CC BY
23
1|2019| ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ Том 15 / Vol. 15 TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM
Сравнительная оценка методов неоадъювантной внутриартериальной химиотерапии и химиоэмболизации лекарственно-насыщаемыми микросферами с последующим хирургическим лечением при раке шейки матки П-ГОа стадий
Ш.Г. Парсян1, А.С. Лисянская2, М.А. Куканов2, О.А. Смирнова3, М.С. Шушания2, Г.М. Манихас1
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; Россия, 197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6—8; 2СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Россия, 198255Санкт-Петербург, проспект Ветеранов, 56; 3ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России; Россия, 197758 Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68
Контакты: Шаген Гарегинович Парсян shah-parsian@yandex.ru
Цель исследования — сравнительная оценка методов неоадъювантной внутриартериальной химиотерапии и химиоэмболизации лекарственно-насыщаемыми микросферами с последующим хирургическим лечением при раке шейки матки П—ПО. стадий. Материалы и методы. В данном исследовании приведены результаты комплексного лечения 209 больных (средний возраст — 40,57 ± 8лет) раком шейки матки П—1Уа стадий с применением 384рентгенэндоваскулярных вмешательств в качестве 1-го этапа в период с 2010 по 2016 г. Схема неоадъювантной химиотерапии: карбоплатин (ЛиС6 внутриартериально) + иринотекан (200мг/м2 внутривенно в 1-й день), каждый 21-й день. Пациентки, недостаточно ответившие на неоадъювантную химиотерапию, проходили радикальный курс химиолучевой терапии по стандартной схеме.
Результаты. Общий ответ (полный регресс + частичный регресс) на неоадъювантную химиотерапию составил 84,8 и 79 % больных в группаххимиоинфузии и химиоэмболизации соответственно (р >0,05). Операбельность оказалась выше в группе химиоин-фузии (69 % против 46,4 %) (р <0,01); в этой же группе выявлено меньше пациенток с метастатически измененными регионарными лимфатическими узлами (30,2 % против 42 %), р <0,05. Общая и безрецидивная выживаемость была статистически достоверно лучше в группе химиоинфузии — 63,9 и 61 % против 43 и 42 % соответственно, р <0,05. При этом статистически достоверные различия между группами выявлены только при Ш—1Уа стадиях заболевания. Радикально прооперированные пациентки, как и ожидалось, имели лучший прогноз (р <0,001). Возраст больных, дифференцировка опухоли и лечебный патоморфоз не повлияли на прогноз продолжительности жизни.
Выводы. Неоадъювантная внутриартериальная химиоинфузия и химиоэмболизация по схеме карбоплатин + иринотекан являются относительно безопасными методами лечения с приемлемой токсичностью и обладают высоким цитотоксическим эффектом. Пациентки группы химиоинфузии имеют лучший прогноз по сравнению с пациентками группы химиоэмболизации. Селективная химиоэмболизация с последующим хирургическим лечением или лучевой терапией может быть методом выбора при раке шейки матки II стадии, осложненном кровотечением.
Ключевые слова: местно-распространенный рак шейки матки, неоадъювантная внутриартериальная химиотерапия, химиотерапия лекарственно-насыщаемыми эмбосферами, иринотекан, карбоплатин
и
Для цитирования: Парсян Ш.Г., Лисянская А.С., Куканов М.А. и др. Сравнительная оценка методов неоадъювантной внутриартериальной химиотерапии и химиоэмболизации лекарственно-насыщаемыми микросферами с последующим хирургическим лечением при раке шейки матки II—IVa стадий. Опухоли женской репродуктивной системы 2019;15(1):42—50.
DOI: 10.17650/1994-4098-2019-15-1-42-50
Comparative evaluation of treatment methods of neoadjuvant intra-arterial chemotherapy and chemoembolization by drug-saturated embospheres in II—IVa stages cervical cancer
Sh.G. Parsyan1, A.S. Lisyanskaya2, M.A. Kukanov2, O.A. Smirnova3, M.S. Shushaniya2, G.M. Manikhas1
1Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; 6—8 L'va Tolstogo St., Saint Petersburg 197022, Russia; 2Saint Petersburg City Oncology Dispensary; 56 Prospekt Veteranov, Saint Petersburg 198255, Russia; 3N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 68 Leningradskaya St., Pesochnyy Settlement, Saint Petersburg 197758, Russia
Objective: comparative evaluation of treatment methods for neoadjuvant intra-arterial chemotherapy and chemoembolization by drug-saturated microspheres followed by surgical treatment in II—IVa stages cervical cancer.
