Сравнительная оценка методов комбинированного лечения рака эндометрия промежуточного риска Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© С.А. Мавричев, С.А. Красный, 2017

УДК 618.145-006.6:616.08 (476)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОГО РИСКА

С.А. Мавричев, С.А. Красный

ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», г. Минск, Беларусь

COMPARATIVE EVALUATION OF METHODS OF COMBINED TREATMENT OF ENDOMETRIAL CANCER OF INTERMEDIATE RISK

S.A. Mavrichev, S.A. Krasniy

N.N. Alexandrov National Cancer Centre, Minsk, Belarus

Мавричев Сергей Анатольевич — заведующий лабораторией онкогинекологии хирургического отдела ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова

223040, Минский район, п. Лесной-2, тел. +375-29-699-60-97, e-mail: mavrichev_@tut.by

Mavrichev S.A. — head of the oncogynecology laboratory of the surgical department of N.N. Alexandrov National Cancer Centre Lesnoy-2, Minsk district, Belarus, 223040, tel. +375-29-699-60-97, e-mail: mavrichev_@tut.by

Реферат. Проведено ретроспективное исследование результатов комбинированного лечения (КЛ) рака эндометрия (РЭ) промежуточного риска в Беларуси за 2006-2010 гг. Лечение получили 918 женщин. Комбинированное лечение, при котором использовали пред- и/или послеоперационную лучевую терапию (ЛТ), оперативное лечение в объеме стандартной или расширенной операции было проведено 604 пациенткам. Предоперационная лучевая терапия (ПБТ) проведена однократным сеансом в разовой очаговой дозе 13,5 Гр накануне операции, послеоперационная — в виде дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) обычными фракциями по 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-46 Гр на область таза с включением регионарных зон (тазовых лимфоузлов). Стандартная операция включала в себя гистерэктомию с билатеральной сальпин-го-оофорэктомией (ГС-БСО). Расширенная операция включала в себя помимо ГС-БСО тотальную тазовую лимфаденэктомию (ЛАЭ). Не смотря на рекомендации при промежуточном риске выполнять расширенную операцию, в подавляющем числе случаев была выполнена стандартная. Так, из 604 случаев КЛ расширенная операция была выполнена лишь в 45 случаях, а в 559 — стандартная ГС-БСО. В подавляющем числе случаев у 394 пациенток КЛ включало ПБТ, стандартную ГС-БСО и послеоперационную ДЛТ. Еще у 95 женщин стандартная операция без ПБТ была дополнена послеоперационной ДЛТ. Не ясно, по каким причинам после стандартной операции не была назначена ДЛТ у 69 женщин, которым была выполнена только ПБТ. Считается, что брахитерапия до операции позволяет обеспечить локальный контроль, снижая число рецидивов в культе влагалища, но регионарный контроль она не обеспечивает, также как и стандартная операция без удаления тазовых лимфоузлов. В противоположность к этому, можно считать, что у 37 пациенток лечение носило избыточный характер, так как расширенная операция с тазовой ЛАЭ была дополнена адъювантной ДЛТ, показаний к назначению которой не было. В целом лечение РЭ промежуточного риска не соответствовало современным рекомендациям, однако оптимальной схемой КЛ можно считать схему, при которой простая ГС-БСО была дополнена адъювантной ДЛТ. При оценке отдаленных результатов лечения установлено отсутствие статистически значимых различий в подгруппах, в лечебную программу которых входила адъювантная ДЛТ. Напротив, в подгруппе, в которой была выполнена ПБТ и простая ГС-БСО, результаты были статистически значимо хуже. Кроме этого, ПБТ не улучшило выживаемости при простой ГС-БСО и адъювантной ДЛТ. Использование двух методик регионарного контроля, тазовой ЛАЭ и адъювантной ДЛТ, не улучшило выживаемости. Ключевые слова: рак эндометрия промежуточный риск, комбинированное лечение.

