CC BY
72
УДК: 616.721.1-08-«312»
ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ: АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
С.В.ПЕРФИЛЬЕВ
HERNIATED DISC: ANALYSIS OF MODERN SURGICAL METHODS OF TREATMENT
S.V.PERFILYEV
Республиканский научный центр нейрохирургии
Обзор современных хирургических методик удаления секвестрированных грыж дисков выявил наличие абсолютной тенденции к минимизации операционных повреждений мягких тканей и тканей позвонков. «Золотым стандартом» являются микродискэктомия с использованием микроскопа и эндоскопическая артроскопическая дискэктомия. Наиболее перспективными в случаях несеквестриро-ванных грыж дисков являются пункционные нуклеотомии.
Ключевые слова: остеохондроз позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков, хирургическое лечение.
Review of modern surgical techniques remove sequestered disc herniation revealed the presence absolute tendency to minimize operational soft tissue injury and tissue vertebrae. "Gold standard" are microdiscec-tomy using a microscope and endoskopocheskaya artroskopocheskaya discectomy. The most promising in cases nesekvestrirovannyh disc herniation are puncture nucleotomy. Keywords: osteochondrosis, herniated disc, surgery.
После сообщений W.J.Mixter, J.Barr (1934) началась эра хирургического лечения ишиаса. Первые хорошие результаты хирургического лечения ишиаса путем удаления грыж межпозвонковых дисков явились пусковым моментом быстрого и широкого распространения метода. Методику лечения взяли на вооружение не только в Европе, но и в Америке и в Азии.
Несмотря на то, что хирургическое направление в лечении остеохондроза позвоночника представлено десятками методик, а число прооперированных больных исчисляется миллионами, дискуссии о правильном выборе способа операции не утихают.
На фоне успехов современной медицины в лечении грыж межпозвонковых дисков обозначилась новая проблема - «синдром неудачно оперированного позвоночника». Неудовлетворительные результаты хирургического лечения встречаются у 3-50% от всех оперированных [3, 6, 14], при этом повторным операциям по поводу рецидива болевого синдрома подвергаются от 2 до 16% больных [12].
Роль грыж межпозвонковых дисков в возникновении радикулярной симптоматики сегодня не вызывает сомнений. Об этом свидетельствуют и работы морфологов, H.Luschka (1858), A. Hildebrandt (1933), G.Schmorl (1957) и эффект от проводимых дискэкто-мий [1, 3, 4, 6], и результаты современных методов исследования. G.Reuter, B.Kifer (1999), обследовав больных с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, диагностировали компрессию дурального мешка или нервного корешка грыжей у 72,8% из них. Реальную помощь в изучении этиопа-тогенеза неврологических проявлений остеохондроза позвоночника оказали новейшие методы визуализации - КТ и МРТ. По данным МРТ и КТ более чем в 50% случаев клинические проявления остеохондроза возникают на той же стороне, что и грыжа [7, 20]. Дискогенную теорию происхождения радикулопа-тий признают большинство практических врачей.
Таким образом, стало понятно, что грыжа диска компримирует нервный корешок и её нужно удалять,
но каким образом?
В 40-х гг. XX столетия в хирургическом лечении поясничных остеохондрозов наметилась тенденция к объединению нейрохирургического и ортопедического подходов. Появились комбинированные операции. W.E.Dandy в 1942 г. предложил после обычного удаления грыжи производить выскабливание всего диска [6]. Этот способ хирургического лечения широко применялся до тех пор, пока не проявились его отрицательные последствия (George А.Е.,1948; Hirsch Р., Bertrand J., 1958). В последующие годы широкое распространение получила операция, предложенная Farrelia и МассгаеЪеп (1941) - выполнение заднего спондилодеза аутокостью после удаления грыжи диска. Аналогичные операции выполнялись I.S.Barr (1947), A.Sicard (1949) и другими авторами [6].
