CC BY
27
A un ¡center, non-randomized retrospective and prospective irial was conductcd in 94 patients with pancreatic necrosis complicated by sepsis and acute lung injury. In patients with destructive pancreatitis complicated by acute lung injur}' and sepsis, lung lesion was found to be characterized as acute respiratory distress syndrome (a LIS score of more than 2.5). Comparative analysis of mechanical ventilation (MV) and respiratory biomechanics revealed that sufficient oxygenation in septic shock requires PIP 23.2-18.8% (p < 0.05) higher than that in sepsis and severe sepsis. It was ascertained that in severe sepsis, the used respirator)' volume averaged 5.0% more than 8 ml/kg. Within the first 5 days after initiation of respirator)' support, the patients with septic shock were show n to have more significant lung gas exchange disorders (AaDO, and PaO,/FiO,) than in those with sepsis and severe sepsis. Before death associated with the progression of muftipleorgan dysfunction and with complications, such as arrosive hemorrhage, gastrointestinal hemorrhage, and intestinal fistulas, irrespective of the baseline severity of sepsis, respiratory biomechanics and gas exchange exhibited unidirectional changes: MV rigidity slightly rose, but it was in its safe (protective) range; dynamic lung and chest compliance did not show an average decrease to the critical level (less than 20 ml/cm H,0) and gas exchange disorders failed to reach the level of critical hypoxemia (Pa02/Fi02 < 75 mm Hg). "
Key words: pancreatic necrosis, sepsis, septic shock, acute lung injury, respiratory support, respiratory biomechanics, gas exchange.
Известно, что при остром панкреатите лёгкие выступают первой п главной «мишенью» большинства факторов тканевого повреждения, что в последующем приводит к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Поданным литературы, в большинстве стран Европы на 100 тыс. населения в год регистрируют в среднем от 13 до 30 случаев развития ОРД С. в США от 45 до 75 случаев, в России от 15 000 до 25 000 случаев в год |5]. Несмотря на большое количество исследований и совершенствование медицинских технологий, своевременная и правильная диагностика ОРД С остаётся сложной клинической проблемой. Это подтверждает тот факт, что летальность при развитии ОРД С остаётся очень высокой. В зависимости от степени тяжести повреждения лёгких она варьирует от 22 до 74%.
При лечении больных с ОРД С необходимо применение самого современного и дорогостоящего медицинского оборудования, что обусловливает большие материальные затраты (в среднем от 1.5 до 5 млн руб. и от 80 000 до 320 000 долларов США на одного больного) |21.
Во многих клиниках мира и России используют рекомендательный протокол интенсивного лечения сепсиса, составленный с позиции доказательной медицины (ББС 2008, 2012 г.), что в сочетании с классификацией АССР/5ССМ позволяет стандартизировать больных и проводить адекватный сравнительный анализ эффективности проводимой терапии 18].
В комплексе интенсивного лечения ОРДС одно из ведущих мест занимает респираторная поддержка как незаменимый метод временного протезирования функции внешнего дыхания ]1]. В то же время следует констатировать, что несмотря на большое количество исследований, посвя-
щённых искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) при ОРДС различного генеза,отсутствуют работы, изучающие проведение респираторной поддержки при ОРДС у пациентов с деструктивными формами панкреатита. В частности, не изучена сравнительная оценка параметров ИВЛ, биомеханики дыхания и газообмена у пациентов с панкреонс-крозом, осложнённым ОРДС и сепсисом различной степени тяжести (сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок).
Цель исследования - сравнить в динамике параметры вентиляции, механические свойства лёгких и газообмен в процессе респираторной поддержки у пациентов с деструктивными формами панкреатита и развитием ОРДС при различной степени тяжести сепсиса.
Материалы и методы
Проведено одноцентровое ретроспективное и 11 рос искти в нос I icpai i дом из иро ванное и сел сдова-ние. Обследованы 94 пациента с деструктивными формами панкреатита, осложнившегося ОРДС и сепсисом, находившихся на лечении в отделении анестезиологии-реанимации с 2008 по 2012 г. Все пациенты были доставлены из районов края службой санитарной авиации.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Критерии включения пациента в исследование: возраст от 25 до 65 лет; инфицированная форма панкреонекроза. Критерии исключения пациентов из исследования: ожидаемая продолжительность жизни менее 24 ч; наличие клиники острого нарушения мозгового кровообращения; острый ко|юнарный синдром; хроническая сердечная патология на стадии декомпенсации (ХСН lib - III, IV риск по NY11A); декомнененрованная лёгочная патология (бронхиальная астма, хрони-
Клинические формы деструктивных форм панкреатита представлены в соответствии с международной классификацией, утверждённой в Атланте (США) в 1992 г. 17] (табл. 2). У всех пациентов в наблюдаемых группах имел место тотальный инфицированный панкреонскроз с преобладанием в морфологической структуре смешанной формы.
13ссм пациентам осуществляли комплексную терапию согласно рекомендациям но лечению пан-креонскроза. сепсиса, острого повреждения лёгких и ОРДС|3, 4. 8.12].
В период интенсивной терапии всем больным проводили хирургические вмешательства в объеме. представленном в табл. 3.
Объём проведённых лабораторных исследований определялся необходимостью получения объективного представления о соматическом статусе больных и оценки эффективности проводимой интенсивной терапии. Исследования выполняли в клинико-диагностической лаборатории Краевой клинической больницы.