Materials and methods. This study presents the results of complex treatment in 209 patients (average age — 40.57 ± 8 years) with II— IVa stages cervical cancer and 384 endovascular interventions as the first stage of complex treatment in the period from 2010 to 2016.
Том 15 / Vol. 15
The scheme neoadjuvant intra-arterial chemotherapy was carboplatin (AUC6 intra-arterial) + irinotecan (200 mg/m2 intravenously on day 1) every 21 days. Radical surgical treatment was performed basically after 2 cycles of chemotherapy. Patients who did not respond sufficiently to neoadjuvant intra-arterial chemotherapy underwent a radical course of chemoradiation therapy according to the standard scheme. Results. The overall response to neoadjuvant intra-arterial chemotherapy was 84.8 % and 79 % of patients in groups of chemoinfusion and trans-arterial chemoembolization, respectively (p >0.05). Operability was higher in group of chemoinfusion (69 % versus 46.4 %) (p <0.01), and fewer patients with metastases to regional lymph nodes were revealed in this group (30.2 % versus 42 %), p <0.05. Overall and survival rate is statistically significantly better in group of chemoinfusion — 63.9 % and 61 % versus 43 % and 42 %, respectively, p <0.05. At the same time, statistically significant differences between the groups were revealed only at stages III—IVa cervical cancer. Radically operated patients, as expected, had a better prognosis (p <0.001). The age of patients, tumor differentiation and therapeutic pathomorphosis did not affect the prognosis of life.
Conclusions. Neoadjuvant intra-arterial chemoinfusion and chemoembolization using irinotecan + carboplatin scheme are relatively safe treatment methods with acceptable toxicity and have a high cytotoxic effect. Patients in chemoinfusion group have a better prognosis compared with patients in chemoembolization group. Selective chemoembolization with subsequent surgical treatment or radiation therapy may be the treatment of choice for stage II cervical cancer complicated by bleeding.
Key words: locally advanced cervical cancer, neoadjuvant intra-arterial chemotherapy, chemotherapy with drug-saturated embospheres, irinotecan, carboplatin
For citation: Parsyan Sh.G., Lisyanskaya A.S., Kukanov M.A. et al. Comparative evaluation of treatment methods of neoadjuvant intraarterial chemotherapy and chemoembolization by drug-saturated embospheres in Il—IVa stages cervical cancer. Opukholi zhenskoy re-produktivnoy systemy = Tumors of female reproductive system 2019;15(1):42—50.
Введение
Рак шейки матки (РШМ), несмотря на то, что является визуальной формой рака и удовлетворяет всем требованиям популяционного скрининга [1], по-прежнему остается на лидирующих позициях по уровням заболеваемости и смертности [2].
Ежегодно в мире регистрируется 528 тыс. новых больных РШМ и 266 тыс. смертей от этого заболевания (7,9 % от общего числа женщин, заболевших злокачественными новообразованиями). По данным Международного агентства по изучению рака, в 2014 г. РШМ во всем мире занимал 4-е место среди всех видов рака у женщин [3, 4].
При общем, казалось бы, стабильном уровне заболеваемости увеличивается число случаев РШМ у женщин репродуктивного возраста, среди которых чаще диагностируют Ш—ГУ стадию заболевания. Частота местно-распространенного РШМ, по данным разных авторов, составляет от 41,2 до 70 % [5, 6]. Применение многокомпонентных лечебных программ усиливает цитотоксические эффекты не только на опухоль, но и на нормальные ткани, что увеличивает частоту и тяжесть побочных реакций и осложнений. В этих условиях усиление локальной эффективности противоопухолевой терапии без увеличения ее общей токсичности представляется весьма важным. Более того, как известно, кровотечение осложняет течение РШМ в 55,0—83,5 % случаев [5, 7], при этом в 10—11 % случаев оно имеет профузный характер и требует проведения экстренных мероприятий [7, 8]. Поскольку эффективность системной химиотерапии при РШМ невелика, в клиническую практику были внедрены различные варианты регионарной химиотерапии.
