CC BY
118Сравнительная оценка эффективности применения водного и спиртового растворов хлоргексидина на этапе адгезивного протокола при лечении обратимого пульпита
Абдулкеримова Саида Маликовна
соискатель, кафедра терапевтической стоматологии, Российский университет дружбы народов, [email protected]
Хабадзе Зураб Суликоевич
к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии РУДН, Российский университет дружбы народов, [email protected]
Скичко Никита Сергеевич
соискатель, кафедра терапевтической стоматологии, Российский университет дружбы народов, [email protected]
Куликова Алёна Алекеевна
соискатель, кафедра терапевтической стоматологии, Российский университет дружбы народов, [email protected]
Бакаев Юсуп Андарбекович
соискатель, кафедра терапевтической стоматологии, Российский университет дружбы народов, [email protected]
Методы оптимизации адгезивного протокола всегда важны для профессионалов. Комфорт пациента и отсутствие послеоперационных осложнений - цель нашего лечения. Понимая, протокол адгезии, важно создать качественный гибридный слой. Одной из целей, которую мы должны достичь, является инги-бирование активности ферментов, снижающих эффективность гибридного слоя, что обеспечит качественную связь композита с тканями. Есть много растворов, которые могут оказать существенную помощь для решения данной проблемы. Важно сравнить их характеристики и выбрать наиболее оптимальное решение. Целостность гибридного слоя, активность ферментов, ингибирование ферментов, ингибирование растворов очень важны для исследования.
Ключевые слова: водный раствор, спиртовой раствор, адгезивный протокол, хлоргексидин, обратимый пульпит, постпломбировочные боли, бондинг, металлопротеиназа.
со
П
<
е СО
01
Актуальность. В современной стоматологии использование адгезивных агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Несмотря на стремительный прогресс в стоматологической индустрии и появление новейших материалов и методик в области адгезии, осложнения при реставрации и пломбировании все же есть. Невыполнение или нарушение технологии применения адгезивной системы приводит к нарушению сцепления с тканями зуба, что может проявляться в виде постоперативной чувствительности, возникновения краевой щели, микробной инвазии, окрашивания границы «твердые ткани зуба — реставрация», развития рецидивного кариеса. В связи с этим в клинической практике перед врачом встает вопрос выбора той или иной методики применения адгезивных систем для повышения надежности реставрации и предупреждения постоперативной чувствительности.
Цель работы: выявить наиболее эффективный и оптимальный протокол адгезии.
Задачи: определить влияние хлоргексидина на качество формирования адгезивного соединения между композитной реставрацией и обработанными стенками кариозной полости зуба; сравнить эффективность водного и спиртового раствора хлоргексидина при работе с адгезивными системами; на основании данных клинического обследования в первые сутки после проведенного лечения оценить взаимосвязь постоперативной чувствительности при работе с водным и спиртовым раствором хлоргексидина.
На сегодняшний день большое внимание обращает на себя проблема прочности и долговечности адгезивного соединения. Известно, что со временем оно подвергается деградации под действием таких элементов, как матриксные металло-протеиназы дентина. Металлопротеиназы дентина - это группа протеолитических ферментов, которые выделяются из минерализованного матрикса дентина и имеют способность гидролизовать органическую матрицу деминерализованного дентина [1]. Причиной деградационного влияния на дентин является нарушение баланса между ММП и их ингибиторами. Изначально ММП синтезируются одонтобластами в виде проферментов, требующих активации [3]. Структура ММП представлена сигнальным пептидом, продоменом, каталитическим доменом, шарнирной областью и доменом с гемо-пексином. В функциональном плане ММП достаточно разнообразны: они могут разрушать компо-
ненты внеклеточного матрикса (фибриллярный и нефибриллярный коллаген, фибронектин, ламинин и гликопротеины основной мембраны), также ММП играют важную роль в процессе дентиногенеза, процессе развития зуба и образовании кариеса дентина. [1]
В настоящее время описаны более 20 ферментов, входящих в состав семейства ММП. На основании первичной структуры, субстратной специфичности и клеточной локализации их разделяют, как правило, на 5 основных подсемейств: коллаге-назы, желатиназы, стромелизины, матрилизины и мембранносвязанные ММП (МС-ММП).