Для проведения ИВЛ использовали респираторы >к\\роп Е360 (США). Огэйсг Е\па 2 (Германия). Респираторную поддержку осуществляли в соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ» |3|. Оценку
Таблица 2
Этиологическая и нозологическая структура нанкреонекроза, п = 94
Группы исследования
Характеристика панкреонекрма 1-я группа, и - 27 2-я группа, я-41 3-я группа, и-26 Р
Б или арный, абс. (%) 13(48,1 ±9,6) 14(34,1 ±7,4) 11 (42,4 ±9,7) > 0,05
Алкогольный, абс. (%) 13(48,1 ±9,6) 22 (53,7 ± 7,8) 14(53,8 ±9,8) > 0,05
Послеоперационный, абс. (%) 0 1 (2,5 ± 2,4) 0 > 0,05
Посттравматический абс. (%) 1 (3,8 ± 3,7) 4 (9,7 ± 4,6) 1 (3,8 ± 3,7) > 0,05
Клиническая форма
Инфицированный некроз, абс. (%) 27 (100,0) 41 (100,0) 26 (100,0) > 0,05
Распространенность
Тотальный абс. (%) 27 (100,0) 41 (100,0) 26 (100,0) > 0,05
Морфологическая структура
Геморрагический абс. (%) 2 (7,4 ± 5,0) 9 (21,9 ±6,5) 4 (15,5 ±7,1) > 0,05
Жиро»ой абс. (%) 4 (14,9 ±6,9) 7 (17,2 ±5,9) 2 (7,6 ± 5,2) > 0,05
Смешанный, абс. (%) 21 (77,7 ±8,0) 25 (60,9 ± 7,6) 20 (76,9 ± 8,3) > 0,05
Таблица 3
И иды и объём хирургических вмешательств, п = 94
Виды операций Группы исследования Р
1-я группа, и-27 2-я группа, и - 41 3-я группа, и - 26
Верхнесрединная лапаротомия Некрсеквестрэктсмия Дренирование сальниковой сумки, абс (%) 3 (11,2 ±6,1) 1 (2,4 ± 2,4) 1 (3,9 ± 3,8) > 0,05
Верхнесрединная лапаротомия Омеитобурсостомия Дренирование забрюшинной клетчатки, абс. (%) 11 (40,7 ±9,5) 26 (63,4 ± 7,5) 14 (53,8 ± 9,8) > 0,05
Верхнесрединная лапаротомия Некрсеквестрэктсмия Дренирование сальниковой сумки. Холецистостомия, абс. (%) 13 (48,1 ±9,6) 14 (34,2 ± 7,4) 11 (42,3 ±9,7) >0,05
Кратность оперативного вмешательства
Первичное оперативное вмешательство, абс. 27 (100,0) 41 (100,0) 26 (100,0) > 0,05
Повторное оперативное вмешательство, абс. (%) 15 (55,5 ±9,6) 26 (63,4 ±7,5) 12 (46,1 ± 9,8) > 0,05
Более двух операций «ос. (%) 7 (25,9 ± 8,4) 14(34,1 ±7,4) 5 (19,2 ±7,7) > 0,05
чсская обструктивная болезнь лёгких); цирроз печени; ВИЧ-инфекция; нскурабелыюе онкологическое заболевание; беременность; отказ пациента (доверенного лица пациента) от включения в исследование.
Диагноз сепсиса выставляли на основании классификации, предложенной И. С. Вопе с1 а!. (1992). В зависимости от тяжести сепсиса пациенты были разделены на три группы (табл. 1).
'Таблица 1
Характеристика обследуемых больных, п - 94
П оказат ели Группы исследования Р
1-я (сепсис) 2-я (тяжелый сепсис) 3-я (септический шок)
Число бсльнмх, абс. (%), в том числе: 27 41 26 > 0,05
- м/жчииы, абс. (%) 18(66,6) 24(58,5) 21(80,7) >0,05
- женщины, абс. (%) 9 (33,4) 17(41,5) 5(19,3) > 0,05
Вмраст, лет (М ± ЭО) 44,2 ± 17,1 45,63 ± 11,4 52,4 ± 10,1 > 0,05
механических свойств лёгких проводили у больных на основе регистрируемых в карте ИВЛ параметров: число аппаратных дыхательных циклов (F). дыхательный объём (Vi), минутный объем встиляцпи (MV), ииконое давление вдоха (PIP), положительное давление конца выдоха (PEEP), непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), лёгочно-торакальный компласнс (Clt), скорость инсиираторного потока (Flow).
Динамическую оценку газообмена осуществляли путём постоянного мониторинга пульсовой оксимстрии (SpO J, парциального напряжения углекислого газа в конце выдоха (PciCO,), плетизмографии с помощью многофункционального монитора Viridia М4 (Agilent Technology Inc., США) и но данным газового анализа (газоанализатор ABL 700. Radiomhetr, Дания). Данные регистрировали в карте ИВЛ с последующим расчётом некоторых показателей: концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси (ЕЮ j. парциального напряжения кислорода в артериальной крови (Ра02), парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (RiCO j, pH, альве-олярно-артериального градиента но кислороду (AaDO j. респираторного индекса (РаО,/ЕЮ,).
Оценку проводили на следующих этапах респираторной поддержки: 1-е сутки (I этап). 3-й сутки (11 этап), 5-е сутки (III этап), 7-е сутки (IV этап) и 10-е сутки (V этап), а также перед летальным исходом (VI этап). Фиксировали длительность проведения респираторной поддержки, длительность вспомогательной ИВЛ и показатели летальности.
