CC BY
20
ник> использования сверхмедленных физиологических процессов в патологии и клинике // Куши. науч. мед. вестник. - 1997.-М- 1-3. - С. 4-13.
12. Илюхина В. А. Моем человека в механизмах информационно-управляющих взаимодействий организма и среды обитания. - С По.: 11нсг игут мозга человека РА11. 2001-328 с.
13. Мороз В. В., Добр уши па О. Р.. Стрельникова П. Г1. и др. Прсдикторы кардиальных осложнений операций на органах брюишой полости и малого таза у больных пожилого и старческого возраста //' Общ. реаниматол.
- 2011. - Т. 7. № 5. - С. 28-33.
14. Стаканов А. В.. Зиборова Л. П.. Поцелуев Р.. А и др. Прогностическая ценность шкал у пациентов с различным уровнем постоянного потенциала при острой толстокн шеч ной непроходимости //Общ. реаниматол
- 2012. - Т. VIII. № 3.-С. 36-41.
15. Стаканов А. В.. Зиборова Л. II.. Шапошников С. А. и др. Влияние постоянного потенциала на систему гемостаза в послеоперационном периоде у больных с острой толстокишечной непроходимостью // Кубан. науч. мед. вестник. -2012. -№ 2. - С. 168-172.
16. Стаканов А. В.. Поцелуев Р. А., Заболотских II. Б. и др. Течение предоперационного периода у лиц с острой толстокн шеч ной непроходимостью при различном уровне постоянного потенциала в условиях эпидураль-ной аналгезии //' Кубан. науч. мед. вестник. - 2012. -№ 1.-С. 161-169.
17. Стаканов А. В.. Поцелуев Р. .А. Муронов А. Р. и др. Те чение предоперационного периода у лице осгрой толстокишечной непроходимостью при различном уровне постоянного потенциала головного мозга // Тнхоокеан. мед. ж. - 2012. - № 3. - С. 23-27.
18. Стаканов А. В.. Поцелуев Р. А.. Муеаева Т. С. Влияние уровня постоянною потенциала на параметры гемодинамики и водно-ачектролнтногообмена у нацистов с острой обтурационной толггокшпечнш непроходимостью // Ку-
бан. науч. мед. весгник.- 2011. -№ 4. - С". 1G8-172.
19. Цхай В.Ф.. Мерачикин II. В. Реланаротомия и .t;uiajx> скония в лечении ранних послеоперационных осложнение! // Хирургия. - 2011. - № 6. - С. 27-31.
20. Чернов В. П., Велик Б. М. Острая непроходимость кишечника (патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение). - М.: Медицина, 2008.
21. Baron Т. Н. Acute colonic obstruction // Castro intest enclose, clin. n. am. - 2007. - Vol. 17. №2. - P 323-3:».
22. Basili G. et al. Colorectal cancer in the elderly. Is there a role for safe and curative surgery? // ANZJ. Surg. - 2008. -Vol. 78. №6.-P. 466-470.
23. Canet J., Raeder J.. Rasmussen L S. et al. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2003. - Vbl. 7. - P. 1204-1210.
24. Crea N.. Di Fabio P.. Pata G. APACHE II. POSSUM, and ASA scores and the risk of perioperative complications in patients with colorectal disease// Ann. Ital. Chir. - 2009. -Vbl. 80- P. 177-181.
25. de Wade J. J. de Laet I.. Kirkpatrick A. W. et al. Intra abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome // Am. J. Kidney Dis. - 2011. - Vol. 57. № 1. -P 159-169.
26. Kirchhoff P.. Clavien P. A.. Hahnloser D. Complications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies // Patient Safety in Surgery. - 2010. - Vol. 4. - P 4-5.
27. MoGiII¡cuddy P. .A. Schuster К. M.. Davis K. A. et al. Factors predicting morbidity and mortality in emergency colorectal procedures in elderly patients // Arch. Surg. -2009.-Vol. 144.-PI 157-1162.
28. McNicoll L. Pisani M.A.. Zhang Y. et al. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients //J. Am. Geriatr. Soc. - 2003. - Vbl. 51. -P 591-598.
29. Serpytis M. Ivaskevicius J. The influence of fluid balance on intra-abdominal pressure alter major abdominal surgery //Medicina (Kaunas). - 2008. - Vol. 41 - P. 421-427.