Наибольший интерес представляет второе подсемейство матриксинов коллагеназы IV типа, - же-латиназа А (ММП-2) и желатиназа В (ММП-9). ММП-2 синтезируется многими нормальными и опухолевыми клетками и секретируется в виде предшественника. ММП-9 была обнаружена в нейтрофилах и макрофагах, а также в фибробла-стах, хондроцитах и Т-лимфоцитах после стимуляции их цитокинами, форболовым эфиром, онкогенами, а также в инфицированных клетках. Оба фермента интенсивно гидролизуют желатины, получаемые из различных типов коллагенов, а также ряд белков соединительнотканного матрикса, в том числе и эластин. Кроме того, желатиназы значительно лучше гидролизуют коллаген V типа, чем коллаген IV типа, а ММР-2 расщепляет коллаген I типа по той же связи, что и ММП-1. ММП-2 в отличие от ММП-9 гидролизует фибронектин, ламинин и большой тенасцин-С-белок, а ММП-9 расщепляет энтактин и коллаген XIV типа [2,4].
В ряде исследований было выявлено, что одним из факторов активации матриксных металло-протеиназ является кислотность адгезивных систем (требующие применения кондиционера и самопротравливающие). Также действие металло-протеиназ проявляется при недостаточной инфильтрации структур эмали и дентина надлежащим слоем адгезива: в таких условиях часть фиб-риновых волокон дентина остается обнаженной, что дает возможность для проникновения ММП в зазор между композитом и зубом, где ферменты и начинают разрушать гибридный слой дентина. [1].
В связи с этим появилась потребность в создании технологий, способных повлиять на ММП. К таким технологиям относятся различные протоколы применения адгезивов, в которых используются хлоргексидин. Применение хлоргексидина оказывает существенную помощь для решения данной проблемы. Механизм ингибирования заключается в связывании хлоргексидина с сульфгидриль-ными группами активного участка ММП, а также в конкуренции за ионы кальция цинка, без которых ММП теряют свою активность. Наилучшего эффекта от применения хлоргексидина можно добиться, если использовать его строго после протравливания кариозной полости в качестве дополнительной обработки перед нанесением адгезива. Оптимальное время экспозиции хлоргексидина составляет 60 секунд, далее препарат не смывается и высушивается струей воздуха. В экспери-
ментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [5].
Нами было проведено клиническое исследование, целью которого стало сравнение возникновения постпломбировочной чувствительности при лечении гиперемии пульпы с использованием в качестве адгезивного протокола водный и спиртовой раствор хлоргексидина. Участники исследования были поделены на 2 группы, объектами исследования стали 140 зубов на верхней и нижней челюсти. Всем участникам были проведены основные и дополнительные методы обследования, на основании которых был поставлен диагноз начальный пульпит (гиперемия пульпы) - K 04.00. Пациенты находились на лечении в клинике и были под наблюдением в течение всего периода производственной практики, что создало возможность дополнительного опроса, осмотра и обследования в постоперационном периоде. Основным критерием, лежащим в основе результатов нашего исследования, - это жалобы, предъявляемые пациентами в первые 3-7 дней после проведенного планового лечения, длительность которого в среднем составляла от 5-21 дней у различных пациентов по соответствующим показаниям.
В настоящее время существует множество вариантов лечения гиперемии пульпы. Сейчас для лечения начальной гиперемии пульпы используют непрямое покрытие пульпы лечебными прокладками. Однако, лечебные прокладки имеет ряд негативных сторон:
1. Клинически доказано, что оптимальный уровень рН для лечебной прокладки должен быть нейтральным (7,0), а кальцийсодержащие прокладки имеют высокий уровень рН (8-11), который с одной стороны обеспечивает бактерицидную активность прокладки, а с другой - может вызвать негативную реакцию со стороны пульпы - может привести к контактному некрозу пульпы, вакуольной дистрофии, гиалинозу, а также к образованию дентиклей и петрификатов, что приводит к облитерации полости зуба.
2. Кальцийсодержащая прокладка, поставленная на дно отпрепарированной кариозной полости, уменьшает площадь сцепления пломбировочного материала с дентином зуба, что ухудшает фиксацию пломбы.
3. Лечебная прокладка на основе гидроксида кальция также может смазывать клиническую картину, приводя к бессимптомному некрозу пульпы и дальнейшему развитию периодонтита.
Этих недостатков лишены бондинговые системы.
Использование техники бондинга при начальной гиперемии пульпы, когда толщина дентина между пульповой камерой и дном полости значительна, допускается изолированное использование универсальных адгезивных систем последних поколений, однако следует точно соблюдать время экспозиции кондиционера на дентин отпрепарированной полости, и полностью исключать воз-
П m
Т
со
IZ <
е
со ^
о
СЧ
можность повторного бактериального обсеменения, что достигается полным удалением инфицированного деминерализованного дентина.
Лечение гиперемии пульпы, участникам 1 группы, куда входили 40 человек, в возрасте от 18 до 45 лет, из которых 47% женщины и 53% пациенты мужского пола, проводилось по технике двойного бондинга с использованием в качестве адгезивного протокола водный раствор хлоргексидина, без использования кальций содержащих прокладок, после препарирования. Лечение гиперемии пульпы включало в себя: удаление мягкого налета, проведение анестезии, препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка (2% хлор-гексидин), высушивание кариозной полости, использование адгезивной системы 5 поколения. При использовании адгезивной системы 5 поколения производится тотальное протравливание эмали и дентина. На дно и стенки кариозной полости наносится протравочный гель (35-37 % ортофос-форная кислота). Сначала гель наносится на эмаль, затем — на дентин. Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмали 15—30 секунд, на дентине — не более 15 секунд. Кислотный гель затем смывался в течение 15-20 секунд со стенок кариозной полости. В результате проведения данного этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются ден-тинные канальцы. Затем с целью инактивации ММР нанесли на протравленный дентин 2%-ный раствор хлоргексидина «Белсол» на одну минуту перед аппликацией адгезива, после чего препарат не смывается, а подсушивается воздухом. Дентин при этом должен остаться слегка влажным, «искрящимся». Однокомпонентный адгезив наносится на протравленные дентин, эмаль и выдерживается 15—30 секунд для проникновения вглубь. Чтобы добиться равномерного распределения адгезива по стенкам полости, избежать наличия участков, не покрытых адгезивом, рекомендуется производить двукратную аппликацию адгезива, особенно при обширных полостях и полостях сложной конфигурации. При этом первая порция адгезива не высушивается и не полимеризуется светом лампы. Вторая порция адгезива наносится сразу же после нанесения первой порции. Для улучшения проникновения адгезива в дентин рекомендуется втирать его в стенки полости при помощи аппликатора легкими «втирающими» движениями. Использование бондинговых систем подразумевает двойную полимеризацию адгезивной системы после тотального травления, при этом дентинные канальцы герметично закрываются гибридным слоем, создавая тем самым полноценный герметизм предупреждая попадание инфекции в пульпу и таким образом создаются условия для компенсаторной реакции пульпы. Еще одно преимущество бондин-говых систем в том, что использование бондов без лечебной прокладки упрощает и сокращает по времени методику пломбирования. Адгезивная
система тщательно распределяется и подсушивается слабой струей воздуха, избегая разбрызгивания. Стенки кариозной полости после высушивания адгезива должны быть покрыты тонкой блестящей пленкой адгезива. Затем адгезив полиме-ризуется светом активирующей лампы.
Адгезивная система проникает в протравленную эмаль, в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными кол-лагеновыми волокнами, образуя гибридный слой. После нанесения адгезива произведено пломбирование нанокомпозитным материалом Enamel plus. Произведена финишная обработка с учётом окклюзии.
Во второй группе, из 40 человек, среди которых 29% женщины и 71% пациенты мужского пола, лечение гиперемии пульпы проводилось аналогичным образом, только с использованием в качестве адгезивного протокола спиртовой раствор хлор-гексидина фирмы «Текнадент».
Длительность лечения составила 3 недели. У пациентов 1 группы, в лечении которых использовался адгезивный протокол с водным 2% раствором хлоргексидина, после окончания действия анестезии наблюдалась кратковременная чувствительность от температурных раздражителей в течение первых суток. В группе номер 2 отмечалась кратковременная чувствительность на температурные раздражители в течение первых двух суток, далее чувствительность исчезала и в последующем никакого дискомфорта не вызывала. По данным [6], работа имела подобные результаты, что говорит о том, что оба протокола имеют место быть, как при кариесе дентина, так и при гиперемии пульпы.
Выводы. Таким образом, применение хлоргексидина на этапе адгезивной обработки кариозной полости, является эффективным за счет ингибиро-вания ферментов, вызывающих деградацию гибридного слоя, тем самым улучшая прочность бондинга дентина. Исходя из вышеописанных показаний первой и второй группы, можно сказать, что при использовании водного адгезивного протокола, пациенты, как правило, отмечали возникновение кратковременной постпломбировочной чувствительности в течении первых суток , тогда как у пациентов второй группы, в лечении которых использовался спиртовой раствор хлоргексидина, в течение первых двух суток отмечалась кратковременная постпломбировочная чувствительность, которая в дальнейшем исчезала, не вызывая в последующем дискомфорта, это говорит о том, что как водный, так и спиртовой протокол имеет место быть. Исходя из этого, можно сделать вывод, что применение водного адгезивного протокола, используемого в 1 группе, имело большие преимущества в оптимизации лечения гиперемии пульпы наряду со спиртовым, но в любом случае, какому из адгезивных протоколов отдать предпочтение, врач выбирает сам.
