Оценка эффективности и отдаленных результатов эндовенозной лазерной коагуляции в лечении больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2017, том 20, №2

УДК: 616.14-007.64:617.089:53-168:616-036.82/86

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Савинов И. С.1, Ильченко Ф. Н.1, Бутырский А. Г.2, Савинов С. Г.3, Калачев Е. В.3

1 Кафедра хирургии №2, медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, РФ

2 Кафедра хирургических болезней, медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, РФ

3 ООО «Центр флебологии доктора Савинова», 295033, ул. Косухина, 16, Симферополь, РФ

Для корреспонденции: Cавинов Игорь Сергеевич, аспирант кафедры хирургии №2, медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, РФ. E-mail: i.savinov@mail.ru

For correspondence: Igor S. Savinov, post-graduation student, Medical Academy named after S. Georgievsky of Vernadsky CFU. E-mail: i.savinov@mail.ru

Information about authors: Savinov I. S., http://orcid.org/0000-0002-7974-9115 Ilchenko F. N., http://orcid.org/0000-0003-3703-6595 Butyrskii A. G., http://orcid.org/0000-0001-5415-3756 Savinov S. G., http://orcid.org/0000-0003-1978-1938 Kalachyov Ye. V., http://orcid.org/0000-0002-3582-5227

РЕЗЮМЕ

Статья посвящена изучению отдаленных результатов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, осложненного хронической венозной недостаточностью (ХВН), по данным УЗИ и интегральной оценки качества жизни и тяжести ХВН. Работа выполнена с привлечением 112 больных, которые были обследованы через 6-12 месяцев после операции (ЭВЛК + минифлебэктомия (МФЭ) + резекция несостоятельных перфорантов (РНП), у больных с диаметром СФС более 20 мм она была дополнена кроссэктомией). Показано, что предложенная методика сопровождается значительными морфологическими изменениями поверхностных вен, которые приводят к полной облитерации и редукции патологического кровотока в них. Пациенты через 12 месяцев отмечают значительное улучшение качества жизни и снижение степени ХВН при исходных классах ВБ НК С4-С6. Частота реканализаций составляет 5,1%, после выполнения повторного миниинвазивного вмешательства в зоне реканализации достигается полная облитерация во всех случаях. Лечение сопровождается заживлением ТЯ в 100% случаев. Предложенная нами тактика оперативного лечения с учетом отдаленных результатов может быть использована в качестве алгоритма в широкой клинической практике.

Ключевые слова: варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, лазерная хирургия, отдаленные результаты, качество жизни.

ASSESSMENT OF EFFICACY AND REMOTE RESULTS OF ENDOVENOUS LASER COAGULATION IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH SEVERE CHRONIC VENOUS FAILURE

Savinov I. S., Ilchenko F. N., Butyrskii A. G., Savinov S. G., tolachyov Ye. V.

Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

SUMMARY

The paper is dedicated to the study of remote results of varicose veins been complicated with chronic venous insufficiency (CVI) by ultrasonic data and integral assessment of life quality and CVI severity. The investigation was done including 112 patients those were examined in 6-12 months after surgery (endovenous laser coagulation + miniphlebectomy + resection of incompetent perforating veins, in patients with diameter of sapheno-femoral junction above 20 mm + crossectomy). One proved that the suggested method is accompanied with significant morphological changes in superficial veins those course the complete reduction of blood flow in them. Patients in 12 months note the considerable improvement of life quality and decrease of CVI degree in initial classes of varicose veins С4-С6. Incidence of recanalization makes 5,1%, after repeated intervention no data about recanalization and/or clinical relapse are obtained. The treatment is accompanied with TU healing in 100% of cases. The suggested tactic of operative treatment with considering remote results may be used as the algorithm in clinical practice.

Key words: varicose veins, chronic venous insufficiency, laser surgery, remote results, life quality

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБ НК) по частоте занимает одно из первых мест среди заболеваний сердечно-сосудистой системы [1]. Несмотря на длинную историю, проблема диагностики и лечения ВБ продолжает оставаться актуальной в современной ангиохирургии. Доля оперативных пособий по поводу ВБ занимает одну из ведущих позиций в списке хирургических вмешательств. В РФ различными формами ВБ НК страдают более 30 млн человек, у 15% из которых имеются трофические расстройства кожных покровов НК [1]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в раннем выявлении и адекватном лечении варикозной болезни, по данным литературы, сохраняется высокий уровень рецидива заболевания после оперативных вмешательств - 15 до 70% от числа оперированных больных [2, 3]. По мнению большинства авторов, причинами рецидива варикозной болезни являются дефекты диагностики и хирургического лечения, а также дальнейшее про-грессирование заболевания [2, 3, 4]. К сожалению, даже адекватно выполненная операция не всегда приводит к стойкому излечению. Рецидивы ВБ НК нередко приводят к прогрессированию хронической венозной недостаточности (ХВН), апофеозом которой является трофическая язва (ТЯ) голени. Предлагаемые способы лечения ВБ характеризуются многообразием приемов и не всегда учитывают современные достижения, что затрудняет понимание тактики лечения с точки зрения систематизации и стандартизации различных ее методов, а результаты оставляют желать лучшего. Это дает повод разрабатывать подходы к лечению ВБ и ее рецидива с использованием современных методик диагностики и лечения [5, 6, 7] с беспристрастным анализом их результатов.

Внедрение в практику миниинвазивных методов лечения ВБ значительно уменьшило число отрицательных результатов лечения. На сегодняшний день эндовенозные методики лечения ВБ доказали свою эффективность и безопасность в многочисленных исследованиях [8-11].

Цель: изучить эффективность применения и отдаленные результаты эндовенозной лазерной коагуляции (облитерации) (ЭВЛК(О)) в лечении

Характеристика исследов;

тяжелых форм ВБ. Для достижения цели был поставлен ряд тактических задач: оценить эффективность облитерации после лазерной коагуляции вен (в т.ч. и большого диаметра), выявить закономерности заживления трофических язв (ТЯ) через 6 и 12 месяцев после коррекции флебогемодинамики, оценить качество жизни и степень тяжести ХВН у больных через 12 месяцев после операции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Было проведено проспективное сравнительное исследование, в которое было включено 112 больных с ВБ клинических классов С4-С6 по CEAP, разделенных на 3 группы в зависимости от клинического класса: группа I (С4) - 74 человека, группа II (С5) - 22 человека, группа III (С6) - 30 человек. Всем больным была выполнена ЭВЛК + минифлебэктомия (МФЭ) + резекция несостоятельных перфорантов (РНП), у больных с диаметром СФС более 20 мм она была дополнена кроссэктомией. Для выполнения эндовенозной лазерной коагуляции нами применялся лазерный диодный аппарат Лахта-Милон (Россия), модель Touch Screen, с применяемой длиной волны 1470 мкм и радиальный световод Biolitec ELVeS Radial 2 Ring Fiber™ (Германия). Линейная плотность энергии (LEED) составляла 80-140 Дж/см, в зависимости от диаметра вены, при этом LEED для области соустья была не менее 100 Дж/см, для ствола на бедре не менее 80 Дж/см. Экстракция световода осуществлялась в автоматическом или ручном режиме.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Морфологические и гемодинамические параметры определялись при ультразвуковом дуплексном флебосканировании (УЗДФС) на аппаратах «Siemens Acusón X150» (Германия) и «Mindray M7» (Китай) на высоте пробы Вальсальвы и в режиме Volume Flow в положении ортостаза. Для изучения морфофункциональных параметров мы исследовали: диаметр большой подкожной вены (БПВ) в средней трети (с/3) бедра, диаметр сафенофемо-рального соустья (СФС). Подробная характеристика групп дана в таблице 1.

Таблица 1

ного контингента больных

Половой состав Средний возраст, лет

М Ж

I (n=60) 21 39 54,5±2,7

II (n=22) 5 17 48,4±1,9

III (n=30) 3 27 47,1±1,8

2017, том 20, №2

У больных клинического класса С4 длительность ВБ составила 18,2±0,4 года, а длительность течения заболевания в этом классе - 28,0±4,7 месяцев, в группах II - 25,5±4,3 и 12,7±6,4, и III -21,1±1,8 и 9,4±4,4 соответственно (вариационный анализ показывает отсутствие достоверной разницы между показателями, что свидетельствует об однородности когорт, подобранных по признаку клинического класса). Площадь ТЯ у больных с классом С6 варьировала от 2 до 91 см2.

Отдаленные результаты лечения ВБ были оценены через 6 и 12 месяца с учетом послеоперационных осложнений, изменения диаметра БПВ в

Морфологическая характеристика I

области СФС и в с/3 бедра. Качество жизни больных пациентов оценивалось по шкале СГУ^ 20, тяжесть течения ВБ (ХВН) - по шкале УС88.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием методов вариационной статистики с вычислением средних величин (М) и оценкой вероятности расхождений (т), достоверными считали показатели при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные первичных морфологических измерений представлены в таблице 1. Данные о функциональных изменениях представлены нами ранее [12].

Таблица 1

:ледованного контингента больных

Диаметр СФС, мм Диаметр БПВ в средней трети бедра (с/3), мм

I (n=60) 13,6±0,5 8,3±0,2

II (n=22) 15,8±0,9 9,3±0,4

III (n=30) 17,3±1,1* 10,0±0,3*

Примечание: * - разница достоверна с группой I (р<0,05)

Достоверная разница между I и III группами в диаметре СФС и диаметра ствола БПВ на бедре вполне объяснима, учитывая тяжесть клинических проявлений, коррелирующую со структурными изменениями варикозно расширенных вен.

Показатели качества жизни по шкале ОУ^ 20 варьировали от 21 до 94, тяжести ХВН по шкале УС88 - от 8 до 27. Средние показатели качества жизни пациентов в предоперационном периоде приведены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели качества жизни пациентов и степени тяжести варикоз-ассоциированной ХВН до оперативной коррекции флебогемодинамики

CIVIQ 20 VCSS

I (n=60) 52±2,0* 12,3±0,5*

II (n=22) 49,0±2,5* 13,6±0,4*

III (n=30) 59,1±2,7 20,0±0,8

Примечание: * - разница с группой III достоверна (р<0,05)

По вполне понятным причинам качество жизни пациентов с ХЗВ и степень тяжести ХВН хуже при наличии открытой язвы и с объективной (УС88), и с субъективной (ОУ^ 20) позиций. Между группами I и II достоверной разницы в показателях качества жизни нет.

В повторных осмотрах через 6 и 12 месяцев месяца приняли участие из группы I - 51 человек, из группы II - 9 человек, из группы III - 18 человек. Обобщенные результаты по данным УЗДФС представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Результаты лечения больных по данным УЗДФС через 6 месяцев после коррекции

флебогемодинамики

Диаметр СФС, мм Диаметр БПВ в с/3 бедра, мм

I (n=51) 2,4±0,2* 1,9±0,1*

II (n=9) 2,9±0,1* 2,6±0,4*

III (n=18) 3,5±0,5* 2,8±0,2*

Примечание: * - разница с соответствующими предоперационными данными достоверна (р<0,05)

При этом диаметр СФС и диаметр БПВ в средней трети достоверно ниже у пациентов групп I, II и III, что говорит о высокой степени эффективности избранных методов оперативной коррекции флебогемодинамики. Достоверное уменьшение диаметра БПВ (р<0,001) через 6

месяцев после операции в известной мере может служить показателем неполной вены при замещении ее соединительной тканью, кровоток в ней не регистрируется. По-видимому, это результат неполного рассасывания термоиндуцированно-го тромба.

Таблица 4

Результаты лечения больных по данным УЗДФС через 12 месяцев после коррекции

флебогемодинамики

Диаметр СФС, мм Диаметр БПВ в с/3 бедра, мм

I (n=51) 2,3±0,2* 1,7±0,1*

II (n=9) 2,9±0,2* 2,0±0,2*

III (n=18) 2,1±0,3*° 1,7±0,2*°

Примечание: * - разница с соответствующими предоперационными данными достоверна (р<0,05), ° - разница с соответствующими данными из таблицы 3 достоверна (р<0,05)

Через 12 месяцев у обследованных больных результаты остаются достоверно стабильно хорошими (нет разницы между показателями через 6 и 12 месяцев), кроме III группы, в которой процессы морфологических изменений продолжаются,

что находит отражение в достоверном уменьшении диаметра СФС и диаметра БПВ.

Показатели качества жизни пациентов в послеоперационном периоде приведены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели качества жизни пациентов и тяжести варикоз-ассоциированной ХВН через 12 месяцев после оперативной коррекции флебогемодинамики

CIVIQ 20 VCSS

I (n=51) 27,9±1,3* 4,6±0,4*

II (n=9) 25,1±1,6* 7,9±0,6*

III (n=18) 33,3±3,6* 8,3±0,9*

Примечание: * - разница с соответствующими предоперационными данными достоверна (р<0,05)

Полученные данные изменения качества жизни пациентов с ХЗВ и тяжести ХВН и с субъективной, и с объективной позиций достоверно во всех группах пациентов. Особенно хочется отметить высокие результаты у пациентов группы С6: в этой группе не просто меняется локальный статус, а изменяется степень ХВН. Это меняет статус трудоспособности, группу инвалидности, частоту посещения врача поликлиники. В этой группе нам удалось за 6-12 месяцев достичь стопроцентной заживляемости ТЯ; срок заживления варьировал от 15 до 150 дней, средний срок составил 37,4±5,6 дней.

Особо хотим подчеркнуть, что при реализации принятой нами тактики достигнуты следующие результаты через 6-12 месяцев: всего было отмечено за этот срок 6 реканализаций, при этом стоит отметить, что в 2 случаях наблюдалась только начальная реканализация в области соустья у

пациентов с автоматической тракцией световода, протяженностью 5-7 см, без наличия гемодина-мически значимого рефлюкса и варикознорасши-ренных притоков, т.е. без клинического рецидива. У больных с ручной тракцией световода в 4 случаях была выявлена реканализация практически на всём протяжении, с наличием патологического рефлюкса, в 1 случае было выявлено варикозное расширение вен. Во всех случаях было выполнено повторное миниинвазивное вмешательство в зоне реканализации. На контрольных УЗИ в срок до 60 дней была достигнута облитерация в обоих случаях, данных по реканализации и/или клиническому рецидиву не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Актуальность проблемы лечения больных с ВБ НК не вызывает сомнений в связи с широкой распространенностью и частотой осложнений (ва-

2017, том 20, №2

рикотромбоз, трофические язвы, кровотечения и пр.). Интересное исследование было проведено в Институте сердечно-сосудистой хирургии [9]; оно похоже на наше, но контингент больных включал клинические классы С2-С4. Авторы показали, что при условии строгого соблюдения показаний и технически оптимального исполнения ЭВЛО в сочетании с МФЭ и склерооблитерацией притоков является наименее травматичным, эффективным и безопасным методом ликвидации вертикального рефлюкса в системе БПВ, который дает хороший и стойкий клинический и косметический эффект, ускоряя социальную реабилитацию пациентов. Мы считаем, что при клинических классах С4-С6 склеротерапия может использоваться лишь при недостаточном эффекте того объема, который был предложен нами изначально; как показывает анализ, это составляет примерно 4-6% больных. Показанием для ЭВЛК дня наши коллеги обозначили следующие клинические ситуации: протяженный стволовой рефлюкс, линейный ход ствола БПВ, расширение ее в области устья не более 10-11 мм с небольшой сетью варикозно расширенных притоков на голени, а также несостоятельность перфо-рантных вен. Комбинированную флебэктомию, которая включала кроссэктомию паховым доступом, стриппинг инвагинационным способом до нижней границы рефлюкса, они выполняли при наличии приустьевого расширения БПВ диаметром более 11 мм либо ее аневризматическом изменении, а также множестве варикозно-расширенных притоков на голени. Мы придерживаемся мнения, что возможно добиться удовлетворительных результатов при использовании ЭВЛК с радиальным световодом при диаметре СФС до 20 мм, и лишь при большем диаметре БПВ следует прибегать к кроссэктомии. И полученные хорошие отдаленные результаты подтверждают нашу точку зрения. Д.А. Славин и соавторы [11] отмечают, что у них частота рекана-лизаций достигает 1,5%.

К.В. Ставер и М.П. Потапов отмечают [3], что причинами рефлюкса в зоне предыдущей операции чаще являются технические ошибки (57%): неправильно выполненная кроссэктомия, обрыв ствола во время стриппинга, а так же недостаточная мощность лазерного излучения (ЭВЛК 960 нм). К тактическим ошибкам (10%) следует отнести расширение показаний для некоторых методов лечения (ЭВЛК 960 нм), а так же удаление лишь варикозно трансформированных вен на голени без выполнения кроссэктомии и стриппинга при несостоятельности сафено-феморального соустья с рефлюксом по стволу БПВ. Провоцирующие факторы развития ВБНК, а также их сочетание (наследственность, ожирение, образ жизни, гормональная контрацепция, беременность, гипокинезия) имели место быть у большинства пациентов с рецидивом ВБНК

(12-67%). Заметим, что мы строго подходим к отбору больных на операцию с учетом их комплаент-ности, низкоэнергетические лазеры не используем, применяем диодный лазер с длиной волны 1470 нм и радиальным световодом. Что касается расширение показаний для ЭВЛК, то опыт подтверждает наш правильный подход к этой проблеме. И наше мнение не единично [6]. Причину некоторых наших неудовлетворительных результатов мы видим в ручной тракции световода, что, вероятно, приводит к неравномерному распределению энергии на сосудистой стенке с последующей реканализацией.