Описательная статистика для количественных значений в случае нормального распределения но критерию Шапиро - Вилкса представлена в виде среднего (Л/) и стандартного отклонения (5£>), при отсутствии нормального распределения - медианой и квартилями. Для качественных признаков -в виде абсолютных значений, процентных долей и их стандартных ошибок. Оценку нулевой гипотезы об отсутствии различий при условии нормального распределения значений переменных и равенства дисперсии осуществляли при помощи критерия Стьюдента (при необходимости с поправкой Бон-фсррони).а при отсутствии нормального распределения - при помощи критерия Краскела - Уоллеса с последующими попарными сравнениями по Манну - Уитни. Для сравнения качественных признаков использовался критерий у}. Различия оценивали как статистически значимые, начиная со значения р < 0,05. Статистическую обработку данных производили на PC-IBM с помощью пакета программ «Microsoft Office 2010» и IBM SPSS Statistics 19.
Результаты
Выраженность ОПЛ/ОРДС но шкале US на I этапе в 1-й группе была в среднем на 15.6-22.8%
меньше (2,7 + 0.7 балла), чем во 2-й и 3-й группах (3.2 + 0,6 и 3.5 + 0,5 балла соответственно) (табл. 4). При этом у пациентов 1-й группы тяжесть острого повреждения лёгких к 111 этапу становилась в среднем менее 2.5 балла, что свидетельствовало о регрессе ОПЛ/ОРДС. Однако во 2-й и в 3-й группах на всех этапах исследования не удавалось существенно уменьшить тяжесть ОПЛ/ОРДС но шкале LIS, в то время как в 1-й группе оценка по шкале LIS на IV и V этапах исследования была статист ически значимо меньше (р < 0.05) по отношению ко 2-й и 3-й группам.
Значимых различий в величинах числа аппаратных дыхательных циклов (Е) и минутной вентиляции лёгких (MV) между группами на всех этапах исследования не отмечали.
У пациентов 1-й и 3-й групп в процессе поведения ИВЛ на всех этапах исследования использовали Vt, в среднем не превышавший 7.5 мл/кг. При этом в 3-й группе с III этапа применяли Vt менее 7.0 мл/кг, что на 10,8-19,5% (р < 0,02, III этап) и 9,5-20,2% (р < 0,05) ниже, чем в 1-й и во 2-й группах соответственно. В то же время во 2-й группе для обеспечения удовлетворительной и (или) достаточной экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон па всех этапах исследования, за исключением V. требовался Vt в среднем более 8 мл/кг (8.2-8.4 мл/кг), который на 1-1II этапах исследования был статистически значимо выше, чем в 1-й и 2-й группах.
Как представлено в табл. 4. средние величины PEEP на I—IV этапах исследования практически не различались между исследуемыми группами и были более 10 см вод. ст. Однако на V этапе в 1-й группе оказалась достаточной величина PEEP, которая была в среднем на 12.8% меньше (р < 0.05), чем в 3-й группе.
Для поддержания адекватного Vt и MV на I этапе исследования у пациентов 3-й группы требовалось PIP в среднем на 18,8-23.2% большее (р< 0,05). чем в 1-й и 2-й группах соответственно. Это значимое различие сохранялось до III этапа исследования, а на IV и V этапах - только с 1-й группой.
Выявленные определенные различия в тяжести повреждения лёгких по LIS, параметрах ИВЛ при разной степени тяжести сепсиса связаны с изменениями растяжимости лёгких. Так, в 1-й и 2-й группах на I этане динамический лёгочно-торакальный компласнс (Clt,d) был в среднем выше 50 мл/см вод. ст., а в 3-й группе он состав.!ял 36,6 + 6.1 мл/см вод. ст., что на 37.9 и 35.2% ниже, чем 1-й и 2-й группах соответственно. Данное статистически значимое различие сохранялось со 2-й группой включительно до III этапа, ас 1-й - до IV этапа исследования (табл. 4).
Поддержание достаточной оксигенации (РаО, - 89,4 + 20.2 98,7 ± 19,7 мм рт. ст.) после
Таблица 4
Динамика параметров респираторной поддержки при деструкгинных формах панкреатита, осложнённого
сепсисом и острым понуждением лёгких, Л/ ± SD
П оказат ели Группы Этапы ис следов аних