РШМ является «идеальным кандидатом» для применения интервенционных процедур в связи с относительно продолжительным местным распространением, высокой частотой первичной неизлечимости, в основном местными рецидивами и тем фактом, что сосуды, питающие опухоль матки, доступны для ангиографии [9]. Преимуществом регионарной химиотерапии является создание высокой, в 2,8 раза большей по сравнению с окружающими тканями, концентрации химиопрепа-рата в органе-мишени, что приводит к увеличению ци-тотоксического эффекта примерно в 10 раз. Это позволяет уменьшить дозу препарата на 10—15 % и тем самым еще больше снизить системную токсичность [7, 10—13]. Селективная артериальная химиоэмболи-зация маточных артерий при РШМ является малоин-вазивным, безопасным и эффективным методом, обладающим высоким гемостатическим эффектом & в сочетании с выраженным противоопухолевым ™ действием, что позволяет существенно расширить — возможности последующего специального лечения ® [14, 15]. Выполнение селективной химиоэмболизации аз маточных сосудов характеризируется замедлением = кровотока, что приводит к снижению скорости крово- и течения или его остановке в 95—100 % случаев, уменьшению объема опухоли и инфильтрации параметрия благодаря гипоксии новообразования и пролонгиро- « ванному воздействию повышенных доз химиопрепа- ^ рата в зоне кровоснабжения [16—18]. На сегодняшний о день предпочтительным вариантом носителя при про- 4 ведении селективной химиоэмболизации являются ж полимерные микросферы с возможностью лекарствен- « ного насыщения. Одно из основных достоинств метода — длительное (от 1 нед до 2 мес) высвобождение
Том 15 / Vol. 15
цитостатика с поверхности микросфер на фоне ишемии опухоли, что обеспечивает продленное воздействие химиопрепарата на клетки опухоли [19]. По сравнению с простой эмболизацией маточных артерий методика селективной химиоэмболизации гепасфера-ми позволяет проводить дальнейшую системную химиотерапию или лучевую терапию с достижением максимального эффекта [20].
Цель исследования — сравнительная оценка методов неоадъювантной внутриартериальной химиотерапии и химиоэмболизации лекарственно-насыщаемыми эмбосферами с последующим хирургическим лечением при РШМ II—IVa стадий.
Материалы и методы
В данном исследовании приведены результаты комплексного лечения 209 больных РШМ II—IVa стадий с применением 384 рентгенэндоваскулярных вмешательств в качестве 1-го этапа. Больные получили лечение в онкогинекологическом отделении и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПбГБУЗ «Городской клинический
Таблица 1. Характеристика пациенток в группах Table 1. Patient characteristics in the groups studied
онкологический диспансер» в период с 2010 по 2016 г. Общий массив клинических данных в зависимости от вида проведенной регионарной химиотерапии был распределен на 2 группы: группа химиоинфузии (ХИ) и группа химиоэмболизации (ХЭ).
Группу ХИ составили 153 больных РШМ II— IVa стадий, которым на 1-м этапе комплексного лечения была выполнена внутриартериальная длительная (4—5 ч) ХИ непосредственно в маточные артерии или висцеральные ветви с уровня передних порций внутренних подвздошных артерий, а на 2-м этапе — радикальная операция (Вертгейма—Мейгса, Piver III) или радикальный курс химиолучевой терапии, в зависимости от клинического ответа опухоли на неоадъю-вантную химиотерапию.
Группу ХЭ составили 56 больных РШМ II—IVa стадий, которым на 1-м этапе комплексного лечения была выполнена селективная ХЭ маточных артерией с обеих сторон с использованием лекарственно-насыщенных химиопрепаратом микросфер HepaSphere или DC Bead разных диаметров, а на 2-м этапе — радикальная операция (Вертгейма—Мейгса, Piver III)
Показатель Группа химиоинфузии (n = 153) Группа химиоэмболизации (n = 56)
H Parameter Chemoinfusion group (n = 153) M Chemoembolization group (n = 56)
Возраст пациенток, лет, n (%): Patient age, years, n (%):
20-29 30-39 40-49 50-59 60-70
Стадия заболевания по классификации FIGO, n (%): FIGO stage, n (%):
II
III ГУа
Гистологическая структура опухоли, n (%):
Histological type of the tumor, n (%): плоскоклеточный рак squamous cell carcinoma аденокарцинома adenocarcinoma смешанный рак mixed carcinoma
недифференцированный рак undifferentiated carcinoma
13 (8,5) 68 (45,0) 57 (37,0)
14 (9,0) 1 (0,5)
84 (55,0) 66 (43,0) 3 (2,0)
2 (3,5) 21 (37,5) 21 (37,5) 7 (12,5) 5 (9,0)
24 (43,0) 31 (55,0) 1 (2,0)
G1, n:
9 5 0
G2, n:
88 5 2
G3, n: Gx*, n: Всего, n (%): G1, n: G2, n: G3, n: Gx*, n: Всего, n (%): ~ ' Total, n (%):
31 0 4
Total, n (%): 136 (89,0) 10 (6,4) 6 (6,4) 1 (0,6)
34
0 0
14
0 0
54 (96,4) 1 (1,8) 0
1 (1,8)
Объем начальной опухоли (см3), n (%):
Primary tumor volume (cm3), n (%): <80 >80
*Без указания степени дифференцировки опухоли. *Without indicating tumor differentiation grade.