Необходимость уменьшения хирургической травматизации и стабилизации позвонков остается чрезвычайно актуальной проблемой в хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника. На ранних этапах хирургии межпозвонковых грыж самым оптимальным и удобным способом хирургического лечения была ламинэктомия, однако в отдалённом периоде оперированный сегмент позвоночника подвергался изменениям, приводившим его к нестабильности и смещению позвонка. Нередко отмечались рецидивы, тяжелые остаточные люмбалгии. В мышечно-связочном аппарате образовывались рубцы, фиброз мышц, послеоперационный арахноидит, сдавление и деформация корешков и дурально-го мешка, что приводило к высокой частоте (2853%) неудовлетворительных результатов.
С целью меньшей операционной травматизации тканей ламинэктомию сменили гемиламинэктомия и интерламинэктомия. Однако и более щадящие доступы существенно не улучшили отдаленные результаты лечения, так же как и позже предложенные фо-раминотомия и трансверсо-артропедикулоэктомия. Эти методы не позволяли удалить грыжу диска с минимальной травматичностью и не гарантировали
от развития грубого послеоперационного рубцового процесса.
Стремление к меньшей травматизации окружающих мягких тканей привели к микрохирургической дискэктомии. Впервые о выполнении микродискэк-томии сообщил R. КатЫп (1939). После усовершенствования V. Caspar (1976) и R.W. Williams (1978) этот метод получил широкое распространение и сегодня по праву считается «золотым» стандартом» в лечении грыж дисков. Микродискэктомия стала эталоном, с которым сравниваются результаты других минимально инвазивных методов лечения дискора-дикулярного конфликта. Однако и микродискэктомия не лишена недостатков. Неудачи микродискэк-томии связаны с вероятностью рецидива грыжи, развитием перидурального рубцового процесса и степенью повреждений мышечно-связочного аппарата в ходе доступа.
Стремление предупредить рецидив грыжи диска заставляет хирургов производить более агрессивное удаление диска (тщательный кюретаж дискового ложа). Так R.W. Williams, защищавший удаление лишь секвестрированной части диска без кюретажа, отмечал рецидивы в 9%, а в более поздней серии в 5,5%. Он считал, что повторная рецидивная грыжа диска наблюдается лишь в 1,9% случаев, поскольку 2/3 из общего числа рецидивных грыж связаны с новым повреждением межпозвонкового диска. D. Wilson и R. Harbaugh (1981), которые использовали более агрессивную дискэктомию, наблюдали незначительное уменьшение количества рецидивов грыжи (4%). Кроме того, тотальное удаление диска сопровождалось повышенным риском послеоперационного дис-цита и болей в спине, возможно, вследствие раздражения замыкательных пластин позвонков. При этом автор подчеркивал, что ведение пациентов с рецидивами грыж или повторным ишиасом может быть самой трудной задачей, с которой сталкивается хирург, оперируя на поясничных дисках. Частота повторных вмешательств колеблется от 1,7 до 8% [3].
До настоящего времени показатели успеха хирургического вмешательства значительно варьируют. В частности, к прежней работе возвращаются от 44 до 100% оперированных, избавление от корешкового болевого синдрома наблюдается у 56 - 88% пациентов [24]. Важным прогностическим фактором успеха повторного вмешательства является временной интервал между первичным вмешательством и симптомами рецидива: если этот срок не менее года, то успех реоперации высок и сравним с таковым при первичной микродискэктомии [13]. Весьма важны также хирургические находки во время повторной операции по поводу рецидивного корешкового болевого синдрома. Результаты хуже при наличии грубого рубцового процесса и отсутствии явного грыжевого фрагмента.