I II III IV V
и (1 гр72 гр./Згр.) 27/41 /26 26/41/23 24/41Л 5 20/35/9 19/25/7
1 2,7 ±0,7 2,6 ±0,7 2,2 ± 0,7 2,0 ± 1,1** 1,4 ± 1,2**
LIS, баллы 2 3,2 ±0,6 3,2 ±0,6 3,3 ± 0, 6 3,2 ± 1,0 3,1 ± 1,2
3 3,5 ±0,5 3,6 ±0,5 3,5 ±0,6 3,2 ± 1,0 2,7 ±1,3
1 17,S ± 2,2 17,9 ±2,2 17,9 ±2,2 1S,2 ± 2,3 1S,1 ±2,3
F, дых/мин 2 16,5 ±1,3 16,7 ±1,4 16,6 ±1,3 16,S ± 1,2 16,7 ± 1,9
3 1S,4 ± 2,6 18,7 ±2,5 19,5 ±2,5 19,7 ±2,6 19,S ± 2,S
1 553,7 ±69,1 553,7 ±69,1 554,2 ±70,4 551,9 ±66,3 546,8 ± 74,3
Vt, МЛ 2 601,5 ±53,5 601,S ± 53,S 599,S ± 53,1 611,9 ±45,2 60S,1 ± 4S,9
3 575,0 ±96,3 564,7 ± 95,6 533,3 ±S2,2 515,5 ±74,S 515,0 ± S0,0
1 7,4 ±1,6 7,4 ±1,6 7,4 ±1,6 7,4 ± 1,7 6,S ± 2,9
V t, мл/и 2 S,3± 1,6*** S,3±l,5*** 8,2 ±1,6 S,4± 1,5 7,7 ± 2,4
3 7,3 ± 2,0 7,0 ±1,S 6,6 ±1,9* 6,7 ± 2,0* 6,7 ± 2,2
1 10,0 ± 1,2 10,0 ±1,2 10,1 ±1,2 10,0 ±0,9 9,S ± 0,S
MV, л/мим 2 10,1 ±0,S 10,1 ±0,9 10,0 ±0,9 10,3 ±0,S 10,4 ±0,3
3 10,4 ±0,S 10,4 ±0,9 10,3 ±1,0 10,0 ±1,0 10,0 ± 1,0
1 24,1 ±4,9 24,3 ±4,5 23,6 ±4,6 24,0 ±4,5** 22,7 ± 3,7**
PIP, см вод с г 2 25,0 ± 3,9 25,9 ± 3,7 26,S ± 4,S 2S,3 ± 3,4 2S,2 ± 3,9
3 29,7 ± 2,0* 29,6 ±1,9* 29,S ±1,7* 27,5 ± 5,3 2S,1 ±5,6
1 13,0 ± 1,4 13,0 ±1,3 12,3 ±1,9 12,4 ±2,2 11,7 ± 1,7
PEEP 2 12,3 ± 1,9 12,6 ±1,9 12,S ± 1,9 12,6 ±2,6 13,2 ±2,4
3 13,7 ± 1,5 13,S ± 1,5 13,S±1,6 13,7 ±1,1 13,7 ±1,7*
сид мл/см ВОД. CÎ. 1 5S,9 ± 28,1 57,1 ±26,6 57,S ±34,6 5S,4 ± 36,2** 51,2 ±27,0
2 56,5 ± 33,2 51,2 ±22,1 46,2 ±17,3 41,9 ±11,2 4S,4 ± 39,6
3 36,6 ±6,1* 36,2 ± 7,6* 33,3 ±4,9* 42,S ±21,1 40,0 ± 16,S
Примечание: * - статистически значимые различия (р < 0,05) 3-й группы по отношению к 1-й и 2-й на соответствующем этапе исследования, " - статистически значимые различия (р <0,05) 1-й группы по отношению к 2-ii и 3-й на соответствующем этапе исследования: *** - стат истически значимые различия (р < 0.05) 2-й группы по отношению к 1 -й и 3-й на соответствующем errai*1 исследования.
перевода на ИВ.1 (I этап) оказалось возможным при статистически значимо большей концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси у пациентов 3-й группы - 0.56 ± 0,08%, р < 0.05) в с|>ав-нснии как с 1-й - 0,46 + 0.06. так и со 2-й группой - 0.50 + 0.05 (табл. 5).
Уровень рИ артериальной крови на I этапе исследования между 1-й и 2-й группами практически не различался, тогда как у пациентов 3-й группы он был статистически значимо ниже но отношению к 1-й и 2-й группам.
Наличие определённых различий в выраженности расстройств газообмена подтверждалось величинами AaDO., и РаОуКЮ.,. Так, уровень AaD02 в 1-й группе составлял 198,3 + 57,8 мм рт. ст, во 2-й группе - 214.1 + 35.1 (р < 0.05). что характеризовало умеренную степень повреждения лёгочной ткани, тогда как в 3-й группе данный показатель был на 22.3-35,5% (р < 0,05) выше (по отношению к 1-й и 2-й группам). Это свидетельствовало о более тяжёлом поражении дыхательной функции
лёгких. Респираторный индекс (PaOyFiO,) у пациентов 1-й группы имел статистически значимую более высокую величину (206,3 ± 21.9 мм рт. ст., р < 0.05), чем в 3-й ipynne (161,9 + 41,6 мм рт. ст.).
11а этапах исследования во всех группах не удавалось значимо снизить Fi02 в сравнении с исходным уровнем (табл. 5). При этом RiO, в среднем было выше 80 мм рт. ст. без наличия существенной разницы между исследуемыми группами, за исключением V этапа, когда Ра02 в 3-й группе был на 17,3% (р < 0.05) ниже, чем в 1-й группе.
В процессе поведения ИВ Л сдвиги (изменения) газообмена в группах претерпевали достаточно значительные изменения (табл. 5). Так. в 1-й группе к 111 этапу уровень AaDO, уменьшался на 18.7% в сравнении с исходной величиной, а во 2-й и 3-й группах, наоборот, имели место тенденция к em восстанию. а также сохранение статистически значимых отличий (р< 0,05)от 1-й группы. При этом на IV и V этапах исследования величины AaDO между 2-й и 3-й фуппами существенно не различались.
Таблица 5
Динамика параметров газообмена при деструктивных формах панкреатита, осложнённого сепсисом
и острым повреждением лёгких, М ± SD
Показатели Группа Этапы исследования
I II in IV V
п(1 гр/2 гр/Згр) 27/41/26 26/41/23 24/41Л 5 20/35/9 19/25/7
1 0,46 ±0,06 0,46 ±0,06 0,43 ± 0,06 0,43 ±0,01** 0,42 ±0,OS
FiO„ 0,21-1,0 2 0,50 ±0,05 0,52 ±0,05 0,52 ± 0,06 0,55 ±0,06 0,55 ±0,OS
3 0,56 ±0,0S* 0,56 ±0,09* 0,57 ±0,11* 0,52 ±0,11 0,54 ±0,15
1 92,6 ±2,9 94,3 ± 3,0 95,6 ± 2,S 95,S ± 4,4 96,6 ± 5,2
SpO„% 2 94,6 ±4,6 94,7 ±4,1 94,7 ± 3,7 94,2 ± 3,6 94,4 ± 4,S
3 90,6 ±3,1* 90,7 ±3,1 91,4 ±3,9 94,1 ±2,3 93,5 ±3,42
1 94,1 ±S,7 97,9 ± 10,S 102,1 ±7,0 101,5 ±15,1 106,1 ± 14,S**
РаО,, мм рг сг 2 9S,7 ± 19,7 9S,3 ± 17,5 97,0 ± IS,6 95,4 ±14,6 92,0 ±15,2
3 S9,4 ± 20,2 92,6 ±20,1 S9,S± 19,5 91,9 ±16,0 S7,7±14,S
1 3S,1 ±4,5 40,3 ±6,4 37,5 ± 5,3 39,1 ±5,3 39,71 ±9,2
РаСО,, мм рт. ст 2 34,9 ±7,2 35,5 ±4,9 37,4 ± 5,3 37,S6 ± 7,6 3S,9 ±S,0
3 39,6 ±7,1 39,5 ± 5,5 39,S ± 7,3 44,6 ±S,0 43,1 ±6,S
1 7,42 ±0,05 7,3S ±0,19 7,40 ± 0,05 7,3S ±0,06 7,36 ±0,14
pH, сд 2 7,41 ±0,0S 7,40 ±0,07 7,41 ± 0,0S 7,39 ±0,13 7,36 ±0,12
3 7,34 ±0,0S* 7,37 ±0,OS 7,35 ±0,09* 7,35 ±0,12 7,39 ±0,06
AaDO,, мм рт. ст. i 19S,3±57,S 1S7,1 ±56,9 161,0 ±50,0 161,3 ±S4,9** 151,6 ±73,0**
2 214,1 ±35,1 227,7 ±31,2 22S,3 ± 50,5 250,2 ± 40,9 255,2 ± 57,S
3 261,S ± 5S,1 * 274,3 ±71,5* 269,1 ±76,7* 242,6 ± 76,5 25S,2 ± 110,S
PaO./FiO., ммрт. ст. 1 206,3 ±21,9 217,S ±31,4 240,S ± 34,3 24S,6 ±77,3** 264,0 ±64,9**
2 196,7 ±33,9 1SS,7±2S,7 1S9,4±4S,4 174,9 ±30,3 170,5 ±45,9
3 161,9 ±41,6* 165,4 ±40,5* 161,3 ±42,4* 1S1,S ±56,5 176,4 ±6S,S
Примечание-. * - статистически значимые различия (р< 0,05) 3-й группы по отношению к Iii и 2-й на соответствующем зтапе исследования: кх - статисгнчески значимые различия (р < 0.05) 1-й группы по отношению к 2-й и 3-й на соответствующем этапе исследования.
Одновременно у пациентов 1-й группы уровень PaOyFiO, на III зтапе исследования был на 16.8% выше, чем ею исходная величина, тогда как во 2-й и 3-й группах данный параметр существенно не изменялся.
Суммарно длительность проведения ИВЛ между 1-й и 2-й группами также существенно не различалась, а вЗ-й группе она была в среднем в2.4 раза меньше (р < 0.001), чем в 1-й ipynne (табл. 6).
Перевод на вспомогательную ИВЛ (ВИВЛ) осуществляли у 33 (35.9%) пациентов (1-я группа - 20 (74,1%) случаев, 2-я - 8 (19,5%), 3-я - 5 (19.2%) наблюдений) при улучшении газообмена (Sp02 > 95%, Ра02 > 70 мм рт. ст. при FiO,, < 0.4). нормализации механических свойств лёгких, положительной динамике на рентгенограмме органов грудной клетки.
Во 2-й ipynne начать отмену респираторной поддержки оказалось возможным в среднем на 34.7% (р < 0,05) раннее, чем в 1-й группе, и на 42.3% (р < 0,05), чем в 3-й. Однако у выживших значимой разницы во времени экстубации между исследуемыми группами не выявлено (табл. 5).
Летальность среди пациентов 1-й фуппы составила 25,9%, тогда как во 2-й и 3-й группах она превысила 80% (табл. 6). Высокой легальности
способствовал и прогрессировать синдрома полиорганной недостаточности, а также следующие осложнения: 1) аррозивное кровотечение (14,8: 19,5; 15,3% в 1. 2 и 3-й группах соответственно), кишечные свищи (25,9; 7,3; 15,3% в 1.2 и 3-й группах соответственно), желудочно-кишечное кровотечение (7.4; 4.8: 3.8% в 1, 2 и 3-й группах соответственно).
В ходе оценки выраженности расстройств газообмена перед летальным исходом (VI этан) в сравнении с их сдвигами после перевода на ИВЛ (1 этан) выявлено, что у пациентов 1-й группы имелась лиш ь тенденция к увели чению баллов но шкале LIS. величины PIP и снижению Clt.d (табл. 7). В то же время (в сравнении с I этапом) требовалось увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смести на 51.2% (р < 0.001). SaO, уменьшалась на 7,2% (р < 0.02). РаО, - на 17.2% (/) < 0.01). что проводило к возрастанию AaDO , в 1,9 раза (р < 0.001) и снижению PaO/FiO, в 1,4 раза (/; <0,001).
Во 2-й группе на VI этапе исследования (в сравнении с 1 этапом) имелись статистически значимые изменения практически всех показателей: нарастание тяжести повреждения лёгких по шкале LIS (на 15.2%,/? < 0.05). возрастание PIP (на 14.8%,
Таблица 7
Оценка динамики механических свойств легких и газообмена при переводе на ИВЛ
и при летальном исходе, М ± SD
Таблица 6
Результаты проведения PI1 при деструктивных формах панкреатита, осложнённого сепсисом
и острым повреждением лёгких, п = 94
П оказат ели Группы исследования Р
1-ягруппа (сепсис) 2-я группа (тяжелый сепсис) 3-я группа (септический шок)
Длительность ИВЛ, сут, Me, (25-75 перцентилн) »-27 12(5-15) м - 41 10 (S-13,5) и-26 5(3-10) р. .>0,05 я/;< o,ooi Р., <0,001
Н «ало вспомогат ельнойИВЛ, сут. Me, (25-75 перцентипи) и - 20 11,5 (9,0-14,0) и- S 7,5 (6,S-10,3) и-5 13 (12-13,5) р.... <0,05 P,i >0,05 р., <0,05
Экстубация сут, Me, (25-75 перцентилн) »-20 13 (10,25-14,75) и - 8 10 (5,75-11,25) я - 5 14 (13,5-15,0) Р;." > 0,05 Р;.3 > 0>05 Р,, > 0,05
Длительность нахождения в ОАР, сут. Me (25-75 перцентипи) м - 27 1S (12-22) и - 41 14 (9,5-19,5) и-26 5 (3-12) р., >0,05 р 0,001 Р. , <0,001
Количество летальных исходов, абс. (%) 7 (25,9%) 33 (50,5%) 21 (50,7%) р.,. <0,05 Р,}< 0,05 р,, > 0,05
Параметры Группы сравнения
1-я группа, п - 7 2-я группа, п • 33 3-я группа, м - 21
I VI I VI 1 VI
LIS, баллы 2,5 ± 0,4 3,3 ± 0,9 3,3 ± 0,5 3,S±0,3* 3,4 ±0,5 3,S ± 0,4*
Vt, ът/хт 6,8 ± 1,3 6,8 ± 1,2 8,1 ± 1,1 S,0 ± 1,2 7,4 ±1,7 7,4 ± 1,7
MV, лУмин 10,4 ± 1,1 10,4 ± 1,1 9,9 ± 0,7 9,S ± 0,7 10,4 ±0,S 10,5 ±0,S
PIP, см вод. ст 24,5 ± S,0 27,3 ± 6,4 25,7 ± 4,0 29,5 ±2,6* 29,9 ±1,S 31,1 ± 1,8
PEEP 12,S ±2,1 13,S ± 1,9 11,8 ±2,1 12,5 ±2,0 13,4 ± 1 ,S 14,1 ± 1,5
Clt,d мп/смН,0 43,0*21,6 37,2 ± 9,7 46,4 ± 16,5 35,6 ±6,1* 35,5 ±4,6 34,6 ± 6,3
FiO.» 0,21-1,0 0,43 ± 0,05 0,65 ±0,06* 0,51 ±0,06 0,61 ±0,07* 0,56 ±0,04 0,63 ±0,09*
SpO„ % 92,S ± 2,5 S6,2 ± 3,6е 96,5 ± 2,S 93,6 ±3,5* 90,6 ±3,1 S9,3 ± 3,5
РаО., ммрт. ст. 91,2 ±5,4 75,5 ±5,1* 99,3 ± 13,3 94,2 ±15,9 95,5 ±21,3 S9,l ±21,1
РаСО.» ммрт. ст 37,S ± 3,1 41,9 ± 12,4 37,5 ± S,6 37,2 ±12,1 37,1 ±5,7 40,1 ± 6,6
рН, ед 7,40 ± 0,02 7,10 ±0,42 7,37 ± 0,09 7,34 ±0,21 7,37 ±0,05 7,32 ±0,01*
AaDO.., мм рт ст. 174,2 ±34,6 33S,9 ± 53,9* 216,2 ±44,5 2S9,9 ± 57,0* 261,5 ±39,2 312,4 ±67,9*
PaO/FiO,, ммрт. ст. 210,2 ±23,4 116,2 ± 4,S* 191,7 ±29,2 15S,9 ± 34,5* 169,9 ±41,9 143,4 ±36,0
Примечание: * - статистически значимые различия (р < 0.05) на I и VI этапах исследования в соответствующих группах.
р < 0.05). снижение Cli.d (на 21.2%, р < 0.01). увеличение FiO, (на 19.6%, < 0.01). ЛаОО Дна 34,1%, р < 0.001) й уменьшение RiO,/FiO, (на 17.1%, р <0,01).
В 3-й группе, подобно 2-й, неред летальным исходом тяжесть повреждения лёгких но LIS возрастала в среднем на 11,7% (р < 0,01) и, подобно 1-й группе, отмечалась тенденция к возрастанию PIP. Динам и ч ее ки й л ё точ i ю-торакал ь 11 ы й ко м и л ас i ic в с|>авнении с I этапом практически не изменялся, но показатель FiO,,. необходимый для обеспечения достаточной окисигеиации, увеличивался в среднем на 12,5% (р < 0.02). AaDO, - на 19.4% (р< 0,05) и PaOyFiO , - на 15,6% соответственно.
()б су жд ен не р ез ул ьта и ш
Известно, что у больных острым панкреатитом возникновение ОНЛ происходит вторично под действием комбинации медиаторов синдрома системной воспалительной реакции и энзимных панкреатических медиаторов с частотой 10-25% и ассоциированной летальностью до 60% |9]. Проведённое исследование позволило конкретизировать тот факт, что у больных с деструктивными формами панкреатита, осложнённого сепсисом и ОНЛ, независимо от тяжести сепсиса имеет место выраженное повреждение лёгких в виде ОРДС (оценка но шкале LIS > 2.5
балла). При этом наблюдали только тенденцию к меньшей тяжести повреждения лёгких но шкале LIS у пациентов с сепсисом (1-я группа) по отношению к тяжёлому сепсису (2-я группа) и септическому шоку (3-я группа). В определённой степени это подтверждают результаты исследования функции лёгких у 40 пациентов с острым панкреатитом в сравнении с 40 здоровыми добровольцами, в котором показано, что при остром панкреатите нарушения газообмена зависят не только от самого заболевания (панкреатита). но и от его тяжести |6].
В процессе интенсивной терапии возникали определённые трудности в снижении проявлений ОРДС у больных с инфицированным пан-креонскрозом. У пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком удавалось только не допускать прогресс и ¡юва и ия тяжести ОРДС, что подтверждалось динамической оценкой по шкале LIS (3,1-3,3-3,1 и 3,5-3,6-3,2 балла соответственно).
Следует констатировать, что для обеспечения достаточной оксигенации (РаО, > 80 мм рт. ст.) в процессе респираторной поддержки удавалось выполнять концепцию «безопасной» (протектив-ной) ИВЛ |3] и следовать так называемым «Берлинским дефинициям по ОРДС» (2012) |12]. за исключением дыхательного объёма (Vt)y пациентов с тяжёлым сепсисом, который с момента начала ИВЛ и до 10 суток сё проведения в среднем на 5,0% превышал 8 мл/кг.
Следует согласиться с некоторыми авторами, что можно использовать и неинвазивную вентиляцию лёгких при следующих стартовых условиях: ЧДД более 28 дыханий в 1 мин, участие вспо-могательной мускулатуры, РаО, < 60 мм рт. гг. при Fi02 - 0.21 или менее80 мм рт. ст. при потоке кислорода более 5 л в минуту с эффективностью 54%> (из 28 случаев наблюдений) [ 10]. Однако в данном исследовании использовали невысокие уровни PEEP (в среднем 4.5-4.8 см вод. ст.), а дыхательный объём поддерживали в пределах 8-10 мл/к г.
Полученные данные об уровне расстройств газообмена (табл. 5) согласуются с результатами Т. Salomone et al. (2002), которые показали, что у пациентов с тяжёлым панкреатитом, имевших одышку, AaDO, возрастала в 2-3 раза, а отношение Pa02/Fi02 снижалось на 40-50% в сравнении с нормативными показателями [13]. Более того, ещё в 1980 г. при оценке респираторной функции у 14 пациентов с острым панкреатитом (не имевших в анамнезе сердечных и респираторных заболеваний в среднем возрасте 40 лет) было установлено, что при возникновении ОРДС, который развивался в течение48 ч после поступления пациентов, среднее РаО, составляло 64.5 мм рт. ст., самое низкое значение - всего
лишь 36,5 мм рт. ст., а в первый день проведения респираторной поддержки удавалось поддерживать РаО, на среднем уровне, равном 70.8 мм рт. ст. | 11 |.
Значительно меньшая длительность ИВЛ у пациентов с септическим шоком (в 2.4 раза ниже, чем при сепсисе, и в 2 раза ниже, чем при тяжёлом сепсисе) связана с высоким уровнем летальности в первые 7 суток от начала ИВЛ, в целом составившая 80.7% (21 случай).
При этом, несмотря на возможность более ранней отмены ИВЛ у пациентов с тяжёлым сепсисом (на 42,3 и 34.7% ранее, чем при сепсисе и септическом шоке соответственно, р < 0,05), время эксту-бации значимо не различалось.
Анализ возможного влияния уровня расстройств биомеханики дыхания и газообмена на возникновение летального исхода (развитие критической гниоксемпи, RiOyFiO, < 75 мм рт. ст.) показал, что у умерших пациентов (в сравнении с этапом начала РП), независимо от тяжести сепсиса (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) величина по шкале LIS увеличивалась до 3,3 + 0,9 - 3,8 ± 0.4 балла, что свидетельствовало о прогрсс-сировании ОПЛ/ОРДС.
Однако жёсткость параметров ИВЛ хоть и несколько возрастала, но не выходила за рамки концепции «безопасной» (нротективной) ИВЛ. а динамический лёточно-торакальный комплаенс в среднем не снижался до критического уровня (менее 20 мл/см вод. ст).
При сепсисе (1-я группа) у умерших пациентов действительно происходило значительное нарастание сдвигов газообмена (увеличение AaDO, в 1.9 раза и снижение PaOy FiO, в 1.8 раза), тогда как при тяжёлом сепсисе и септическом шоке AaDO, возрастал но отношению к исходному уровню на 34,1% (до 289.9 + 57.0 мм рт. ст.) и 19.4% (до 321.4 + 67.9 мм рт. ст.) соответственно, a PaO,/FiO, уменьшался на 17.1% (158,9 ± 34.5) и 15,6% (143.4 ± 36,0) соответственно. Таким образом, получены однонаправленные тенденции к изменениям газообмена. При этом следует кон-стати ровать, что расстройства газообмена независимо от тяжести сепсиса перед летальным исходом не достигали уровня критической гниоксемпи.
Выводы
1. У пациентов с деструктивными формами панкреатита, осложнённого острым повреждением лёгких и сепсисом, независимо от тяжести сепсиса (сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок) поражение лёгких характеризуется как ОРДС (оценка но шкале LIS более 2.5 балла), с наличием тенденции к меньшей ею тяжести при сепсисе по отношению к тяжёлому сепсису и септическому шоку.
2. При сравнительном анализе параметров ИВЛ, биомеханики дыхания установлено, что для обеспечения достаточной оксигенацин при септическом шоке требуется величина PIP на 18,8-23,2% (р < 0.05) большая по отношению к сепсису и септическому шоку, а при тяжелом сепсисе дыхательный объём в среднем на 5%больше» чем 8 мл/к г.
3. В течение первых 5 суток от начала проведения респираторной поддержки у пациентов с септическим шоком имели место более значимые расстройства газообмена в легких (но AaDO, и PaO J FiO,) по отношению к сепсису и тяжёлому сепсису, а на 7-10-е сутки при сепсисе эти расстройства стали менее значимо выраженными при сепсисе по отношению к тяжёлому сепсису и септическому шоку.
4. Перед летальным исходом, связанным с прогрессированисм синдрома полиорганной недостаточности, а также такими осложнениями, как аррозивное кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение, кишечные свищи, независимо от «стартовой» тяжести сепсиса, динамический лёгочно-торакальный комплаенс в среднем не снижался до критического уровня (менее 20 мл/см вод. ст.), а расстройства газообмена не достигали уровня критической гипокссмии (RiO,/FiO, < 75 мм рт. ст.).
ДЛЯ KOPPECIIOI1ДН11 ЦП И:
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
660022./. Красноярск, Партизана Железняка, д. 1.
Грицаи Алексей Иванович
доктор медицинских наук, щюфессор, заведующей кафедрой анестезиологии и реаниматологии. E-mail: gritsanfi 7@mail.ru
Гайголышк Денис Валерьевич
точный аспирант кафедры анестезиологии и pea нилм толог ни ИПО. Е-та И: ga igobiihd ®та il.ru
Грицаи Галина Викторовна
доктор медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и /м'аниматологии НПО. Тел./факс: 8 (391) 228-34-68,8 (391) 228-08-60. Е-та И: galina_gritsan Фта il.ru
Беляев Кирилл Ю/)ьевич
Краевой гнойно-септический центр КГБ УЗ « Краевая ктническая больница
заведующий отделением анестезиологии -реанимахум № 3. Тел.: 8 (391) 228-08-45. E-mail: kirbi®inbox.ru
Л иге рагу pa
1. Багненко С. Ф.. Шах Б. II.. Лапшин В. II. Коррекция расстройств микроцирку ляции и профилактика репер-фузионных нарушений у пострадавших с сочетав ной июкогенной травмой //Клин.физиоч. микроциркул. -2007. - №■ 4. - С. 49-55.
2. Власенко А. В. Дифференциальная диагностика и лечение вариантов острого респираторного днстресс-син-дрома: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М.. 2012. - 12 с.
3. Диагностика и интенсивная терапия острого повреждения лёгких и острого респираторного днсгресс-снндро-ма // Сб. мат. X съезда анестезиологов и реаниматологов: СПб.. 2006. - С. 32.
4. Савельев В. С.. Гельфанд Г». Р. Сепсис в начале XXI в. И: Литера. 2006. - С. 81 -113.
5. Чучалин А. Г. Респираторная медицина. Руководство. -М: ГЭОТАР-Медиа. 2007. - С 668-681.
6. Ates Е. Ilacievlivagil S. S.. Karincaoglu М. Clinical significance of pulmonary function tests in patients with acute pancreatitis // Dig. Dis. Sci. - 2006. - Vol. 51. № 1. -P 7-10.
7. Bradley E. L. A clinically based classification system for acute pancreatitis //' Summary of the international sympo-
sium on acute pancreatitis. - 1992. - Vol. 128. - P. 586-590.
8. Dellinger R. P.. Levy M. M.. Rhodes A. et al. Survivingsep-sis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012// Critical Care Medicine. - 2012. - Vol. 41. №2. - P. 580-637.
9. Elder A. S. E. Sacconne G. T. P.. Dixon D.-L Lung injury in acute pancreatitis: mechanisms underlying augmented secondary injur,' // Pancreatologv. - 2012. - Vol. 12. -P. 49-56*
10. Jaber S.. Chanques G.. Sebhane M. et al. Noninvasive |x>si -live pressure ventilation in patients with respiratory failure due to severe acute pancreatitis // Respiratioa - 2006. -Vol. 166.-P 166-172.
11. Murphy D.. Pick A. I.. Imrie C. W. The nx-chanism of arterial hypoxia occurring in acute pancreatitis // Q. J. Med.
- 1980. - Vol. 49. № 194. - P 151 -163.
12. Ranieri V. M.. Rubenfeld G.. Slutskv E S. et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition //JAMA
- 2012. - Vol.307. № 23. - P. 2526-2533.
13. SalomoneT.Tosi P.. Di Battista N. et al. Impaired alveolar gas exchange in acute pancreatitis /'/' Dig. Dis. Sci. - 2002.
- Vol. 47. № 9. - P. 2025-2028.
\
V
/
АНТИТРОМБИН III ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ
ЭФФЕКТИВНОЕ И БЕЗОПАСНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ УРОВНЯ
/
АНТИТРОМБИНА
ЕЧЕ
АНТИТРОМБИН III ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ:
Лечение и профилактика врожденного и приобретенного дефицита антитромбина III1
Антитромбин в составе комбинированной терапии повышает выживаемость больных сепсисом2
Эффективен при резистентности к гепарину3
1 МЕ/кг увеличивает уровень антитромбина I при повышенном потреблении - на 1 % при нормальном потреблении - на 2%
в плазме:
1. Инструкция по применению препарата Антшромбин III человеческий
2. Dlcuncno G-. leithauscr В. // Arti-rioKlOf. Thromb. VaK. Blot - 1999. - Vol. 19. - P. 1S66-1S72
3. Ferrari» V.A„ Brown JA, DespoCisGJ.ctal.2011 Update to The Society ofThoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anwthetfologl w Blood Con»f vatlon Clinical Practi« GuMMnes II Ann. Thorac Surg. - 2011. - Vol. 91 .»«4-982
ЗАО Компания «Бакствр»
125171, г. Москве, Ленинградское шоссе, д. 16А, стр. 1, Те/)_ +7 (495) 647 68 07, факс +7 (495) 647 68 08 www.baxiei.com; www.baxtemi
Владельцем товарных знаков Baxter и бакс rep является Бакс tep Интермеитл Инк. (Baxter Iniemauonal Inc.:
