CC BY
13ЭКЮ требует психотерапевтической коррекции с
целью повышения эффективности программы.
Литература
1. Вассерман, Л. И. Медицинская психодиагностика / Л.И.Вассерман, О.Ю.Щелкова. —М.; СПб., 2003.— С.218-220, 331-335.
2. Дейнека, Н.В. Психосоматические соотношения при бесплодии у женщин / Н.В. Дейнека, Н.И.Мельченко // Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии и педиатрии .-Иваново, 2001 .-С. 147—150.
3. Пайнз, Д. Бессознательное использование своего тела женщиной (психоаналитический подход) / Д.Пайнз.-СПб., 1997.-193 с.
4. An increased vulnerability to stress is associated with a poor outcome of in vitro fertilization-embryo transfer treatment / F.Facchinetti, M.L.Matteo, G.P.Artini
[ etal. ] //Fertil. Steril.-1997.-№ 67.-P.309-3 14.
5. Boivin, J. Stress level across stages of in vitro fertilization in subsequently pregnant and nonpregnant women / J.Boivin, J.Takefman// Fertil. Steril .-1995 .-№ 64.-P.802-8 10.
6. Bruffaerts, R. Gender differeces in the experience of infertility / R.Bruffaerts, P.Enzlin, I. Jans//Archives of women's mental he alt h . - 2 0 0 1 . - Vol. 3 , № 4 (suppl.2) .-P.103
7. Dctnar, D. Psychological couseling for infertile women increases / D.Domar // Fertil. Steril. — 2000. — №73.-P.805-811.
8. Hanigan, M. Toward an integrated undestanding of the psychological adaptation to infertility — a 10 year review of the literature / M.Hanigan, J.Cyr, K.Bicker-staff // Archives of women's mental health.—2001.— Vol.3, № 4 (suppl.2) .-P.100-102.
9. Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in women / D.Domar, D.Clapp, E.A.Slawsby [etal.] //Fertil. Steril .-2000.41' 73.-P. 805-811.
10. International psychosocial and systemic issues of women's mental health / D.Stewart, M.Rondon,
G.Damiani, J.Honikman // Archives of women's mental health.-2001.-Vol.4.-№ 3.- P. 13 -17.
11. Kedem, P. Psychological aspects of male infertility / P.Kedem, M.Mikulincer, Y.Nathanson // Br. J. Med. Psychol.-1990.-P.63, 73-80.
12. Leiblum, S.R. Attitudes toward multiple birth and pregnancy concerns in infertility and non-infertility women / S.R.Leiblum, E.Kemman, L.Taska // J. Psycho-som. Obstet. Gynecol. -1990.-№ 11. - P. 1 97 - 2 1 0.
13. Matussek, P. Partner relationships of depressives / P.Matussek, O.Luks, G.Seibt // Psychopathology. — 1986.-№ 19.-P. 143- 156.
14. Mood state as a predictor of treatment outcome after in vitro fertilization/embryo transfer technology (IVF/ ET) / P.Thierring, J.Beaurepaire, M.Jones [etal.] // J. Psychosom. Res.- 1993.-№ 3 7. - P. 4 8 1 - 49 1.
15. Newton, C.R. Psychological assessment and follow-up after in vitro fertilizatioi: assessing the impact of failure / C.R.Newton, M.T.Hearn, A.A.Yuzpe // Fertil. Steril.- 1990.-№ 54.-P.879-886.
16. Newton, C.R. The Fertility Problem Inventory, measuring perceived infertility-related stress / C.R.Newton, W.Sherrard, I. Glavac//Fertil. Steril.-1999.41' 72.-P.54-62.
17. Patient selection for in vitro fertilization: physical and psychological aspects / W.I.Johnson, K.Oke, A.Speirs
[etal.] //Ann. NY Acad. Sci. - 198 5 . - P.442 , 490503.
18. The influence of personality characteristics and stress responses on the outcome of in vitro fertilization / K.Demyttenaere, P.Nijs, G.Evers-Kiebooms, P.R.Koninck // Psychoneuroendocrinology. — 1992. — bl' 17.— P.655-665.
19. The psychological wellbeing of infertile women after a failed IVF attempt: the effects of coping / G. J.Hynes, V.J.Callan, D.J.Terry, C.Gallois //Br. J. Med. Psy-chol.-1992.-N' 65.-P.269-278.
20. Vasilyeva, V. Psychological factor during sterility treatment / V.Vasilyeva, V.Orlov, K.Sagamonova // Archives of women's mental health. —2001.—Vol.3.— № 4 (suppl.2) .-P. 102.
УДК 616.62-003.7-089
Р.Л.Насиев, И.Г.Всзамэв, Р.Х.Галеев
л = л =_СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ л Е л = МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
R.L.Nagiyev, I.G.Nizamov, R.Kh.Galeyev
л = л = COMPARATIVE ESTIMATION OF SURGICAL METHODS ^ = ^ = OF UROLITHIASIS THERAPY
Kazan State Medical Academy of Federal Agency on Public Health Care and Social Development
Реферат. Проанализированы результаты использования хирургических методов в диагнозом мочекаменной болезни (почечно-каменная болезнь, камни мочеточников, камни госпитализированных в четырех крупных урологических отделениях Республики Татарстан
лечении больных с мочевого пузыря), . С целью изучения
результативности хирургических методов лечения были установлены соответствующие критерии, которые отражались в трех комплексных качественных показателях: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Результаты использования хирургических методов в лечении мочекаменной болезни оценены как хорошие у 84,7% больных, удовлетворительные — у 12,1% и неудовлетворительные — у 3,4%. В конечном итоге разработаны алгоритмы хирургического лечения мочекаменной болезни.
Кпотевые слова: мочекаменная болезнь, хирургические методы, комплексные качественные показатели.
Abstract. The results of surgical methods use in the treatirent of patients with the diagnosis of urolithiasis (nephrolithiasis, ureteral calculi, bladder stones), hospitalized in four large urology departments of the Republic of Tatarstan were analyzed. With the aim of studying the effectiveness of surgical methods of treatment appropriate criteria were determined which were reflected in three combined qualitative characteristics: good, satisfactory and unsatisfactory. Results of surgical methods use in the treatment of urolithiasis are estimated as good in 84,7%, satisfactory in 12,1% and unsatisfactory in 3,4% of patients. Ultimately, algorithms of urolithiasis surgical treatment were developed.
Key words: urolithiasis, surgical methods, combined qualitative characteristics.
/->греди: урологических заболеваний одно из Ч_> ведущих мест по распространенности, тяжести клинических проявлений и последствиям занимает мочекаменная болезнь [4, 6, 7, 14, 15, 17]. Больные с мочекаменной болезнью составляют 30—40% пациентов урологических стационаров [5, 8, 9, 13, 16]. Важность этой проблемы объясняется еще и тем, что наблюдается неуклонный рост случаев мочекаменной болезни среди детей и молодежи [2, 3, 17].
В настоящее время подход к выбору оптимального метода лечения мочекаменной болезни претерпел значительные изменения. Необходимость совершенствования методов лечения мочекаменной болезни служит основанием для поиска новых подходов [1, 2, 12, 18].
Благодаря применению дистанционной литотри-псии и эндоскопических методов в урологии произошли радикальные изменения в лечении больных с мочекаменной болезнью. Несмотря на развитие новых технологий, «открытое» оперативное вмешательство также не утратило своей клинической значимости [5, 11]. Оцнако результативность, а также возможность применения различных методов хирургического лечения в каждом отдельном случае остаются спорными, так как каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки [13, 19].
Выбор результативного хирургического метода лечения при мочекаменной болезни определяет цель данного исследования.
Материал и методы. Для достижения поставленной цели были проанализированы данные
по крупным урологическим отделениям, обладающим значительным потенциалом в оказании медицинской помощи больным, страдающим мочекаменной болезнью, в Республике Татарстан. В работе были проанализированы 8 973 истории болезни пациентов с диагнозом мочекаменной болезни в возрасте от 16 до 90 лет, которые обследовались и лечились в урологических отделениях Республиканской клинической больницы в Казани (РКБ), больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны (БСМП), городской многопрофильной больницы № 3 г. Нижнекамска (ГМБ № 3) , медсанчасти ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска. Период исследования — с 1999 г. по 2003 г.
Были приняты во внимание номер истории болезни, фамилия, имя и отчество больного, время поступления и выписки из стационара, пол, возраст, род занятий, заключительный диагноз, сопутствующие болезни, анамнестические данные (развитие заболевания, перенесенные болезни, перенесенные операции и др.), использованные методы диагностики и лечения, их результаты (эффективность, осложнения, летальность и др.), количество до- и послеоперационных койкодней и др. В последующем эти сведения были введены в компьютер для углубленного анализа, расчета соответствующих показателей и определения связей между отдельными явлениями и признаками.
Общий объем проанализированных историй болезни в каждом урологическом отделении представлен в табл. 1.
Таблица 1
Количество проанализированных историй болезни больных с диагнозом мочекаменной болезни
(по данном урологических стационаров)
1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. Итого
Стационар Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
РКБ 261 16,4 312 19,1 325 18,1 387 20,1 402 19,8 1687 18,8
БСМП 727 45,5 660 40,4 741 41,3 802 41,7 830 41,0 3760 41,9
ГМБ № 3 468 29,3 481 29,5 507 28,3 539 28,1 551 27,2 2546 28,4
Медсанчасть ОАО «Татнефть» и г.Альметьевска 141 8,8 180 11,0 221 12,3 194 10,1 244 12,0 980 10,9
Всего 1597 100 1633 100 1794 100 1922 100 2027 100 8973 100
Максимальное и минимальное количество пациентов отмечено соответственно в КМП г. Набережные Челны (3 760 пациентов, или 41,9%) и в медсанчасти СЮ «Татнефть» и г. Альметьевска (980 пациентов, или 10,9%) .