Общие результаты микродискэктомий, по разным данным, различаются. Так, C.J. Koebbe [17] из более чем 2500 пациентов хорошие и отличные результаты наблюдал у 90%. Осложнения не превышали 2%, а количество повторных операций - не более 5%. Несмотря на хорошие результаты микродискэкто-
мии, постоянный спутник открытого вмешательства — эпидуральный фиброз, который всегда выявляют при МРТ-и КТ-исследованиях [8, 10, 11, 23]. В 10% и более он становится клинически значимым и затрудняет повторное хирургическое вмешательство. Кроме того, открытая операция приводит к ятрогенной дестабилизации позвоночника вследствие резекции структур позвоночника [1, 2, 4, 18]. Зона доступа при открытом вмешательстве влияет на стабилизирующую и координирующую систему в зоне иннервации дорсальных ветвей спинальных нервов [1, 5, 18, 19]. Сочетание этих факторов объясняет неудовлетворительные результаты повторных вмешательств.
Эндоскопические вмешательства на позвоночнике. Развитие эндоскопической технологии распространилось и на хирургию межпозвонковых дисков. На начальных этапах применялись эндоскопическая ассистенция - микроэндоскопическая дискэктомия (microendoscopic discectomy — MED) и техника Де-стандо [3]. Техника и результаты операции с эндоскопической ассистенцией мало чем отличались от таковых при микродискэктомии. На следующем этапе появилась артроскопическая, или чрескожная эндоскопическая дискэктомия, при которой и рабочий, и оптический каналы совмещены в одном эндоскопе диаметром не более 7 мм. Такое устройство позволяет в полной мере реализовать минимально инвазив-ный подход к лечению дискогенной патологии.
Бурное развитие эндоскопия позвоночника получила в работах P. Kambin, [15], который описал транс-фораминальный доступ к поясничным дискам. Уже на ранних этапах развития эндоскопии дисков автор подчеркивал разницу между нуклеотомией, то есть удалением центральной части пульпозного ядра, и чрескожной эндоскопической дискэктомией, целью которой является удаление дорзального коллагени-зированного фрагмента, вызывающего механическое и химическое раздражение и компрессию нервного корешка.
В последующем, с появлением высокочастотного электрокоагулятора и YAG-Nd лазера, область вмешательства расширилась до внедисковой части фо-раминального пространства, появилась эндоскопическая фораминопластика, при которой удаляется не только мягкая часть грыжи диска, но и производится расширение стенозированного межпозвонкового отверстия путем резекции плотной связочной и костной ткани [16]. Позднее M.H. Savitz [22] сообщаил более чем о 600 эндоскопических артроскопических дискэктомиях. Удовлетворительный результат (отличные и хорошие оценки) был получен в 85—92% случаев. Менее чем в 2% случаев потребовалось повторное хирургическое вмешательство. В последующем результаты операций приблизились к таковым при открытой микродискэктомии, но со значительно меньшим интраоперационным травматизмом и более ранним возвращением к труду.
Трансфораминальный доступ имеет ограничения, связанные с возможной узостью межпозвонкового отверстия, миграцией грыжевого секвестра за его пределы или высоким положением подвздошного гребня, особенно на уровне L5-S1 позвонков. S.
С.В.Перфильев
Ruetten [21] разработал интерламинарный эндоскопический доступ для удаления патологических процессов, которые недостижимы при использовании трансфораминальной техники. В проспективном рандоминизированном контролируемом исследовании изучены результаты трансфораминального и интерламинарного эндоскопического доступа в сравнении с традиционным микрохирургическим доступом. В течение двух лет 82% из 178 пациентов не испытывали радикулярных болей, у 14% отмечались редкие боли в ноге. Таким образом, 96% успешных операций полностью сопоставимы с таковыми при традиционном открытом вмешательстве, а количество рецидивов не превышало 6,2%. Такие же результаты получены и другими исследователями [2, 4, 9, 25].