Abstract. A retrospective study of the results of combined treatment (CT) of endometrial cancer (EQ of intermediate risk in Belarus for 2006-2010 was carried out. 918 women received treatment. Combined treatment, which used pre- and/or postoperative radiation therapy (RT), surgical treatment in the volume of standard or extended surgery was performed in 604 patients. Preoperative brachytherapy (PBT) was performed once in a single focal dose of 13.5 Gy on the eve of surgery, postoperative radiation in the form of remote radiation therapy (conventional radiotherapy) by normal fractions of 2 Gy to a total focal dose of 40-46 Gy per region pelvis with the inclusion of regional zones (pelvic lymph nodes). The standard operation included a hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy (H-BSO). The expanded operation included, in addition to H-BSO, total pelvic lymphadenectomy (LAE).

Despite recommendations at an intermediate risk to perform an extended operation, in the overwhelming majority of cases the standard was performed. So, out of 604 cases of CT, the expanded operation was performed only in 45 cases, and in 559 — the standard H-BSO. In the overwhelming majority of cases, 394 patients with CT included PBT, standard H-BSO, and postoperative radiotherapy (EBRT). In 95 women, the standard operation without PBT was supplemented with postoperative radiotherapy. It is not clear for what reasons after the standard operation, no EBRT was prescribed in 69 women who had only PBT performed. It is believed that brachytherapy before surgery allows for local control, reducing the number of relapses in the vaginal stump, but it does not provide regional monitoring, as well as a standard operation without removal of pelvic lymph nodes. In contrast to this, we can assume that in 37 patients the treatment was superfluous, since the expanded operation with the pelvic LAE was supplemented with adjuvant radiotherapy, the indication for which was not intended. In general, the treatment of intermediate risk was not in line with current recommendations, but the optimal scheme for CT could be considered a scheme in which a simple H-BSO was supplemented with adjuvant EBRT. When assessing the long-term results of treatment, there was no statistically significant difference in the subgroups whose curative program included adjuvant EBRT. In contrast, in the subgroup in which PBT was performed and simple H-BSO, the results were statistically significantly worse. In addition, PBT did not improve survival with simple H-BSO and adjuvant EBRT. The use of two methods of regional control, pelvic LAE and adjuvant EBRT, did not improve survival. Key words: endometrial cancer intermediate risk, combined treatment.

Введение

К раку эндометрия (РЭ) промежуточного риска относят эндометриоидную карциному IAG3 и IBG1-2 стадии, которая составляет 30% от всей I стадии [13]. Обсуждение проблем лечения РЭ промежуточного риска вращается вокруг двух моментов — определения объема хирургического вмешательства и методики адъювантной лучевой терапии (ЛТ). Согласно последним рекомендациям двух групп, рабочей группы Society Gynecology Oncology (SGO, USA), а также экспертов из European Society for Medical Oncology, European Society of Gynaecological Oncology и European Society of Radiotherapy and Oncology (ESMO-ESGO-ESTRO consensus) при РЭ промежуточного риска предпочтительно выполнять расширенную операцию в объеме простой гистерэктомии с билатеральной сальпинго-оофорэктомией (ГС-БСО) и тазовой лимфа-денэктомией (ЛАЭ) [5, 6, 7]. Тем самым обеспечивается локальный и регионарный контроль. Если выполнена расширенная операция, рекомендовано проведение адъювантной брахитерапии (БТ). Либо ЛТ можно не проводить. Если состояние тазовых лимфоузлов неизвестно, то есть во время операции тазовая ЛАЭ не выполнена, для обеспечения регионарного контроля целесообразно назначить адъювантную дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) на область таза, включая зону операции и регионарную зону расположения тазовых лимфоузлов.

Таким образом, суть современных тенденций в лечении РЭ промежуточного риска сводится к тому, что необходимо обеспечить локальный и регионарный контроль, что достигается выполнением расширенной ГС-БСО с тазовой ЛАЭ. Скорей всего, для обеспечения локального контроля выполнение только операции недостаточно, поэтому предпочтительно

дополнительное назначение БТ. Если тазовая ЛАЭ по каким-то причинам не выполнена, необходимо рассмотреть вопрос о проведении ДЛТ.

Несмотря на наличие таких, в принципе логичных, рекомендаций, проспективные исследования, касающиеся роли ЛАЭ [3, 11] или адъювантной ЛТ [4, 8, 9], не смогли доказать их обоснованность. Из-за этого было обращено внимание к ретроспективным и когортным исследованиям, на основании которых в основном и были даны эти рекомендации. В ретроспективных исследованиях получили следующие выводы: 1) тазовая ЛАЭ улучшает выживаемость при высоком риске [15]; 2) тазовая ЛАЭ улучшает выживаемость при высоком и промежуточном риске [10]; 3) тазовая ЛАЭ не улучшает выживаемость при низком риске [16]; 4) БТ обеспечивает такой же локальный контроль, как и ДЛТ, но с меньшим числом токсических реакций и осложнений [2]; 5) если ЛАЭ выполнена, ДЛТ можно не назначать [12]; 6) если ЛАЭ не выполнена, адъювантная ДЛТ является важнейшим этапом лечения [14].

В Беларуси для усиления локального контроля применялась предоперационная брахитерапия (ПБТ). В послеоперационном периоде назначалась ДЛТ, а адъювантная БТ не использовалась. Эффективность ПБТ в свое время была доказана исследованиями профессора Е.Е. Вишневской и ее ученицы Н.И. Оке-ановой [1]. Однако, после внесения в классификацию и рекомендации FIGO процедуры хирургического стадирования, обоснованность проведения ПБТ находится под вопросом. Проблема заключается в том, что все прогностические критерии, согласно которым следует принятие решения о проведении адъювант-ного лечения, могут быть оценены только после операции при морфологическом исследовании. Необоснованное назначение ПБТ без учета этих критериев (гистологический тип опухоли, степень дифференци-

ровки, глубина инвазии, лимфососудистая инвазия) могут привести к избыточному лечению. Кроме этого, влияние на выживаемость ПБТ было обосновано теоретически и подтверждено непосредственными результатами лечения, но отдаленные результаты не изучались.

Таким образом, целью настоящего ретроспективного исследования является изучение отдаленных результатов лечения используемых в Беларуси методик комбинированного лечения (КЛ) при РЭ промежуточного риска.

Материал и методы

Основу исследования составили результаты лечения пациенток с РЭ в Беларуси за период 2006-2010 гг. По данным Белорусского канцер-регистра за исследуемый период получили лечение 918 женщин с РЭ промежуточного риска.

Сведения, полученные из канцер-регистра уточнены по амбулаторным картам, включая подстадию заболевания, гистологический тип опухоли, степень ее дифференцировки, объем операции, схему лечения, объем и тип лучевой терапии, судьбу пациенток, дату начала и окончания лечения. Стадии и подстадии РЭ приведены в соответствие с классификацией TNM Международного Противоракового Союза и FIGO 2009 года.

Таблица 1. Виды лечения РЭ промежуточного риска в Беларуси в 2006-2010 гг.

Методы лечения Число пациенток Средний возраст

КЛ, включая 604 64,2±8,9

ПБТ-ХС 69 57,9±0,28

ПБТ-ХС-ДЛТ 394 63,8±8,6

ХС-ДЛТ 95 63,6±9,2

ПБТ-ХР 8 61,1±7,7

ПБТ-ХР-ДЛТ 32 63,7±8,6

ХР-ДЛТ 5 65,2±9,4

ДЛТ-ХС-ДЛТ 1 76

Примечание: КЛ — комбинированное лечение (операция и лучевая терапия); ПБТ-ХС — предоперационная БТ, стандартная операция; ПБТ-ХС-ДЛТ — предоперационная БТ, стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ХС-ДЛТ — стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ПБТ-ХР — предоперационная брахитерапия, расширенная операция (гистерэктомия с билатеральной сальпинго-оофорэктомией и тазовой лимфаденэктомией); ПБТ-ХР-ДЛТ — предоперационная БТ, расширенная операция, послеоперационная ДЛТ; ХР-ДЛТ — расширенная операция, послеоперационная ДЛТ; ДЛТ-ХС-ДЛТ — дистанционная ЛТ, стандартная операция, послеоперационная ДЛТ