В целом в четырех урологических отделениях за исследуемый период было обследовано и пролечено 27 436 больных с различными урологическими патологиями, 32,7% которых составила мочекаменная болезнь; в 5 275 случаях (58,8%) это были мужчины, в 3 698 (41,2%) —женщины. Все больные были распределены на 5 возрастных групп (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по полу и возрасту (в % к ишогу)
Возраст, лет Мужчины Женщины Итого
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
16-29 652 12,4 444 12,0 1096 12,2
30-39 924 17,5 518 14,0 1442 16,1
40-49 1687 32,0 1140 30,8 2827 31,5
50-59 952 18,0 732 19,8 1684 18,8
Старше 60 1060 20,1 864 23,4 1924 21,4
Итого 5275 100 3698 100 8973 100
Из данных табл. 2 видно, что наибольшее количество больных наблвдалось в возрастной группе от 40 до 49 лет, что составило 31,5% от общего числа больных с данной патологией. В 71, 7% случаев с диагнозом мочекаменной болезни были госпитализированы пациенты старше 40 лет.
Во всех исследуемых урологических отделениях больных с локализацией камней в верхних мочевых путях по сравнению с больными с локализацией камней в нижних мочевых путях было больше, в среднем они составили 95,4% от общего количества больных с мочекаменной болезнью (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных в зависимости от локализации камней в органах мочевыделительной системы
ВМП НМП Итого
Стационар Абс. число % Абс. число % Абс. число %
РКБ 1513 89,7 174 10,3 1687 100
БСМП 3671 97,6 89 2,4 3760 100
ГМБ № 3 2464 96,7 82 3,3 2546 100
Медсанчасть ОАО «Татнефть» и г.Альметьевска 916 93,4 64 6,6 980 100
Всего 8564 95,4 409 4,6 8973 100
Примечание. ВМП — верхние мочевые пути; НМП — нижние мочевые пути.
Всем 8 973 больным было проведено изолированное консервативное и хирургическое лечение различными методами [соответственно б 416 (71,5%) и 2 557 (28,5%) пациентам].
Медикаментозное лечение применялось и изолированно, и после хирургического вмешательства. 6 416 (71,5%) пациентов получили консервативное лечение в виде монотерапии, оно включало применение спазмолитиков, обезболивающих, антибиотиков, противовоспалительных средств, катетеризацию почек, форсированный диурез и звуковую стимуляцию верхних мочевых путей аппаратом «Интрафон-1».
При хирургическом лечении мочекаменной болезни применялось множество различных методов. 2 557 пациентов (28,5%) получили хирургическое лечение методом дистанционной лито-трипсии, а также «открытыми» и инструментальными методами. Соотношение случаев применения трех основных методов хирургического лечения мочекаменной болезни составило 2:1:2 (рисунок).
Всего было проведено 2 616 сеансов дистанционной литотрипсии 1 114 больным (среднее количество сеансов 2,3) . Минимальное и максимальное количество сеансов литотрипсии варьировало : в ГМБ № 3 г. Нижнекамска - от 1 до 3; в медсанчасти СЮ «Татнефть» и г. Альметьевска — от 1 до 29. Среднее количество сеансов в урологических отделениях последних двух составило соответственно 1,1 и 2,7.
Единого мнения о показаниях для применения конкретных методов консервативного и хирургического лечения в урологических отделениях не имелось. Показания для проведения консервативного и различных форм хирургического лечения в каждом урологическом отделении определялись индивидуально и зависели от клинической формы заболевания, его фазы, размера и возможности самостоятельного отхождения конкрементов, от функции почек, осложнений, наличия оттока мочи, возраста пациентов, оснащения медицинским оборудованием и квалификации врачей отделения.
С целью изучения результативности хирургических методов лечения при мочекаменной болезни нами были установлены соответствующие критерии, которые оценены тремя комплексными качественными показателями: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Статистическая обработка материалов исследования проведена на персональном компьютере класса Pentium III операционной среды Windows XP с использованием стандартных программ. Результаты статистического анализа приведены в виде М+т (р) , где М — среднее, т —
1999
2000
2001
2002
2003
□ «Открытые» операции
Инструментальные и мапоинвазивные методы
3 Дистанционная литотрипсия
Распределение больных с мочекаменной болезнью в зависимости от вида оперативного вмешательства за 5 лет {%)
ошибка среднего, р — достигнутый уровень значимости. Цифровой материал подвергнут статистической обработке на основе критерия Стью-дента (t).
Результаты и их обсуяадение. В 2 647 случаях (2 557 больных) проведено хирургическое лечение мочекаменной болезни различными методами. Из них в 2 393 (90,4%) случаях операции были направлены на удаление конкремента, в 254 (9,6%) операции выполнены при осложнениях мочекаменной болезни. В лечении 90 больных в связи с осложнениями и другими причинами различные хирургические методы использовались в сочетании.
Среди всех хирургических методов лечения дистанционная литотрипсия занимала ведущее место и проводилась большинству больных (43,5+0,98) в двух урологических отделениях (ГМБ № 3 г. Нижнекамска и медсанчасти ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска) . Инструментальные методы применялись во всех отделениях лишь в (18,5+0,77) случаев на 100 оперированных (табл. 4).
В целом ведущее место в хирургическом лечении при камнях верхних мочевых путей зани-
мает дистанционная литотрипсия (47,5 + 1,03), при камнях нижних мочевых путей — цистолитотри-псия (54,0 + 2,88) . При «открытых» оперативных вмешательствах на почке чаще проводилась пие-лолитотомия (15,1 + 0,74), на мочеточнике — уре-теролитотомия (14,1 + 0,72), на мочевом пузыре — цистолитотомия (37,7 + 2,80). Все камни из ложных дивертикулов предстательной железы и уретры удалялись эндоскопическим методом. Хирургическая активность при наличии конкрементов в верхних и нижних мочевых путях составила соответственно 28,1% и 75,0%.
С целью изучения эффективности различных методов хирургического лечения мочекаменной болезни проведен сравнительный анализ результатов лечения. Все хирургические методы в зависимости от цели выполнения разделены на четыре группы (табл. 5).
Первая группа — 1 013 (38,3%) больных; хирургическое лечение больных этой группы направлено непосредственно на удаление камня из почки и устранение этиопатогенетических факторов камнеобразования. Частыми показаниями для удаления камней почек были следующие:
Таблица 4
Распределение больных, получивших хирургическое лечение в урологических отделениях
(абс. числа и % к итогу)
Стационар «Открытая» операция Инструментальные методы и ЧПН Дистанционная литотрипсия Итого
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
РКБ 577 65,8 300 34,2 — — 877 100
БСМП 166 97,7 4 2,3 — — 170 100
ГМБ № 3 229 40,1 91 15,9 251 44,0 571 100
Медсанчасть ОАО «Татнефть» и г.Альметьевска 76 8,0 863 92,0 939 100
Всего 972 38,0 471 18,5 1114 43,5 2557 100
Примечание. ЧПНС— чрескожная пункционная нефростомия.
Таблица 5
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения мочекаменной болезни (в расчете на 100 оперированных, M±mJ
Группа Методлечения Результаты хирургического лечения
Хорошие Удовлетворительные | Неудовлетворительные
1-я Пиелолитотомия 87,0±1,79 12,1±1,73 0,9±0,50
Нефролитотомия 66,7±7,27 33,3±7,27 —
Резекция почки 76,5±10,28 23,5±10,28 —
ЧНЛТр 56,2±12,40 43,8±12,40 —
ДЛТ при нефролитиазе 88,0±1,34 8,0±1,12 4,0±0,81
В среднем 92,2±0,84 5,8±0,73 2,0±0,44
2-я Уретерол итотом ия 81,6±2,13 14,5±1,93 3,9±1,06
Уретеролитоэкстракция и/или уретеролитотрипсия 77,1 ±2,85 16,5±2,51 6,4±1,66
ДЛТ при уретеролитиазе 90,7±1,26 5,3±0,97 4,0±0,85
В среднем 85,2±1,08 10,4±0,93 4,4±0,62
3-я Цистол итотом ия 93,8±2,27 6,2±2,27 —
Цистолитотрипсия 93,8±1,89 4,3±1,59 1,9±1,07
Уретеролитоэкстракция и/или уретеролитотрипсия 72,0±8,98 28,0±8,98
В среднем 92,0±1,57 7,0±1,47 1,0±0,57
4-я Нефрэктомия 72,7±4,05 24,0±3,88 3,3±1,62
Декапсуляция почки и/или открытая нефростомия 55,8±6,89 30,7±6,40 13,5±4,74
ЧПНС или пункционное дренирование забрюшинного пространства 71,6±5,01 22,2±4,62 6,2±2,68
В среднем 68,9±2,90 24,8±2,71 6,3±1,52
В среднем 84,7±0,70 11,8±0,63 3,5±0,36
Примечание. ЧНЛТр — чрескожная нефролитотрипсия; ДЛТ — дистанционная литотрипсия; ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия.
1) острые атаки калькулезного пиелонефрита;
2) постепенное снижение функции почки;
3) обтурация мочеточника камнями с явлениями анурии;
4) сильные повторяющиеся боли и др.
При «открытой» операции после удаления конкрементов коррекция нарушения оттока мочи одномоментно была проведена у 90 (21,8%) пациентов. Показанием для выполнения таких операций явилось нарушение оттока мочи: гидронефроз, стриктура лоханочно-мочеточникового соустья, аномалии развития и др.
Хорошие и удовлетворительные результаты после удаления мочевых камней хирургическими методами при почечно-каменной болезни отмечены соответственно у 872 (92,2+0,84) и 115 (5,8±0,73) больных.
Вторая группа — 1080 (40,8%) больных; хирургическое лечение больных этой группы направлено непосредственно на удаление камня из мочеточника и устранение этиопатогенетических факторов камнеобразования. Частыми показаниями для удаления камней мочеточников были следующие :
1) острые атаки калькулезного пиелонефрита;
2) обтурация мочеточника камнями с явлениями анурии;
3) некупирукщаяся почечная колика и невозможность отхождения конкремента при консервативном лечении и др.
После «открытого» и эндоскопического удаления мочевых конкрементов коррекция нарушения оттока мочи одномоментно была проведена у 89 (16,2%) пациентов. Показанием для выполнения таких операций явилось нарушение оттока мочи при уретерогидронефрозе (стриктура мочеточника, уретероцеле и др.).
Хорошие и удовлетворительные результаты после удаления мочевых камней хирургическими методами при мочеточниковых камнях отмечены соответственно у 920 (85,2± 1,08) и 112 (10,4±0,93) больных.
Третья труппа — 300 (11,3%) больных; хирургическое лечение больных этой группы направлено непосредственно на удаление камня из нижних мочевых путей (мочевого пузыря и мочеиспускательного канала) и устранение этиопа-тогенетических факторов камнеобразования. Час-
тыми показаниями для удаления камней нижних мочевых путей были следующие:
1) наличие камня в нижних мочевых путях;
2) постепенное снижение функции почки;
3) обтурация мочеиспускательного канала, острая задержка мочеиспускания;
4) сильные повторяющиеся боли, дизурия и др.
После «открытого» и эндоскопического удаления мочевых конкрементов коррекции нарушения оттока мочи одномоментно была проведена у 134 (44,7%) пациентов. Показанием для выполнения таких операций явилось нарушение оттока мочи при стриктуре мочеиспускательного канала, склерозе шейки мочевого пузыря, аденоме предстательной железы и др.
Хорошие и удовлетворительные результаты после удаления мочевых камней хирургическими методами при камнях нижних мочевых путей отмечены соответственно у 276 (92,0+1,57) и 21 (7,0±1,47) больного.
Таким образом, конечной целью лечения в вышеуказанных трех клинических группах явилось полное удаление камней из мочевыделительных органов с недопущением выраженного нарушения пассажа мочи.
Четвертая группа — 254 (9, 6%) больных; оперативные вмешательства у больных этой группы выполнены в связи с осложнениями мочекаменной болезни и направлены на улучшение их общего состояния. Основными показаниями для проведения операций явились следующие клинические проявления:
1) септическое состояние при калькулезном пиелонефрите;
2) уретерогидронефроз III—IV ст. и др.
Гнойно-воспалительное поражение почек и
инфицированный гидронефроз были основными экстренными показаниями для проведения операции на почке.
Хорошие и удовлетворительные результаты после хирургического лечения осложненных клинических форм мочекаменной болезни отмечены соответственно у 175 (68,9±2,90) и 63 (24,8±2,71) больных.
В целом хорошие и удовлетворительные результаты после применения различных хирурги -ческих методов лечения при мочекаменной болезни отмечены соответственно у 2 243 (84,7±0,70) и 311 (11,8±0,63) больных.
За исследуемый период отмечена тенденции к возрастанию (в 2,6 раза) применения современных методов малоинвазивного и неинвазивного (дистанционная литотрипсия) хирургического удаления мочевых камней (р<0,05) .
Эффективность хирургического удаления почечных камней. Методы лечения почечно-камен-ной болезни были различными. Для удаления почечных камней использовались все хирургические методы: «открытая» операция (пиелолитотомии, нефролитотомия и резекция почки) [у (40,8+1,03) больных], чрескожная нефролитотрипсия [у (1,б±0,30) больных], дистанционная литотрипсия [у (57,б± 1,12) больных].
При камнях почек (за исключением коралловидных камней) наиболее высокие положительные результаты лечения дают дистанционная литотрипсия (88,0+1,34) и пиелолитотомия (87,0± 1,79) (р<0,05). При этом в выборе метода хирургического удаления камней почек (за исключением коралловидных камней) предпочтение следует отдавать дистанционной лито-трипсии. Такой подход в лечении объясняется не только высокой результативностью дистанционной литотрипсии, но также ее минимальной травматичностью и возможностью многократного применения при различных клинических формах мочекаменной болезни. В данном случае «открытые» операции целесообразно проводить после неудачной дистанционной ли-тотрипсии .
«Открытые» операции (пиелолитотомии, не-фролитотомия и резекция почки) и дистанционная литотрипсия, направленные на удаление коралловидных камней, привели к хорошим результатам соответственно в (60,9±5,91) и (48,8±7,48) случаев на 100 оперированных. Эффективность дистанционной литотрипсии при коралловидных камнях зависела от размера конкрементов и степени нарушения почечной функции. Так, при стадии КН-1;2 хорошие результаты отмечались в 3, б раза чаше, чем при стадии КН-3;4 (р<0,05) . Таким образом, результаты наших наблюдений подтверждают целесообразность применения расширенного по объему «открытого» удаления камней при коралловидном нефролитиазе в стадии КН-3;4. При стадии КН-1;2 «открытое» удаление коралловидных камней должно проводиться после неудачной дистанционной литотрипсии.
Относящаяся к инструментальным методам лечения чрескожная нефролитоэкстракция успешно применялась у 10 больных для удаления резидуальных камней из почки чресфистульным путем. Таким образом, положительные результаты чрескожной нефролитоэкстракции отмечены во всех случаях ее применения, что позволяет признать целесообразным использование данного метода в лечении нефролитиаза для удаления резидуальных и массы коралл о -видных камней.
В целом хорошие результаты после удаления камней из почки различными хирургическими методами отмечены у (92,2+0,84) больных.
Эффективность хирургического удаления мо-четочниковых камней. Для удаления мочеточни-ковых камней использовались все хирургические методы: «открытые» операции (уретеролитото-мия) [у (30,7+1,08) больных], эндоскопическое удаление (уретеролитоэкстракция и/или урете-ролитотрипсия) [у (20,2+1,13) больных], дистанционная литотрипсия [у (49,1±0,84) больных].
Анализ результатов применения хирургических методов удаления конкрементов во всех отделах мочеточника демонстрирует клиническую эффективность дистанционной литотрипсии у (90,7+1,26) больных. В эффективности разрушения конкрементов в верхней, средней и нижней трети мочеточника после проведения дистанционной лито-трипсии достоверных различий не выявлено (р>0,05).
Инструментальное низведение камней из нижней трети мочеточника у (77,4+2,87) больных было успешным. Эндоскопическое удаление камней из верхней и средней трети мочеточника применялось в ограниченном числе случаев (2,3±3,32) в связи с отсутствием соответствующего эндо-урологического оборудования.
Уретеролитотомия во всех отделах мочеточника у (81,6+2,13) больных привела к хорошим результатам, и в ее результативности между различными отделами мочеточника достоверных различий не выявлено (р>0,05) . Так, положительные результаты лечения при расположении конкремента в верхней, средней и нижней трети мочеточника варьировали от 78,1 до 84,1%. При мо-четочниковых камнях положительные результаты после дистанционной литотрипсии отмечались в 1,1 раза чаще в сравнении с уретеролитотомией и в 1,2 раза чаще в сравнении с уретеролитоэкстра-цией из нижней трети мочеточника (р<0,05) .
В целом хорошие результаты после удаления камней из мочеточника различными хирургическими методами отмечены у (85,2+1,08) больных.
Таким образом, в качестве хирургического метода удаления мочеточниковых камней в случае неэффективности дистанционной литотрипсии следует использовать уретеролитоэкстракцию — при камнях нижней трети мочеточника и в последнюю очередь — уретеролитотомию.
Эффективность хирургического удаления камней нижних мочевых путей (мочевого пузыря и мочеиспускательного канала) . Для удаления камней из нижних мочевых путей использовались эндоскопические (цистолипготрипсия и уретероли-
тоэкстракция) и «открытые» оперативные вмешательства соответственно у (62,3+2,59) и (37,7±2,80) больных.
Высокие положительные результаты лечения после цистолитотрипсии и цистолитотомии отмечены с одинаковой частотой (93,8%) . Однако инструментальные методы имеют ограничение при некоторых клинических формах и ситуациях (при больших камнях мочевого пузыря, малой вместимости мочевого пузыря, при невозможности введения тубуса цистоскопа в мочевой пузырь и др.), что делает метод не всегда приемлемым. При этом удаление камней из мочевого пузыря методом цистолитотомии во всех клинических формах является возможным и клинически эффективным. Таким образом, стабильно высокий результат может быть получен на основе использования «открытых» операций и эндоскопических методов лечения при камнях нижних мочевых путей.
В целом хорошие результаты после удаления камней из нижних мочевых путей отмечены у (92,0±1,57) больных.
Эффективность хирургического лечения при осложнениях мочекаменной болезни. При осложнениях мочекаменной болезни для улучшения общего состояния и качества жизни больного применялись «открытые» оперативные вмешательства (нефрэктомия и декапсуляция почки) и чрескож-ная пункционная нефростомия соответственно у (68,1±2,90) и (31,9±1,89) больных.
По сравнению с группами, в которых применялись другие хирургические методы лечения мочекаменной болезни, послеоперационные осложнения и неудовлетворительные результаты в этой группе встречались в 1,3 раза чаще (р<0,05) . Также отмечена высокая послеоперационная летальность (6,0+1,54 на 100 оперированных), что было связано с осложнениями в виде гнойно-деструктивных форм калькулезного пиелонефрита.
Камни почек в отличие от мочеточниковых камней в 3, 7 раза чаще приводили к осложнениям, требующим проведения нефрэктомии (р<0,05) . Однако в случаях осложнений мочекаменной болезни декапсуляция и «открытое» дренирование почки (в том числе пункционное дренирование) при мочеточниковых камнях выполнялись в 3, 9 раза чаще, чем при почечных камнях (р<0,05) . В зависимости от локализации мочеточниковых конкрементов (в верхней, средней и/или нижней трети мочеточника) декапсуляция почки, пункцион-ное дренирование чашечно-лоханочной системы и нефрэктомия выполнялись с различной частотой. Так, при камнях в нижней трети мочеточника декапсуляция почки и пункционное дренирование чашечно-лоханочной системы выполнялись
в 3, 0 раза чаще по сравнению со случаями расположения камней в верхней и средней трети мочеточника . Осложнения при локализации камней в верхней трети мочеточника в 2,4 раза чаще приводили к нефрэктомии по сравнению со случаями локализации камней в средней и нижней трети мочеточника (р<0,05).
Нефрэктомия, декапсуляция почки и чрескож-ная пункционная нефростомия при осложнениях мочекаменной болезни привели к хорошим результатам соответственно в (72,7^4,05), (55,8±б,89) и (71,б±5,01) случаев в расчете на 100 оперированных. При этом хорошие результаты после нефрэктомии отмечались в 1,3 раза чаще, чем после декапсуляции почки и «открытого» дренирования чашечно-лоханочной системы (р<0,05) . Это свидетельствует о том, что в выборе метода хирургического лечения гнойно-деструктивных осложнений калькулезного пиелонефрита предпочтение следует отдавать нефрэкто-мии. При некоторых осложнениях мочекаменной болезни (вторичный гидронефроз III—IV ст., пиелонефроз, тяжелый соматический статус и др.) может применяться двухэтапное лечение: I этап — катетеризация почки или чрескожная пункционная нефростомия; II этап — нефрэктомия, удаление конкремента и др.
В целом хорошие результаты лечения в этой группе больных отмечены в (68,9 + 2,90) случаев. Относительно низкие положительные результаты применения вышеназванных методов по сравнению с другими хирургическими методами лечения были связаны с применением их в наиболее тяжелой группе (при осложнениях мочекаменной болезни) больных.
Послеоперационная летальность при хирургическом лечении мочекаменной болезни составила 0,8% (21 больной) . При этом у большинства [ (71,4+8, 99) случаев в расчете на 100 умерших] больных летальный исход отмечен после проведения «открытых» операций. Один больной умер после низведения камня из нижней трети мочеточника, и 5 больных умерло после чрескожной пункционной нефростомии и пункционного дренирования забрюшинного пространства. Частой причиной смерти больных являлись заболевания сердечно-сосудистой и дыхательных систем.
ВЫВОДЫ!
1. При камнях почек (за исключением коралловидных камней) наиболее высокие положительные результаты лечения отмечены после дистанционной литотрипсии (88,0+1,34) и пиелолито-томии (87,0 + 1,79) (t>2; р<0,05) .
2. Применение «открытых» операций для удаления коралловидных камней является в 1,3 раза
эффективнее по сравнению с дистанционной ли-тотрипсией (t>2; p<0,05) . Хорошие результаты после дистанционной литотрипсии при стадии КН-1;2 отмечались в 3, б раза чащэл чем при стадии КН-3;4 (t>2; p<0,05).
3. В случае мочеточниковых камней положительные результаты после дистанционной литотрипсии отмечались в 1,1 раза чаще по сравнению с уретеролитотомией и в 1,2 раза чаще по сравнению с уретеролитоэкстрацией камней из нижней трети мочеточника (t>2; p<0,05) .
4. Хорошие результаты после удаления камней из мочевого пузыря эндоскопическими (цис-толитотрипсия) и «открытыми» операциями (цис-толитотомия) отмечены в одинаковой степени соответственно у (93,8 + 2,27) иу (93,8+1,89) больных (t>4; p<0,001).
5. Нефрэктомия, декапсуляция почки и чрескожная пункционная нефростомия при осложнениях мочекаменной болезни привели к хорошим результатам соответственно в (72,7^4,05),
(55,8+б,89) и (71,б+5,01) случаев в расчете на 100 оперированных. При этом хорошие результаты после нефрэктомии отмечались в 1,3 раза чаше по сравнению с декапсуляцией почки и «открытой» нефростомией (t>2; p<0,05).
Литература
L Бобровский, И. А. Лучевая диагностика отдаленных последствий дистанционной литотрипсии мочекаменной болезни: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.А.Бобровский.-Казань, 2002.-С.19.
2, Габдурахманов, И. И. Пер кутанная нефролитолапак-сия / И.И.Габдурахманов // Материалы Пленума правления Российского общества урологов.—Екатеринбург, 2006.-С.127-133.
3. Газымов, М.М. Мочекаменная болезнь / М.М.Га-зымов.—Чебоксары, 1993.
4 Джавад-Заде, СМ. Современный взгляд на патогенез, течение и лечение мочекаменной болезни / СМ. Джавад-Заде // Урология.- 1999 .-№ 5.-С.10-12.
5. Дзеранов, Н.К. Современные подходы к оперативному лечению камней почек у пожилых людей / Н.К.Дзеранов, К.А.Байбарин // Урология.— 2004.-Ы' 3.-С. 58-66.
6. Зузук, Ф.В. Минералогия уралитов. Т. 1: Распространение мочекаменной болезни среди населения мира / Ф.В.Зузук.—Луцк: Изд-во «Вежа» Волын. гос. ун-та, 2002.