Основным показанием к чрескожной эндоскопической дискэктомии является наличие радикулярно-го синдрома, связанного с корешковой компрессиейи выпячиванием диска. Однако известно, что широкий позвоночный канал, срединное подсвязочное расположение фрагмента пульпозного ядра могут не вызывать непосредственной компрессии корешков. В этом случае наиболее частым проявлением грыжи диска является хронический дискогенный болевой синдром различной интенсивности. Постоянное раздражение хорошо иннервированной продольной связки и дорзальной части фиброзного кольца приводит к тому, что боль в пояснице приобретает высокую интенсивность, нередко становится хронической и трудно курабельной. Попытка использовать эндоскопическое вмешательство при этом была предпринята А. Yeung (2004), а процедура получила название селективной эндоскопической дис-кэктомии [3]. Цель такого вмешательства — удаление внутридисковых фрагментов пульпозного ядра, ущемленных в дорсальных трещинах фиброзного кольца, лазеная и радиочастотная модификация и коагуляция дорсальных волокон фиброзного кольца диска, то есть воздействие собственно на генератор дискогенной боли. В серии наблюдений пациенты, подвергнувшиеся эндоскопическому вмешательству, перенесли предварительно безуспешное консервативное лечение. Успех эндоскопического вмешательства в этих сложных для терапии случаях достиг 43% (отличное и хорошее состояние), а включая удовлетворительное состояние — до 75%. То есть заднебо-ковое эндоскопическое вмешательство в дорсальной части диска может стать эффективным методом лечения и хронических дискогенных болей [26] .
Таким образом, эффективность современных методик чрескожной эндоскопической дискэктомии приблизилась к традиционной микродискэктомии, однако эндоскопический доступ сохраняет как длинные, так и короткие сегментарные мышцы спины, исключает массивную костную резекцию, предотвращая развитие нестабильности оперированного сегмента и перидуральных послеоперационных процессов. Косметические результаты подобной операции превосходят любой послеоперационный разрез после традиционной микродискэктомии. Безусловно, это создает все предпосылки для большего дове-
рия к хирургии со стороны пациента и уменьшения случаев необоснованного затягивания консервативного лечения дискорадикулярного конфликта.
Анализ современных хирургических методик удаления секвестрированных грыж дисков выявил абсолютную тенденцию к минимизации операционных повреждений мягких тканей и тканей позвонков; «золотым стандартом» является микродискэктомия с использованием микроскопа; практически идентична по результатам эндоскопическая артроскопи-ческая дискэктомия. Наиболее перспективными в случаях несеквестрированных грыж дисков являются пункционные нуклеотомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батышева Т.Т., Багирь Л.В., Кузьмина З.В., Бойко А.Н. Современные аспекты диагностики и лечения грыж межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. Леч врач 2006; 6: 71-78.
2. Борщенко И.А., Мигачев С.Л., Басков А.В. и др. Универсальная эндоскопическая чрескожная поясничная дискэктомия: объединение заднебоко-вого и междужкового доступа. Опыт использования. 5-й съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Уфа 2009; 86—87.
3. Борщенко И.А., Басков А.В. Минимально инвазив-ная хирургия дегенеративного поражения поясничных межпозвонковых дисков. Нейрохирургия 2010; 1: 65-71.
4. Гринь А.А. Что такое «грыжа межпозвонкового диска» и отдаленные результаты ее лечения. Нейрохирургия 2006; 3: 40 - 43.
5. Любищев И.С. Микродискэктомия в лечении пер-
вичных грыж пояснично-крестцовых межпозвонковых дисков. Мед новости 2005; 12: 90 -92.
6. Усиков В.Д., Пташников Д.А., Михайлов Д.А. Спосо-
бы малоинвазивной хирургии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Травматол и ортопед России 2009; 3: 79-84.
7. Холин А.В. Изучение остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью ультранизкой магнитной резонансной томографии. Клин мед 1994; 72(3): 40-44.
8. Annertz M., Jon Sson B., Strom qvist B. et. al. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine 1995; 20(4): 449—453.
9. Bonneville R. Percutaneous techniques for the herniated lumbar disc. Current status and critical evaluation. 9th European Conqress of Radioloqy. Viena 1995; 133.
10. Braun I.F. et al. Pitfalls in the computed tomoqraphic evaluation of the lumbar spine in disc disease. Neuroradiology 1984; 267(1): 15-20.