78 (51,0) 75 (49,0)
30 (54,0) 26 (45,0)
8
3
Том 15 I Vol. 15
Рис. 1. Пациентка В., 40лет. Диагноз:рак шейки матки IIb стадии. Магнитно-резонансная томография малого таза в сагиттальной и аксиальной проекциях. Состояние до лечения: определяется объемное опухолевое образование шейки матки с переходом на ребро матки Fig. 1. Patient B., 40 years old. Diagnosis: stage IIb cervical cancer. Sagittal and axial magnetic resonance images of the pelvis. Before treatment: cervical tumor invading the uterine sidewall
или радикальный курс химиолучевои терапии, в зависимости от клинического ответа опухоли на неоадъювантную химиотерапию.
Возраст пациенток варьировал от 20 до 70 лет (40,57 ± 8 лет), средний возраст в группе ХИ составил 39,6 ± 7,5 года, в группе ХЭ — 43,3 ± 9,2 года. Распределение пациенток по стадиям РШМ представлено в табл. 1. Медиана срока наблюдения — 40 (10—98) мес.
Морфологическая картина в основном была представлена плоскоклеточным РШМ: 89 и 96,4 % в группах ХИ и ХЭ соответственно. Большие (объем начальной опухоли >80 см3) и малые опухоли (объем <80 см3) в группах распределены практически равномерно (см. табл. 1).
Таблица 2. Общая токсичность неоадъювантной химиотерапии в группах, % Table 2. Overall toxicity of neoadjuvant chemotherapy in the groups studied, %
Рис. 2. Пациентка В., 40лет. Диагноз: рак шейки матки IIb стадии. Состояние после 2 циклов регионарной химиотерапии: отмечается уменьшение размеров опухоли
Fig. 2. Patient B., 40 years old. Diagnosis: stage IIb cervical cancer. After 2 cycles of regional chemotherapy: tumor has reduced
Регресс опухоли оценивали по критериям RECIST V. 1.1 (2009 г.) с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием и ультразвукового исследования малого таза до начала лечения и после курсов неоадъювантной химиотерапии (рис. 1, 2).
Результаты и обсуждение
Рентгенэндоваскулярные вмешательства характе-ризируются общей токсичностью, связанной с системным действием химиопрепаратов, и специфичными осложнениями, связанными с выполнением катетеризации, введением контрастных веществ, ишемическим синдромом и т. д. Основными проявлениями общей токсичности Ш—ГУ степени тяжести в группах были лейкопения (9,4 и 8,5 % в группах ХИ и ХЭ соответственно), нейтропения (31,4 и 28 %) и анемия (7,5 и 6,5 %) (табл. 2). Следует подчеркнуть достаточно высокий уровень тромбоцитопении Г—II степени
Вид токсичности Toxicity tvoe Группа химиоинфузии (n = 153) Группа химиоэмболизации (n = 56)
Chemoinfusion group (n = 153) Chemoembolization group (n = 56)
1 ^L J^^H I* II III IV I II III IV »
a
Гематологическая: Hematological:
лейкопения 20,5 62,0 9,4 0 22,0 61,0 8,5 0
leukopenia
нейтропения 31,6 35,0 27,4 3,0 32,5 34,6 27,0 1,0
neutropenia
анемия 38,0 52,0 7,5 0 39,0 53,0 6,5 0
anemia
тромбоцитопения 51,4 37,0 0 0 49,5 36,5 0 0
thrombocytopenia
Желудочно-кишечная: Gastrointestinal: тошнота, рвота nausea, vomiting диарея diarrhea
61,5 28,0
29,0 58,0
9,5 0
63,0 29,5
30,0 56,0
8,0 0
8,0 0
*Здесь и далее в таблице — степени тяжести токсичности. *Here and in other tables: toxicity grade.