7. Кадыров, З.А. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза мочекаменной болезни / З.А.Кадыров, В.Г.Истратов, С.И.Сулейманов // Урология.— № 6.-2006.-С.98-101.
8. Лопаткин, Н.А. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ / Н.А.Лопаткин, Н.К.Дзеранов // Пленум правления Российского общества урологов: тез. докл.-Сочи, 2003.-С.5-25.
9. Неймарк, А.И. Гнойно-воспалительные осложнения после «открытых» урологических операций / А.И.Неймарк // Пленум правления Российского общества урологов: тез. докл.—Киров, 2000.-С.124—128.
10. Некоторые современные аспекты диагностики калькулезного пиелонефрита / М.Ф.Трапезникова, В.В.Дутов, К.И.Савицкая [и др.] //Урология.— 2007.-Ы' 1.-С. 10-14.
11. Олефир, Ю.В. Оптимизация выбора метода лечения коралловидного нефролитиаза: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.В.Олефир.—М., 1998.
12. Румянцев, В.Б. Опасности и осложнения оперативного лечения больных с МКБ единственной почки / В.Б.Румянцев, Н.А.Лопаткин, Э.К.Яненко // Урология.-№ 4.-2 001.-С.3-7.
13. Трапезникова, М.Ф. Сравнительный анализ современных методов лечения коралловидного нефро-литиаза / М.Ф.Трапезникова, В.В.Дутов // Материалы Пленума Российского общества урологов, 28-30 апр.-Сочи, 2003.-С.311-312.
14. Чиглинцев, А.Ю. Статистический анализ в эпидемиологическом изучении уролитиаза на Южном
Урале / А.Ю.Чиглинцев, Д.Ю.Нохрин // Урология .-2007.-№ 2.-С.9-13.
15. Lan, Darnton-Hill. Здоровое старение и качество жизни / Darnton-Hill Lan // Всемирный форум здравоохранения. — 1995.—Т.16, № 4.—С.5 —12.
16. A 10-year experience of managing ureteric calculi: changing trends towards endourological intervention — is there a role for open surgery? / M.N.Ather, J.Paryani, A.Memon, M.N.Sulaiman // Br. J. Urol. Int.-2001 .-Vol. 88, № 3.-P. 173-177.
17. National trend of the incidence of urolithiasis in Japan from 1965 to 1995 / O.Yoshida, A.Terai, T.Ohkawa [etal.] //Kidney Int.-1999.-Vol. 59, № 5.-P. 18991904.
18. Schock, J. Urolithiasis update: clinical experience with the Swiss LithoClast / J.Schock, R.I.Barsky, J.R.Pietras // J. Am. Ostepathol. Assoc-2001 .-Vol. 101, № 8.-P.437-440.
19. What is the optimal treatment for lower ureteral stones larger than 1 cm? / B.Kupeli, T.Alkibay, Z.Sinik [etal.] // Int. J. Urol.-2000.-Vol. 7, № 5.-P.167-171.
W 616.89-008-055.2:340.621
Ф.Ф.Гатин, Л.М.Миннетдинова
/ = / = ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ЖЕНЩИН, / / / / СОВЕРШИВШИХ ОСОБО ТЯЖКИЕ ВНУТРИ/ = / = И ВНЕСЕМЕЙНЫЕ ДЕЛИКТЫ
ГУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М.Бехтерева», Казань F.F.Gatin, L.M.Minnetdi.nova
/ = / ^PECULIARITIES OF WOMEN WITH MENTAL DISEASE / E / =WHO COMMITTED EXTRAORDINARY GRAVE FAMILY / = / = AND NONFAMILY DELICTS
Aademcan Mhtev Repubican Clinical Mend Hospital, Kam
Реферат. Представлены результаты исследования 223 женщин с психическими расстройствами различной тяжести, обвиняемых в совершении особо тяжких деликтов — убийств или нанесении тяжких телесных повреждений членам семьи, родственникам и посторонним лицам, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу. Преступления в отношении членов семьи и близких родственников достоверно чаще совершают женщины, страдающие шизофренией и умственной отсталостью, а аналогичные правонарушения в отношении посторонних лиц — больные с наркологическими расстройствами.
Ключевые слова: шизофрения и умственная отсталость, наркологические расстройства, деликты.
Abstract. The results of investigation of 223 women with mental disorders of different severity, undergoing forensic psychiatric examination being guilted in committing extraordinarily grave delicts — murders or grievous bodily injuries to their family members, relatives and outside persons, are presented. Crimes against family members and close relatives are committed authentically more often by women suffering of schizophrenia and mental deficiency, and similar offences against outside persons — by patients with narcological disturbances.
Keywords: schizophrenia and mental deficiency, narcological disturbances, delicts.
(/лбъектами настоящего исследовании стали \J 223 женщины с психическими расстройствами различной тяжести, обвиняемые в совер-
шении особо тяжких деликтов — убийств или нанесении тяжких телесных повреждений членам своей семьи или близким родственникам, прохо-
