CC BY
39
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2004
55
УДК 616.721.1-007.43-072.1-089.82-089.168
Сравнительная оценка эффективности внеканальных эндоскопических и пункционных методик хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела на основе анализа ближайших и отдаленных результатов
Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф.
Институт нейрохирургии им. А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина
В статье проанализированы результаты наблюдений авторов над 696 больными с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, которых оперировали с использованием вне-канальных хирургических методик в отделении эндоскопической и лазерной спинальной нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины. В соответствии с современными представлениями о структурных изменениях и клинических проявлениях остеохондроза позвоночника разработан соответствующий алгоритм применения лечебных пособий. Анализ данных хирургического лечения в ближайший и отдаленный периоды показал высокую эффективность эндоскопической портальной нуклеотомии (ЭПН) в сравнении с пункционной лазерной нуклеотомией (ПЛН) — 91% и 86%, через 3 мес и 84% и 82% — спустя 1 год и более после операции соответственно. При отсутствии признаков муль-тифакторной компрессии ЭПН можно применять больным, у которых не был получен клинический эффект от проведенной ПЛН.
Ключевые слова: грыжа межпозвонковых дисков, поясничный отдел, внеканальные, эндоскопические, пункционные методики.
Вступление. Около 80% населения страны страдает болью в спине, обусловленной остеохондрозом позвоночника. Согласно многочисленным литературным данным, стойкая боль в спине является причиной инвалидизации 14% лиц трудоспособного возраста. Около 40% болевых синдромов обусловлены дискогенной компрессией [8].
В соответствии с современными представлениями о структурных изменениях и клинических проявлениях остеохондроза позвоночника разработан соответствующий алгоритм применения лечебных пособий [2].
Алгоритм предусматривает применение консервативной терапии в сроки до 6 нед, при неэффективности которой дифференцированно применяются пункционные, эндоскопические или микрохирургические вмешательства. Удельный вес больных, нуждающихся в хирургической коррекции, значителен и достигает в среднем около 30% [5].
С развитием лазерных и эндоскопических технологий открылись широкие перспективы для дальнейшего развития и совершенствования малоинвазивных вмешательств при лечении дискогенных компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника. Внедрение таких высокоинформативных методов диагностики, как МРТ и спиральной КТ дают возможность обоснованного выбора методики хирургической
коррекции — пункционной, эндоскопической или микрохирургической.
Учитывая широкий спектр применяемых методов хирургического вмешательства при дискогенном пояснично- крестцовом радикулите, мы предложили следующие их виды в зависимости от вида доступа: 1) внутриканаль-ный, 2) внеканальный.
К внутриканальному вмешательству относится микродискэктомия в различных модификациях; к внеканальному — хирургические вмешательства без проникновения в позвоночный канал: пункционная лазерная нуклеотомия (ПЛН) и эндоскопическая портальная нуклеотомия (ЭПН).
В последнее время в зарубежной литературе появляется все больше сообщений о применении малоинвазивных методик при грыжах межпозвонкового диска. Большинство авторов [9,10] указывают на их высокую эффективность. Однако в литературе практически нет ссылок на отдаленные результы. Нами (в течение 8 лет) накоплен большой клинический опыт применения ПЛН (584 наблюдениия), а также ЭПН (112 наблюдений), выполненных в поясничном отделе.
Целью нашего исследования является сопоставление ближайших (3 мес после операции) и отдаленных (12 мес и более) результатов хирургического лечения в поясничном отделе
позвоночника с использованием внеканального метода.
Материалы и методы. В работе проанализированы собственные наблюдения над 696 больными с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, которых оперировали с использованием внеканального метода хирургического вмешательства.
Абсолютными показаниями к проведению ПЛН являются: безуспешность консервативной терапии в течение 2-6 нед при наличии неврологических расстройств, включающих симптомы натяжения, чувствительные, рефлекторные нарушения при давности заболевания не более 2 лет, без двигательного дефекта при грыже диска не более 1/3 сагиттального просвета спинномозгового канала или до 6 мм преимущественно срединной и парамедианной локализации.
Показания к проведению ЭПН практически такие же, как и к ПЛН за исключением наличия более выраженных структурных изменений на МР-томограммах (размеры грыжи до 8 мм).
Отличительной особенностью проведения ЭПН от ПЛН является возможность дополнительного примененеия микрохирургического инструментария для механического удаления части пульпозного ядра через рабочий порт, установленный с помощью заднелатераль-ного доступа, что позволяет создать большую декомпрессию, чем при использовании только лазерного излучения.
Результаты и их обсуждение. Оценку ближайших и отдаленных результатов лечения проводили по четырем группам:
I группа. Отличный и хороший результат лечения. Полное возвращение к прежнему качеству жизни.
II группа. Улучшение общего состояния. Трудоспособность восстановлена неполностью, допускаются ограниченные физические нагрузки. Периодически возникает потребность в медикаментозной коррекции.