Том 15 / Vol. 15
Таблица 3. Осложнения, связанные срентгенэндоваскулярными вмешательствами Table 3. Complications associated with X-ray endovascular surgeries
Вид осложнений Complications Число случаев, n (%)
Осложнения, связанные с техникой катетеризации сосудов Complications associated with the technique of vessel catheterization 11 (5,0)
Реакции на введение рентгеноконтрастных средств Adverse reactions to contrast agents 4 (2,0)
Осложнения, связанные с ишемическим синдромом Complications associated with ischemic syndrome 15 (28,0)
Боли в низу живота Lower abdominal pain 24 (11,5)
Таблица 4. Состояние опухоли по критериям RECIST v. 1.1 в группах Table 4. Tumor response according to the RECIST v. 1.1 criteria in the groups studied
Полный регресс, Частичный Стабилизация, Прогрессирова-
Группа n (%) регресс, n (%) n (%) ние, n (%) Всего, n
Group Complete response, Partial response, Stable disease, n Progressive I Total, n
n (%) n (%) (%) disease, n (%) I
Химиоинфузия Chemoinfusion 15 (14,3) 74 (70,5) 13 (12,4) 3(2,8) 105
Химиоэмболизация Chemoembolization 7(12,5) 37 (66,5) 8(14,0) 4 (7,0) 56
Таблица 5. Характеристика хирургических вмешательств в группах Table 5. Characteristics of surgeries in the groups studied
Показатель Группа химиоинфузии (n = 153) Группа химиоэмболизации (n = 56)
Parameter
Chemoinfusion group (n = 153) Chemoembolization group (n = 56)
Длительность операции, мин Duration of surgery, min 170 ± 5 166 ± 8
Объем кровопотери, мл Blood loss, mL 574 633
Среднее число удаленных лимфатических узлов Mean number of lymph nodes removed 19,9 19,6
Продолжительность госпитализации, сут Length of in-hospital stay, days 21,0 ± 1,9 20,0 ± 1,5
Послеоперационные осложнения, n (%) Postoperative complications, n (%)
Атония мочевого пузыря Bladder atony 33 (31,0) 10 (38,5)
Длительная лимфорея и лимфокисты Long-term lymphorrhea and lymphocysts 10 (9,0) 3(11,5)
Гематома и расхождение послеоперационных швов Hematoma and suture disruption 3 (3,0) 1 (3,8)
Прикультевая гематома Peristump hematoma 6 (5,6) 2 (7,7)
Некроз и нагноение культи влагалища Necrosis and suppuration of the vaginal stump 2 (1,6) 1 (3,8)
Без осложнений No complications 65 (61,0) 13 (50,0)
Том 15 / Vol. 15
Таблица 6. Распределение пациенток с метастатически измененными лимфатическими узлами в зависимости от стадии заболевания, n (%) Table 6. Distribution of patients with lymph node metastasis according to their disease stage, n (%)
Стадия заболевания по классификации FIGO Группа химиоинфузии (n = 153) Группа химиоэмболизации (n = 56)
FIGO stage Chemoinfusion group (n = 153) Chemoembolization group (n = 56)
II 16 (24,0) 5(38,5)
III-IVa 20 (38,0) 6 (46,0)
Всего Total 36 (30,2) 11 (42,0)
Таблица 7. Общая и безрецидивная выживаемость в группах, % Table 7. Overall and relapse-free survival in the groups studied, %
= 153) 153) Группа химиоэмболизации (n = 56)
II стадия III-IVa стадии Stage II | Stages III-IVa | Всего Total II стадия III-IVa стадии Всего Stage II | Stages III-IVa | Total
1-летняя one-year 95,2 90,2 92,9 97,5 68,0 80,4
3-летняя three-year 86,0 46,4 66,4 82,4 32,0 58,0
5-летняя five-year 83,6 41,5 63,9 62,4 21,4 43,0
Безрецидивная выживаемость Relapse-free survival
1-летняя one-year 91,6 83,3 87,8 95,2 51,0 73,3
3-летняя three-year 84,0 44,3 65,0 80,5 30,2 54,6
5-летняя five-year 78,0 40,5 61,0 57,5 20,0 42,0
тяжести, для устранения которой приходилось выполнять переливание тромбоцитарной взвеси, — 88,4 %. Вышеописанные токсичные проявления явились основными дозолимитирующими осложнениями. Тошнота и рвота той или иной степени тяжести проявлялись у всех пациенток, но легко купировались сопроводительной антиэметической терапией. Диарея 1—11 степени тяжести отмечена у 86 % пациенток, ее симптомы появлялись в среднем спустя 5—7 дней после химиотерапии и купировались консервативными средствами. Анализируя системные осложнения в группах, можно отметить, что проведение внутриар-териальной химиотерапии по схеме карбоплатин АиС6 + иринотекан 200 мг/м2 является достаточно безопасным и приемлемым. При сравнении токсических проявлений при разных методах рентгенэндова-скулярных вмешательств значимых различий в пользу