СРАВНЕНИЕ ТЯ?КЕСТИ СОСТОЯНИЯ, ПАРАМЕТРОВ БИОМЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ И ГАЗООБМЕНА У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТАМИ ПРИ РАЗБИТИИ РАННЕЙ И ПОЗДНЕЙ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ
А. И. Грицан1-2, Н. К). Довбыш12, А. А. Газенкамиф'2, Г. В. Грицан1
COM PARI SOn or HEALTH STATUS AND RESPIRATORY BIOMECHANICAL AND GAS EXCHANGE PARAMETERS IN PATIENTS WITH STROKE IN THE DEVELOPMENT OF EARLY-AND LATE-ONSET VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
A. I. Gritsan1-2, N. Yu. Dovbysh12, A. A. Gazenkampf2, G. V. Gritsan'
'Красноярски»! государственный медицинский университет им. проф. И. Ф. Войно-Ясенецкого 2Краевая клиническая больница, г. Красноярск
Представлены результаты одноцснтрового, проспективного, сравнительного исследования параметров газообмена, биомеханики дыхания и тяжести состояния по интегральным шкалам у 68 больных с инсультами при развитии ранней (1-я группа. 47 случаев) и поздней (2-й группа. 21 случай) вентиля-тор-ассоциированной пневмонии (ВЛП). Сравнительную оценку осуществляли на основе интегральных шкап (GCS. FOU R. N111SS. АРАС1IЕII, SOFA. CP IS, LIS), механических свойств лёгких, газового состава крови и газовых индексов. Установлено, что при поступлении в отделение анестезиологии-реанимации нацисты с инсультами и поздними В АН (в сравнении с ранними ВАН) имеют более выраженный неврологически й дефицит на основе оценки по шкалам CGS. FOU R, N H ISS. 11аоборот. для больных с острым нарушением мозгового кровообращения и ранней ВАН (в сравнении с поздней ВАН) в начале возникновения пневмонии характерна большая степень тяжести состояния при оценке но шкале APACI1F 11. Выявлено, что, несмотря на отсутствие при начале респираторной поддержки явных изменений со стогны лёгких, имели место нарушения газообмена (RiOy'FiO, <300 мм рт. ст.). Возникновение ВАН как в раннем, так и в позднем периоде не приводило к нарастанию расстройств газообмена п механических свойств лёгких. Оценка тяжести поражения .легких при ВАН по шкале LIS свидетельствует о том. что как при ранней, лак и при поздней ВАН у больных с инсультами не развивается значимое ост рое повреждение лёгких.
Ключевые слова: инсульт, вентилятор-ассоциированная пневмония, респираторная поддержка.
The paper gives the results of a unicenter, prospective, comparative study of gas exchange and respiratory biomcchanical parameters and health status in 68 patients with stroke in the development of early- (Group 1 (// - 47)). and late-onset (Group 2, и - 21) ventilator-associated pneumonia (YAP), by using the integral scales GCS. FOUR. NIHSS, APACHE II. SOFA, CPIS, and LIS. lung mechanical properties, blood gas composition, and gas indices for comparative assessment. At admission to the intensive care unit, the stroke patients with late-onset VAP (as compared to early-onset YAP) were found to have more significant neurological deficit, as shown by the CGS. FOUR, and NIHSS scales. Quite the reverse, at the beginning of pneumonia, the stroke patients with early-onset YAP (as compared to late-onset VAP) had worse health, as evidenced by APACHE II scores. Impaired gas exchange (PaO/FiO , < 300 mm Hg) was ascertained to occur despite that there were no obvious changes in the lung at the initiation of respiratory support. The occurrence of YAP in both early and late periods failed to worsen pulmonary gas exchange and mechanical properties. Evaluation of the degree of lung injury in VAP by using the LIS scale suggests that the stroke patients with both early- and late-onset VAP do not develop a significant acute lung lesion.
Key words:stroke, ventilator-associated pneumonia, respiratory support.
Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей мед и ко-социальной проблемой в связи с их большой распространённостью, высокой смертностью и высоким уровнем инвали-дизации |1, 7].
В последние годы, благодаря эффективной и своевременной ненрорсанпмационной и нейрохирургической помощи, больные с массивными сосудистыми поражениями мозга всё чаще переживают острейший период, и неврологические осложнения инсульта во многих случаях уже не определяют тяжесть состояния больных и летальный исход |6|. На первый план при тяжёлом инсульте, который встречается в 45% случаев, начинает выступать экстра церебральная патология. Ирисосдипение ве нтил я тор-ассощнфовашюй пневмонии (ВАН) у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) приводит к трёхкратному увеличению летальности, 30-дневняя летальность у пациентов с пневмонией составляет 26.9% (171/635), а без присоединения пневмонии - 4,4% |4.6].
Нозокомиалыюй пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ), считают пневмон ню, кл и и ико-ре 11тге пологи ческие признаки которой появились не ранее чем через 48 ч после интубации трахеи и начала проведения ИВЛ в отсутствие признаков пневмонии на момент интубации |3, 9). Хотя некоторыми авторами описаны изменения газообмена и биомеханики лёгких при ишемическом инсульте, в то же время в литературе практически отсутствуют данные о динамике параметров газообмена и механических свойств лёгких при развитии ВАП у больных данной категории 12].
Цель: сравни ть тяжесть состояния по интегральным шкалам, параметры газообмена и механических свойств лёгких у больных с инсультами при развитии ранней и поздней ВАП.
