CC BY
23УДК 616.14-007.64-617-089.5
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ И ПАРАМЕТРОВ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КЛИНИЧЕСКИХ КЛАССОВ С4-С6
Савинов И.С.1, Ильченко Ф.Н.1, Бутырский А.Г.1, Савинов СТ.2, Калачёв Е.В.2
1 Кафедра хирургии № 2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет
имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
2ООО "Центр флебологии доктора Савинова» 295033, ул. Косухина, 16, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Савинов Игорь Сергеевич, аспирант кафедры хирургии №2 Медицинской академии имени
С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», е-mail: I.Savinov@mail.ru
For correspondence: Savinov Igor, Department of Surgery #2, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University,
E-mail: I.Savinov@mail.ru
Information about authors:
Savinov I. S. http://orcid.org/0000-0002-7974-9115
Ilchenko F. N. http://orcid.org/0000-0003-3703-6595
Butyrskii A. G. http://orcid.org/0000-0001-5415-3756
Savinov S. G. http://orcid.org/0000-0003-1978-1938
Kalachyov Ye. V. http://orcid.org/0000-0002-3582-5227
РЕЗЮМЕ
Исследовали влияние различных методов и параметров обезболивания на интенсивность субъективного восприятия боли пациентами во время операции и частоту и выраженность двигательных нарушений и гемодинамических расстройств в раннем послеоперационном периоде на 175 пациентах, которые были разделены на 5 групп в зависимости от вида анестезии: группа I - тумесцентная анестезия (ТА) проводилась по стандартной методике с 0,1% раствором Кляйна, скорость автоматической помпы (АП) 250 мл/мин; группа II - применялся модифицированный раствор Кляйна в концентрации 0,04% и 0,06%, скорость АП 250 мл/мин; группа III - применялся модифицированный раствор Кляйна по методике, аналогичной группе II, но скорость АП 100 мл/мин (быстрое введение анестетика может потенциально усилить болевые ощущения у пациентов); группа IV - методика аналогична группе II, дополнена эхоконтролируемой блокадой бедренного нерва (ЭКББН) с дозой используемого лидокаина 200 мг; группа V - по сравнению с группой IV доза используемого лидокаина составила 400 мг. Показано, что комбинация ТА и ЭКББН позволяет снизить интенсивность боли во время оперативного вмешательства у пациентов с тяжелыми формами заболеваний вен. При применении модифицированного раствора Кляйна наблюдается меньшее количество гипотонических состояний по сравнению с 0,1 % раствором. Достоверной разницы эффективности анестезии между применением дозы 200 мг и 400 мг для ЭКББН не выявлено. При выполнении ЭКББН с дозой 400 мг наблюдается увлечения риска развития гипотонических состояний и достоверное снижение двигательной активности по сравнению с дозой 200 мг. Эти осложнения препятствуют ранней активизации пациентов после операции.
Ключевые слова: варикозные вены, хирургическое лечение, обезболивание.
COMPARATIVE EVALUATION OF ANESTHESIA METHODS AND PARAMETERS IN SURGICAL TREATMENT OF VARICOSE VEINS AND CHRONIC VENOUS FAILURE OF CLINICAL CLASSES C4-C6
Savinov I. S.1, Butyrskii A. G.1, Savinov S. G.2, Ilchenko F. N.1, Kalachyov Ye. V.2
Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia 2"DoctorSavinоv's Phlebology Center"Ltd, Simferopol, Russia
SUMMARY
The effect of different techniques and pain management options on the intensity of pain subjective perception by patients during surgery and the frequency and severity of motor disorders and hemodynamic disorders in the early postoperative period was investigated on 175 patients who were shared into 5 groups according to the type of anesthesia: group I - tumescent anesthesia (TA) according to standard procedure with 0.1% Klein solution with automatic pump (AP) capacity 250 ml/min; group II - with modified Klein's solution in a concentration of 0.04% and 0.06%, AP capacity 250 ml/min; group III - modified Klein solution for the same procedure like group II, but the AP rate 100 ml/min; group IV - a technique similar to the group II, supplied with echo-controlled femoral nerve blockade (ECFNB) with lidocaine dose 200 mg; group V - compared with group IV lidocaine dose 400 mg. It has been shown that the combination of TA and with ECFNB can reduce the intensity of pain during surgery in patients with severe diseases of veins. When using a modified Klein's solution it is observed fewer hypotonic states in comparison with the 0.1% solution. Evident difference between the effectiveness of anesthesia using doses 200 mg and 400 mg was not found in ECFNB. When performing ECFNB with a dose 400 mg it is of the risk of hypotension and significant decrease in locomotor activity compared with a dose 200 mg. These complications block patients' early mobilization after surgery.
Key words: varicose veins, surgery, anesthesia.
Проблема обезболивания при операциях на венах постоянно находится в центре внимания хирургов и анестезиологов [1, 2, 3]. Хирурги-фле-бологи разрабатывают и внедряют в клиническую практику новые методы оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), одновременно встает задача выбора оптимальной тактики анестезиологического обеспечения этих операций [4, 5, 6]. Приоритетной задачей в ин-траоперационном периоде остается эффективная защита от операционного стресса и безопасность больного во время операции. Не менее важное значение приобретает течение ближайшего послеоперационного периода: раннее восстановление подвижности, реабилитации функционального состояния систем, адекватная послеоперационная анальгезия.
Работы, посвященные выбору методов анестезии при оперативных вмешательствах флебологи-ческого профиля, малочисленны [7, 8, 9]. Между тем, специфика флебологических операций требует существенной модификации тактики обезболивания. Литературных данных, касающихся обоснования выбора методик во флебохирургии, недостаточно. Отсутствие этой информации не может не препятствовать широкому и безопасному применению различных видов анестезии при хирургическом лечении заболеваний вен НК, медико-социальная значимость которых с каждым годом возрастает. Эти обстоятельства и послужили побудительной причиной настоящего исследования.
Цель работы - провести сравнительную клиническую оценку различных видов анестезии (ту-месцентной (ТА) и проводниковой) при флебохи-рургических вмешательствах и на основании этого оптимизировать выбор анестезиологического пособия при хирургическом лечении ВБ НК.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Было проведено проспективно-ретроспективное исследование на 175 больных с ВБ НК, распределение которых по классу ХВН по СЕАР составило С4 - 116 пациентов, С5 - 20 пациентов, С6 - 38 пациентов. Больные были разделены на 5 групп согласно применяемым методам анестезии: группа I - ТА проводилась по стандартной методике с 0,1% раствором Кляйна, скорость автоматической помпы (АП) 250 мл/мин; группа II - применялся модифицированный раствор Кляйна в концентрации 0,04% и 0,06% (для выполнении ТА в ложе большой подкожной вены (БПВ) перед эндова-зальной лазерной коагуляцией (ЭВЛК) применяли 0,04% раствор, в области предварительной маркировки в зоне минифлебэктомии (МФЭ) для ТА использовали 0,06% раствор), скорость АП 250 мл/ мин; группа III - применялся модифицированный раствор Кляйна по методике, аналогичной группе
II, но скорость АП 100 мл/мин (быстрое введение анестетика потенциально может усилить болевые ощущения у пациентов); группа IV - методика аналогична группе II, дополнена эхоконтролируе-мой блокадой бедренного нерва (ЭКББН) с дозой используемого лидокаина 200 мг; группа V - по сравнению с группой IV доза используемого лидо-каина составила 400 мг. Полово-возрастной состав групп идентичен по когортным признакам. Всем пациентам выполнялось хирургическое вмешательство в одинаковом объеме, которое включало ЭВЛК ствола БПВ на бедре, МФЭ и резекцию несостоятельных перфорантов в зоне предварительной маркировки, при наличии тотального рефлюкса по БПВ на голени выполняли эхоконтролируемую пенную склеротерапию ствола БПВ и ее притоков на голени.
Для оценки интенсивности боли во время хирургического вмешательства использовали цифровую аналоговую шкалу N83. Больные должны были оценить интенсивность боли на 3 этапах, первый -во время выполнения ТА в фасциальном ложе БПВ перед ЭВЛК, второй - во время выполнения ТА в области предварительной маркировки в зоне МФЭ и третий во время выполнения МФЭ варикозно расширенных притоков. Для оценки снижения двигательной активности в группах IV и V была использована собственная шкала: 0 - нет двигательных расстройств, 1 балл - имеются незначительные двигательные расстройства, не влияющие на активность пациента, 2 балла - передвижение возможно, но требуется протезирование палкой/ходунками, 3 балла - больной не может опираться на ногу, требуется более длительный постельный режим.
Кроме того, мы мониторировали показатели гемодинамики с фиксацией частоты гипотензивных состояний, под которыми понимаем снижение артериального давления с наличием характерных жалоб со стороны пациентов, требующее проведения медикаментозной коррекции, но без интенсивной терапии.
Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с вычислением средних величин (М), оценкой вероятности расхождений (т), оценкой достоверности изменений с использованием 1 - критерия Стьюдента. За достоверную принималась разность средних значений при р<0,05.
ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ
ЭКББН выполняли с использованием линейного датчика, в паховой области визуализировали общую бедренную артерию и общую бедренную вену, далее датчик смещали вверх и латерально. Для визуализации бедренного нерва использовали следующие ориентиры: нерв залегает глубже подвздошной фасции и выглядит, как продолговатая или овальная яркая гиперэхогенная структура, рас-
положенная на подвздошной мышце, латеральнее общей бедренной артерии. Пункция выполнялась в месте визуализации нерва, на 0,5-1 см выше паховой складки. Игла продвигается в косом направлении с постепенным нагнетанием раствора лидока-ина, после прокола подвздошной фасции медленно вводится раствора лидокаина, при введении игла перемещается таким образом, чтобы нерв со всех сторон был окружен раствором анестетика. Раствор анестетика вводили в разведении с раствором №С1 0,9% в объеме 20 мл, при введении избегали быстрого нагнетание для профилактики гидростатической компрессии нерва. Раствор лидокаина применяли без добавления адреналина для исключения пролонгации блокады и ранней активизации пациентов после операции.
После ЭКББН выполняли ТА перед ЭВЛК и МФЭ. ТА проводилась по стандартной методике под ультразвуковым контролем с применением автоматической помпы для нагнетания раствора анестетика.
После операции активизация пациентов производилась не ранее, чем через 1 час для предупреждения возможных травм из-за временного снижения двигательной активности, далее больные соблюдали обычный двигательный режим.
На наш взгляд, преимуществами ЭКББН по сравнению с стандартной техникой является возможность избежать потенциального возможного повреждения магистральных сосудов и максимально точно выполнить циркулярное введение анестетика в область нерва, что крайне важно
учитывая вариабельность анатомии в скарповом треугольнике.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты оценки интенсивности боли во время оперативного вмешательства представлены в таблице 1.
Очевидно, что интенсивность боли достоверно ниже у больных в группах IV и V, в которых использовался проводниковый компонент анестезии (р<0,05); в группах I, II и III интенсивность боли достоверно не различается (р>0,05), т.е. не зависит ни от концентрации анестетического раствора, ни от его состава, ни от скорости введения с помощью АП. Безусловно, индивидуальные особенности следует учитывать, но в целом разница не наблюдается.
ОБСУЖДЕНИЕ
Стоит отметить, что достоверно максимальный уровень боли во всех группах наблюдался при выполнении ТА в области предварительной маркировки в зоне МФЭ (р<0,05 для всех групп), особенно в зоне трофических нарушений. Минимальный уровень боли отмечался во всех группах при выполнении ТА в фасциальном ложе БПВ перед ЭВЛК и во время выполнения МФЭ варикозно расширенных притоков. Между группами IV и V также нет достоверной разницы, что говорит об отсутствии необходимости увеличивать дозу анестетика при ЭКББН более 200 мг.
Таблица 1.
Интенсивность боли при выполнении оперативных вмешательств W±m)
Группы больных I(n=36) II (n=35) III (n=35) IV (n=34) V (n=35)
во время выполнения ТА в фасциальном ложе БПВ перед ЭВЛК 2,8±0,3 3,1±0,3 2,8±0,3 1,8±0,3 р1<0,05 1,8±0,4 р1<0,05
во время выполнения ТА в области предварительной маркировки в зоне МФЭ 5,3±0,4 р2<0,05 5,0±0,4 р2<0,05 5,0±0,3 р2<0,05 2,9±0,3 р1<0,05 3,0±0,3 р1<0,05
во время выполнения МФЭ варикозно расширенных притоков. 2,8±0,3 3,0±0,3 2,9±0,3 1,6±0,2 р1<0,05 1,6±0,3 р1<0,05
Примечание: р1 - достоверная разница между группами с применением проводниковой анестезии и группами без нее, р2 - достоверная разница между показателями в пределах группы в разные моменты операции.
У пациентов в IV и V группах была проведена оценка снижения двигательной активности. Показатель снижения двигательной активности в IV и V группах составил 0,4±0,1 и 0,8±0,2 соответственно (р<0,05), т.е. выраженность двигательных расстройств в группе V больше, чем в группе IV, что свидетельствует о частоте выраженных моторных реакций при эквивалентных
анестетических свойствах. Это подтверждает отсутствие необходимости в увеличении дозы лидокаина для ЭКББН более 200 мг. Однако при выполнении ЭКББН с дозировкой 200 мг у 14% пациентов отмечен недостаточный анестетический эффект, что может потребовать увеличении дозы анестетика до 400 мг для купирования боли.
Развитие гипотонических состояний было зафиксировано у 3 пациентов I в группе (8,3%), 1 пациента в III и IV группах (2,9% в каждой группе) и у 2 пациентов в V группе (5,7%), во II группе случае развития гипотонических состояний зафиксировано не было. Т.о., минимальное число нарушений гемодинамики отмечено в группе II, доза вводимого анестетика минимальна, в группе III, где темп поступления анестетика в организм снижен, и в группе IV при комбинированной анестезии с малой дозой анестетика.
Осложнения в результате выполнения ЭКББН не наблюдались.
Некоторые авторы в анестезиологическом обеспечении радикальных операций на венах отдают унилатеральному блоку [3, 5, 7, 9], отдавая должное его преимуществам в виде эффективного и достаточно длительного сенсорного блока с менее глубоким и менее продолжительным моторным блоком, минимизации осложнений со стороны гемодинамики за счет односторонней десимпатизации, отсутствию задержки мочи и быстрой активизации пациентов в послеоперационном периоде. Однако успех ее определяется соблюдением ряда правил при выполнении (позиционирование пациента с учетом баричности анестетика, объем анестетика, скорость введения, выбор спинальной иглы), что не всегда удобно при выполнении анестезии. Кроме того, субарахноидальная анестезия всегда несет в себе хорошо известные опасности: повреждение спинного мозга, получение церебральных кризов и пр. Предложенный нами метод в силу технологических особенностей этих осложнений лишен.
А.Р. Хафизов и соавторы [1] приходят к выводам, аналогичным с нашими результатами:: при проведении ЭВЛК с МФЭ они установили достаточно высокую эффективность обезболивающего эффекта концентрациями анестезирующего препарата лидокаина 0,0375% и 0,05% соответственно, сравнимую с эффективностью обезболивающего эффекта концентрацией анестезирующего препарата 0,1% раствором лидокаина, что позволяет снизить количество вводимого местного анестетика, тем самым уменьшить возможность токсических проявлений препарата.
Ь.Е. МЬеИош й а1. [6] указывают, что времени для выполнения спинальной анестезии требуется меньше, чем для выполнения седалищно-бедренно-го блока, при этом при спинальной анестезии в 10% случаев они наблюдали отсутствие наступления анестезии. При проводниковом невральном блоке ни разу не отметили брадикардии или гипотензии, что согласуется и с нашими данными. Авторы в заключении пишут, что выполнение анестезии на уроне магистральных нервов технически проще, хотя и более продолжительно, по эффективности оба вида анестезии одинаковы.
V. Jaiswa1 е! а1. [7] свидетельствуют, что во многих случаях больные с унилатеральной спинальной анестезией требуют потенцирования интратекаль-ным введением фентанила. Потенцирование приводило к более длительному выходу из состояния анестезии, но по интенсивности значительно превосходило изолированную спинальную анестезию, причем практически без побочных эффектов в виде гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, рвоты; лишь у 1 пациента отмечена брадикардия и у 4 пациентов - легкий зуд. Т.о., частота побочных эффектов при используемом нами методе ниже, чем у цитируемых авторов.
Р. К.аутош^-МагИтЬеаи [8] отмечает, что изолированной ТА, как правило, бывает достаточно для небольших операций на венах, более серьезные вмешательства требуют дополнения анестезии проводниковым компонентом различного уровня, в чем мы совершенно согласны с этим автором. Кроме того, Р. Яаутоп^МагИтЬеаи отмечает, что ТА оказывает позитивный эффект на интраопера-ционный гемостаз примерно в течение часа, что улучшает результаты оперативного лечения. Мы также не можем не согласиться с этим постулатом.
Т.о., предлагаемый нами метод обезболивания (комбинация ТА и ЭКББН) при операциях на венах можно считать оптимальным, учитывая наш опыт и сравнивая его с данными зарубежных коллег.
ВЫВОДЫ
1. Комбинация ТА и ЭКББН позволяет достоверно снизить интенсивность боли во время оперативного вмешательства у пациентов с тяжелыми формами ХВН.
2. При применении модифицированного раствора Кляйна наблюдается меньшее количество гипотонических состояний по сравнению с 0,1 % раствором.
3. Достоверной разницы эффективности анестезии между применением дозы 200 мг и 400 мг для ЭКББН не выявлено. При выполнении ЭКББН с дозой 400 мг наблюдается увлечения риска развития гипотонических состояний и достоверное снижение двигательной активности по сравнению с дозой 200 мг. Эти осложнения препятствуют ранней активизации пациентов после операции.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хафизов А.Р., Минигалиева Э.Р., Иванов А.В., Галимов Т.Р., Олейник Б.А. Тумесцентная анестезия при ЭВЛО и минифлебэктомии. 8-й Санкт-Петербургский венозный форум «Актуальные вопросы флебологии», 4 декабря, 2015, Санкт-Петербург. Доступно по: http://www.angio1surgery.
org/events/2015/12/04/theses.pdf Ссылка активна на 13.09.2016
2. Гужков О.Н., Шичкин Н.А., Тарасова Н.В. Болевой синдром после эндовазальной лазерной коагуляции при использовании различных световодов. XI научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России, 2-4 июня, 2016, Новосибирск Доступно по: http://www.phlebo-union. ru/collection/12/01/000112.pdf Ссылка активна на 13.09.2016
3. Гельфанд Б.Р., Гриненко Т.Ф., Кириенко П.А., Борзенко А.Г., Шмаков И.А. Унилатеральная суба-рахноидальная анестезия при операциях на венах нижних конечностей. Вестник РГМУ 2011; 3: 39-42.
4. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. акад. В.С. Савельева. М.: издательство Медицина; 2001: 164-175.
5. Lee S. 155: Unilateral Spinal Anesthesia for Varicose Vein Surgery. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2008; V. 33, Issue 5: 34-34. doi:10.1016/j. rapm.2008.07.070
6. Imbelloni L.E., Passarini de Rezende G.V., Ganem, E.M., Cordeiro J.C. Comparative Study between Combined Sciatic-Femoral Nerve Block, via a Single Skin Injection, and Spinal Block Anesthesia for Unilateral Surgery of the Lower Limb. Brazilian J. Anesthesiology. 2010: v. 60 issue 6: 584-592. doi:10.1016/s0034-7094(10)70073-8
7. Jaiswal V., Thakare D. Comparison of unilateral spinal anaesthesia using low dose bupivacaine with or without fentanyl in lower limb surgery. International J. Basic and Clin. Pharmacology. 2016. doi: 10.18203/2319-2003.ijbcp20163046
8. Raymond-Martimbeau P. Commentary on "Sclerotherapy in Tumescent Anesthesia of Reticular Veins and Telangiectasias". Dermatologic Surgery. 2012; v. 38 issue 5: 752-753
9. doi:10.1111/j.1524-4725.2011.02295.x
10. Борзенко А.Г. Регионарная анестезия при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей: Дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2005. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/ regionarnaya-anesteziya-pri-operativnom-lechenii-varikoznoi-bolezni-nizhnikh-konechnostei. Ссылка активна на 13.09.2016
REFERENCES
1. Khafizov A.R., Minigalieva E.R., Ivanov A.V., Galimov T.R., Oleinik B.A. Tumestsentnaya anesteziya
pri EVLO i miniflebektomii. 8-i Sankt-Peterburgskii venoznyi forum «Aktual'nye voprosy flebologii», 4 dekabrya, 2015, Sankt-Peterburg. URL: http://www. angiolsurgery.org/events/2015/12/04/theses.pdf Active on 13.09.2016 (In Russ.)
2. Guzhkov O.N., Shichkin N.A., Tarasova N.V. Bolevoi sindrom posle endovazal'noi lazernoi koagulyatsii pri ispol'zovanii razlichnykh svetovodov. XI nauchno-prakticheskaya konferentsiya Assotsiatsii flebologov Rossii, 2-4 iyunya, 2016, Novosibirsk URL: http://www.phlebo-union.ru/collection/12/01/000112. pdf Active on 13.09.2016 (In Russ.)
3. Gelfand B.R., Grinenko T.F., Kirienko P.A., Borzenko A.G., Shmakov I.A. Unilateral spinal anesthesia for lower extremities veins surgery. Herald of Pirogov Russian State Medical University. 2011; 3: 39-42. (In Russ.)
4. Flebologiya: Rukovodstvo dlya vrachei. Pod red. akad. V.S. Savel'eva. M.: izdatel'stvo Meditsina; 2001: 164-175. (In Russ.)
5. Lee S. 155: Unilateral Spinal Anesthesia for Varicose Vein Surgery. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2008; V. 33, Issue 5: 34-34. doi:10.1016/j. rapm.2008.07.070
6. Imbelloni L.E., Passarini de Rezende G.V., Ganem, E.M., Cordeiro J.C. Comparative Study between Combined Sciatic-Femoral Nerve Block, via a Single Skin Injection, and Spinal Block Anesthesia for Unilateral Surgery of the Lower Limb. Brazilian J. Anesthesiology. 2010: v. 60 issue 6: 584-592. doi:10.1016/s0034-7094(10)70073-8
7. Jaiswal V., Thakare D. Comparison of unilateral spinal anaesthesia using low dose bupivacaine with or without fentanyl in lower limb surgery. International J. Basic and Clin. Pharmacology. 2016. doi: 10.18203/2319-2003.ijbcp20163046
8. Raymond-Martimbeau P. Commentary on "Sclerotherapy in Tumescent Anesthesia of Reticular Veins and Telangiectasias". Dermatologic Surgery. 2012; v. 38 issue 5: 752-753
9. doi:10.1111/j.1524-4725.2011.02295.x
10. Borzenko A.G. Regionarnaya anesteziya pri operativnom lechenii varikoznoi bolezni nizhnikh konechnostei: Dis. ... kand. med. nauk. Moskva; 2005. URL: http://www.dissercat.com/content/regionarnaya-anesteziya-pri-operativnom-lechenii-varikoznoi-bolezni-nizhnikh-konechnostei. Active on 13.09.2016 (In Russ.)