какого-то метода выявлено не было (р >0,05). Серьез- &
ных осложнений при рентгенэндоваскулярных вме- ™
шательствах не выявлено (табл. 3). —
Общий ответ (полный регресс + частичный рег- ®
ресс) в группе ХИ был отмечен у 84,8 % пациенток, аз
в группе ХЭ — у 79 % (табл. 4). Существенных разли- =
чий в группах не выявлено (р >0,05). и
В группе ХИ операбельность была статистически достоверно (р <0,01) выше, чем в группе ХЭ: 69 % против 46,4 %. При сравнении результатов хирургических « вмешательств и послеоперационных осложнений раз- ^ личий в группах не выявлено (р >0,05), данные пред- о ставлены в табл. 5. 4 Важное прогностическое различие выявлено ж между группами при гистологическом анализе уда- « ленных регионарных лимфатических узлов: в группе ХИ было достоверно (р <0,05) меньше пациенток
Том 15 / Vol. 15
Таблица 8. Пятилетняя общая выживаемость пациенток в зависимости от вида лечения на 2-м этапе, % Table 8. Five-year overall survival ofpatients depending on the type of treatment used at the second stage, %
Группа химиоинфузии (n = 153) Группа химиоэмболизации (n = 56)
Лечение Chemoinfusion group (n = 153) Chemoembolization group (n = 56)
Treatment 1 Все стадии All stages II стадия Stage II Все стадии All stages II стадия Stage II
Радикальная операция Radical surgery 72,5 86,7 60,2 70,1
Нерадикальная операция Non-radical surgery 26,1 - - -
Химиолучевая терапия Chemoradiotherapy 30,2 31,4 22,8 34,0
о Завершено / Complete » Цензурировано / Censored
0 12 24 36 48 60 72 84 96 Длительность наблюдения, мес / Duration of follow-up, months
— Группа химиоинфузии / Chemoinfusion group
— Группа химиоэмболизации / Chemoembolization group
Рис. 3. Показатели общей выживаемости пациенток в группах, рассчитанные по методу Каплана—Мейера
Fig. 3. Kaplan—Meier curves for overall survival of patients in the groups studied
с метастатически измененными регионарными лимфатическими узлами, чем в группе ХЭ (табл. 6). Это обстоятельство может серьезно влиять на местный контроль, отдаленное метастазирование и в целом быть решающим фактором прогноза выживаемости у данных больных.
Общая и безрецидивная выживаемость оказалась статистически достоверно выше в группе ХИ по сравнению с группой ХЭ — 63,9 и 61 % против 43 и 42 % соответственно, р <0,05 (табл. 7, рис. 3). При этом, в отличие от РШМ ГГГ—ГУа стадий, при II стадии
заболевания значимых различий между группами не выявлено: 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила 83,6 и 78 % против 62,4 и 57 % соответственно, р >0,05 (см. табл. 7 и рис. 3).
В обеих группах радикально прооперированные пациентки имели лучший прогноз, нежели нерадикально прооперированные и получившие химиолуче-вую терапию по стандартной схеме (р <0,001) (табл. 8).
Выводы
Регионарная внутриартериальная химиотерапия по схеме карбоплатин + иринотекан является относительно безопасным методом лечения с приемлемой токсичностью, высоким локальным циторедуктивным действием и общим клиническим ответом 82,6 %. Применение рентгенэндоваскулярных вмешательств в качестве 1-го этапа лечения при РШМ П—ГУа стадий позволяет выполнить радикальную операцию у 63 % изначально неоперабельных больных.
Пациентки группы ХИ имеют лучший прогноз по сравнению с пациентками группы ХЭ. Селективная ХЭ с последующим хирургическим лечением или лучевой терапией может быть методом выбора лечения при РШМ II стадии, осложненном кровотечением.
По данным исследования объем начальной опухоли является патолого-клиническим прогностическим фактором, а клинический ответ на неоадъювантную химиотерапию — фактором прогноза. Возраст больных, дифференцировка опухоли и лечебный патомор-фоз опухолевой ткани не повлияли на прогноз продолжительности жизни.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Guido R. Secondary prevention of cervical cancer screening test. Clin Obstet Gynecol 2014;57(2):292-301. DOI: 10.1097/ GRF.0000000000000033.
2. Рак шейки матки. Под ред. И.В. Берлева, А.Ф. Урманчеевой. СПб.: Эко-Вектор, 2018. 408 с. [Cervical cancer. Ed. by I.V. Berlev, A.F. Urmancheeva.
Saint Petersburg: Eko-Vektor, 2018. 408 p. (In Russ.)]. 3. Jemal A., Bray F., Center M. et al. Global cancer statistics. Cancer J Clin
Том 15 / Vol. 15
2011;61(2):69-90. DOI: 10.3322/ caac.20107.
4. Ferlay J., Shin H.R., Bray F. Globocan 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base № 10. Lyon: International Agency for Research on Cancer. Available at: http://globocan. iarc.fr.2010.
5. Бохман Я.В. Руководство по онкогине-кологии. СПб.: Фолиант, 2002.
С. 195-308. [Bokhman Ya.V. Gynecological oncology: a guideline. Saint Petersburg: Foliant, 1989. Pp. 195-308. (In Russ.)].
6. Налгиева Ф.Х., Шахназаров Н.А. Проблема лечения осложненного рака шейки матки на современном этапе. Фундаментальные исследования 2011;11(1):221-6. [Nalgieva F.Kh., Shakhnazarov N.A. Current problems associated with treatment of complicated cervical cancer. Fundamentalnye issledo-vaniya = Fundamental Research 2011;11(1):221-6. (In Russ.)].
7. Гранов А.М., Давыдов М.И. Интервенционная радиология в онкологии: пути развития и технологии. СПб.: Фолиант, 2013. 342 с. [Granov A.M., Davydov M.I. Interventional radiology in oncology: ways of development and technologies.
Saint Petersburg: Foliant, 2013. 342 p. (In Russ.)].
8. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Артериальная эмболизация как метод остановки кровотечения из неоперабельной опухоли матки и мочевого пузыря. Вестник рентгенологии и радиологии 1999;1:30-4. [Suvorova Yu.V., Tarazov P.G. Arterial embolization as a method to control bleeding from inoperable tumors
of the uterus and bladder. Vestnik rentge-nologii i radiologii = Journal of Radiology and Nuclear Medicine 1999;1:30-4. (In Russ.)].
9. Park S.Y., Kim B.G., Kim J.H. et al. Phase I/II study of neoadjuvant intra-arte-rial chemotherapy with mitomycin-C, vincristine, and cisplatin in patients with stage IIb bulky cervical carcinoma. Cancer 1995;76(5):814-23.
10. Collins J.M. Pharmacologic rationale for regional drug delivery. J Clin Oncol 1984;2(5):498-504. DOI: 10.1200/ JCO.1984.2.5.498.
11. Chen H.S.G., Gross J.F. Intra-arterial infusion of anticancer drugs: theoretic aspects of drug delivery and review of responses. Cancer Treat Rep 1980;64(1):31-40.
12. Chen C.L., Tan D.C., Liang L.Z. Comparison of tissue drug concentration in arterial/venous chemotherapy for cervical cancer. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1995;30(5):298.
13. Carlson J.A., Litterst C., Greenberg R. et al. Platinum tissue concentrations following intra-arterial and intravenous cis-diamminedichloroplatinum I1
in New Zealand white rabbits. Am Obstet Gynecol 1984;148:313-7.
14. Кедрова А.Г., Лебедев Д.П., Астахов ДА. и др. Современная химиоэмболизация сосудов малого таза как этап лечения злокачественных опухолей тела и шейки матки. Клиническая практика 2016;7(2):50-7. DOI: 10.17816/clin-pract7250-57. [Kedrova A.G., Lebedev D.P., Astakhov D.A. et al. Pelvic vessel chemo-embolization as one of the stages of cervical and uterine cancer treatment. Klinicheskaya praktika = Clinical practice 2016;7(2):50-7. (In Russ.)].
15. Бабаева Н.А., Ашрафян Л.А., Антонова И.Б. и др. Роль химиоэмболизации маточных артерий в лечении местно-распространенного рака шейки матки: аналитический обзор. Акушерство
и гинекология 2017;1(15):16—21. [Ba-baeva N.A., Ashrafyan L.A., Antonova I.B. et al. Role of uterine artery chemoemboli-zation in the treatment of locally advanced cervical cancer: analytical review. Akush-erstvo i ginekologiya = Obstetrics and Gy-necology 2017;1(15):16—21. (In Russ.)].