Материалы и методы
Проведено одноцентровос, проспективное, нерандомизированное исследование, обследовано
Всем больным осуществляли ИВЛ респираторами «Vela» (Viasys Heath Care T Bird series, США). При этом в карте наблюдения фиксировали следующие параметры: частоту аппаратных дыхательных циклов (F), дыхательный объём (V4). минутный объём вентиляции (MV). время вдоха (Ti), пиковое давление вдоха (PIP), давление плато (Pplat), положительное давление конца выдоха (PEEP), динамический лёточно-торакальный комплекс (Clt,d), статический лёгочно-торакальный комнлаенс (С Ils). Динамическую оценку газообмена выполняли путём постоянною мониторинга Fi02, SpO, и PetCO, с помощью мною функциональных мониторов (Philips Intelli vue MP 20, Германия) и по данным газового анализа (газоана-лизатор ABL 700, Radiometer, Дания): нарциаль-ное напряжение кислорода в артериальной крови (RaO,), парциальное напряжение у тлекислою таза в артериальной крови (РаСО,), лактат. дефицит оснований (ABE), ресни|>аторный индекс (РаО/ Fí02). Рентгенофафнческое исследование лёгких проводили передвижным рентгенологическим аппаратом «Арман ЮЛ 6-01». Мультисиираль-ную компьютерную томо1рафию органов трудной клетки и головного мшга осуществляли на 16-сре-зовом спиральном томофафе (General Elekirics Ligs Pit. Бактериологические исследования крови и мокроты для выявления микроорганизмов и грибов проводили при выполнении бронхоальвеоляр-ного лаважа.
Исследование проводили на следующих этапах: I этап - при поступлении больного в отделение анестезиологии-реанимации (ОАР), II этан -
Таблица 1
Характеристика обследуемых больных с инсультом, ранними и поздними BAII, M ± SI)
П еж «о от ели Группы сравнения р, г-критерий
1-я группе, м-47 2-я группа, и - 21
Мужчины, вое (%) 6 (14,6%) 6 (2S,6%) Г- 1,027 р - 0,305
Женщины, вое. (%) 41 (35,4%) 15(71,4%) г- 1,027 р - 0,305
Возрвст, лет 6S,14± 12,10 67,93 ± 14,20 >0,05
Мвссвтелв, кг S1.2S ±9,90 S4,25 ± 9,30 >0,05
С роли начале ВАЛ от момента начвлв ИВЛ (сутки) 3,27 ±0,90 12,9 ±5,1 <0.05
Хврвиер инсульт в (геморвгичс ский/ишемиче ский), вбе (%) 14(34,1%)/ 34 (65,9%) 6 (40%)/ 15(60%) s- 0,414 р - 0,679 г-0,195 р - 0,S45
Локвлизвция зоны повреждения голов ног о мозг в (в с его), вбе (%) С ред не- мозгов в* врт ерия (С М А) 31 (75,6%) 16(76,2%) г - 0,253 р - 0.S06
Вергебро-бвшлярный бвссейи(ВББ) 16(24,4%) 4(19,1%) г-0,169 р - 0,S6ó
СМА + ВББ 0(0%) 1 (4,7%) с - 0,400 р - 0.6S9
68 больных в возрасте от 45 до 89 лет (66.2 + 13.2 года) с ОПМК и ВАН, находившихся в условиях отделения анестезиологии-реанимации № 5 регионального сосудистого центра КГБ УЗ «Краевая клиническая больница» за период с октября 2010 г. по февраль 2012 г.
В исследование были включены пациенты с ОПМК по ишемическому и геморрагическому тинам, доставленные в медицинское учреждение в первые 6 ч от момента заболевания, которым требовалось проведение респираторной поддержки в соответствии с существующими рекомендациями 110.24].
Критерии исключения: 1) больные с клиникой вирусной и/или бактериальной пневмонии при поступлении; 2) нскурабсльныс онкобольные; 3) больные, находящиеся в терминальном состоянии; 4) беременные женщины независимо от срока беременности.
Пациенты были разделены на две фуппы: 1-я фунна - 47 (69.1%) больных с ранней ВАН (возникающая в течение первых пяти дней с момента начала ИВЛ), 2-я группа - 21 (30,9%) больной с поздней В АН (развивающаяся не ранее пятого дня с момента начала ИВЛ) (табл. 1).
Для объективизации степени тяжести больных использовали шкалы: CP1S (Clinical Pulmonary Infection Score), шкалу повреждения лёгких LIS. APACHE II, SOFA, GCS (Glasgow Coma Score), FOUR (Full Outline of UnResponsiveness). N1HSS 113,18,20,25].
Интенсивную терапию бальных с инсультами и BA1I проводили согласно международным рекомендациям |8. 9.11].
при инициации ИВЛ, III этап - при развитии ВАН, IV этан - 3-й сутки, V этап - 7-с сутки, VI этап -10-с сутки проведения роспиралорной поддержки от начала ВАН.
