CC BY
50
Савинов И.С., Ильченко Ф.Н., Бутырский А.Г., Савинов С.Г.
О ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ SHAVE-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ КЛАССА С6 В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ
0 ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ SHAVE-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ КЛАССА С6 В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ
Савинов И.С.1, Ильченко Ф.Н.1, Бутырский А.Г.1, Савинов С.Г.2 УДК: 615.225:616.14-007.64.64-089-085:616-08-036.57
1 Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО КФУ им. В.И. Вернадского, Симферополь
2 ООО «Центр флебологии доктора Савинова», Симферополь
Резюме
Цель: дать оценку предложенной технологии shave-герапии в сочетании с комплексным хирургическим лечением варикозной болезни класса С6 в условиях стационара одного дня. Shave-терапия выполнялась у пациентов с обширными (>20 см2) варикозными трофическими язвами. Для проведения исследования выделили 3 группы пациентов: I - 10 человек, которым выполнялась эндовазальная лазерная коагуляция, минифлебэк-томия и резекция несостоятельных перфорантов с последующей ШТ, II - 10 человек, которым выполнялась эндовазальная лазерная коагуляция, минифлебэктомия и резекция несостоятельных перфорантов со стандартным методом лечения вялогранулирующих ран согласно стадиям раневого процесса, III - 10 человек, только консервативная терапия (медикаментозная со стандартным методом лечения вялогранулирующих ран согласно стадиям раневого процесса). Эффективность анестезии оценивалась по методу С.В. Недзвецкого и соавт. [6] с применением диагностического комплекса Ангиоскан-01.
Применяемая технология лечения позволяет снизить риск нозокомиальной инфекции. Shave-терапия может быть выполнена для трофических язв в любом состоянии (даже без грануляционной ткани), что значительно уменьшает длительность заживления ТЯ (до 30,7±0,9 дней против 83,3±3,9). Показано, что выполнение эхо-контролируемой проводниковой блокады бедренного и седалищного нервов и предоперационной аппликации анестетиков на язву позволяет достичь достаточного уровня обезболивания (Кб=3,6±0,4) во время хирургического вмешательства и проводить операции в условиях стационара одного дня. Применение раневых адгезивных покрытий и многослойного эластичного бандажа позволяет избежать смещения ауто-трансплантата с поверхности язвы у амбулаторных пациентов и обеспечить адекватную эластическую компрессию в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: варикозная болезнь, трофические язвы, лечение, shave-терапия.
ABOUT TECHNOLOGICAL PECULIARITIES OF SHAVE-THERAPY IN COMPREHENSIVE SURGICAL MANAGEMENT OF VARICOSE VEINS OF CLINICAL CLASS C6 IN ONE-DAY-ADMISSION
Savinov I.S., Ilchenko F.N., Butyrskij A.G., Savinov S.G.
Aim: to assess efficacy of the suggested technology of shave-therapy in combination with comprehensive surgical treatment of clinical class C6 varicose veins in conditions of one-day-admission. Shave-therapy was performed in patients with large (>20 cm2) varicose ulcers. They investigated 3 groups of patients: I - 10 persons who underwent endovasal laser coagulation, miniphlebectomy, and resection of incompetent perforants followed shave-therapy, II - 10 persons who were made endovasal laser coagulation, miniphlebectomy, and resection of incompetent perforants followed standard wound treatment according to phases of wound healing, III - 10 persons who underwent only medication/elastic compression and standard wound care. Efficacy of anesthesia was assessed by Nedzvetsky et alt. with using diagnostic complex Angioscan-1.
The used technology enables to decrease risk of nosocomial infection. ST may be performed for ulcers of any condition (even without granulations) that decreases ulcers' healing term (down to 30.7±0.9 vs 83.3±3.9). One demonstrated that echo-controlled conduction anesthesia and local pre-operation application of anesthetics on ulcer surface enables to reach adequate anesthesia during surgery (K6=3,6±0,4) and perform surgery as one-day-admission. Using adhesive covers, and multilayer elastic bandages enables to avoid displacement of skin graft from VU surface in out-patients and provide adequate elastic compression after surgery.
Keywords: varicose veins, trophic ulcers, treatment, shave-therapy.