Комбинированное лечение, при котором использовали пред- и/или послеоперационную ЛТ, оперативное лечение в объеме стандартной (ХС) или расширенной операции (ХР) было проведено 604 пациенткам (табл. 1). Предоперационная ЛТ проведена в виде ПБТ однократным сеансом в разовой очаговой дозе 13,5 Гр накануне операции, послеоперационная — в виде ДЛТ обычными фракциями по 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-46 Гр на область малого таза с включением регионарных зон (тазовых лимфоузлов). Стандартная операция включала в себя ГС-БСО. Расширенная операция включала в себя помимо ГС-БСО тотальную тазовую ЛАЭ. Несмотря на рекомендации выполнять при промежуточном риске расширенную операцию, в подавляющем числе случаев была выполнена стандартная. Так, из 604 случаев КЛ расширенная операция была выполнена лишь в 45 случаях, а в 559 — стандартная ГС-БСО.

Методы лечения в подгруппах промежуточного риска представлены в таблице 2. Очевидно, что при РЭ ^1-2 стадии существенно преобладало КЛ, а при РЭ ^3 стадии с одинаковой частотой использовали КЛ и ЛСХТ.

Расчеты проведены от даты начала лечения и от даты констатации полной ремиссии. Первичной конечной точкой в исследовании считалось время до наступления исхода заболевания, рассчитывалась общая выживаемость (ОВ), раковоспецифическая (уточненная, скорректированная) выживаемость (УВ) и безрецидивная выживаемость (БВ) методом Капла-на — Майера. Расчеты проводили с использованием программных пакетов STATISTICA (^ 10.0).

Результаты и обсуждение

Как видно из таблицы 1, в подавляющем числе случаев у 394 пациенток КЛ включало ПБТ, стандартную ГС-БСО и послеоперационную ДЛТ. Еще у 95 женщин стандартная операция без ПБТ была дополнена послеоперационной ДЛТ. Назначение адъювантной ДЛТ было связано с тем, что тазовая лимфодиссекция не выполнялась, как рекомендовано, и должна была обеспечить необходимый регионарный контроль при неудаленных тазовых лимфоузлах. Однако не ясно, по каким причинам после стандартной операции не была назначена ДЛТ у 69 женщин, которым была выполнена только ПБТ. Считается, что брахитерапия до операции позволяет обеспечить локальный контроль, снижая число рецидивов в культе влагалища, но регионарный контроль она не обеспечивает, так-

Таблица 2. Методы лечения РЭ промежуточного риска в подгруппах

Методы лечения Подстадия, глубина инвазии в миометрий и степень злокачественности в

!Ав3 без инвазии !Ав3 с инвазией до % !Вв1 !Вв2 Всего

КЛ 23 128 148 305 604

ХЛ 2 1 9 19 31

ЛТ 7 18 2 3 30

ЛСХТ 23 168 15 47 253

Всего 55 315 174 374 918

Примечание: КЛ — комбинированное лечение (операция и лучевая терапия); ХЛ — хирургическое лечение (стандартная операция); ЛТ — лучевая терапия как самостоятельный метод; ЛСХТ — лечение первичных пациенток с использованием химиотерапии

1 до «я;

«ян

«75 4.» 0.(5 £,11611 (0^5

^СЗО

0-ООЮ

I 4 ] ) 4 ( ( )

— ю-дпг

— пет*

9 Ю 11

Рис. Общая выживаемость при РЭ промежуточного риска с применением различных методик КЛ

же как и стандартная операция без удаления тазовых лимфоузлов. В противоположность этому, согласно современным рекомендациям, можно считать, что у 37 пациенток (32 женщины в подгруппе ПБТ-ХР-ДЛТ и 5 женщин в подгруппе ХР-ДЛТ) лечение носило избыточный характер, так как расширенная операция с тазовой ЛАЭ была дополнена адъювантной ДЛТ, показаний к назначению которой не было. Установлено, что при удалении лимфоузлов и при отсутствии в них

метастазов РЭ, лучевая терапия в таком виде может быть причиной большего числа токсических реакций и лучевых осложнений, и в настоящее время ее не применяют. Нет смысла обеспечивать регионарный контроль дважды, удаляя тазовые лимфоузлы и впоследствии облучая эту зону.

Проведена оценка отдаленных результатов самых распространенных четырех методик КЛ, как наиболее эффективных при РЭ промежуточного риска (см. рис.).

Таблица 3. Частота рецидивов после КЛ РЭ промежуточного риска

Число пациенток Подгруппа

!Ав3 без инвазии !Ав3 с инвазией !Вв1 !Вв2 Всего

Общее число пациенток 55 315 174 374 918

Общее число пациенток с рецидивами при всех методах лечения (% от всех) 3 (5,5) 47 (14,9) 8 (4,6) 39 (10,4) 97 (10,6)

Число пациенток с КЛ 23 128 148 305 604

Число пациенток с рецидивами после КЛ (% от получивших КЛ) 1 (4,3) 9 (7,0) 6 (4,1) 26 (8,5) 42 (7,0)

Таблица 4. Структура локо-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов при РЭ промежуточного риска

Показатель Подгруппа Всего

!Ав3 без инвазии !Ав3 с инвазией !Вв1 !Вв2

КЛ*, включая 1 (100%) 9 (100%) 8 (100%) 30 (100%) 48 (100%)

локальные рецидивы - 2 (22,2%) 1 (12,5%) 9 (30,0%) 12 (25%)

регионарные рецидивы (тазовые л/у) - 1 (11,1%) - 4 (13,3%) 5 (10,4%)

регионарные рецидивы (забрюшинные л/у) - 1 (11,1%) 1 (12,5%) 2 (6,7%) 4 (8,3%)

отдаленные и диссеминированные, в т.ч. 1 (100%) 5 (55,6%) 6 (75,0%) 15 (50,0%) 27 (56,3%)

канцероматоз 1 1 2 5

печень 2 2

легкие 3 3 6 12

кости 1 1 1

влагалище 3 3

другие органы 1 2 1 4

Всего 3 51 10 47 111

Примечание: КЛ — комбинированное лечение

Лучшие результаты лечения получены во всех подгруппах, в которых в программу лечения входила адъювантная ДЛТ. При применении только ПБТ и стандартной гистерэктомии без тазовой ЛАЭ выживаемость статистически значимо ниже. При сравнении выживаемости в подгруппах ПБТ-ХС-ДЛТ и ХС-ДЛТ статистически значимых различий не получено (р=0,782). Учитывая это, а также то, что КЛ с применением только ПБТ дает наихудшие отдаленные результаты, можно сделать вывод о том, что при выполнении стандартной операции без удаления тазовых лимфоузлов, предпочтительной методикой ЛТ является адъювантная ДЛТ, а ПБТ не улучшает результатов лечения и от нее можно обоснованно отказаться.

Эти результаты подтвердили предложения о том, что при РЭ промежуточного риска важно обеспечить адекватный регионарный контроль. Другой вопрос, в каком виде лучше это сделать. Вероятно, выполнение

тазовой ЛАЭ позволит обеспечить его не хуже адъювантной ДЛТ, которая проводится на протяжении 5 недель после операции.

При сравнении выживаемости в подгруппах с ПБТ-ХС-ДЛТ и ПБТ-ХР-ДЛТ ожидаемо статистически значимых различий не получено. Этот закономерный результат связан с тем, что облучение таза после удаления неизмененных лимфоузлов не приводит к улучшению регионарного контроля. Следовательно, нет необходимости использовать эти две методики одновременно. То есть, при выполнении тазовой ЛАЭ регионарный контроль обеспечен удалением лимфоузлов. Если лимфоузлы не удалены, только в этом случае целесообразно назначение адъювантной ДЛТ.

К сожалению, на основании настоящего ретроспективного исследования нет возможности сравнить эффективность лечения при выполнении только расширенных операций и расширенных операций с

Таблица 5. Частота локальных и регионарных рецидивов после различных методик КЛ* и ХЛ при РЭ промежуточного риска

Методика КЛ (число пациенток) Число (%) рецидивов от числа пациенток в подгруппах

локальные регионарные всего

ПБТ-ХС (69) 3 (4,3) - 3 (4,3)

ПБТ-ХС-ДЛТ (394) 6 (1,5) 5 (1,3) 11 (2,5)

ХС-ДЛТ (95) 1 (1,1) - 1 (1,1)

ПБТ-ХР (8) 1 (12,5) - 1 (12,5)

ПБТ-ХР-ДЛТ (32) 1 (3,1) - 1 (3,1)