Описательная статистика для количественных значений, в случае нормального распределения по критерию Шапиро Вилкса, представлена в виде среднего (М) и стандартного отклонения (SD). Оценку нулевой гипотезы об отсутствии различий при условии равенства дисперсий осуществляли при помощи критерия Стьюдента, а при оценке качественных показателей - с использованием z-критсрия. Различия one ни ваш как статистически значимо различные начиная со значения р < 0,05. Статистическую обработку данных проводили на PC-IBM с помощью пакета программ «Microsoft Office 2010» и IBM SPSS Statistics 19.
Результа гы исследования
При поступлении (1 этап), несмотря на наличие выраженного неврологического дефицита, в 1-й фуппе его тяжесть была меньше по сравнению со 2-й группой при оценке по шкалам CGS, FOUR, N1I1SS (12.6: 21,6 и 20.1% соответственно) (табл. 2). Однако в момент начала проведения ИВЛ (11 этап) эта тенденция была практически нивелирована, за исключением оценки но шкале N111SS (8.1%). а в момент развития ВАН (111 этап) различий в уровне неврологического дефицита не наблюдали. В то же время на V и VI этапах исследования оценка по шкале GCS в 1-й группе была на 7,7 и 15,7% выше, чем во 2-й группе соответственно.
Несмотря на наличие тенденции к |>азно-му уровню неврологического дефицита, на I и II этапах исследования оценка в обеих группах но шкалам APACHE II и SOFA была практиче-
Характеристика обследуемых боль
ски одинаковой. По при разви тии BAU (III этап) и на IV этапе различие между группами по шкале APACHE И составляло 9.9 и 10.0% соответственно (табл. 2). Однако различия по шкале SOFA на данных этапах практически отсутствовали, они появлялись лишь на 10-е сутки от момента развития BAU, когда разница составила 18,6% (1-я группа - 5,7 балла, 2-я фунпа - 7 баллов).
При инициации ИВЛ (II этап) существенных различий в оценке по шкале CP1S между исследуемыми группами не наблюдали, однако при развитии BAU (111 этап) в обеих группах имело место возрастание балльной оценки в 3 раза (р < 0,05); на IV и V этапах величины были практически одинаковыми, а на VI этане балльная оценка в 1-й группе была в среднем на 12.5% меньше, чем во 2-й группе (табл. 3).
Хотя данные но шкале LIS несколько отличалась на всех этапах исследования (на 9.7-26.0%). средняя балльная оценка не превышала 0.56-0.62 балла, что свидетельствовало об отсутствии острого повреждения лёгких.
В обеих группах подбор и коррекцию параметров респираторной поддержки осуществляли таким образом, чтобы поддерживать принцип «нормовенли-ляции», что подтверждается средними уровнями РаС О , на всех этапах исследования (табл. 4).
Не обнаружено существенных различий в параметрах респираторной поддержки между 1-й и 2-й группами на всех этапах исследования.
У нацистов как 1-й, так и 2-й группы не отмечали существенного снижения Clt,d и Ск^ири возникновении BAU (11 этап) в сравнении с величинами данных показателей в период начала ИВЛ (1 этан). При этом на III—V этапах исследования не наблюдали значимых различий в уровнях стати ст и чес ко it> лс го11 но - торакал ь i юго к ом i uaei ica между исследуемыми группами.
Таблица 2
х по интегральным шкалам, М ± SD
Эт алы исследования
Параметры £ I этап II этап III этап IV этап V этап VI этап
(ИСХ.) (перевод иа ИВЛ) (развитие пневмонии) (3 сут) (7 сут) (10 сут)
N i 47 47 47 43 39 2S
2 21 21 21 21 19 16
CGS, баллы 1 S,7 ± 3,4 7,3 ±2,8 7,0 ± 2,9 7,S ± 3,2 9,1 ± 3,8 10,2 ±2,5
2 7,6 ± 2,9 7,3 ±2,5 7,5 ±2,0 S.0 ± 2,9 8,4 ± 2,8 S,6 ± 2,S
FOUR, баллы 1 9,7 ± 4,5 S.1 ±4,1 6,S ± 3,7 6,6 ±4,S 9,0 ± 4,5 10,5 ±2,9
2 7,6 ± 4,3 7,1 ±3,9 S,0 ± 3,3 7,9 ± 3,9 9,7 ± 3,9 9,6 ± 4,2
NIHSS, баллы 1 20,3 ± 10,0 23,9 ± 7,7 24,6 ±8,5 23,7 ±9,5 19,0 ± 7,S 19,0 ±7,8
2 25,4 ± 5,6 26,0 ±5,5 24,7 ±5,9 24,1 ±6,5 22,1 ±6,3 21,7 ±6,7
SOFA, баллы 1 6,0 ± 2,9 6,9 ±2,5 7,6 ± 2,2 S,0 ± 2,6 6,6 ± 2,5 5,7 ± 1,5
2 5,7 ± 1,8 6,2 ±1,8 6,9 ± 2,4 7,3 ± 2,9 6,6 ± 2,5 7,0 ± 3,S
APACHE II, 1 12,4 ±5,2 13,1 ±5,S 17,1 ±5,4 16,0 ±5,9 13,4 ±4,9 12,1 ±3,6
балы 2 12,6 ±6,2 13,1 ±6,4 15,4 ±4,7 14,4 ±5,6 12,S ± 5,6 12.4 ±5,1
Таблица 3
Характеристика обследуемых больных но шкалам С PIS и LIS, M ± SI)
2 Этапы ис следов ания
П ок м «ели M II этап III этап IV этап V этап VI этап
ч (перевод на ИВЛ) (развитие пневмонии) (Зсут) (7 сут) (10 сут)
N 1 47 47 43 39 2S
2 21 21 21 19 16
CPIS, баллы 1 2,1 ±1,1 6,0 ± 1,3* 6,0 ± 1,3 4,3 ±2,3 3,5 ± 2,6
2 2,0 ±1,3 6,1 ± 1,0* 6,1 ± 2,2 4,5 ± 2,6 4,2 ± 2,7
LIS, баллы 1 0,41 ± 0,30 0,45 ± 0,29 0,56 ± 0,32 0,47 ±0,26 0,37 ± 0,34
2 0,50 ± 0,44 0,58 ± 0,37 0,62 ± 0,34 0,54 ±0,29 0,50 ± 0,41
Примечание: * -р<0,05 между II и IIIэтапами исследования.
Таблица 4
Параметры вентиляции, механических свойств легких и газообмена, M ±SI)
3 Эт алы исследования
Показатели 1 I этап (перевод на ИВЛ) II этап (разатие пневмонии) III этап (3 сут) IV этап (7 сут) V этап (10 сут)
N 1 47/21 47/21 43/21 39 Л 9 2S/16
2 21 21 21 19 16
F, дьк/мин 1 12,2 ±0,4 12,5 ± 1,3 12,6 ±1,4 12,2 ±0,S 13,0 ±1,5
2 13,7 ±1,9 13,9 ±2,1 13,7 ±1,8 13,9 ± 1,6 13,9 ±1,6
Vt, мп 1 576,0 ±21,9 594,0 ± 24,9 555,0 ± 33,2 606,0 ± 66,7 57S,0 ±56,6
2 596,0 ±59,2 546,0 ± 75,3 5S0,0 ± 51,5 622,0 ± 25,2 561,0 ±36,0
PIP, емвод ст 1 21,3 ±1,9 22,2 ± 2,0 21,2 ±3,0 20,0 ± 2,9 19,2 ±1,9
2 1S,0 ±4,9 20,0 ± 3,2 20,4 ± 3,7 20,9 ± 2,9 IS,4 ±0,9
PEEP, см вод ст 1 5,1 ±0,6 5,0 ±0,2 5,0 ±0,6 4,9 ± 0,7 4,S ± 0,7
2 4,3 ±1,5 4,6 ± 0,7 4,9 ±1,0 5,3 ±1,2 4,7 ±0,8
С ИД ш/см вод ст 1 39,5 ±12,9 35,4 ± 7,3 36,9 ±6,4 39,4 ± 10,2 36,S ±8,7
2 3S,4 ±5,4 35,7 ± 7,2 35,7 ± 3,5 34,1 ± 3,2 35,0 ±7,1
Clt, s, ья/емвод ст 1 40,2 ±5,3 39,9 ± 2,9 40,3 ±5,9 46,S ± 11,7 46,0 ± 7,S
2 46,9 ±S,S 41,8 ± 8,4 42,S ± 4,9 44,3 ± 12,7 46,5 ± 3,5
FiO., 0,21-1,0 1 0,4 ±0,1 0,39 ± 0,03 0,39 ±0,03 0,3S ± 0,03 0,37 ±0,05
2 0,42 ±0,04 0,41 ± 0,02 0,41 ±0,02 0,40 ± 0,02 0,39 ±0,04
РаСОу мм рг ст 1 41,4 ±4,5 42,S ± 6,4 43,0 ±6,5 41,5 ±7,0 41,1 ±2,3
2 3S,2 ±6,4 42,7 ± 4.S 42,7 ±6,2 40,9 ± 3,7 40.3 ±4,1
РаО., ш рг ст 1 100,9 ±20,7 104,6 ± 1S,3 102,0 ±29,1 96,9 ± 2S,9 112,1 ±22,9
2 109,0 ±17,0 116,0 ± 12,9 116,5 ±24,6 107,7 ±22,9 117,S ±26,1
Лам at ммолъ/л 1 1,7*0,8 2,3 ± 0,6 2,3 ±0,9 2,1 ±0,4 2,2 ±1,1
2 1,6 ±0,4 2,1 * 0,5 2,7 ±1,5 1,9 ±0,4 2,3 ±1,0
ABE. ммольЛт 1 2,5 ±4,2 3,2 ±1,9 2,2 ±5,0 2,5 ±1,S 1,6 ±0,1
2 1,7 ±3,7 3,1 ± 3,1 4,1 ±5,5 3,1 ± 3,7 2,4 ±0,9
PaO./FiO.,. мм рт. 1 237,7 ±63,8 254,7 ± 33,3 226,75 ± 39,40 245,6 ± S,5 274,4 ±92,9
ст. 2 241,4 ±50,3 263 ± 2S 254,5 ±15,6 245,25 ± 29,50 250,1 ±S2,S
На 10-с сутки проведения ИВЛ (от момента Поддержание достаточной оксигенации (в
начала BAII) имело место повышение Clus в срав- среднем РаО, более 100 мм рт. ст.) в обеих группах
нении с исходным уровнем на 15,2% в 1-й группе и обеспечивалось при концентрации кислорода во
на 11.2% - во 2-й, но при этом Clt.d уменьшался на вдыхаемой газовой смеси в пределах 37-42% и су-
6,8 и 8.9% соответственно. щественно не различалось между группами на всех
этапах исследования (табл. 4). При этом разница в РаО, между группами варьировала в пределах 7.4-115%.