Литература
1. M. Moilanen, E. Pirila, R. Grenman, T. Sorsa Expression and regulation of collagenase-2 (MMP-8)
in head and neck squamous cell carcinomas // J. Pathol. - 2002. - V. 197. - P. 72-81.
2. Ramezanian Effect of Chlorhexidine and Etha-nol on Microleakage of Composite Resin Restoration to Dentine / I. Ramezanian, E. Baradaran // The Chinese Journal of Dental Research - 2017. - Vol. 20. -Р. 161 -168.
3. Николаев Д. А. // Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? // Dental magazine, 2014, Март.
4. Соловьева Н.И. // Биоорганическая химия 1998, том 24, № 4. C. 245-255.
5. Трошин И.Ю., Громова О.А. // Кардиология. -2008. №10, С.14-21.
6. Абдулкеримова С.М., Хабадзе З.С. «Клинический опыт применения водного и спиртового растворов хлоргексидина при лечении кариеса дентина»// Scientific discussion, vol.1, №17-2018.
7. Котова Т.Г., Гурин А.В. Новейшие исследования в области криохирургии новообразований лёгких // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2015. № 12. С. 145-147.
8. Котова Т.Г., Коченов В.И., Цыбусов С.Н., Гурин А.В. Расчет эффективного времени замораживания при криохирургии рака легкого // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2016. № 4. С. 77-80.
Comparison of use effectiveness of aqueosus and alcohol solutions of chlorhexidin at the stage of adgesive protocol in the treatment of reversible pulpitis Abdulkerimova S.M., Khabadze Z.S., Skichko N.S., Kulikova A.A.
Peoples' Friendship University of Russia
Methods to optimize the adhesive Protocol is always important for professionals. Patient comfort and absence of postoperative complications are the goal of our treatment. Understanding the adhesion Protocol, it is important to create a high-quality hybrid layer. One of the goals we have to achieve is to inhibit the activity of enzymes that reduce the efficiency of the hybrid layer, which will provide a qualitative connection of the composite with tissues. There are many solutions that can provide significant help to solve this problem. It is important to compare their characteristics and choose the most optimal solution. The integrity of the hybrid layer, enzyme activity, enzyme inhibition, inhibition of solutions are very important for the study.
Key words: aqueous solution, alcohol solution, adhesive system, chlorhexidine, reversible pulpitis, postoperative complications, bonding, metalloproteinase. References
1. M. Moilanen, E. Pirila, R. Grenman, T. Sorsa Expression and regula-
tion of collagenase-2 (MMP-8) in head and neck squamous cell carcinomas // J. Pathol. - 2002. - V. 197. - P. 72-81.
2. Ramezanian Effect of Chlorhexidine and Ethanol on Microleak-
age of Composite Resin Restoration to Dentine / I. Ramezanian, E. Baradaran // The Chinese Journal of Dental Research -2017. - Vol. 20. - P. 161 -168.
3. Nikolaev DA / / Adhesive systems: what do you need to know a
practicing dentist? // Dental magazine, 2014, March.
4. Soloveva N.I. // Bioorganic Chemistry 1998, Vol. 24, No. 4. C.
245-255.
5. Troshin I.Yu., Gromova O.A. // Cardiology. - 2008. №10, C.14-21.
6. Abdulkerimova SM, Khabadze Z.S. "Clinical experience of the use of
aqueous and alcohol solutions of chlorhexidine in the treatment of dentin caries" / / Scientific discussion, vol.1, № 17-2018.
7. Kotova T.G., Gurin A.V. The latest research in the field of cryosurgery
of lung tumors // Modern Science: Actual Problems of Theory and Practice. Series: Natural and Technical Sciences. 2015. No. 12. P. 145-147.
8. Kotova T.G., Kochenov V.I., Tsybusov S.N., Gurin A.V. Calculation of
the effective freezing time for cryosurgery of lung cancer // Modern Science: Actual Problems of Theory and Practice. Series: Natural and Technical Sciences. 2016. No. 4. P. 77-80.
n m
Т