ХР-ДЛТ (5) - - -

ХЛ (31) - - -

Примечание*: КЛ — комбинированное лечение (операция и лучевая терапия); ХЛ — хирургическое лечение (стандартная операция); ПБТ-ХС — предоперационная БТ, стандартная операция; ПБТ-ХС-ДЛТ — предоперационная БТ, стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ХС-ДЛТ

— стандартная операция, послеоперационная ДЛТ; ПБТ-ХР

— предоперационная брахитерапия, расширенная операция (гистерэктомия с билатеральной сальпинго-оофор-эктомией и тазовой лимфаденэктомией); ПБТ-ХР-ДЛТ — предоперационная БТ, расширенная операция, послеоперационная ДЛТ; ХР-ДЛТ—расширенная операция, послеоперационная ДЛТ

адъювантной БТ, так как до недавнего времени в нашей стране подобных методов лечения не проводилось. Необходимы дальнейшие исследования по изучению их эффективности.

При КЛ РЭ промежуточного риска установлено 48 рецидивов у 42 пациенток, частота рецидивирования составила 7,0%. Различие в цифрах объясняются тем, что у нескольких пациенток имелись поражения более одной анатомической области или органа (табл. 3).

Всего при РЭ промежуточного риска зафиксировано 12 локальных рецидивов и 5 регионарных в тазовых лимфоузлах (табл. 4).

Как было показано выше (табл. 1), при лечении РЭ промежуточного риска использовались различные методики. По полученным данным во всей группе промежуточного риска ввиду разного числа пациенток в каждой из подгрупп оценить эффективность различных методик КЛ, в профилактике локо-регио-нарных рецидивов невозможно (табл. 5).

Всего после КЛ зафиксировано 12 локальных рецидивов в культе влагалища (2,0%) и 5 регионарных в тазовых лимфоузлах (0,8%), т.е. в зонах, которые подвергались ЛТ. Их соотношение при РЭ промежуточного риска составило 2,2:1, на один рецидив в тазовых

лимфоузлах пришлось 2,2 локальных рецидива. Но при отсутствии метастазов в тазовых лимфоузлах, а также после проведения ДЛТ на область таза, включая подвздошные зоны, рецидивов в них быть вообще не должно. Однако все регионарные рецидивы установлены после лечения по схеме ПБТ-ХС-ДЛТ, следовательно, хирургического стадирования с морфологическим установлением статуса лимфоузлов (есть или нет в них метастазов), не проводилось. Возможно, метастазы в них были изначально, но тогда это уже 111С стадия РЭ.

В относительном выражении наибольшая частота рецидивов констатирована в подгруппе ПБТ-ХР (12,5%), но это всего один локальный рецидив среди 8 пациенток. Наименьшая частота определена в подгруппе ХС-ДЛТ (1,1%), один рецидив среди 95 пациенток, а в подгруппе ХР-ДЛТ рецидивов не было (5 и 31 пациенток). Учитывая разное число пациенток в подгруппах, необходимы дальнейшие проспективные исследования с сопоставимым числом больных женщин с РЭ промежуточного риска.

Заключение

На основании ретроспективных данных установлено, что при РЭ промежуточного риска чаще использовали КЛ (у 604 пациенток из 918), и оно в целом показало свою эффективность. Вместе с тем, ряд схем КЛ, учитывая необходимость обеспечения локального и регионарного контроля, можно считать вариантами недостаточного (ПБТ-ХС) или избыточного лечения (ПБТ-ХС-ДЛТ, ПБТ-ХР-ДЛТ, ХР-ДЛТ). Самой целесообразной схемой лечения можно считать ХС-ДЛТ, остальные не доказали своих преимуществ перед ней, а выживаемость после лечения по схеме ПБТ-ХС оказалась статистически значимо ниже. Также КЛ РЭ промежуточного риска в целом не соответствует современным рекомендациям, за исключением одного пункта — в случае выполнения простой ГС-БСО без ЛАЭ, для обеспечения регионарного контроля целесообразна адъювантная ДЛТ. Необходимость использования ПБТ в настоящем исследовании поставлено под большое сомнение. По всей видимости, от ее применения нужно отказаться. Также в случае выполнения тазовой ЛАЭ нет показаний к назначению облучения всего таза.

Таким образом, применительно к РЭ промежуточного риска можно обосновать следующие выводы:

— При выполнении простой ГС-БСО целесообразно назначать адъювантную ДЛТ;

— Предоперационная брахитерапия не улучшает результатов комбинированного лечения при выполнении простой гистерэктомии и адъювантной ДЛТ;

— Применение двух методик регионарного контроля (тазовой ЛАЭ и послеоперационной ДЛТ) не улучшает выживаемости;

— Для выбора наиболее эффективного метода (расширенная ГС-БСО с тазовой ЛАЭ или простая ГС-БСО с адъювантной ДЛТ, или расширенная ГС-БСО с тазовой ЛАЭ и адъювантной БТ) необходимо проведение дальнейших проспективных исследований.

Литература

1. Вишневская Е.Е., Лопаревич З.В., Руденко И.В. и со-авт. Опыт применения комбинированного лечения рака эндометрия с предоперационным облучением. — В a.: Материалы I съезда онкологов БССР. — Минск, 197S. — С. 112-113.

2. Alektiar K.M. When and how should adjuvant radiation be used in early endometrial cancer? // Semin. Radiat. Oncol. — 2GG6. — Vol. 16, №3. — P. 15S-163.

3. Benedetti Panici P., Basile S., Maneshi F., et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial // J. Natl. Cancer Inst. — 2GGS. — Vol. 1GG, №23. — P. 166G-1661.

4. Blake P., Swart A.M., Orton J., et al. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. ASTEC/EN.5 Study Group, Collaborators (15S) // Lancet. — 2GG9. — Vol. 373, №9658. — P. 137-146.

5. Burke W.M., Orr J., Leitao M. et al. Endometrial cancer: a review and current management: part I. SGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group // Gynecol. Oncol. — 2G14. — Vol. 134. — P. 3S5-392.

6. Burke W.M., Orr J., Leitao M. et al. Endometrial cancer: a review and current management: part II. SGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group // Gynecol. Oncol. — 2G14. — Vol. 134. — P. 393-4G2.

7. Colombo N., Creutzberg C., Amant F., et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial

Cancer: diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncol. — 2015. — Vol. 0. — P. 1-26.

8. Creutzberg C.L., van Putten W.L., Koper P.C., et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomized trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma // Lancet. — 2000. — Vol. 355, №9213. — P. 1404-1411.

9. Keys H.M., Roberts J.A., Brunetto V.L., et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecology Oncology Group study // Gynecol. Oncol. — 2004. — Vol. 62. — P. 744-751.

10. Kim H.S., Suh D.H., Kim M.K., et al. Systematic lymphadenectomy for survival in patients with endometrial cancer: a meta-analysis // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2012. — Vol. 42. — P. 405-412.

11. Kitchener H., Swart A.M., Qian Q. et al. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomized study. ASTEC study group, Collaborators (180) // Lancet. — 2009. — Vol. 373, №9658. — P. 125-36.

12. Lin L.L., Mutch D.G., Rader J.S., et al. External radiotherapy versus vaginal brachytherapy for patients with intermediate risk endometrial cancer // Gynecol. Oncol. — 2007. — Vol. 106, №1. — P. 215-220.

13. Malkasian G.D. Carcinoma of the endometrium: effect of stage and grade on survival // Cancer. — 1978. — Vol. 41, №3. — P. 996-1001.

14. McCormick T.C., Cardenes H., Randall M.E. Early-stage endometrial cancer: is intravaginal radiation therapy alone sufficient therapy? // Brachytherapy. — 2002. — Vol. 1, №2. — P. 61-65.

15. Trimble E.L., Kosary C., Park R.S. Lymph node sampling and survival in endometrial cancer // Gynecol. Oncol. — 1998. — Vol. 71, №3. — P. 340-343.

16. Vargas R., Rauh-Hain J.A., Clemmer J., et al. Tumor size, depth of invasion, and histologic grade as prognostic factors of lymph node involvement in endometrial cancer: a SEER analysis // Gynecol. Oncol. — 2014. — Vol. 133. — P. 216-220.