Что касается эффективности миниинвазивных вмешательств у пациентов с клинической группой С6, то многие авторы [5, 10] указывают на эффективность их в лечении венозных ТЯ. Так, В.Б. Стародубцев и соавторы [5] указывают на 95-98% заживления ТЯ, причины неудач видятся авторам в тяжелом соматическом фоне.

Михайличенко М.В., Коваленко В.И. [10] указывают на заживление ТЯ в 73% случаев у больных с комбинированной флебэктомией и в 91% случаев после ЭВЛО с комбинированной флебэктоми-ей, что говорит о высокой эффективности метода у больных из группы С6.

К вопросу об изменении степени тяжести ХВН после использования ЭВЛК обратились наши самарские коллеги [8], которые пишут, что «отдаленные результаты демонстрируют, что ЭВЛК у больных с ВБ НК уменьшает травматичность операции, способствует легкому течению послеоперационного периода. ЭВЛК является высокоэффективным, малотравматичным методом лечения и позволяет заменить традиционные методы хирургического лечения у большинства больных». Правда, не очень понятно, как больные с зажившей ТЯ поменяли класс с С5 на меньшие. Мы обобщили данные (таблица 6), которые наилучшим образом отражают отдаленные результаты нашей работы, являясь подтверждением концептуальности предлагаемой нами тактики.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная методика с использованием ЭВЛК сопровождается значительными морфологическими изменениями поверхностных вен, которые приводят к полной облитерации и редукции патологического кровотока в них.

2. Через 12 месяцев у пациентов отмечается значительное улучшение качества жизни и снижение степени ХВН при исходных клинических классах ВБ НК С4-С6 по СЕАР.

3. Частота реканализаций составляет 5,1%; после выполнения повторного миниинвазивного вмешательства в зоне реканализации достигается полная облитерация во всех случаях.

Таблица 6

Изменение клинического класса течения ВБ НК через 12 месяцев после операции

Класс после операции (абс./%)

Исходный класс С1 С2 С3 С4 С5 С6

C4 (n = 51) 3/5,9 - 7/13,7 35/80,4 - -

C5 (n = 9) - - - - 9/100 -

С6 (n = 18) - - - - 18/100 -

4. Лечение сопровождается заживлением ТЯ в 100% случаев.

5. Предложенная нами тактика оперативного лечения с учетом отдаленных результатов может быть использована в качестве алгоритма в широкой клинической практике.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Михайличенко М.В., Коваленко В.И. Оптимизация хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей. РМЖ. 2015; 1: 10-14.

2. Сафонов В.А., Громацкий Д.Ф., Ненароч-нов С.В., Шеров Р.З. Рецидив варикозной болезни. Причины возникновения, методы диагностики и лечения. Сибирский научный медицинский журнал. 2013; 3 (33): 46-51.

3. Ставер Е.В., Потапов М.П. Эпидемиология рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей. Здоровье и образование в XXI веке 2012; 4(14): 465-468.

4. Золотухин И.А., Караваева П.А., Богачев В.Ю., Кириенко А.И. Устранение магистрального стволового рефлюкса как основа хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 4: 145-151.

5. Стародубцев В.Б., Лукьяненко М.Ю., Карпенко А.А., Игнатенко П.В., Сергеевичев Д.С. Использование миниинвазивных технологий в лечении больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью. Флебология. 2014; 3: 38-42.

6. Кузьменко О.В., Михайличенко В.Ю., Ше-стопалов Д.В. Дифференцированный подход к выбору методики ЭВЛК при облитерации ствола большой подкожной вены у пациентов с варикозной болезнью класса С2-4. Таврический медико-биологический вестник. 2014; 2: 79-82.

7. Катанов Е.С., Еремина Т.Н., Семенов А.В. Эндоваскулярная лазерная коагуляция и физиотерапия при лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Вестник Чувашского университета. 2014; 2: 251-258.

8. Шалашов А.Г., Корымасов Е.А., Казанцев А.В. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Фундаментальные исследования. 2014; 4-2: 398-401.

9. Бокерия Л.А., Михаличенко М.В. Эффективность эндовенозной лазерной облитерации при варикозной болезни нижних конечностей. Флебология. 2014; 2: 32.

10. Михайличенко М.В., Коваленко В.И. Лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, с использованием эндовенозной лазерной облитерации. Флебология. 2014; 2: 45-46.

11. Славин Д.А., Париков М.А., Чугунов А.Н., Евстратова Н.В. Эндовенозная лазерная облитерация подкожных вен: возможные послеоперационные осложнения, побочные эффекты и их профилактика. Флебология. 2014; 2: 49.

12. Савинов И.С., Ильченко Ф.Н., Бутырский А.Г.,Савинов С.Г., Калачев Е.В. Морфофункцио-нальные особенности варикозной болезни клинических классов С4-С6 по данным ультразвукового дуплексного сканирования. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пиро-гова. 2016; 3: 85-86.

REFERENCES

1. Bokeria L.A., Mikhailichenko M.V., ^valenko V.I. The optimization of surgical treatment of patients with varicose disease of lower extremities. RMJ. 2015; 1: 10-14. (in Russ).

2. Safonov V.A., Gromatskii D.F., Nenarochnov S.V., Sherov R.Z. Recurrence of varicose disease. The reasons, methods of diagnostic and treatment. Siberian scientific medical journal. 2013; 3 (33): 46-51. (in Russ).

3. Staver Ye.V., Potapov M.P. Epidemiology of recurrent varicose disease of lower extremities veins. Health and Education of XXI century. 2012; 4(14): 465468. (in Russ).

4. Zolotukhin I.A., ^ravaeva P.A., Bogachyov V.Yu., Kirienko A.I. Removal of magistral trunkul reflux as the base of surgical treatment of varicose disease of lower extremities veins. Angiology and vascular surgery. 2006; 4: 145-151. (in Russ).

2017, TOM 20, №2

5. Starodubtsev V.B., Luk'yanenko M.Yu., Karpenko A.A., Ignatenko P.V., Sergeevichev D.S. The use of mini-invasive technologies in the treatment of the patients with severe chronic venous insufficiency. Phlebology. 2014; 3: 38-42. (in Russ).

6. Kuzmenko O.V., Mikhailichenko V.Yu., Shestopalov D.V. Differentiated approach to the selection of method of EVLC in obliteration of trunk of great saphenous vein in patients with varicose disease of C2-4 classes. Tavricheskiy medico-bioilogicheskiy vestnik. 2014; 2: 79-82. (in Russ).

7. Katanov Ye.S., Eremina T.N.,Semyonov A.V. Endovascular laser coagulation and physiotherapy in treatment of varicose disease of lower extremities. Herald of Chuvash university. 2014; 2: 251-258. (in Russ).

8. Shalashov A.G., Korymasov Ye.A., Kazantsev A.V. Endovenous laser coagulation in treatment of patients with varicose disease of lower extremities. Fundamental research. 2014; 4-2: 398-401. (in Russ).

9. Bokeria L.A., Mikhailichenko M.V. Efficacy of endovenous laser obliteration in varicose disease of lower extremities. Phlebology. 2014; 2: 32. (in Russ).

10. Mikhailichenko M.V., Kovalenko V.I. Treatment of patients with varicose disease of lower extremities complicated with trophic ulcers with the use of endovenous laser coagulation. Phlebology. 2014; 2: 45-46. (in Russ).

11. Slavin D.A., Parikov M.A., Chugunov A.N., Evstratova N.V. Endovenous laser obliteration of subcutaneous veins: probable postoperative complications, side effects and their prophylaxis. Phlebology. 2014; 2: 49. (in Russ).

12. Savinov I.S., Ilchenko F.N., Butyrskii A.G.,Savinov S.G., Kalachyov Ye.V. Mophofunctional peculiarities of varicose disease of clinical classes C4-C6 according to data of ultrasonic duplex scanning. Herald of National medical-and-surgical centre named after N.I. Pirogov. 2016; 3: 85-86. (in Russ).