбург
Цель исследования - сравнительная оценка результатов оперативного лечения свежих двухколонных переломов вертлужной впадины при использовании различных операционных доступов с учетом особенностей повреждения. Изучены результаты лечения больных с двухколонными переломами вертлужной впадины (тип С по классификации АО) при использовании различных операционных доступов: подвздошно-пахового (12), Y-образного (16) и комбинации за-дне-бокового и подвздошно-пахового (3). Оперативное лечение проводилось не позднее 3 недель после травмы. Во всех случаях достигнута конгруэнтность в суставе. Оценивались продолжительность операции, кровопотеря, осложнения, отдаленные результаты лечения. Проведенное исследование показало эффективность использования подвздошно-па-хового доступа в случае простых двухколонных переломов. При лечении больных со сложными переломами передней колонны мы не выявили значимой разницы во времени операции и интраоперационной кровопотере между использованием Y-образного доступа и комбинации двух доступов. В случаях лечения пострадавших с двухколонными переломами, сопровождающимися переломом задней стенки, время операции было существенно меньшим при использовании Y-образного доступа, чем двух различных доступов.
Ключевые слова: перелом вертлужной впадины, хирургический доступ.
THE CHOICE OF SURGICAL APPROACH IN THE TREATMENT OF TWO-COLUMN ACETABULAR FRACTURES
A.A. Grin'1, A.V. Runkov2, I.L. Shlykov2
1Tyumen State Medical Academy, rector - E.A. Kashuba MD, Professor Tyumen
2Chaklin Ural Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, director - I.L. Shlykov MD Ekaterinburg
The study aimed a comparison of treatment results in patients with two-column acetabular fractures (AO, Type C) when using different operative approaches: ilioinguinal (12), Y-type (16) and a combination of posterior-lateral and ilioinguinal approaches (3). Surgical treatment was carried out not later than 3 weeks after injury. The joint congruence was reached in all the cases. The operative time, blood loss, complications, long-term results of treatment were evaluated. The study showed the effectiveness of ilioinguinal approach in case of the simple two-column fractures. When treating patients with complex fractures of the anterior column, the authors found no significant difference in operative time and intraoperative blood loss between the cases of V-type and combined approaches. In patients with two-column fractures accompanied with posterior wall lesion the time of surgery was significantly lower when using the Y-shaped approach as against the two different approaches.
Key words: acetabular fracture, surgical approach.
Введение
Переломы вертлужной впадины, по данным разных авторов, составляют до 22% от всех повреждений таза [4, 6], двухколонные переломы встречаются среди них в 19,4-22,6% случаев [4, 5]. Рассматриваемые повреждения относятся к «полным» внутрисуставным переломам, так как ни один участок суставной поверхности вертлужной впадины не остается связанным с осевым скелетом. При значительных смещени-
ях и нестабильности отломков это повреждение называют флотирующей вертлужной впадиной
[4].
Наличие дисконгруэнтности в суставе и большие смещения являются показаниями к оперативному лечению, как правило, открытой репозиции и внутренней фиксации пластинами, винтами [1, 4]. Существует несколько операционных доступов, из которых возможно выполнить репозицию и фиксацию повреждений. Одним из
них является подвздошно-бедренный, при котором освобождается как передняя, так и задняя колонны. Недостатком данного доступа является значительная травматичность, высокая вероятность интраоперационной кровопотери, частое развитие асептического некроза головки бедра и гетеротопической оссификации [1].
При подвздошно-паховом доступе освобождается вся передняя колонна, но имеется ограниченный дос-туп к внутренней поверхности задней колонны, невозможность репозиции перелома задней стенки вертлужной впадины
[2], поэтому он часто применяется в паре с за-дне-боковым доступом (Кохера - Лангенбека)
[3].
На базе Уральского НИИТО им. В.Д. Чаклина разработан расширенный задне-бо-ковой Y-образный доступ к тазобед-ренному суставу. Это модифицированный задне-бо-ковой доступ с дополнительным «лучом» от большого вертела в направлении передних остей подвздошной кости. При этом выполняется остео-томия большого вертела, также имеется возможность остеотомии передних остей тазовой кости. Данный доступ обеспечивает полный обзор и возможность манипулирования отломками передней и задней колонн с наружной стороны и частично - с внутренней стороны таза. На операционном столе больной находится в положении на боку, при этом головка бедра стремится провалиться в полость таза, усугубляя положение отломков, особенно при сложных оскольча-тых переломах, что может затруднять процесс репозиции.
Изучены результаты лечения 31 человека в сроки от 1 года до 7 лет в возрасте от 19 до 70 лет, из них 27 - трудоспособного возраста. По классификации АО 21 случай относился к типу С1 (высокие переломы передней колонны). Из них с простыми переломами обеих колонн было 2 человека, со сложным переломом передней колонны - 13, с переломом задней стенки верт-лужной впадины - 6. Переломы, относящиеся к типу С2 (низкие переломы передней колонны), были у 6 пациентов, из них в 3 случаях перелом обеих колонн относился к простым, у 1 человека перелом передней колонны был сложным и у 2 пациентов сопровождался переломом задней стенки вертлужной впадины. Переломы, относящиеся к типу С3 (распространяющиеся на крестцово-подвздошное сочленение), были у 4 пациентов. Из них у 3 человек были простые переломы обеих колонн, у одного - оскольчатый перелом задней колонны сопровождался высоким переломом передней колонны.
Оперативное лечение проводилось не позднее 3 недель после травмы. Контроль качества репозиции осуществлялся непосредственным осмотром сопоставления краев сломанной кости и взаиморасположением контуров суставной поверхности на полипроекционных рентгенограммах. Во всех случаях достигнута конгруэнтность в суставе. Проводилась оценка продолжительности операции, интраоперационной кровопотери, регистрировались интраоперационные и ближайшие послеоперационные осложнения.
Из перечисленных выше операционных доступов для лечения двухколонных переломов вертлужной впадины нами применялись под-вздошно-паховый, Y-образный и комбинация задне-бокового и подвздошно-пахового доступов (рис. 1-3).
Рис. 1. Подвздошно-паховый доступ: а - внутренняя поверхность подвздошной кости до терминальной линии, б - подвздошно-лобковая возвышенность, соответствующая дну вертлужной впадины; в - лобковая кость
Рис. 2. Y-образный доступ: а — схема доступа (черной линией обозначен кожный разрез, серой — места остеотомий апофизов костей); б — наружная поверхность подвздошной кости, в — доступ к внутренней поверхности подвздошной кости после остеотомии передних остей
Подвздошно-паховый доступ применялся в 12 случаях, Y-образный - в 16, комбинация под-вздошно-пахового и задне-бокового - в 3. В последнем случае каждый из доступов выполняли в различные операционные сессии, что было связано с тяжестью повреждения вертлужной впадины (табл. 1).
При подвздошно-паховом доступе время операции варьировало от 2 часов 30 минут до 5 часов 50 минут (в среднем 3 часа 50 минут), интраоперационная кровопотеря составила от 600 мл до 2000 мл (в среднем 1090 мл). При использовании Y-образного доступа операция продолжалась от 3 часов до 5 часов 30 минут (в среднем 4 часа 20 минут), интраопераци-онная кровопотеря в различных случаях составляла от 500 мл до 2700 мл (в среднем 1345
мл). При проведении комбинации подвздош-но-пахового и задне-бокового доступов общее время, затраченное на операции, в среднем составило 4 часа 55 минут, а интраоперационная кровопотеря 1350 мл.
Также исследуемые показатели нами были определены в зависимости от тяжести повреждения вертлужной впадины по классификации АО. При этом мы распределили больных на 3 условные группы:
I группа (8 человек) - больные с простыми двухколонными переломами,
II группа (14 человек) - больные со сложными повреждениями передней колонны,
III группа (8 человек) - больные с переломами вертлужной впадины, сопровождавшимися переломом задней стенки (табл. 2).
Таблица 1
Распределение больных с двухколонными переломами вертлужной впадины в зависимости от использованного операционного доступа и типа перелома по классификации АО/ASIF
Доступ
Код АО/ASIF
С1.1
С1.2
С1.3
С2.1
С2.2
С2.3
С3.1
С3.2
Всего
Подвздошно-паховый Y-образный
Подвздошно-паховый + задне-боковой
Итого
7 4
2
13
5 1
6
3 31
2
2
3
2
3
Таблица 2
Зависимость продолжительности операции и интраоперационной кровопотери от тяжести повреждения вертлужной впадины при использовании различных операционных доступов
Изучаемые показатели Группа Операционный доступ
Подвздошно-паховый Y-образный Подвздошно- паховый + задне-боковой
Средняя продолжительность операции I II III 2 часа 10 минут 4 часа 5 минут 3 часа 25 минут 4 часа 35 минут 4 часа 40 минут 4 часа 30 минут 5 часов 20 минут
Средняя интраоперацион- I 860 1200 -
ная кровопотеря, мл II 1320 1250 1200
III - 1580 1500
Из таблицы видно, что при использовании подвздошно-пахового доступа у больных I группы время операции и интраопераци-онная кровопотеря были значительно меньше, чем у больных, которых оперировали Y-образным доступом. Среднее операционное время у больных II группы было практически одинаковым при использовании как Y-образного, так и комбинации подвздошно-пахового и задне-бокового доступов. В то же время средняя интраоперационная кровопо-теря была больше всего на 50 мл при использовании Y-образного доступа, чем при комбинации переднего и задне-бокового доступов. При лечении больных III группы среднее время операции при использовании комбинации доступов приводило к затрате существенно большего общего операционного времени, но несколько меньшей средней кровопотере, чем при использовании Y-образного доступа.
При использовании Y-образного доступа у одного пациента нами получена невропатия седалищного нерва, сопровождавшаяся парезом малоберцовых мышц и у двух пациентов - ин-траоперационное повреждение нижней ягодичной артерии. При использовании подвздошно-
пахового доступа у одного пациента допущено краевое повреждение бедренной вены. В 3 случаях мы наблюдали невропатию бокового кожного нерва бедра. Гетеротопическую оссифи-кацию наблюдали в двух случаях: у пациента, оперированного Y-образным доступом и у оперированного с использованием задне-боково-го. В обоих случаях это никак не отразилось на клиническом результате. Также мы рассмотрели количество случаев образования посттравматического деформирующего артроза тазобедренного сустава в отдаленном послеоперационном периоде (табл. 3).
Выявлено, что деформирующий артроз развился у больных с повреждением С1.2 типа в 38,5% случаев от количества больных в данной группе (13 человек), в группе с повреждениями С1.3 типа (6 человек) - 16,6%, в группе С2.3 типа, состоящей всего из 2 наблюдений - 50%. Деформирующий артроз развился у одного пациента из 12, оперированных подвздошно-пахо-вым доступом, что составило 8,3%; у 5 больных из 16, оперированных Y-образным доступом, что составило 31,2%; у одного больного из 3, оперированных двумя доступами, что составило 33,3% от больных рассматриваемых категорий.
Таблица 3
Распределение больных с посттравматическим деформирующим артрозом тазобедренного сустав в зависимости от использованного ранее операционного доступа и типа перелома
по классификации АО/ASIF
Доступ Код АО^^ Всего
С1.1 С1.2 С1.3 С2.1 С2.2 С2.3 С3.1 С3.2
Подвздошно-паховый - 1 - - - - - - 1 (8,3%)
Y-образный - 3 1 - - 1 - - 5 (31,2%)
Подвздошно-
паховый + - 1 - - - - - - 1 (33,3%)
задне-боковой
Итого - 5 (38,5%) 1 (16,6%) - - 1 (50%) - - 7
На основании полученных данных можно сделать вывод, что наиболее эффективным операционным доступом для лечения простых двухколонных переломов является подвздош-но-паховый (рис. 4).
Для лечения сложных двухколонных переломов прекрасно зарекомендовал себя У-образный доступ (рис. 5).
Разделение операции на 2 этапа и использование различных доступов к передней и задней колонным (рис. 6) также является целесообразным, например, при наличии проблем мягких тканей (ссадины, гематомы, воспалительные проявления) в области предполагаемого оперативного вмешательства.
Рис. 4. Рентгенограммы больного Ш. с высоким простым двухколонным переломом левой вертлужной впадины: а — до операции; б — после остеосинтеза подвздошно-паховым доступом
Рис. 5. Рентгенограммы больной С. с высоким сложным двухколонным переломом правой вертлужной впадины: а — до операции; б — после остеосинтеза Y-образным доступом
Заключение
Проведенное нами исследование показало эффективность использования подвздошно-пахового доступа в случае простых двухколонных переломов. Это проявлялось в меньшем операционном времени и меньшей интраоперационной кровопо-тере. При лечении больных со сложными переломами передней колонны мы не выявили значимой разницы во времени операции и интраоперацион-ной кровопотере между случаями использования У-образного доступа и комбинацией двух доступов. В случаях лечения пострадавших с двухколонными переломами, сопровождающимися переломом задней стенки, время операции было существенно меньшим при использовании У-образного доступа, чем двух различных доступов. Повреждения сосудов и нервов нами были получены на этапе освоения указанных доступов, поэтому эти осложнения не позволяют судить о приоритете какого-либо из них. Развитие посттравматческого деформирующего артроза в отдаленном послеоперационном периоде отмечено у больных с тяжелыми повреждениями вертлужной впадины и, вероятнее всего, не связано с использованием какого-либо из применяемых доступов.
Изучение возможностей различных доступов, совершенствование хирургической техники, ис-
пользование и разработка специального инструментария, сопровождающаяся дальнейшим накоплением клинического материала, позволит более точно определить необходимость использования какого-либо из рассмотренных доступов.
Литература
1. Fica G., Cordova M., Guzman L., Schweitzer D. Open reduction and internal fixation of acetabular fractures. International Orthopaedics. 1998; 22:348-351.
2. Judet T., Piriou P., Graff W. Fracture du Cotyle et Voie d'abord Ilio-inguinale. Режим доступа: http:// www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/ orthopaedic/ mo74_judet_piriou/index_vf.shtml.
3. Laude F. Réduction et ostéosynthèse des fractures du cotyle par voie de Kocher Langenbeck. Trucs et astuces. Режим доступа: http://www.maitrise-orthop. com/corpusmaitri/orthopaedic/mo74_fractures_ cotyle/ index.shtml.
4. Letournel E. Fractures of the pelvis and acetabulum. Ninth AFOR Course and Workshop. Paris; 1993. P. 253-313.
5. Ochs B.G., Marintschev I., Hoyer H. et al. Changes in the treatment of acetabular fractures over 15 years: Analysis of 1266 cases treated by the German Pelvic Multicentre Study Group (DAO/DGU). J. Injury. 2010; 8:839-851.
6. Smith W.R., Ziran B.H., Morgan S.J. Acetabular reconstruction: surgical approaches. In: Fractures of the pelvis and acetabulum. New-York: Informa Healthcare USA; 2007. р. 127-262.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Гринь Алексей Алексеевич - к.м.н., ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ТюмГМА e-mail.: grinalex@pisem.net;
Рунков Алексей Владимирович - к.м.н. ведущий научный сотрудник Уральского НИИТО им. В.Д. Чаклина e-mail.: avrounkov@gmail.com;
Шлыков Игорь Леонидович - д.м.н. директор Уральского НИИТО им.В.Д. Чаклина e-mail.: uniito@weborto.net.
AUTHOR'S DATA
Grin' Alexei A. - assistant of the Department of traumatology and orthopaedics, Tyumen State Medical Academy e-mail.: grinalex@pisem.net;
Runkov Alexei V. - leading reseacher of Chaklin Ural Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics e-mail.: avrounkov@gmail.com;
Shlykov Igor L. - director of Chaklin Ural Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics
e-mail.: uniito@weborto.net. Рукопись поступила 04.05.2012