В то же время при развитии ВЛ11 у ровснь лак-тага в артериальной крови имел тенденцию к превышению верхней границы средненормативных значений, но значимого дефицита оснований не наблюдали.
Как при начале проведения ИВЛ (11 этан), так и развитии BA1I (111 этап) индекс окенгенации в среднем был ниже 300 мм рт. ст., при этом возникновение BAU не приводило к нарастанию расстройств газообмена, что подтверждается уровнями RiCyFiO,.
Однако на IV этапе исследования в 1-й группе величина PaO/FiO, была в среднем на 10,9% ниже, чем во 2-й группе, а на VI этапе, наоборот, на 8.9% выше.
На VI этапе (10-е сутки от момента развития BA1I) в 1-й группе переведены на самостоятельное дыхание 8.5% пациентов (4 случая), а во 2-й группе - 23,8%пациентов (5наблюдений).
К окончанию исследования летальность среди больных 1-й группы составила 31.9% (15 пациентов), а во 2-й группе летальных исходов не было. Во всех случаях причиной летального исхода явилось прогрессировать основного заболевания (инсульт), что подтверждено данными натомор-фологич сского исс ледова ння.
В целом, длительность респираторной поддержки в 1-й фупне в среднем оказалась 15,2 ± 7.1 суток, а во 2-й фупне - 24.2 ± 7.6 суток.
Обсуждение
Проведённое исследование показало, что для больных с ранней BAU но сравнению с больными с поздней ВАН характерна тенденция к менее выраженному невралогаческому дефициту при поступлении при оценке но шкалам CCS, FU ER и N' II ISS, которая исчезает к моменту появления ВАН. Однако ранняя BAU возникала в среднем на 3-й сутки проведения ИВЛ, а поздняя - на 12-е сутки. Это свидетельствует о том, что сохранение неврало-111 ческою дефицита на прежнем уровне является предиктором поздней BAIL Отсутствие разницы в нсвралогическом статусе, оцениваемом но ( GS, у пациентов с инсультам и отмечено рядом иностранных авторов |12). хотя ими отмечается разница при оценке но шкале N111SS между больными, у которых развилась ВАН и без развитая BAI1.
В то же время общесоматический статус больных по шкалам APACHE II и SOFA не различался между исследуемыми группами, а следовательно, на наш взгляд, не играл значимой роли в развитии BAII. Однако при ранней ВАН на 3-й и 5-е сутки проведения ИВЛ имелась тенденция к более тяжёлому состоянию больных, чем при поздней ВАН
(на 9.9 и 10.0% соответственно). В доступных источниках литературы мы не встретили оценки динамики данных показателей при развитии BAU у бальных с инсультами. В го же время ость данные о том. что у больных с ОНМК, у которых развилась BAU, при поступлении имели худшие показатели но шкалам APACHE 11 и SOFA j 12]. Значимое (практически в 3 раза от исходного уровня) повышение балльной оценки по шкале CPIS у пациентов обеих фупп согласуется с данными литературы 116].
Полученные в ходе исследования данные о тяжести поражения лёгких при BAU по шкале LIS свидетельствуют о том. что как при ранней, так и при поздней BAU у больных с инсультами, которым осуществляется респираторная поддержка в соответствии с концепцией «безопасной» ИВЛ и «нормовентиляцией», не развивается значимого острого повреждения лёгких. Это. собственно, и подтверждается при возникновении как ранней, так и поздней BAIL отсутствием значимых изменений лёгочно-торакального комплаенса. а также РЮ, при сохранении концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси практически на том же уровне. Однако к 10-м суткам от начала возникновения BA1I имела место тенденция к диссоциации величин лёгочно-торакального комплаенса: снижение динамического на 6.8-8.9% и повышение статического на более чем 10% в сравнении с их уровнями при появлении BAIL При анализе источников литературы, в том числе и с поиском в биомедицинской базе PubMcd, не найдено данных о динамике биомеханических показателей лёгких у больных с ОНМК при развитии BAIL При развитии ВАП при других заболеваниях с проявлениями ОН Л динамика лёгочно-торакального комплаенса была несколько иной - отмечалось снижение как динамического, так и статического комплаенса (17,22].
Несмотря на отсутствие при начале респираторной подле рж к и явных изменений со стороны лёгких, выявлено, что при переводе на ИВЛ имели место нарушения газообмена (RaO,/FiO, <300 мм рт. ст.). В литературе описаны лёгочные осложнения, сопровождающиеся гинокссмией, при тяжёлых повреждениях головного мозга, в том числе ишемнческом и геморрагическом инсультах 114]. М. J. Schultz связывает наличие гипоксемии у больных с ОНМК с пожилым возрастом больных, с положением больного с приподнятым головным концом, нарушением центральной регуляции дыхания. слабостью дыхательной мускулатуры |22].
В то же время установлено, что возникновение ВАП не приводило к нарастанию расстройств газообмена. что подтверждается уровнями PaOyFiO,. Более низкий уровень RiO,/FiO.,. но наблюдению V. Kasuya et al., отмечается в день начала ИВЛ. что. но их мнению, свидетельствует об исходных про-
блсмах, связанных у бальных данной категории с наличием хронических заболеваний легких, с последующим нарастанием и снижением в день развит я ВАН.
Выводы
1. При поступлении в ОАР пациенты с инсультами и поздними BAU (в сравнении с ранними BAII) имеют более выраженный неврологический дефицит на основе оценки по шкалам CGS, FOUR. N1HSS. Наоборот, для больных с ОНМК и ранней BAU (в сравнении с поздней ВАН) в начале возникновения пневмонии характерна большая степень тяжести состояния при оценке по шкале APACHE П.
2. У бальных с ОНМК развитие как ранней, так и поздней BAU сопровождается увеличением в 3 раза балльной оценки но шкале С IMS от исходного уровня.
3. Выявлено, что, несмотря на отсутствие в начале респираторной поддержки явных изменений со стороны .лёгких, имели место нарушения газообмена (RiOyFiO < 300 мм рт. ст.).
4. Возникновение BAI1 как в раннем, так и в позднем периоде не приводило к нарастанию тяжести расстройств газообмена и механических свойств лёгких. Оценка тяжести поражения лёгких при BAI1 но шкале LIS свидетельс твует о том, что как при ранней, так при поздней BAU у боль-пых с инсультами не развивается значимое острое повреждение лёгких.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Красноярский государственный
медицинский ymieepcumem
им. н/юф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
660022, г. Красноярск, ул. Партизат Железняка, д. 1.
Грицаи Алексей Иванович
доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии и ¡)еаниматологии. Тел./факс: 391-228-34-68; 391-228-08-60. E-mail: gritsa пб 7 <Шна il. ru
Довбыш Николай Юрьевич
аспирант кафедры анестезиологии
и реаниматологии.
Е- та il: п ikol.dox bish Uyandex.ru
Грицаи Галина Викторовна
доктор медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и [)еа ниматологни. Г.- та il: gali на rilsan Urna il. m
Газенкамнф Андрей Александрович
Краевая клиническая больница.
врач анестезиолог -реаниматолог отделения
анестезиологии и реанимации Л? 5
регионального сосудистого ценную.
660022, г. Красноярск, ул. Партизана
Железняка, д. 3.
Е-та il: gas en kampf_gu t ©та il. ru
Литература
1. Ковальчук В. В.. Скоромец А. А. Инсульт: эпидемиология, факторы риска и организация медицинской помощи // Неврологии, ж. - 2006. - №6. - С.46-49.
2. Лукашен К. В.. Чурляев Ю. А., Григорьев Р.. В. и др. Особенности нарушения механических свойств лёгких и газообмена у шахтеров при комах, обусловленных острым ишемическим инсультом // Общ. реанимэтол. -2011.- Т. VII.№6. -С. 5-8.
3. Ноэокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации / Под ред. А. Г. Чучалнна, В. R Гегсьфанда /'/ Вести, анестсзиол. и pea и и мата!. -2009. - № 6. - С. 40-55.
4. Пи радон М. А., Гнедовская F.. В.. Ряб инк и на Ю. В. Пневмонии у больных с тяжелым инсультом // Рус. мед. ж. - 2008. - № 26. - С. 1718-1721.
5. Пи радов М. А.. Гулевская Т. С., Гнедовская F.. В. и др. // Рус. мед. ж. - 2006. - Т. 1 í, № 23. - С. 1645-1648.
6. Пи радов М. А.. Румянцева С. А Тезисы всероссийской научно-практической конференции * Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». - СПб.. 2003 - С". 328.
7. Яхно II. П.. В иле некий В. С. Инсульт как медико-
социальная проблема // Рус. мед. ж. - 2005. - Т. 13. №12.-С. 807-815.
8. Broderick J.. Connolly S„ Feldmann Г.. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 Update: a guideline from the american heart association/american stroke association stroke council, high blood pressure research council, and the quality of care and outcomes in research interdisciplinary working group: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists // Stroke. - 2007. - № 38. - P 2001 -2023.
9. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. ventilator- associated and healthcare-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. -\h\. 171, №4.-P. 388-416.
10. Gujjar A. R.. Deibevt F... Manno E. M. et al. Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage. Indications, timing, and outcome // Neurology An gust 1. - 1998. - Vol. 51. № 2. - P. 447-451.
11. Harold P., Adams Jr., Robert J. et. a I. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the stroke council of the american stroke association // Stroke. - 2003. - № 34. - P 1056-1083.
12. KasuyaY.. IlargettJ. L.. Lenhardt R.et.al. \<rntilator-associated pneumonia in critically ill stroke patients: frequency, risk factors, and outcomes // Crit. ('are. - 2011. - Vol. 26. № 3. - P. 273-279.
13. Knaus W. A.. Draper F.. A.. Wagner D. P. et al APACHE II: a severity of disease classification system // Crit. ('are Med. - 1985. - № 13. - P 818-829.
14. Lee K.. Rincón F. Pulmonary complications in patients with severe brain injury// Crit. Care Res Pract. - 2012. -P. 207-217.
15. Levy M. M.. Fink M. P.. Marshall J. C. etal. 2001 SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference// Intens. Care Med - 2003. - Vbl. 29. № 1 -P. 530-538.
16. Luyt C. F.. Chastre Fagon }. Y. Value oftheclinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia // Intens, ('are Med. - 2004. - № 30. - P 811 -852.
17. Matuschak G. M.. Lechner A. ). Acute lung injur,' and the acute respiratory distress syndrome: pathophysiology and treatment // Mo Med. - 2010. - Vol. 107. № 4. -P. 252-258.
18. Murray J. F.. Matlay M. A.. Luce J. M. el. Al. Pulmonary perspectives, an expanded definition of the adult respiratory distress syndrome // Am. Rev. Respir. Dis. - 1988. -\h\. 138. - P. 720-723.
19. Opal S. M. Concept of PIRO as a new conceptual frame
work to understand sepsis // Pediatr. Crit. Care Med. -2005. - Vol 6. № 3. - P. 55-60.
20. Pugin J., A uc ken thaler R, Mili N. et. Al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscope and non bronchoscope «blind» bron-choalveolar lavage fluid // Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. -Vol. 113.- P. 1121 -1129.
21. RoffeC. Hypoxia and stroke//Age and Ageing. - 2002.-Vbl.3l.№2.-P 10-12.
22. Schultz M.J. Lung-protective mechanical ventilation with lower tidal volumes in patients not suffering from acute lung injury: a review ofclinical studies// Med. Sci. Mo nit.
- 2008. - Vol. 11.M- 2. - P. 22-26.
23. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale // Lancet. - 1974. - № 2. -P. 81-81.
24. Thorsten S„ (iabricl M.. De (Georgia M. et al. Pr<>gnosis of Stroke Patients Requiring Mechanical Ventilation in a Neurological Critical Care Unit // Stroke. - 1997. -Ms 28. - R 711 -715.
25. Vincent J.. Moreno R.. TakalaJ. et al. The SOFA (Sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure// Int. Care Med. - 19%. - Vol. 22. -P. 707-710.
26. Wijdicks F.. M.. Bander W. R. Validation of a new coma scale: The FOUR score // Ann. NeuroL - 2005. - Vol. 58. -P. 585-593.
Л АКТ AT КРОВИ В ОЦЕНКЕ И КОРРЕКЦИИ Т1Ш1ЕВОЙ ПЕРФУЗИИ ПРИ МЕ/КГ0СПИТАЛЫ10Й ТРАНСПОРТИРОВКЕ
С. В. Дьяков1, II. С. Жбанников2, М. Д. Карачевцев1, А. В. Забусов2
BLOOD LACTATE IN ТПЕ EVALUAT О Pi AND CORRECTION ОГ TISSUE PERFUSION DURING INTERHOSPITAL TRANSPORT S. V. Dyakov1, P. S. Zhbannikov2, M. D. Karachevtsev1, A. V. Zabusov2
'Областная клиническая больница, г. Вологда -Государствен пая медицинская академия. г. Ярославль
При межгоспнталыюй транспортировке бальных и мониторинге уровня лактата крови были сформированы группы больных с артериальной гннотензией и гиперлактатемией (тканевой гшюперфузией), гиперлакгатемией без ги потен ли и (скрытой или оккультной гипоперфузией) и гннотензией без гниер-лактатемии. Коррекция шпотензни изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов сохраняла у больных нормолактатсмию при завершении их транспортировки, а при гииерлактатемии не предупреждала ее дальнейшего увеличения. Включение в терапию гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом (препарат гиперхаес) позволило предупредить это увеличение и ускорить нормализацию уровня лактата крови.
Ключевые слова: меж госпитальная транспорт ровка. лакгат кропи, гиперсони чески й раствор хлорида натрия.
In the interhospital transj>ort of patients and in the monitoring of blood lactate levels, the authors formed groups of patients with arterial hypotension and hyperlactatemia (iissue hypoperfusion) hyperlactatemia without hypotension (latent or occult hypoperfusion), and hypotension without hyperlactatemia. Correction