11. Dixon A.K., Bannon R.P. Computed tomography of post-operative lumbar spine: the need for, and optimal dose of, intravenous contrast medium. Brit J Radiology 1987; 60(711): 215-222.
12. Fritsch E. W., Heisel J., Rupp S. The failed back surgery
syndrome: reasons, intraoperative findings and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine 1996; 21(5):626- 633.
13. Haglund M.M., Moore A.J., Marsh H. et al. Outcome after repeat lumbar microdiscectomy. Brit J Neurosurg 1995; 9(4): 487-495.
14. Koes B.W. et al. The efficacy of back schools: a review of randomized clinical trials. J Clin Epidemiol 1994; 47(8): 851-862.
15. Kambin P., Gennarelli T., Hermantin F. Minimally invasive techniques in spinal surgery: current p28. Kim S.S., Michelsen C.B. Revision surgery for failed back surgery syndrome. Spine 1992;17(8): 957-960.
16. Knight M.T., Vajda A., Jakab G.V. et al. Endoscopic laser foraminoplasty on the lumbar spine-early experience. Min invas Neurosurg 1998; 41(1): 5-9.
17. Koebbe C.J., Maroon J.C., Abla A. et al. Lumbar microdiscectomy: a historical perspective and current technical considerations. Neurosurg Focus 2002; 13(2): 3.
18. Kotilainen E., Gerber B.E., Knight M., Siebert W.E. Clinical instability of the lumbar spine after microdiscectomy. In Lasers in the Musculoskeletal System. Neurosurg Focus 1998; 4(2): 8.
19. Lewis P.J., Weir B.K., Broad R.W. Long-term prospective study of lumbosacral discectomy. J Neurosurg 1987; 67(1): 49-53.
20. Ramos A. Lumbar disc herniation: CT imaging assessment and clinical outcome. 11th Europ Congress of Radiology. Viena 1999; 29.
21. Ruetten S., Komp M., Merk H. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine 2008; 33(9): 931-939.
22. Savitz M.H., Doughty H., Burns, P. Percutaneous lumbar discectomy with a working endoscope and laser assistance. Neurosurg Focus 1998; 4(2): 9.
23. Schoeggl A., Maier H., Saringer W. Outcome after chronic sciatica as the only reason for lumbar microdiscectomy. J Spinal Diso Tech 2002; 15(5): 415419.
24. Silvers H.R., Lewis P.J., Asch H.L. Lumbar discectomy for recurrent disk herniation. J Spinal Diso 1994; 7(5): 408-419.
25. Tsou P.M., Yeung A.C., Yeung A.T. Posterolateral transforaminal selective endoscopic discectomy and thermal annuloplasty for chronic lumbar discogenic pain: a minimal access visualized intradiscal surgical procedure. Spine 2004; 4(5): 564-573.
26. Wu X., Zhuang S., Mao Z. et al. Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: surgical technique and outcome in 873 consecutive cases. Spine 2006; 31: 2689-2694.
УМУРТКДЛАРАРО ДИСК ЧУРРАЛАРИ: ЗАМОНАВИЙ ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИНИНГ ТАХЛИЛИ
С.В.Перфильев Республика нейрохирургия илмий маркази
Секвестрланган диск чурраларини хирургик даволашнинг замонавий услубларининг тах,лили юмшо; тукималарни ва умуртка тукималарини амалиёт давомидаги шикастланишларини иложи борича минималлаш-тиришга интилиш кучли эканини курсатмокда. Микроскоп ёрдамида бажариладиган микродискэктомия ва ар-троскопик дискэктомия амалиётлари хрзирга даврда «олтин стандарт» эканлиги таъкидланган. Секвестрлан-маган диск чурраларида пункцион нуклеотомия энг истикболли усул эканлиги курсатилган.
Контакт: Перфильев С.В.,
к.м.н., старший научный сотрудник РНЦНХ.
E-mail: [email protected]
Тел.: (+99898)-1279876.