III группа. Отсутствие эффекта от операции.
IV группа. Ухудшение общего состояния.
Ближайшие и отдаленные результаты
лечения после ПЛН удалось проследить у 470 из 584 больных (80,5% от числа оперированных). Оценка состояния проведена через 3 мес, 1 год и более. Максимальный срок наблюдения составил 8 лет.
Из 470 больных в I группу через 3 мес после операции вошли 404 (86%). Через 1 год и более
количество больных с хорошими результатами уменьшилось до 385 (82%).
Во II группу через 3 мес после операции вошло 42 (9%) больных, через 1 год и более — 56 (12%); в III группу через 3 мес — 23 (5%), через 1 год — 28 (6%). Ухудшения состояния не отмечено ни у одного больного.
Анализ результатов по II и III группам позволил сделать следующее заключение: у 23 больных причиной болевого синдрома был выраженный спаечный процесс с фиксацией корешка, у 9 — латеральный стеноз, у 7 — грубый варикозный процесс с компрессей корешка.
У 12 пациентов при размерах грыжи диска до 6 мм (по данным МРТ) и длительном анамнезе заболевания наблюдали значительную дегидратацию пульпозного ядра. Этих больных повторно оперировали с положительным результатом. Необходимо отметить, что 4 пациента категорически отказались от открытой операции, им произвели ЭПН, а остальным 8 больным — микрохирургическую операцию.
Ближайшие и отдаленные результаты ЭПН удалось проследить у 98 из 112 пациентов, что составило 87,5% пролеченных больных.
В I группу (отличные и хорошие результаты) через 3 мес после операции вошли 93 больных (91%), через 1 год и более - 86 (84%).
Во II группе через 3 мес было 7 (7%), через 1 год — 12 (12%) больных.
К III группе через 3 мес было отнесено 2 (2%), а через 1 год — 4 (4%).
Отметим, что во время операций ни у одного больного III группы не были обнаружены грыжи дисков, причиной сохранения болевого синдрома являлся латеральный стеноз.
В отдаленный период у 4 пациентов причиной боли был выраженный сосудисто-варикозный и спаечный процесс на фоне умеренного стеноза позвоночного канала.
Сведения о ближайших и отдаленных результатах внеканальных хирургических вмешательств на поясничном отделе позвоночника представлены в табл. 1 и 2.
Выводы. 1. Анализ результатов хирургического лечения в ближайший и отдаленный периоды показал высокую эффективность ЭПН в сравнении с ПЛН: 91% и 86% через 3 мес. и 84% и 82% — спустя 1 год и более после операции соответственно.
2. При отсутствии признаков мультифак-торной компрессии ЭПН может быть рекомендована больным, у которых не был получен клинический эффект от проведенной ПЛН.
Таблица 2. Ближайшие и отдаленные результаты применения эндоскопической портальной нуклео-томии (п=98)
Сравнительная оценка эффективности внеканалъных эндоскопических и пункционных методик... 57
Таблица 1. Ближайшие и отдаленные результаты применения пункционной лазерной нуклеотомии (n=470)
Группа оценки исходов лечения Срок наблюдения
3 мес 1 год и более
Количество больных Процент Количество больных Процент
I 404 86 385 82
II 42 9 56 12
III 23 5 28 6.
Срок наблюдения
Группа оценки 3 мес 1 год и более
исходов лечения Количество больных Процент Количество больных Процент
I 93 91 86 84
II 7 7 12 12
III 2 2 4 4
Список литературы
1. Ахадов Т. А., Оноприенко Г. А., Шантырь В. Ю.,
Кравцов Л. К. Магнитно-резонансная томография в диагностике ранних послеоперационных осложнений после хирургического лечения дегенерации межпозвонковых дисков // Нейрохирургия. — 1999. — № 3 — С. 19-25.
2. Гельфенбейн М.С. Международный конгресс,
посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника "Pain management 98" (Failed back surgery syndrome) // Нейрохирургия. — 2000.
— № 1-2. — С. 65.
3. Долгий А. С., Бодраков Н. К. Опыт хирургического
лечения больных с грыжами пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника в клинике нейрохирургии // Акт. пробл. неврологии и нейрохирургии.
— Ростов н/Д., 1999. — С. 145.
4. Мартиросян В. В., Темиров Э.С., Шлёпова Т.А. и
др. Возможности неврологической диагностики и результаты хирургического лечения задних грыж поясничных дисков // Вопр. клин. и экспер. хирургии. — Ростов н/Д., 1977. — С. 39-41.
5. Певзнер К.Б., Гельфенбейн М.С., Васильев С.А.
Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита // Нейрохирургия. — 1999. — № 3.
— С. 59-64.
6. Савенков В.П., Идричан С.М. Клиника и хирур-
гическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов // Акт. вопр. воен. нейрохирургии. — СПб., 1997. — С. 224-226.
7. Щербук Ю. А., Парфенов В. Е., Топтыгин С. В.