Трофические язвы (ТЯ) являются наиболее тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН).
В настоящее время венозные ТЯ встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. Эксперты-флебологи в 1997 г. выявили рецидивирующие ТЯ у 1% жителей Италии. В 1998 г. в Эдинбурге открытые венозные ТЯ были выявлены у 1% мужчин и 0,2% женщин, предъязвенное состояние кожи голени - у 1,3% мужчин и 1,1% женщин. После 65 лет частота венозных ТЯ достигает 3-6% [2; 5].
Методы лечения ТЯ при ХВН столь же разнообразны, как и точки зрения на их в озникнов ение [1; 3; 4; 7; 10]. Однако специалисты, занимающиеся проблемой венозных ТЯ, однозначно выделяют эффективность shave-терапию (ШТ) [9; 11; 12]. И прежде всего за то, что она позволяет минимизировать пребывание больного в стационаре.
Цель: дать оценку предложенной технологии ШТ в сочетании с комплексным хирургическим лечением варикозной болезни класса С6 в условиях стационара одного дня.
Особенности технологии лечения. Критерии отбора пациентов: высокая комплаентность, обязательный сторонний уход в послеоперационном периоде, соблюдение постельного периода в течение 2 недель после операции и возможность дальнейшего наблюдения в амбулаторном режиме.
Предоперационная подготовка в течение 2 недель включала топическое лечение для уменьшения воспаления в и вокруг ТЯ, эластическую компрессию бинтом низкой растяжимости, прием очищенной микронизиро-ванной флаваноидной фракции (ОМФФ) 1000 мг в сутки. Антикоагулянты, антиагреганты отменялись за 5 дней до операции для профилактики смещения аутотрансплан-тата (АТ) за счет гематомы на месте аутодермопластики (АДП).
В день операции пациенту назначали кальция над-ропарин 0,3 мл за 2 часа до операции, антибиотикопрофи-лактика цефуроксимом 1,5 г в/в, кеторолак 30 мг в/м.
Всем пациентам хирургическое вмешательство проводилось с применением комбинации инфильтра-ционной, проводниковой и поверхностной анестезии.
Савинов И.С., Ильченко Ф.Н., Бутырский А.Г., Савинов С.Г. О ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ SHAVE-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ КЛАССА С6 В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ
Перед ШТ выполнялась эхо-контролируемая блокада бедренного и седалищного нервов; для блокады нервов использовали 2% раствор лидокаина. Блокада седалищного нерва выполнялась тотчас выше места его деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. После блокады нервов выполнялась инфильтрационная анестезия в фасциальном футляре v. saphena magna, в зоне минифлебэктомии (МФЭ), в области донорской поверхности, ТЯ и периульцерозных тканей с нагнетанием раствора анестетика под края и дно ТЯ с использованием 0,06% модифицированного раствора Кляйна (1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 600 мг лидокаина, 0,1 мл 0,1% раствора адреналина, 50 мл 4% раствора натрия гидрокарбонат) с помощью автоматической помпы, что позволяет инфильтрировать ткани быстро и эффективно, особенно в области участков с явлениями выраженного липодерматосклероза. Для дополнительной анестезии за 2 часа до хирургического вмешательства после антисептической обработки ТЯ на ее поверхность наносилась мазь «Эмла», содержащая лидокаин и прилокаин, из расчета 1,5 г на 10 см2.
Хирургическое лечение включало эндовазальную лазерную коагуляцию (ЭВЛК) ствола БПВ на бедре, МФЭ и резекция несостоятельных перфорантов (РНП) в зоне предварительной маркировки. После ликвидации вертикального и горизонтального рефлюксов приступали к ШТ, для выполнения которой применяли автоматический дерматом «Zimmer» (США).
Донорский лоскут брали с передней/передне-латеральной поверхности бедра после предварительной обработки специальной пропиткой стерильных раневых сетчатых покрытий «Branolind». Толщина кожного лоскута 0,2 мм, ширина и длина - в зависимости от площади ТЯ. Остановка капиллярного кровотечения обеспечивалась за счет плотной компрессии салфетками, пропитанных раствором адреналина (400 мл физраствора + 2 мл 0,1% раствора адреналина). После остановки кровотечения накладывали стерильные сетчатые покрытия «Branolind» с дальнейшей фиксацией марлевым бинтом.
