CC BY
65-10 мг является средством эффективного контроля АД и способствует регрессу поражения органов-мишеней.
3. Включение Престариума А в комплексную антиги-пертензивную терапию способствует коррекции эндо-телиальной дисфункции, уменьшению гипертрофии и улучшению диастолической функции ЛЖ, а также возможному снижению застоя по малому кругу кровообращения.
Литература
1. Хозяинова Н.Ю., Царева ВМ. Структурно-функциональное ремоделирование и структурно-функциональная перестройка миокарда у больных артериальной гипертонией в зависимости от пола и возраста. Рос. кардиол. журн. 2005; 3 (53): 20-4.
2. Рязанов АС, Смирнова Мд, Юренев АП. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Вопросы патогенеза. Тер. арх. 2000; 2: 72-7.
3. Mancia G, De Backer G, Dominiczak et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28: 1462-536.
4. Levy D. Left ventricular hypertrophy. Epidemiological insights from the Framingham Heart Study. Drugs 1988; 56 (Suppl. 5): 1-5.
5. Devereux RB, Agabiti-Rosei E, DahlofB. Regression of left ventricular hypertrophy as assurrogate end-point for morbid events in antigipertensive treatment trails. JHypertens 1996; 14: S95-101.
6. Vedecchia P, Schillaci G, Borgioni C. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation 1998; 97: 48-54.
7. Барт БЯ. и др. Структурно-функциональные изменения левого предсердия при артериальной гипертонии и их динамика в процессе медикаментозной терапии. Рос. кардиол. журн. 2004; 2 (46): 20-5.
8. Bristow HR. Mechanisms of development of heart failure in the hypertensive patients. J Cardiol 1999; 92 (Suppl. 1): 3-6.
9. Сальникова Е.С., Комкова Е.К. Скорости потоков в проксимальном и дистальном сегментах передней
нисходящей коронарной артерии. Мат. Международной 67-й научной студенческой конф. им. НИЛирогова. Томск.
10. Рыбаков МК., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М.: Видар-М, 2008.
11. Devereux RB, Agabiti-Rosei E, Dahlof B. Regression of left ventricular hypertrophy as asurrogate end-point for morbid events in antihypertensive treatment trials. J Hypertens 1996; 14: S95-101.
12. Vedecchia P, Schillaci G, Borgioni C. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation 1998;97: 48-54.
13. Ferrari R. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindpril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study. Arch Intern Med 2006; 166 (6): 659-66.
14. Henry WL, Morganroth J, Pearlman AS, Clark CE et al. Relation between echocardiographically determined left atrial size and atrial fibrillation. Circulation 1976; 53: 273-9.
15. Cecchi F, Montereggi A, Olivotto I, Marconi P et al. Risk for atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy assessed by signal averaged P wave duration. Heart 1997; 78: 44-9.
16. Nagueh SF, Lakkis NM, Middleton KJ, Killip D et al. Changes in left ventricular filling and left atrial function six months after nonsurgical septal reduction therapy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1123-8.
17. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward JB, Gersh BJ et al. Left atrial volume in theprediction of first ischemic stroke in an elderly cohort without atrialfibrillation. Mayo Clin Proc 2004; 79: 1008-14.
18. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR et al. Risks for atrial fibrillation and congestive heart failure in patients 65 years of age with abnormal left ventricular diastolic relaxation. Am J Cardiol 2004; 93:54-8.
19. Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, Lester SJ et al. Usefulness of left atrial volume in predictingfirst congestive heart failure in patients 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol 2005; 96: 832-6.
20. Celik S, Dagdeviren B, Yodirim A et al. Determinants of Coronary Flow Abnormalities in obstructive Type Hypertrophic Cardiomyopathy: Noninvasive Assesment by Transthoracic Doppler Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17; 744-9.
Сравнительная оценка различного выбора инициирующей антигипертензивной терапии в коррекции поражения органов-мишеней у больных гипертонической болезнью
Н.А.Козиолова, Н.А.Ковалевская, А.В.Бушмакина, Н.Ю.Петрова
Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера
Резюме
Цель: оценка влияния комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) со старта на показатели поражения органов-мишеней у больных гипертонической болезнью (ГБ) независимо от исходного уровня артериального давления (АД). Материалы и методы: обследовано 47 пациентов с ГБ, имеющих трехкомпонентное поражение органов-мишеней. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбора АГТ. В 1-ю группу вошли 24 пациента, получавшие фиксированную комбинацию эпросартана мезилат и гидрохлоротиазид независимо от уровня АД и группы сердечно-сосудистого риска со старта. Во 2-й группе (23 пациента) АГТ назначали в зависимости от уровня АД: монотерапия эналаприлом и нефиксированная комбинация его с гидрохлоротиазидом. Длительность терапии составила 6мес.
Основные результаты: достижение целевого уровня АД было равнозначным в обеих группах. Регресс поражения органов-мишеней был более выражен в 1-й группе, чем во 2-й, по массе миокарда и индексу массы миокарда левого желудочка (р=0,044, р=0,015), по скорости клубочковой фильтрации (р=0,003) и показателям, отражающим жесткость сосудистой стенки (р<0,001). Заключение: степень коррекции поражения органов-мишеней при ГБ зависит не только от частоты достижения целевого уровня АД, но и от ее интенсивности, а также выбора АГТ и времени ее старта.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, комбинированная антигипертензивная терапия, регресс поражения органов-мишеней.
кардиология
37
Comparative assessment of different choice of an initiating antihypertensive therapy in the correction of target organ damages in hypertensive patients
NAKoziolova, NAKovalevskaya, AVBushmakina, NYPetrova Academician EAVagner Perm State Medical Academy, Perm
Summary
Aim: to evaluate the impact of initiating combination antihypertensive therapy on the parameters of target organ damage in hypertensive patients irrespective of baseline blood pressure (BP).
Subjects and methods. Forty-seven hypertensive patients who had three-component damage to target organs were examined. The patients were divided into two groups according to the choice of antihypertensive therapy. Group 1 comprised 24patients who received a fixed-dose combination of eprosartan mesylate and hydrochlorothiazide regardless of the level ofBP and the group of cardiovascular risk from the start. In Group 2 (n=23), antihypertensive therapy was initiated depending on the level of BP: monotherapy with enalapril and its non-fixed dose combination with hydrochlorothiazide. The duration of the therapy was 6 months.
Results. The attainment rate for BP goals was similar in both groups. Target organ damage regression in terms of myocardial weight (p=0,044), left ventricular mass index (p=0,0l5), glomerular filtration rate (p=0,003), and the parameters characterizing vascular wall stiffness (p<0,001), was more marked in Group 1 than that in Group 2.
Conclusion. The degree of correction of target organ damage in hypertensive disease depends not only on the attainment rate for BP goals, but also on the intensity and choice of antihypertensive therapy and the time of its start.
Key words: hypertensive disease, combination antihypertensive therapy, regression of target organ damage.
Сведения об авторах
Козиолова Наталья Андреевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов. E-mail: nakoziolova@mail.ru
Ковалевская Наталья Андреевна - заочный аспирант каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
Бушмакина Анна Владимировна - заочный аспирант каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
Петрова Наталья Юрьевна - заочный аспирант каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
Введение
Несмотря на высокую значимость гипертонической болезни (ГБ) как фактора риска развития инсульта, инфаркта миокарда и кардиальной смерти, контроль артериального давления (АД) среди гипертоников остается недостаточным и не приводит к адекватному снижению сердечно-сосудистого риска и распространенности артериальной гипертонии (АГ) в популяции. В 2010 г. в США было зарегистрировано, что 50% больных АГ контролируют уровень АД на целевом, однако преваленс АГ остается высоким. Планировалось, что распространенность АГ в США в 2010 г. снизится до 16%, однако реальное значение этого показателя составило 29% [1]. В Российской Федерации по данным Мониторинга за эпидемиологической ситуацией по АГ ее распространенность сохранялась на уровне 40,8% в 2008 г., а контроль за АД - на уровне 19,1%.
Одними из ведущих причин отсутствия контроля АД в реальной клинической практике являются низкая ком-плаентность больных и инертность врача в достижении целевого уровня АД и динамическом наблюдении за пациентами с целью оценки коррекции поражения органов-мишеней [2-5]. В пересмотре Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) на основании принципов доказательной медицины определено назначение комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) всем больным высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска независимо от исходного уровня АД.
Более того, по данным Российского регистра по АГ в 2008 г. у каждого 4-5-го гипертоника в зависимости от степени повышения АД в дебюте регистрируют более частое поражение органов-мишеней, что значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых событий.
Данные о влиянии комбинированной АГТ со старта независимо от исходного уровня АД на коррекцию поражения органов-мишеней в сравнении с тактикой, учитывающей степень повышения АД при назначении антиги-пертензивного лечения и допускающей старт с монотерапии, недостаточны, что и определяет актуальность проведенного исследования.
Цель работы заключалась в оценке влияния комбинированной АГТ со старта на показатели поражения органов-мишеней у больных ГБ независимо от исходного уровня АД.
Материалы и методы
При скрининговом обследовании среди 3536 рабочих промышленного предприятия Перми выявлено 13,0%
(395 человек) больных ГБ. Среди них зарегистрировано 12,7% (50 человек) больных ГБ, имеющих трехкомпо-нентное поражение органов-мишеней: гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), гипертоническую нефропатию, поражение периферических артерий. Число мужчин составило 66,0% (33 человек), женщин - 34,0% (17 человек). Средний возраст больных ГБ составил 52,04±5,19, мужчин - 52,91±5,74, женщин - 50,35±3,44 года. Среднее офисное исходное систолическое АД (САД) у обследованных пациентов составило 168,53±11,31, диастоличе-ское АД (ДАД) - 80,31±7,42, пульсовое АД - 80,34±7,40 мм рт. ст. Оценку клинического поражения сердца проводили по данным эхокардиографии с определением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле КОеуегеих, ^КекИек (1977, 1985). ИММЛЖ рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле О.ОиЬо1з (1975 г.). Критериями ГЛЖ считали ИММЛЖ более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) [6]. Для оценки клинического поражения почек определяли уровень креатинина сыворотки крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле МОКО. Клиническое поражение артерий оценивали по данным допплеровского сканирования сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) на сонных артериях и/или наличия атеросклеротических бляшек с использованием аппарата ЭопоЛзе 8000 ЭБ (МеШзоп, Южная Корея), а также по результатам объемной сфигмоплетизмо-графии на приборе VaSera VS - 1000 (Тисиба ОешЫ, Япония). При проведении объемной сфигмоплетизмогра-фии определяли:
• скорость распространения пульсовой волны справа и слева в каротидно-феморальном (PWV 1 и PWV 2) и плечелодыжечном сегментах (К-Р^ПУ, L-PWV);
• сердечно-лодыжечно-сосудистый индекс (СЛУ11);
• скорость распространения пульсовой волны аорты (Р'^ аорты);
• скорость распространения пульсовой волны сонной артерии справа и слева (С-Р'У, В-Р'У);
• индекс аугментации (К-Л1 - показатель плечевой пле-тизмограммы, С-Л1 - показатель сфигмограммы сонной артерии);
• лодыжечно-плечевой индекс справа и слева (К-ЛВ1, L-ABI).
Методом простой рандомизации больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбора и тактики АГТ
с учетом критериев включения и исключения. Пациенты 1-й группы (п=24) получали фиксированную комбинацию эпросартана мезилата в дозе 600 мг и гидрохлороти-азида в дозе 12,5 мг однократно в сутки незавивисимо от уровня АД. Пациентам 2-й группы (п=23) АГТ назначали в зависимости от уровня АД: при 1-й степени повышения АД - монотерапию эналаприлом в средней дозе 13,0±4,7 мг, а при 2-й и 3-й степени повышения - комбинированную нефиксированную комбинацию эналапри-ла в средней дозе 20,0 мг, ГХТ - в средней дозе 18,8±6,25 мг/сут. При недостижении целевого уровня АД через 4 нед в обеих группах к АГТ добавляли амлодипин. Длительность наблюдения и терапии составила 6 мес. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходному уровню АД и пульсового АД, показателям, характеризующим поражение органов-мишеней, сердечно-сосудистому риску, сопутствующей патологии и терапии.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи программы ЭТАПЭТЮА 6.0. Для количественных признаков были рассчитаны среднеарифметическое значение (М) ± стандартное отклонение и 95% доверительный интервал (ДИ) для среднего. Для качественных признаков были рассчитаны абсолютная частота проявления признака (количество обследованных), частота проявления признака в процентах и 95% ДИ. Анализ вида распределения осуществлен с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для ряда данных гипотеза о нормальности была отвергнута. Для статистического анализа использовали непараметрические методы при ненормальном распределении данных, при нормальном распределении - параметрические методы. При р<0,05 различия считали статистически достоверными.
Результаты. В ходе 6-месячной терапии в обеих группах отмечено снижение АД. В 1-й группе САД снизилось в среднем на 25,7±4,5%, во 2-й - на 26,2±4,2% (р=0,696), ДАД достоверно снижалось на 8,0±6,6%, а во 2-й - на 6,1±1,5% (р=0,185). Пульсовое АД снижалось одинаково в обеих группах на фоне лечения без достоверных различий (р=0,081). В 1-й группе через 4 нед 83,3% больных достигли целевого уровня САД, во 2-й группе - 60,8% (р=0,641). Целевого уровня ДАД достигли 79,2% больных 1-й и 69,6% больных 2-й группы (р=0,946). В конце периода наблюдения целевого уровня САД достигли 75,0% пациентов 1-й группы и 47,8% пациентов 2-й (р=0,484); ДАД -75,0% пациентов 1-й группы и 43,5% пациентов 2-й (р=0,381). Во 2-й группе монотерапию эналаприлом на старте получали 34,8% больных, в конце исследования - только 13,0%. Три и более антигипертензивных препаратов в конце исследования принимали 62,5% пациентов
1-й группы и 73,9% пациентов 2-й.
На фоне терапии у пациентов 1-й группы снижение ММЛЖ отмечалось на 27,8±5,2% (95% ДИ=280,03-330,31 исходно; 95% ДИ=202,35-238,37 после лечения; р<0,0001),
2-й группы - на 24,8±4,7% (95% ДИ=277,1-344,9 исходно; 95% ДИ=214,2-253,5 после лечения; р<0,0001) соответственно (р=0,044). ИММЛЖ достоверно снижался в обеих группах, более выражено в 1-й группе: на 12,7±3,9% (95% ДИ=140,5-158,1 исходно, 95%ДИ=123,6-139,9 после лечения; р<0,05) и 10,1±3,1% (95% ДИ 141,8-174,0 исходно, 95% ДИ 128,9-140,4 после лечения; р<0,05) соответственно (р=0,015).
Уровень креатинина в сыворотке крови достоверно уменьшился в обеих группах на фоне лечения в диапазоне нормальных значений: в 1-й группе - на 19,5±9,8% (95% ДИ=0,097-0,108 исходно, 95% ДИ=0,078-0,084 после лечения; р<0,0001), во 2-й - на 17,6±10,1% (95% ДИ=0,089-0,107 исходно, 95% ДИ=0,073-0,087 после лечения; р<0,05) (р=0,516).
Отмечено достоверное большее увеличение СКФ (МОИО) в ходе 6-месячной терапии в 1-й группе (95% ДИ=51,64-57,68 исходно; 95% ДИ=61,27-67,19 после лечения; р<0,001), чем во 2-й (95% ДИ=56,33-60,31 исход-
но; 95% ДИ=62,24-69,93 после лечения; р=0,002): 15,7±7,1 против 9,5±6,2% соответственно (р=0,003).
Снижение показателей ТИМ сонной артерии слева составило в 1-й группе 11,1±3,4% (95% ДИ=0,98-1,10 исходно; 95% ДИ=0,89-0,9б после лечения; р=0,008), во 2-й группе - 10,8±2,9% (95% ДИ=0,95-1,09 исходно; 95% ДИ=0,88-0,94 после лечения; р<0,05) без достоверных различий (р=0,747); уменьшение ТИМ сонной артерии справа- 11,0±3,8% (95% ДИ=1,03-1,15 исходно; 95% ДИ=0,94-1,00 после лечения; р<0,01) в 1-й и 10,3±4,2% (95% ДИ=1,01-1,12 исходно; 95% ДИ=0,92-1,00 после лечения; р<0,05) во 2-й группе без достоверных различий (р=0,552).
Динамика скорости распределения пульсовой волны (PWV) 1 и 2, PWV аорты CAVI1 по данным объемной плетизмографии различалась достоверно между группами через 6 мес комбинированной АГТ. В 1-й группе PWV аорты снизилась на 33,1±15,6% (95% ДИ=6,95-9,31 исходно; 95% ДИ=4,71-6,73;р=0,021), во 2-й группе - на 53,4±22,8% (95% ДИ=6,37-10,65 исходно; 95% ДИ=3,35-4,97; р<0,0001) (р<0,0001). Динамика CAVI1 в 1-й группе составила 14,8±8,5%, во 2-й - 24,0±11,2% (р=0,002). Снижение PWV 1 и 2 в 1-й группе по окончании лечения составило 29,8±9,2% (95% ДИ=10,б2-14,40 исходно; 95% ДИ=7,7б-9,50 после лечения; р<0,0001), во 2-й - 23,4±8,1% (95% ДИ=10,73-17,73 исходно; 95% ДИ=8,50-9,41 после лечения; р<0,0001) (р=0,015). После лечения в обеих группах отмечено достоверное снижение показателя С-PWV и В-PWV без достоверных различий. При сравнении динамики средних значений R-AI и C-AI в группах не выявлено достоверных различий.
Обсуждение
Более выраженный органопротективный эффект фиксированной комбинации эпросартана и ГХТ в 1-й группе в сравнении с монотерапией эналаприлом у 13,0% больных и нефиксированной комбинацией эна-лаприла с ГХТ у 87% пациентов 2-й группы при отсутствии достоверных различий в достижении целевого уровня АД в течение 6 мес может быть представлен следующими аргументами.
Во-первых, выбор инициирующей АГТ в нашем исследовании был различным между группами: в 1-й группе комбинированную терапию назначали со старта независимо от уровня АД, во 2-й - при 1-й степени повышения АД лечение ГБ начинали с монотерапии. Следовательно, более медленное достижение целевого уровня во 2-й группе, чем в 1-й (60,8 против 83,3% через месяц лечения) могло обеспечить более медленный регресс пораженных органов-мишеней. Так, в исследовании J.Pool и соавт. комбинированная терапия валсартаном и ГХТ со старта независимо от исходного уровня САД в сравнении с монотерапией каждым препаратом, представленным в комбинации, приводила к достоверно более частому достижению целевого уровня АД [7]. Аналогичные данные были получены при использовании комбинированной терапии валсартаном и амлодипином [8]. Однако в другом исследовании комбинация амлодипина с беназеприлом в сравнении с монотерапией амлодипином, назначаемая со старта в течение 8 нед, не показала достоверных различий в контроле уровня АД: (56,0 против 4,2%; p=0,32) [9]. В исследовании VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation) было установлено, что более медленное достижение целевого уровня АД в течение 6 мес, а не через 4 нед, приводит не только к увеличению риска развития сердечно-сосудистых событий и даже общей смертности, но и снижает профилактический эффект ан-тигипертензивного лечения в плане развития терминальной стадии поражения органов-мишеней [10, 11].
Во-вторых, в 1-й группе для лечения ГБ и коррекции пораженных органов-мишеней применяли фиксированную антигипертензивную комбинацию эпросартана и ГХТ, а во 2-й - свободную комбинацию эналаприла и ГХТ. Хорошо известны данные, что фиксированные комбинации антигипертензивных средств обеспечивают более
длительный стабильный контроль АД за счет улучшения приверженности лечению, что приводит к снижению риска сердечно-сосудистых событий [12, 13]. Поэтому в рекомендациях ЕОК и ВНОК для лечения больных АГ предпочтение отдано фиксированным комбинациям.
В-третьих, есть данные о том, что регресс пораженных органов-мишеней, в частности ГЛЖ, более выражен при назначении блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), чем ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). В нашем исследовании в 1-й группе применяли БРА эпросартан в фиксированной комбинации с ГХТ, во 2-й группе - эналаприл в свободной комбинации с тиазидным диуретиком при отсутствии достоверных различий между группами в назначении трех- и более компонентной АГТ. Так, в субанализе исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) было продемонстрировано, что у больных с хорошим контролем АД рамиприл в дозе 2,5 мг/сут не только не обеспечил снижения массы миокарда ЛЖ, а даже в сравнении с плацебо (3,98±2,08 г/м2) привел к ее увеличению (4,16±1,86 г/м2). Дальнейший анализ показал, что только при увеличении дозы рамиприла до 10 мг/сут наблюдался умеренный кардиопротективный эффект в сравнении с плацебо [14].
В исследовании ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global End Point Trial) при прямом сравнении БРА с ИАПФ были получены данные о том, что телмисартан реализует больший эффект влияния на регресс ГЛЖ, чем рамиприл у больных высокого сердечно-сосудистого риска, но эти результаты представлены лишь как тенденция без достоверных различий (отношение шансов 0,92; 95% ДИ=0,83-1,01; p=0,07) [15].
В субанализе исследования LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in Hypertension) лозартан в сравнении с атенололом у больных ГБ в сочетании с ГЛЖ обеспечил достоверно больший ее регресс с высокой достоверностью (p<0,001) [16].
В то же время в одном из последних обзоров по оценке влияния различных классов антигипертензивных препаратов на регресс ГЛЖ у больных ГБ было продемонстрировано, что и БРА, и ИАПФ (а не ß-адреноблокаторы) имеют дополнительные преимущества в сравнении с другими группами, поскольку в большей степени тормозят развитие миокардиального фиброза [17].
Следовательно, для более строгой аргументации преимуществ БРА перед ИАПФ в регрессе пораженных органов-мишеней у больных ГБ требуется проведение новых крупных рандомизированных исследований их прямого сравнения в этом аспекте.
Более выраженные органопротективные свойства эпросартана в сравнении с эналаприлом, подтвержденные в исследовании, вероятно, реализуются еще и за счет его особых фармакологических свойств. В отличие от эналаприла и других БРА эпросартан имеет обратимое связывание с рецепторами, что допускает самостоятельное восстановление АД в случае его избыточного снижения, что исключает развитие длительных эпизодов артериальной гипотензии и связанных с ней неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда) [18]. Дополнительный симпатолитический эффект эпросартана обеспечивает снижение уровня ка-техоламинов плазмы, увеличенный выброс которых поддерживает высокий уровень АД [19]. Превосходство эпросартана в сравнении с эналаприлом в плане орга-нопротективного действия, возможно, связано и с его неантигипертензивными (плеотропными) эффектами, такими как уменьшение оксидативного стресса [20], подавление воспалительного ответа в сосудистой стенке, антитромбоцитарное действие [21] и другими.
Заключение
Равнозначная частота достижения целевого уровня АД в обеих группах обследуемых как через 4 нед терапии, так и
ш
ТЕВЕТЕН
эпросартан/ гидрохлоротиазид АЁ
ТЕВЕТЕН8 ПЛЮС
ПРЕВОСХОДИТ ОЖИДАНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
Abbott
119334, Москва, ул. Вавилова, 24, этаж 5. Тел.: (495) 411-69-11. Факс: (495) 411-69-10. E-mail: info©abbott.com A Promise for Life www.abbott-products.ru
ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДк
: эпросартан является антагонистом рецепторов ангиотензина II, который избирательно связывается с АТ 1-рецепторами. Эпросартан антагонистически ингибирует действие ангиотензина II на артериальное давление, почечный кровоток и секрецию альдостврона у здоровых людей. Постоянный и мягкий гипотензивный эффект сохраняется в течение 24 часов без развития орто-статической артериальной гипотензии в ответ на первую дозу. Прекращение лечения Теветвн®ом не сопровождается быстрым подъемом артериального давления по типу синдрома отмены. Понижение артериального давления у больных, страдающих артериальной гипертензией, не вызывает изменения частоты сердечных сокращений. У больных, страдающих артериальной гипертензией, Теветен® не влияет на концентрации триглицеридов, общего холестерина или холестерина в составе ЛНП (липопротеидов низкой плотности) в крови. Теветен® не потенциирует такие эффекты, связываемые с брадикинином (и опосредуемые иАПФ), как, например, кашель. Показания: артериальная гипертензия. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Беременность и период лактации. Гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий и стеноз артерии единственной почки; непереносимость лактозы, дефицит лактазы (препарат содержит лактозы моногидрат). Ввиду того, что безопасность и эффективность препарата у детей не установлены, его не рекомендуется применять для лечения детей. Особые указания: Теветен® можно принимать отдельно, а при необходимости более сильного снижения артериального давления - в комбинации с другими гипотензивными средствами, например, с диуретическими средствами группы тиазидов или с антагонистами ионов кальция. Действив на способность к вождению автомобиля или к управлению машинами и механизмами: Теветен4 не вызывает сонливости и не влияет на способность управлять автомобилем, а также работать на станках и механизмах. Дозировка и способ применения: внутрь, независимо от приема пищи 1 раз в день утром. Максимальное снижение артериального давления у большинства пациентов достигается через 2-3 недели лечения. Максимальная суточная доза составляет 1200 мг. Коррекции дозы не требуется для больных пожилого возраста и больных с нарушением функции печени. Для пациентов с умеренной почечной недостаточностью (КК менее 60мл/мин) суточная доза не должна превышать 600мг. Длительность применения препарата не ограничена. Форма выпуска: по 14,28 или 56 таблеток в непрозрачных ПВХ/Аклар блистерах, упакованных в картонные коробки. Условия отпуска из алтее по рецепту. .См. полную информацию о препарате в инструкции по применению. Информация для специалистов.
через 6 мес лечения не обеспечила сопоставимый регресс поражения органов-мишеней у больных ГБ с трехкомпо-нентным их вовлечением в патологический процесс. Комбинированная фиксированная АГТ (эпросартан + ГХТ) со старта независимо от исходного уровня АД и сердечно-сосудистого риска (3 или 4) продемонстрировала более выраженную положительную динамику ГЛЖ по данным ММЛЖ и ИММЛЖ, почечной дисфункции по результатам СКФ, поражения артерий по регрессу показателей, отражающих жесткость сосудистой стенки в сравнении с анти-гипертензивным лечением (свободная комбинация энала-прил + ГХТ), выбор комбинации препаратов или монотерапии при котором был обусловлен исходным уровнем АД. Следовательно, регресс поражения органов-мишеней при ГБ зависит не только от степени снижения АД, но и от интенсивности, выбора АГТ и времени ее старта.
Литература
1. Egan BM, Zhao, Neal Axon R et al. US Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA 2010; 303: 2043-50.
2. Lantelme P. Blood pressure control: time for action. Arch Cardiovasc Dis 2009; 102 (6-7):465-67-
3. Bramlage P, Hasford J. Blood pressure reduction, persistence and costs in the evaluation of antihypertensive drug treatment - a review. Cardiovasc Diabetol 2009; 27: 8-18.
4. Erdine S. Compliance with the treatment of hypertension: the potential of combination therapy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2010; 12 (1): 40-6. 5- NicodUme R, AbessardA, Amar J et al. Poor blood pressure control in general practice: in search of explanations. Arch Cardiovasc Dis 2009; 102 (6-7):477-83.
6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42:1206-52.
7. Pool JL, Glazer R, Crikelair N et al. The role ofbaseline blood pressure in guiding treatment choice: a secondary analysis of the use of valsartan/hydrochlorothiazide as initial therapy in hypertensive adults in a randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Clin DrugInvestig 2009; 29 (12): 791-802.
8. Philipp T, Glazer RD, Wernsing M et al. Initial combination therapy with amlodipine/valsartan compared with monotherapy in the treatment of hypertension. J Am Soc Hypertens. 2011.
9. Ueng KC, Lin LC, Voon WC et al. An eight-week, multicenter, randomized, double-blind study to evaluate the efficacy and tolerability of fixed-dose amlodipine/benazepril combination in comparison with amlodipine as first-line therapy in chinese patients with mild to moderate hypertension. Blood Press 2008; 1: 24-31.
10. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 19: 2022-31.
11. Zidek W. Preventing end-organ damage in hypertension. What is the significance of the VALUE Study for general practice? MMW FortschrMed 2004; 8: 27-8.