16. Сабекия И.М., Столярова И.В., Винокуров В.М. Роль рентгенэндоваскуляр-ных вмешательств в комбинированном лечении больных местно-распростра-ненным раком шейки матки. Вопросы онкологии 2004;50(5):590-4. [Sabekiya I.M., Stolyarova I.V., Vinokurov V.M. Role
of X-ray endovascular surgery in comprehensive treatment of patients with locally advanced cervical cancer. Voprosy onkolo-gii = Problems in Oncology 2004;50(5):590-4. (In Russ.)].
17. Суворова Ю.В. Роль ангиографии и артериальной эмболизации при злокаче-
ственных опухолях матки и мочевого пузыря, осложненных кровотечением. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1998. 24 с. [Suvorova Yu.V. Role of angi-ography and arterial embolization in the treatment of patients with malignant tumors of the uterus and bladder complicated by bleeding. Summary of thesis ... of candidate of medical sciences. Saint Petersburg, 1998. 24 p. (In Russ.)].
18. Бочарникова Н.Б., Важенин А.В., Васильева Т.А. Методы остановки кровотечения из опухоли шейки матки (обзор литературы). Сибирский онкологический журнал 2010;2(38):73-7. [Bocharnikova N.B., Vazhenin A.V., Vasilyeva T.A. Methods to control bleeding from a cervical tumor (literature review). Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Journal of Oncology 2010;2(38):73-7. (In Russ.)].
19. Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Косы-рев В.Ю. и др. Трансартериальная хи-миоэмболизация микросферами
с доксорубицином в лечении неоперабельных больных гепатоцеллюлярным раком (отдаленные результаты). Анналы хирургической гепатологии 2013;18(14):10-6. [Dolgushin B.I., Virshke E.R., Kosyrev V.Yu. et al. Transar-terial chemoembolization with micro-spheres containing doxorubicin in the treatment of patients with inoperable he-patocellular carcinoma (long-term results). Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of Surgical Hepatology 2013;18(14):10-6. (In Russ.)].
20. Кедрова А.Г., Лебедев Д.П., Астахов ДА. и др. Химиоэмболизация первичных
и метастатических опухолей тела или шейки матки лекарственно-насыщаемыми гепасферами как этап комплексного лечения. Тезисы Первого международного форума онкологии и радиологии 23-28 сентября 2018 г., Москва. М.: КВАЗАР, 2018. С. 118. [Kedrova A.G., Lebedev D.P., Astakhov DA et al. Chemoembolization of primary and metastatic cervical or uterine tumors with hepaspheres as a stage of comprehensive treatment. Proceedings of the First International Forum of Oncology and Radiology 23-28 September 2018, Moscow. Moscow: KVAZAR, 2018. P. 118. (In Russ.)].
Вклад авторов
Ш.Г. Парсян: разработка дизайна исследования, участие в операциях и лекарственном лечении пациенток, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных;
А.С. Лисянская: разработка дизайна исследования, отбор и обследование пациенток, медицинское консультирование, хирургия на этапах
после эмболизации, анализ результатов, написание статьи;
М.А. Куканов: исполнение этапа химиоэмболизации для всех пациенток;
О.А. Смирнова: анализ полученных данных;
М.С. Шушания: лечащий врач пациенток, участие в операциях и лекарственном лечении пациенток, анализ результатов;
Г.М. Манихас: разработка дизайна исследования, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных.
Authors' contributions
Sh.G. Parsyan: developing the research design, participation in operations and medicinal treatment of patients, article writing, reviewing of publications of the article's theme, analysis of the obtained data;
Том 15 / Vol. 15
A.S. Lisyanskaya: developing the research design, patients' selection and examination, medical consultation, post-embolization surgery, analysis of the results, article writing;
M.A. Kukanov: performing of chemoembolization stage for all patients; O.A. Smirnova: analysis of the obtained data;
M.S. Shushaniya: the attending physician of the patients, participation in operations and medicinal treatment of patients, analysis of the results; G.M. Manikhas: developing the research design, article writing, reviewing of publications of the article's theme, analysis of the obtained data.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Информированное согласие. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании. Informed consent. All patients gave written informed consent to participate in the study.
Статья поступила: 05.02.2019. Принята к публикации: 20.03.2019. Article received: 05.02.2019. Accepted for publication: 20.03.2019.