Выполнялась перфорация взятого кожного лоскута (аутотрасплантата, АТ) с помощью перфоратор кожи «ПК-01/2» (Россия) (Рис. 1). После перфорации АТ помешался в специальный раствор (200 мл физраствора + 2 мл дексаметазона + 1 г цефуроксима) на 5-10 минут.
Перед фиксацией АТ выполнялась послойная фи-брозэктомия с толщиной среза 0,1 мм до появления капиллярного кровотечения и выравнивания язвенной поверхности (Рис. 2). Остановка кровотечения выполнялась аналогично донорскому месту.
Перфорированный АТ расправлялся на поверхности ТЯ таким образом, чтобы перекрыть всю ее площадь и края кожи. После расправления АТ по площади ТЯ он фиксировался с помощью атравматичного шовного материала 3/0, накладывалось не менее 10 узловых швов. Избегали чрезмерного растяжения АТ, это может ухудшить его приживление. Если поверхность имела неровный рельеф, в местах углубления прижимали АТ ко дну ТЯ марлевыми шариками. Кроме лигатур, фиксация АТ производилась с помощью наложения нескольких циркулярных слоев стерильных сетчатых покрытий «Branolind» и адгезивного бинта «Coban». Завершающим этапом накладывали эластичный бинт низкой растяжимости «Putterbinde» с последующей обязательной фиксацией адгезивным бинтом «Coban». Такая многослойная адгезивно-компрессионная повязка позволяла избежать смещения АТ у амбулаторных пациентов.
Через 4 часа после проведения оперативного лечения пациенты выписывались из отделения под амбулаторное наблюдение. Обязательным условием было соблюдение постельного режима до полного приживления АТ, но не менее 2 недель после операции.
В послеоперационном периоде применяли кальция надропарин 0,3 мл 1 раз в день подкожно в течение 7 дней для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО). После этого переходили на прием клопидогреля 75 мг/сутки до полного заживления ТЯ. В течение 5 дней применяли анальгетики, не менее 2 месяцев после опе-
Рис. 1. Перфорация АТ
Рис. 2. Послойная фиброзэктомия
Савинов И.С., Ильченко Ф.Н., Бутырский А.Г., Савинов С.Г.
О ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ SHAVE-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ КЛАССА С6 В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ
рации ОМФФ 1000 мг/сутки. Перевязки выполнялись каждые 3 дня до полного приживления АТ, в дальнейшем
I раз в неделю до полного заживления ТЯ, швы снимали на 14-ые сутки после АДП. Применение адгезивно-фиксирующих повязок было обязательным до полного закрытия ТЯ. После приживления АТ дополнительно начинали применение дексапантеноловой мази для ускорения регенерации.
В течение первых двух недель эластическая компрессия осуществлялась круглосуточно для снижения риска ТЭО, в дальнейшем применялась только в дневное время. После заживления ТЯ больные переходили на ношение компрессионного чулка III класса компрессии в дневное время в течение 6 месяцев после ШТ.
Материалы и методы
ШТ выполнялась у пациентов с обширными (>20 см2) варикозными ТЯ [2; 5]. Для проведения исследования мы выделили 3 группы пациентов: I - 10 человек, которым выполнялось комбинированное хирургическое вмешательство (ЭВЛК, МФЭ и РНП) с последующей ШТ,
II - 10 человек, которым выполнялась ЭВЛК, МФЭ и РНП с дальнейшим стандартным методом лечения вялогра-нулирующих ран согласно стадиям раневого процесса,
III - 10 человек, только консервативная терапия (меди-каментозно-компрессионная со стандартным методом лечения вялогранулирующих ран). Характеристика групп дана в таблице 1.
Табл. 1. Характеристика исследуемых групп
Возраст, лет Пол (М:Ж) Площадь ТЯ, см2 Длительность существования ТЯ, месяцы
I (n = 10) 66,7±1,5 2:8 57,9±13,5 15,4±3,2
II (n = 10) 56,8±3,7 4:6 34,6±2,4 10,2±2,3
III (n = 10) 56,5±3,2 5:5 30,5±2,3 10,4±1,7
Данные таблицы показывают, что группы идентичны по основным когортным признакам.
Эффективность анестезии оценивалась по методу С.В. Недзвецкого и соавторов [6] с применением диагностического комплекса Ангиоскан-01. Полученные цифровые данные обработаны с помощью методов вариационной статистики с применением прикладных программ «Microsoft Excel for Windows ХР». Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики с вычислением средних величин (M), оценкой вероятности расхождений (m), оценкой достоверности изменений с использованием t-критерия Стьюдента. За достоверную принималась разность средних значений при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При оценке анестезии в группах I и II получен результат Кб = 3,6±0,4, что говорит об адекватности применяемой анестезии объему оперативного вмешательства и об
отсутствии необходимости потенцировать или углублять анестезию с помощью средств общего обезболивания.
В I и II группе все ТЯ зажили, средний срок заживления соответственно составил 30,7±0,9 и 83,3±3,9 дня (р<0,05). В III группе в течение 3 месяцев зажило всего 30% ТЯ, средний срок для них составил 87,3±1,5 дня. Анализ показывает, что между показателями в группах I и II имеется достоверная разница, т.е. сочетание ЭВЛК, МФЭ, РНП и ШТ достоверно уменьшает срок заживления ТЯ. Достоверной разницы между группами II и III нет, но процент заживления свидетельствует в пользу выполнения комбинированного вмешательства на венах у больных ВБ с классом С6. H.J. Hermanns, Waldhausen P. пишут [13], что в их исследовании все ТЯ также зажили при сочетании ШТ с операцией на венах. Они не дифференцируют ТЯ на варикозные и посттромботические, но отмечают, что большинство осложнений и неудач ШТ (12,2%) связаны именно с посттромботическими язвами. М.Г. Магомедов и соавт. [3], А.Г. Бутырский [8] подчеркивают необходимость длительной предоперационной подготовки перед АДП венозных ТЯ, что выгодно отличает предложенный нами способ от других. С.И. Прядко и соавт. [13] показывают, что ликвидация патологических венозных реф-люксов у всех пациентов достоверно уменьшала степень проявления трофических расстройств, срок приживления кожных трансплантатов составил от 8 до 14 суток вне зависимости от вида дермопластики, рецидив трофической язвы отмечен у 5 пациентов. В исследовании С.А. Суш-кова и соавт. [11] положительных результатов удалось добиться в 90% случаев, при этом срок госпитализации составил от 12,0±5,7 до 14,4±3,3 дня.
При анализе осложнений тромбоз глубоких вен или тромбофлебит ствола БПВ после ЭВЛК не выявлен. Экхимозы в зоне ЭВЛК и МФЭ наблюдались у 70-80% пациентов в I и II группах. Клинически значимая гематома, которая требовала системной и местной противовоспалительной терапии, наблюдалась у 1 пациента в I группе. У 1 пациента во II группе наблюдалась транзиторная парестезия в зоне ЭВЛК на бедре. Кратковременная лимфорея после МФЭ и РНП в области трофических изменений документирована у 1 пациента в I группе и у 1 пациента во II группе. Инфекционных осложнений, ожогов кожи в зоне ЭВЛК и минифлебэктомии не наблюдалось. Топических осложнений после ШТ у больных I группы не было.
H.J. Hermanns, P. Waldhausen [13] пишут о 2 случаях резорбтивной лихорадки, 4 случаях рожи, 1 случае лимфатического свища, 1 случае пневмонии, 1 случае некротизирующего фасциита. Рецидивов ТЯ, о которых пишут авторы [9; 12; 13], за 2-летний срок наблюдения у наших пациентов не было. С.И. Прядко и соавт. [12] из осложнений отмечают инфицирование раны после ШТ и нарушение чувствительности пересаженного лоскута. Т.о., наши результаты - в результате использования предложенных инноваций - превосходят уже опубликованные данные (Рис. 3).
Савинов И.С., Ильченко Ф.Н., Бутырским А.Г., Савинов С.Г. О ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ SHAVE-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ КЛАССА С6 В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ
V /
■Ч»
ЩУ —
Рис. 3. Исходная клиника и результаты лечения через 3 месяца
Выводы:
1. Применение ШТ возможно в амбулаторных условиях при достаточной комплаентности пациентов и благодаря усовершенствованиям метода без снижения эффективности лечения. Применяемая технология позволяет снизить риск нозокомиальной инфекции и может быть выполнена для ТЯ в любом состоянии (в т.ч. без грануляционной ткани), что значительно укорачивает процесс заживления ТЯ (30,7±0,9 дней против 83,3±3,9).
2. Выполнение эхо-контролируемой проводниковой блокады бедренного и седалищного нервов и предоперационная аппликация анестетиков на область ТЯ позволяют достичь достаточного уровня обезболивания (Кб = 3,6±0,4) во время хирургического вмешательства и проводить операции в условиях стационара одного дня.
3. Применение раневых адгезивных покрытий и многослойного эластичного бандажа позволяет избежать смещения АТ с поверхности ТЯ у амбулаторных пациентов и обеспечить адекватную эластическую компрессию в послеоперационном периоде.
Литература
1. Богомолов, М.С. Эффективность использования нативного коллагена при лечении глубоких трофических язв у пациентов с хронической венозной недостаточностью / М.С. Богомолов // Флебология. - 2014. - № 8(2). - С. 77.
2. Вакуум-терапия в лечении хронических ран (методическое пособие для врачей) / А.Б. Ларичев, А.В. Антонюк, В.С. Кузьмин. - Ярославль. - 2007. - 43 с.
3. Значение Ихтиосина в местном лечении венозно-трофических язв нижних конечностей / Магомедов М.Г. [и др.] // Флебология. - 2014. - № 8(2). - С. 82.
4. Коченов, В.И. Роль криотерапии в комплексном лечении трофических язв сосудистого генеза / В.И. Коченов, А.В. Цопов // Флебология. - 2014. - № 8(2).
- С. 79.
5. Лечение пациентов с венозными трофическими язвами голеней (методическое пособие) / Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман, В.Г. Никитин, Т.И. Шалаева. - Москва, 2013. - 28 с.
6. Пат. 2357660 Российская Федерация, МПК А 61 М 19, А 61 В 5/02. Способ адекватности блока при проводниковой анестезии [Электронный ресурс] / Недзвецкий С.В., Ваганов Н.В., Тарасов А.Н.; заявитель и патентообладатель ГОУВПО Челябинская гос. мед. академия / URL http://www.findpatent.ru/pate-nt/235/2357660.html.
7. Пименова, Н.Ю. Хирургическое лечение венозных трофических язв у пациентов пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией / Н.Ю. Пименова, В.В. Кузнецов, А.К. Дроздовский // Флебология. - 2014. - №8(2). - С. 81.
8. Подготовка к аутодермопластике и ее результаты при посттромбофлебитиче-ских язвах голени / А.Г. Бутырский [и др.] // Мат. IV зТзду судинних хiрургiв i ангюлопв УкраТни. - Ужгород: Карпати, 2012. - С. 32-37.
9. Послойная дерматолипэктомия (shave-therapy) при длительно незаживающих венозных трофических язвах / В.Ю. Богачев [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия - 2003. - №4. - С. 65-70.
10. Сушков, С.А. Комбинированное оперативное лечение трофических язв при хронических заболеваниях вен / С.А. Сушков, М.Г. Ржеусская // Флебология.
- 2014. - №8(2). - С. 82.
11. Сушков, С.А. Первый опыт применения послойной дерматолипэктомии (shave-therapy) при лечении хронической венозной недостаточности / С.А. Сушков, П.А. Кухтенков, В.Я. Хмельников // Новости хирургии. - 2007. - №1. - С. 63-67.
12. «SHAVE''-терапия венозных язв - «головокружение от успехов» или оправданный хирургический радикализм [Электронный ресурс] / Прядко С. И. [и др.]
// Мат. XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2013. URL
http://racvs.ru/events/archive/obed/shaveterapiya_venoznykh_yazv_golovokruzhen-
ie_ot_uspekhov_ili_opravdannyy_khirurgicheskiy_radikalizm/
13. Hermanns, H.J. Shave therapy for venous ulcers - a review and current results / H.J. Hermanns, Waldhausen P. // Phlebolymphology. - 2009. - №16(2).
- Р. 253-258.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: albut@rambler.ru
