CC BY
8УДК:616.334-007.271-053.1-053.31-089
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННОГО ПИЛОРОСТЕНОЗАУНОВОРОЖДЁННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
Б.Б. Эргашев, Ж.У. Мухтаров
Республиканский учебно-лечебно-методический центр неонатальной хирургии при Республиканском перинатальном центре, ТашкентУзбекисган
Преимуществом эндохирургии в лечении врожденного пилоростеноза является быстрая адаптация больного в постоперационном периоде и раннее восстановление функции пищеварительного тракта, которое, в свою очередь, приводит значительному уменьшению длительности стационарного лечения. Гпавными достижениями эндохирургии у младенцев является благоприятное течение послеоперационного периода, а также непревзойденный косметический эффект. Пилоромиотомия является стандартным эффективным методом хирургического лечения при врожденном гипертрофическом пилоростенозе у новорожденных и грудных детей. В данной статье представлены результаты хирургического лечения 206 пациентов, поступивших в отделение Республиканского учебно-лечебно методического центра неонатальной хирургии с врожденным гипертрофическим пилоростенозом.
Кпючевыеспова: лапароскопическая пилоромиотомия, новорожденные, врожденный пилоростеноз.
COMPARATIVE EVALUATION OF THE RESULTS OF TRADITIONAL AND LAPAROSCOPIC CORRECTION OF CONGENITAL PYLORIC STENOSIS IN NEWBORNS AND INFANTS B.B. Ergashev, J.U. Muhtarov
Republican Educational, Medical and Methodological Center for Neonatal Surgery at the Republican Perinatal Center, Tashkent, Uzbekistan
The use of endosurgery in the treatment of congenital pyloric stenosis is marked by rapid adaptation of the patient in the postoperative period and early restoration of the function of the digestive tract, which leads to a significant reduction in the duration of inpatient treatment. The main achievements of endosurgery in infants and newborns are the favorable course of the late postoperative period, as well as an unsurpassed cosmetic effect. Pyloromyotomy is the standard effective surgical treatment for congenital hypertrophic pyloric stenosis in neonates and infants. This article presents the results of surgical treatment of 206 patients admitted to the Department of the Republican Educational and Methodological Center for Neonatal Surgery with a diagnosis of congenital hypertrophic pyloric stenosis.
Keywords: laparoscopic pyloromyotomy, newborns, congenital pyloric stenosis.
Пилоростеноз проявляется значительным утолщением стенки пилорического канала. В основе патогенеза лежит острое нарушение проходимости в области пилорического отдела желудка за счет гипертрофии циркулярных волокон пилорической мышцы, развития соединительной ткани, утолщения слизистой в пилорическом отделе. Большой интерес для хирургов и педиатров представляет врожденный гипертрофический пилоростеноз. В последнее десятилетие отмечено снижение заболеваемости во многих развитых странах, таких как США, Дания, Великобритания, Шотландия, Германия, Швеция. Кроме того, частота рождения детей с пилоростенозом может определяться расовыми и этническими различиями. Наиболее часто заболевание встречается у людей белой расы, особенно североевропейского происхождения, несколько реже у людей негроидной расы, и совсем редко - у восточных народов [3,5].
Морфологически пилоростеноз проявляется утолщением стенки пилорического канала до 3-7 мм (норма 1-2 мм). У здоровых детей первых недель жизни привратник имеет розовый цвет и округлую форму, напоминающую луковицу, при этом заболевании он удлиняется и приобретает оли-вообразную форму, хрящевую плотность и белый цвет. Эти изменения развиваются со временем. Гистологически выявляются гипертрофия мышечных волокон (главным образом циркулярного слоя), утолщение соединительнотканных перегородок, отек, а впоследствии склероз слизистого и подслизистого слоев с нарушением дифференци-ровки соединительно-тканных структур [1,5]. Выхаживание больного после операции напрямую зависит от его состояния до операции. Сразу после операции ребенок считается здоровым, но зачастую не учитываются сопутствующие поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Мультифакториальная модель наследова-
ния врожденного пилоростеноза предполагает выраженный клинический полиморфизм.
Длительные срыгивания и рвота при функциональных нарушениях также могут привести и к метаболическим нарушениям, и к развитию гипотрофии, поэтому проблемы диагностики и дифференциальной диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза и пилороспазма актуальны для педиатров. Рвота также может быть симптомом ряда других заболеваний: инфекционно-воспалительных и метаболических (адреногенитальный синдром и др.), что требует тщательного подхода к дифференциальной диагностике. Проведение эндоскопического исследования и сопоставление данных сравниваемых групп, позволит выявить особенности и выбрать правильный подход ктерапии [2,7].
На протяжении последних десятилетий отмечены существенные достижения в детской хирургии, которые позволили выполнять эндоскопические операции у педиатрических пациентов, чей возраст превышает 3 месяца жизни. Необычайный прогресс эндохирургии привел к тому, что почти все вмешательства в детском возрасте были трансформированы в минимально инвазивные процедуры, практически не отличающиеся от тех, которые используются во взрослой популяции больных [4,6]. Цель исследования
Улучшение результатов лечения путем сравнительной оценки и способов коррекции врожденного пилоростеноза у новорожденных и грудных детей. Материал и методы
В период с 2014 по 2022 г.г. в Республиканском учебно-лечебно-методическом центре неонатальной хирургии при РПЦ диагностированы и вылечены 206 больных с врождён-
ным пилоростенозом, в возрасте от 2-х недель до 3-х месяцев, мальчиков было - 170 (82,5%), девочек было - 36 (17,4%).
Всем больным проведены следующие инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости- 206 (100%), ЭхоКГ-90 (44%), НСГ- 206 (100%), Рентгенография органов брюшной полости-109(53%).
После инструментальных исследования у 9 (4,3%) больных выявлены врожденные сопутствующие патологии. Такие как пороки сердца - 4 (33.3%): из них ДМПП-2 (50%), ДМЖП -2 (50%); патологии почек - 3 (33,3%) из них гидронефроз - 2 (66,6%), Гидроцефальный синдром - 1 (11%), а также синдромЛедда-1 (11%).
В зависимости от степени тяжести эксикоза и гипотрофии при поступлении, нами проведена инфузионная терапия. В зависимости от способа хирургической коррекции больные были разделены на 2 группы. Первую группу, составляли больные, оперированые традиционным методом до 2017 года - 98 (47,5%) больных. Во вторую группу вошли 108 (52,5%) детей, у которых выполнена лапароскопическая пилоромиотомия с 2017 года по сей день.
В первую очередь мы оценивали продолжительность оперативного вмешательства, послеоперационный болевой синдром и отмечали время начала энтерального кормления, время полного перехода на энтеральное кормление, ранние послеоперационные осложнения и продолжительность госпитализации. Оценка послеоперационного болевого синдрома выполнялась по шкале CHIPPS (Children's and Infants' Postoperative Pain Scale) через 4,12 и 24 часа после пилоромиотомии. Шкала предназначена для использования у новорожденных и детей до 5 лет (табл. 1).
Оценка послеоперационного болевого синдрома (CHIPPS)
Таблица 1.
Показатели:
балл
Нет 0
Плач Тихий плач 1
Громкий плач 2
Спокойное или улыбка 0
Выражение лица Гримаса губ 1
Гримаса губ и глаз 2
Спокойное 0
Положение тела Вынужденное 1
Напряженное 2
Положение нижних конечностей Нейтральное 0
Сучит ножками 1
Напряженное 2
Двигательная активность Обычная 0
Умеренное беспокойство 1
Выраженное беспокойство 2
Примечание: оценка боли по сумме баллов: 0-боли нет; 3-5 баллов умеренная боль; 6-10 баллов интенсивная боль.
Косметичность послеоперационных рубцов оценивали в отдаленном периоде после операции по модифицированной анкете BIQ (Body Image Questionnaire), которая активно
используется для выявления удовлетворенности косметическими результатами после оперативных вмешательств. Результаты и обсуждения
За исследуемый период среди всех пациентов средний возраст к моменту оперативного лечения составил - 28 дней. Средняя продолжительность операции пилоромиотомии при традиционном способе составила 48+5,6 минут. С применением лапароскопии средняя продолжительность операции сокращена до 18+7,1 минут. Всех прооперированных пациентов начинали кормить в первые послеоперацион-
ные сутки. После перенесенной лапароскопической операции у детей меньше всего были выражены явления гастро-стаза, что позволило начать кормление смесью или грудным молоком через 6,01+0,24 часа после оперативного вмешательства. При открытых операциях этот показатель значительно отличался и начало энтерального кормления стало возможным только через 10,4+2.42 часа (р<0.05) (табл. 2).
Таблица 2.
_Показатели сравнения в группах исследования_
Группы Основная группа Группа сравнения
п=108 п=98
Показатели
Время операции, мин 18+7,1 48+5,6
Оценка боли ч/з4ч 3,46+0,17 7,35+0,14*
по шкале СЖРРБ, балл ч/з 12 ч 1,13+0,31 5.46+0,16*
ч/з 24 ч 0,28+0,15 3,84+0,12
Начало энтерального кормления (час) 6,01+0,24 10,4+2,42
Полное энтеральное питание (час) 48,2+0,71 67,4+3,47
Интра- и послеоперационные осложнения 4 (3,7%) 3 (3)%
Средняя длительность госпитализации (день) 7+2,1 12 + 2,3
Косметичность рубцов, по шкале ВЮ (балл) 2,3+0,15 8,6+0,14
Аналогичная тенденция отмечена и с возможностью перехода к полному энтеральному питанию. В группе с применением лапароскопической пилоромиотомии через 48.2+0.71 часа после операции дети не нуждались в инфу-зионной поддержке. У детей оперированных традиционным способом полное энтеральное кормление начато лишь через 67.4+3.47 (р <0.05) часов.
При оценке болевого синдрома по шкале СЖРРБ наилучшие показатели наблюдались у детей после лапароскопической пилоромиотомии. Большинство оперированных этим способом детей уже через 12 часов не нуждалось в анальгетиках, а через сутки всем пациентам обезболивающие были отменены. Послеоперационная боль при открытых вмешательствах оценивалась приблизительно на одном уровне и через сутки составляла 3,84+0.12 баллов, что не позволяло отменить обезболивающие у большинства детей.
Из возникших интра- и послеоперационных осложнений, при традиционном способе отмечено 2 (2%) случая перфорации слизистой оболочки желудка и расхождение швов операционной раны, образованием вентральной грыжи в одном случае (1%). Перфорации слизистой диагностированы вовремя и были ушиты. При лапароскопии перфорация слизистой оболочки желудка наблюдалась в 2 (1.8%) случаях. Незавершенная миотомия встретился в 2 (1.8%) случаях, в основной группе, связанный с недостаточным рассечением гипертрофированного слоя, который успешно ликвидирован повторным лапароскопическим методом на 3 сутки
после первой операции. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Средняя продолжительность госпитализации составила в основной группе 4+2,1 дней, против 10 + 2,3 дней в группе сравнения.
Анкетирование родителей анкетой ВЮ позволило сказать об удовлетворенности косметическими результатами после традиционного доступа и лапароскопии: 2,3+0,15 и 8,6+0,14 баллов соответственно. При чем различие в группах было статистически достоверным (р<0.05). Формирование хорошо заметного рубца после традиционного доступа (8,6+0,14 баллов) не позволяет говорить о косметичности данного разреза, когда показатель на уровне 2,3+0,15 балла (р<0.05) в основной группе. Заключение
Наше исследование показало достоверное преимущество лапароскопического метода по сравнению с традиционным с позиций продолжительности хирургического вмешательства, восстановления функций желудочно-кишечного тракта, выраженности послеоперационного болевого синдрома, а также уменьшением койко дней. Лапароскопический метод позволяет свести к минимуму наличие послеоперационных осложнений вследствие высокой детализации анатомических структур, увеличения и разрешения объектов, над которыми осуществляются хирургические манипуляции. По уровню косметичности традиционный способ уступает лапароскопическому методу.
Литература
1. Козлов Ю.А. Сравнительный анализ 178 случаев лапароскопического и открытого лечения врожденного гипер-
трофического пилоростеноза/ Эндоскопическая хирургия. Москва. 2013;6:27-32.
2. Роббек И.Г., Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., Николаев В.Н. К вопросу диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза. Вестник северо-восточного федерального университет а имени М.К. Аммосова, серия «Медицинские науки». 2021;3 (24): 53-56
3. Северинов Д.А., Гаврилюк В.П., Костин C.B. Современные аспекты хирургического лечения Гипертрофического пилоростеноза. Вятский медицинский вестник. Курск. 2019;№ 4 (64): 90-96
4. Aspelund G., Langer J.C. Current management of hypertrophic pyloric stenosis/ Seminars in Pediatric Surgery. 2007;16:27-33.
5. Buttner W., Finke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies. Paediatric anaesthesia. 2010;10:303-318.
6. Campbell B.T. et al. A Comparison of Laparoscopic and open Pyloromyotomy at a Teaching Hospital. Journal of Pediatric Surgery. 2002;37:1068 -1071.
7. Siddiqui S. et al. Pyloromyotomy: randomized control trial of laparoscopic vs open technique/ Journal of Pediatric Surgery.2012;47:93-98.
Автор-корреспондент:
Эргашев Бахтиёр Бердалиевич - профессор, руководитель Республиканского учебно-лечебно- методического центра нео-натальной хирургии при РПЦ. E-mail: ergashev_l966@list.ru