Значение эндоскопического видеомониторинга в предупреждении рецидивов дискогенных пояс-нично-крестцовых радикулитов при их хирургическом лечении // Нейрохирургия. — 1999.
— № 3. — С. 9-12.
8. Юмашев Г. С., Фурман М. Е. Остеохондрозы поз-
воночника. — М., 1984.
9. Davis R. A. A long-term outcome analysis of 984
— surgically treated herniated lumbar discs // J. Neurosurg. — 1994. — V. 80. — P. 415-421.
10. Dowd G. C., Rusich G. P., Connolly Е. Е. Herniated lumbar disc evaluation and management // Neurosurg. Quart. —1998. — V. 8, № 2. — P. 415-421.
Пор1вняльна оцшка ефективност1 позаканальних ендоскошчних 1 пункцшних
метод1в х1рург1чного лшування гриж м1жхребцевих диск1в поперекового в1дд1лу на основ1 анал1зу найближчих 1 в1ддалених результат1в Педаченко С.Г. Хижняк М.В.Танасшчук ОФ. В статт проаналiзованi власнi спостереження авторiв над 696 хворими з грижами поперекових 1«жхребцевих дисшв, якi були обстежеш i прооперованi з використан-ням позаканальних хiрургiчних методик у вщдшенш ендоскопiчноi i лазерно! спiнальноi нейрохiрургii 1нституту нейрохiрургii АМН Укра!ни. Вщповщно до сучасних уявлень про структурш змiни i клiнiчнi прояви остеохондрозу хребта розроблено вщповщний алгоритм застосування лшувальних методик. Аналiз результатiв хiрургiчного лiкування в найближчому i вщдаленому перiодах показав дiйсно високу ефектив-нiсть методик ендоскопiчноi портально! нуклеотомп (ЕПН) порiвняно з пункцiйною лазерною нуклеотомieю (ПЛН) — 91% i 86% через 3 мiс i 84% i 82% — через рш i бiльше пiсля операцп вiдповiдно. За вiдсутностi ознак мультифакторно! компресii методика ЕПН може бути рекомендована хворим, у яких не було отримано клшчний ефект вiд проведено! ПЛН.
Comparative estimation of efficiency of percutaneous laser nucleoectomy and endoscopic portal nucleoectomy for treatment lumbar disk herniations (analysis of 696 cases) Pedachenko E.G., Chignjak M.V., Tanaseychuk A.F.
The work based on 696 patient with lumbar disk herniations which had been operated wich using endoscopic spinal neurosurgergery and percutaneous laser nucleoectomy at the department laser and endoscopic spinal neurosurgergery. (Institute of Neurosurgery , Kiev,Ukraine)
According to the modern views on morphology and clinical picture of osteochondrosis, the algorhitmus for using different types of surgical operations is created.
Analysis of results of percutaneous laser nucleoectomy and endoscopic spinal neurosurgergery showed that endoscopic portal nucleoectomy is more effective than percutaneous laser nucleoectomy (91% after operation, 86% after 3 month) (84% after operation, and 82% one years after operation ) acoringtly. In default of signs of multilevel disk phatology endoscopic portal nucleoectomy can be a recommended to the patients wich previouse uneffective percutaneous laser nucleoectomy.
Комментарий
к статье Педаченко Е.Г., Хижняк М.В.,Танасейчук А.Ф. "Сравнительная оценка эффективности внеканальных эндоскопических и пункционных методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела на основе анализа ближайших и отдаленных результатов"
Технический прогресс последних десятилетий значительно расширил возможности нейрохирургии. В настоящее время в зарубежной литературе появляется все больше сообщений о применении малоинвазивных методик в лечении остеохондроза позвоночника.
Интерес к использованию этих методов непрерывно возрастает потому, что при выполнении таких операций не нарушается опорная функция позвоночника, минимизируется риск возникновения рубцово-спаечных процессов, значительно уменьшаются сроки реабилитации и реадаптации больных.
С введением в практику малоинвазивных методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков появилась возможность высокоэффективного, малотравматичного лечения пациентов с быстрым восстановлением утраченных функций с возвратом к трудовой деятельности в короткие сроки.
Большинство авторов отечественных и зарубежных авторов указывают на высокую эффективность этих вмешательств. Однако в литературе практически нет ссылок на отдаленные результы лечения больных .
В представленной работе проанализированы результаты наблюдений авторов над 696 больными с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, которые были обследованы и оперированы с использованием внеканальных хирургических методов в отделении эндоскопической и лазерной спинальной нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины.
В статье четко определены показания и противопоказания к использованию ЭПН и ПЛН, проведена оценка эффективности их применения, проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Анализ результатов хирургического лечения в ближайший и отдаленный периоды показал высокую эффективность методик ЭПН и ПЛН — 91% и 86% через 3 мес и 84% и 82% спустя год и более после операции соответственно.
Е.И. Слынько, доктор мед. наук, заведующий 1-й спинальной клиникой Института нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины
