CC BY
7Многие эксперты в области вирусных гепатитов (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, В.К. Таточенко, П.И. Огарков и др.) полагают, что только плановая иммунизация населения позволит осуществлять эффективный контроль за ГВ. Однако детали таких профилактических программ могут быть различными в разных странах и зависеть от многих факторов, например, от эпидемиологических особенностей, от имеющейся инфраструктуры медицинских учреждений и доступных материальных ресурсов.
Таким образом, гемоконтактные вирусные гепатиты, среди которых доминирующее место занимает гепатит В, - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения России. Установлено, что магистральным путем снижения заболеваемости ВГВ в настоящее время является вакцинация и в первую очередь новорожденных, подростков и лиц из групп повышенного риска.
Н.Л. Широнина, Н.П. Додонов, Н.Л. Широнина, Л.Р. Польская, Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, г. Киров.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ В и С.
Введение. Биопсия печени остается «золотым стандартом» качества диагностики хронических гепатитов (ХГ), так как результаты гистологического исследования позволяют установить диагноз заболевания, определить активность и стадию поражения печени, оценить эффективность терапии (Серов В.В., Лапиш К., 1989; Логинов А.С., Аруин Л.И., 1985; Сторожаков Г.И. с соавт., 2000; Mitchell L., Shiffman et al., 1997).
Можно предполагать, что различия в этиологических и патогенетических факторах при ХГ В и С предопределяют отличия в патогистологических изменениях в печени при этих болезнях. Ряд исследователей указывает на возможность морфологической верификации этиологии вирусных гепатитов, выделяя прямые и непрямые маркеры вирусной этиологии (Серов В. В., Севергина Л.О.,1996;1998). К прямым относят частицы вируса и вирусные антигены, обнаруживаемые в клетках печени. Это достаточно дорогостоящие исследования, которые не могут быть использованы в рутинной практике. Непрямые маркеры вирусной этиологии представлены неоднородной группой. Многие из них характерны, но непостоянны. В качестве неспецифических маркеров ХГВ приводят гидропическую (баллонную) дистрофию гепатоцитов, ацидофильные тельца Каунсильмена, некроз гепатоцитов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию и фиброз, преимущественно портальных трактов. К специфическим относят «матово-стекловидные гепатоциты» и «песочные» ядра. (Серов В.В., Лапиш К.,1989).
При ХГС выявляют лишь неспецифические маркеры. К ним относят: сочетание жировой и гидропической дистрофии (с преобладанием жировой), тельца Каунсильмена, гетерогенность гепатоцитов, вплоть до их дисплазии и дискомплексации печеночных балок, некроз гепатоцитов, умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, формирование лимфоидных фолликулов (иногда с герминативными центрами) в портальных трактах и интралобулярно, скопление лимфоцитов в синусоидах и перисинусоидальном пространстве в виде линейных или реже глобулярных структур, пролиферация эпителия желчных протоков, синусоидальных клеток печени (Серов В. В., Севергина Л.О., 1996; 1998).
Цель работы: определение диагностической ценности некоторых непрямых морфологических маркеров вирусной этиологии в верификации диагноза ХГВ и ХГС,
Материалы и методы. Проанализированы результаты пункционной биопсии печени 151 больного ХГ В и С: HCV- 118, HBV- 33 больных. В группе гепатита С было 105 мужчин и 13 женщин, средний возраст 28,6± 10,58 (от 16 до 66 лет), В группе гепатита В было 27 мужчин и 6 женщин, средний возраст 25,03±11,52 (от 15 до 57 лет). Группы статистически не различались по полу и возрасту. Вирусная этиология ХГ была верифицирована обнаружением РНК HCV и ДНК HBV (ПЦР) и других серологических маркеров (ИФА). Средний уровень активности АлАТ в группе гепатита С был 2,92±1,80 ммоль/ч-л, в группе гепатита В - 3,05±1,50 (р>0,05).
Биопсия печени проводилась по стандартной методике слепым чрезкожным методом. Результаты биопсии оценивались с использованием полуколичественной шкалы R.G, Knodell
(Knodell R.G., Ishak R.G., Blak W.C. et al., 1981) и параллельно шкалы В.В. Серова (Серов В. В., Севергина Л.О.,1996; 1998). Биоптаты окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином (по ВанТизону).
Степень активности процесса оценивалась по Серову как:
I - слабая (1-14 баллов при гепатите В и 1 -18 - при гепатите С)
П - умеренная (15-27 баллов при гепатите В и 19- 40 - при гепатите С)
Ш - выраженная (28 - 42 баллов при гепатите В, 41 - 66 - при гепатите С).
Как известно, при оценке по Knodell для определения степени активности гепатита этиология не учитывается. В зависимости от суммарного индекса, полученного при оценке 3 основных компонентов воспаления, выделяют:
минимальный хронический гепатит (суммарный индекс 1-3 балла); слабовыраженный хронический гепатит (суммарный индекс 4-8 баллов); умеренный хронический гепатит (суммарный индекс 9-12 баллов); выраженный хронический гепатит (суммарный индекс 13-18 баллов).
Мы рассматривали минимальный и слабовыраженный гепатит по Knodell, как гепатит слабой активности,
Стадию гепатита или степень хронизации заболевания по В.В. Серову оценивали по степени выраженности фиброза в печени:
1 стадия - слабый фиброз (1-4 балла);
2 стадия - умеренный фиброз (5-8 баллов);
3 стадия - выраженный фиброз(9 -12 баллов);
4 стадия - цирроз печени (13-16 баллов).
При оценке по Knodell фиброз учитывался от 0 до 4 баллов: отсутствие фиброза, портальный фиброз, мостовидный фиброз (портопортальные или портоцентральные септы), цирроз.
0- отсутствие фиброза;
1- фиброз портальных трактов;
Ш- фиброз с формированием портопортальных и портоцентральных септ;
IV- цирроз.
В соответствии с целью исследования было проведено сравнение частоты и степени выраженности некрозов (ступенчатых - СН, лобулярных - ЛН), воспалительной инфильтрации портальных трактов (ВИПТ) и фиброза при ХГ В и С.
Статистический анализ проводился с использованием программ пакета «Статистика». Использовались тесты Манна-Уитни и ^-тест.
Результаты исследования. Показатель средней степени активности по Серову (ГИСА) среди всех больных ХГС составил 11,2+7,3, при ХГВ -13,9±10,8 (р>0,05). При сравнении этого же показателя по Knodell (суммарный индекс, ИГА) выявлено достоверное различие: при ХГС ИГА был равен 4,97±3,5, при ХГВ - б,58±4-,8, (р<0,05). Гепатит слабой степени активности был отмечен у 81,4% больных ХГС и 66,7% больных ХГВ (р>0,05). Частота гепатита умеренной степени активности при ХГВ составила 24,2% и 16,1% при гепатите С (р>0,05). Гепатит высокой степени активности достоверно чаще встречался у больных ХГВ (9,1.%) по сравнению с ХГС (2,5%)(р<0,05).
В наблюдаемых группах не было больных с циррозом печени. Как показали сравнительные исследования, частота различных стадий хронизации была сходной в двух группах. У 38,1% больных ХГС и 36,4% ХГВ фиброз отсутствовал (р>0,05). Портальный фиброз (I стадия хронизации по Knodell) был выявлен у 48,5% больных ХГВ и у 49,2% у больных ХГС (р>0,05), Ш стадия хронизации по Knodell (наличие портопортальных и портоцентральных септ) отмечалась у 15,2% больных ХГВ и у 12,7% ХГС (р>0,05) (рис. 1).
Средний балл выраженности фиброза по Knodell в сравниваемых группах больных был приблизительно одинаковым и составил при ХГС-0,89±0,93, при ХГВ-0,93±0,99 (р>0,05).
Частота основных признаков воспаления, а так же степень их выраженности по Knodell представлены на рис. 2, 3 и 4.
Как видно из рис. 2, в группе гепатита В отмечена более высокая частота ступенчатых некрозов, оцениваемых 3-4 баллами (р<0,05). При статистическом анализе также достоверно установлена более высокая степень выраженности ступенчатых некрозов при ХГВ (средний индекс Knodell -1,72+1,78) по сравнению с ХГС(0,94±1,28).
При хронических гепатитах В и С не выявлено достоверных различий по частоте и степени выраженности ЛН (рис.3). Средняя степень ЛН при ХГС была 1,03+1,36, при ХГВ - 1,12+1,63 баллов по Knodell.
О 1 3,4*
Рис.2 Частота СН ( в баллах по R.G.Knodell) при ХВГС и ХВГВ (*-р<0,05)
О 1 3,4
Рис.3 Частота ЛН (в баллах по R.G.Knodell) при ХВГС и ХВГВ
ВИПТ выявлена во всех биоптатах и была представлена преимущественно лимфоцитами и гистиоцитами. Отмечена более высокая степень ВИПТ при ХГВ (средний индекс Knodell - 2,94±1,2 балла) по сравнению с ХГС (2,53±1,18, р<0,05). Однако показатель частоты ВИПТ в наблюдаемых группах не различался.
При сопоставлении частоты некоторых неспецифических маркеров ХГ В и С установлено, что тельца Каунсильмена при ХГВ встречались в 2 раза чаще, чем при ХГС (15,2% и 7,6%, соответственно). Лимфоидные фолликулы в портальных трактах обнаружены в 9,3% при ХГС и 9,1% при ХГВ (р>0,05). Гидропическая дистрофия в гепатоцитах при ХГС отмечена у 43,2% больных, при ХГВ - у 42,4% (р>0,05). Жировая дистрофия в гепатоцитах достоверно чаще выявлялась при ХГС - 25,4%, по сравнению с ХГВ - 3,03% (р<0,05). Гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия синусоидов выявлена у 94,9% больных с HCV-инфекцией и у" 100% при ХГВ (р>0,05). Цепочки лимфоцитов в синусоидах - соответственно в 40,8% и 33,3% ( р>0,05).
О 1 3,4
Рис.4 Частота ВИПТ(в баллах по Й.С.Кпос1е11) при ХВГС и ХВГВ
Пролиферация эпителия желчных протоков отмечена при ХГС в 17,34%, при ХГВ в 16,7% наблюдений ( р>0,05).
Заключение. У большинства больных в изучаемой группе был выявлен гепатит слабой степени активности, однако у больных ХГВ отмечены более выраженные гастопатологические изменения в печени по сравнению с ХГС. У большинства больных ХГ в изученных биоптатах фиброз не определялся или был ограничен портальными трактами (при ХГВ в 84,9%, при ХГС в 97,3% случаев).
Как показали результаты исследования, неспецифические гистологические маркеры вирусных гепатитов отсутствуют или слабо выражены, кроме стеатоза гепатоцитов при ХГС, в большинстве случаев гепатитов слабой степени активности. Таким образом, методики количественной и качественной оценки морфологических изменений в печени по R.G. Knodell и ВВ. Серову позволяют оценить степень активности и стадию хронизации гепатита, однако на основании только морфологических изменений в печени невозможно верифицировать этиологию хронических вирусных заболеваний печени.
В.М. Цыркунов, Н.В. Матиевская, Н.И Прокопчик, СЛЛукашик. Гродненский медицинский университет, республиканский гепаталогический центр, г. Гродно, Республика Беларусь.
СОВМЕСТНОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ SB-БИОМЕД. ООО SB- Биомед российское совместное предприятие с участием иностранного капитала, отвечающее мировым стандартам качества производства в фармацевтической отрасли GMP ( good manufacturing practice - «добросовестная производственная практика»). Предприятие занимается производством вакцин на высокотехнологичной основе, переданной GlaxoSmithKline Biologicals - ведущим производителем вакцин, расположенным в Бельгии, Риксенсарт.
Основная продукция SB-Биомед - вакцина Энджерикс-В - первая в мире рекомбинантная вакцина против гепатита В, разработанная компанией GlaxoSmithKline Biologicals.
Энджерикс-В является торговой маркой, которая предоставлена бельгийской стороной по Лицензионному Договору.
Соучредители предприятия с российской стороны - ОАО «Биомед» имИ.И.Мечникова и ОАО «Концерн Иммуноген».
Развитие производства на SB-Биомед. Предприятие SB-Биомед создано на территории российского завода по производству иммунобиологических препаратов «Биомед» им.И.И.Мечникова История «Биомеда» насчитывает более 80 лет. В течение этого времени здесь были разработаны и производились препараты крови, диагностические препараты, микробные питательные среды, неинфекционные аллергены, вакцины и анатоксины. Сегодня на предприятии выпускается около 200 наименований препаратов, в том числе вакцины. Опыт предприятия, накопленный в этой области, послужил предпосылкой для выбора партнера по организации производства в России наиболее известной в мире генноинженерной вакцины Энджерикс-В.
Совместное предприятие начало работать в 1977г. на собственных производственных мощностях. На первом этапе развития производства была запущена современная линия по упаковке и хранению вакцины. На предприятии производились упаковка, маркировка продукции, осуществлялся входной и выходной контроль качества. Первая партия Энджерикс-В была выпущена уже в августе 1998г.
♦ Общая площадь производственных помещений составляет 883.5 кв.м
♦ Более 130 единиц производственного оборудования
♦ Общий объем инвестиций более 2.5 млн. долларов США
Новый этап производства. 19 июня 2001 года была запущена вторая линия SB-Биомед, где осуществляется розлив вакцины Энджерикс-В в апмулы с высоким контролем стерильности препарата. Вакцину в жидком виде (in bilk) поставляют на предприятие из Бельгии в специально разработанных для транспортировки вакцины пластиковых емкостях. Благодаря холодовой цепи во время транспортировки поддерживается температура в пределах +2°+8°С. На производственном подразделении завода SB-Биомед емкости с конечным продуктом складирую в отдельной холодильной камере с температурой +2°+8°С.