12. Dezii CM. A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs concurrent two-pill therapy in patients with hypertension.Manag Care 2009; l: 2-6.
13. D üsing R. Optimizing blood pressure control through the use of fixed combinationsVasc Health Risk Manag 2010; 25 (6): 321-5.
14. Lonn E, Shaikholeslami R, Yi Q et al. Effects of ramipril on left ventricular mass and function in cardiovascular patients with controlled blood pressure and with preserved left ventricular ejection fraction: a substudy of the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Trial. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 2200-06.
15. Verdecchia P, Sleight P, Mancia G et al. Effects of telmisartan, ramipril, and their combination on left ventricular hypertrophy in individuals at high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global End Point Trial and the Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease. Circulation 2009; 120: 1380-9
16. Okin PM, Devereux RB, Jern S et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy by losartan versus atenolol: the Losartan Intervention for Endpoint reduction in Hypertension (LIFE) Study. Circulation 2003; 108: 684-90.
17. Milan A, Caserta MA, Avenatti E et al. Anti-hypertensive drugs and left ventricular hypertrophy: a clinical update. Intern Emerg Med 2010; 5 (6): 469-79.
18. Martin DE, DeCherney GS, Ilson BE et al. Eprosartan, an angiotensin II receptor antagonist, does not affect the pharmacodynamics of glyburide in patients with type II diabetes mellitus. J Clin Pharmacol 1997; 37 (2): 155-9.
19. Ilson BE, Boike SC, Martin DE, et al. A dose-response study to assess the renal hemodynamic, vascular, and hormonal effects of eprosartan, an angiotensin II AT1-receptor antagonist, in sodium-replete healthy men. Clin Pharmacol Ther 1998; 63 (4): 471-81.
20. Labios M, Martinez M, Gabriel F et al. Effects of eprosartan on mitochondrial membrane potential and H2O2 levels in leucocytes in hypertension. J Hum Hypertens 2008; 22 (7): 493-500.
21. Ram CV. Angiotensin blockade with eprosartan: vascular and functional implications. CurrMed Res Opin 2007; 23 (5): 5-11.
Актуальные вопросы лечения артериальной гипертензии: фокус на комбинированную терапию
Д.В.Небиеридзе
ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Миндравсоцразвития РФ, Москва
Резюме
В данной публикации приведен анализ возможностей фиксированной комбинации периндоприла и индапамида - Ко-Перинева, выпускаемой в трех вариантах для различных контингентов пациентов с артериальной гипертензией (2/0,625,4/125 и 8/2,5мг). Подчеркивается особая эффективность применения высокодозовой комбинации (8/2,5 мг), которая обеспечивает не только выраженный антигипертензивный, но и органопротективный эффект. При этом, как показывают исследования, высокодозовая комбинация так же безопасна, как и более низкие дозировки данного препарата. Высокодозовый вариант Ко-Периневырекомендуется для широкого круга пациентов, поскольку на том этапе, когда пациенты обращаются к врачу, у большинства из них отмечаются органные изменения: гипертрофия левого желудочка, нарушение функции почек.
Ключевые слова: фиксированные комбинации, Ко-Перинева, антигипертензивный эффект, органопротективный эффект.
Topical issues in the treatment of essential hypertension: focus on combination therapy
DVNebieridze
State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow Summary
This paper analyzes the abilities of a fixed dose combination of perindopril and indapamide - Co-Perineva manufactured in three dosage forms (2/0,625,4/125, and 8/2,5 mg) for different groups of patients with arterial hypertension. It underlines the particular efficacy of a high-dose (8/2,5 mg) combination that provides not only a pronounced antihypertensive, but also organo-protective effect. At the same time, the high-dose combination is as safe as lower dosages of this drug as shown by trials. The high-dose Co-Perineva is recommend for a wide circle of patients since when the patients see a physician, most of them are found to have organ changes, such as left ventricular hypertrophy and renal dysfunction. Key words: fixed combinations, Co-Perineva, antihypertensive effect, organoprotective effect.
Сведения об авторе
Небиеридзе Давид Васильевич - д-р мед. наук, проф., рук. лаб. оптимизации коррекции метаболических нарушений отдела эпидемиологии ФГУ ГНИЦ профилактической медицины
