CC BY
23
УДК 616.313-006.6-033.2:611.93.428-07
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ
ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА Т2-3 NXM0
Т. Ф. Ахметов, Р. Ш. Ишмуратова, В. Ю. Тихонова
На долю рака языка (РЯ) приходится в среднем 1—2% от числа всех злокачественных опухолей. В Российской Федерации заболеваемость раком данной локализации составляет в среднем 3 на 100 тысяч населения. По данным литературы, около 40% больных раком языка умирают в течение первого года с момента установления диагноза (Давыдов М. И. и соавт., 2008). В структуре смертности населения России от злокачественных опухолей слизистой оболочки рак языка составляет в среднем 1,8%. Опухолевая диссе-минация новообразований языка в основном происходит лимфогенным путем (35—60%) (Ганцев Ш. Х., 2006). В связи с этим возникает необходимость своевременного лечебного воздействия на лимфатическую систему шеи у больных раком языка в сроки, когда регионарные метастазы не проявляются клинически, то есть при непальпируемых лимфатических узлах.
Эти обстоятельства побудили онкологов сформировать показания, объемы лимфо-диссекции, верификации сторожевых лимфатических узлов при РЯ.
Именно в этой области возникают сложности отличительного распознавания метастатических лимфатических узлов с увеличенными гиперплазированными лимфатическими узлами, возникающими вследствие перенесенных воспалительных заболеваний.
Целью исследования являлись оценка достоверности различных методов диагностики и варианты расположения внеорганных
лимфатических сосудов языка, а также выявление наличия и расположения метастатически измененных лимфатических узлов при раке языка Т2-3 №М0 с помощью ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, лимфосцинтиграфии и послеоперационной гистологической верификации.
Материал и методика
В исследуемую группу вошел 21 больной раком языка с распространенностью опухоли Т2-3 №М0 в возрасте от 35 до 70 лет, находившийся на обследовании и лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере РБ (Уфа) на базе отделения голова — шея в период с февраля 2007 года по декабрь 2008 года. Наибольшее число больных (14) пришлось на возрастную группу (от 40 до 60 лет). Из них мужчин было 16. У 18 больных гистологически установлен плоскоклеточный ороговевающий и у 3 — неороговевающий рак.
Все пациенты были распределены на три группы в зависимости от анатомического расположения первичной опухоли. 1-ю группу составили больные раком языка на боковой поверхности в средней трети — 8 человек (38,1%). 2-ю группу составили больные раком корня языка — 7 человек (33,33%). 3-ю группу составили больные раком нижней поверхности языка — 6 человек (28,57%).
Для оценки состояния регионарного лимфообращения у всех больных реализован
диагностический алгоритм, включающий УЗИ, компьютерную томографию и лимфо-сцинтиграфию.
В последующем все больные были прооперированы: в 1-й группе — в объеме экстирпации языка с шейной лимфодиссекцией комбинированным доступом; во 2-й и 3-й группах — резекция языка с лимфодиссек-цией.
При дооперационном ультразвуковом исследовании использовался стандартный осмотр в В-режиме + методика допплеро-графии с изучением кровотока в лимфатических узлах (ЛУ). Общие принципы ультразвукового исследования лимфатических узлов были следующие:
Периферические ЛУ исследовали линейными датчиками с рабочей частотой 5—12 МГц (линейные и конвексные датчики с рабочей частотой 3—5 МГц можно применять для осмотра больших периферических конгломератов). Для изучения висцеральных ЛУ лучше использовать электронные конвек-сные датчики, причем для осмотра средостения применяли конвексный датчик с малым радиусом закругления или механический секторный датчик с рабочей частотой 2,5—5 МГц. При подборе частоты датчика учитывались телосложение пациента и топографическое расположение групп исследуемых ЛУ [4].
Параметры работы прибора определялись индивидуально, применительно к каждому пациенту, добиваясь наилучшей визуализации осматриваемых структур. Чаще ЛУ выявлялись при проведении осмотра по ходу сосудов.
Специальной подготовки к исследованию у большинства больных не требовалось. Исследование регионарных ЛУ проводилось на стороне поражения и на контралатераль-ной стороне.
Оценка сосудистого рисунка лимфатического узла. При проведении УЗИ оце-
нивалась васкуляризация ЛУ в цветовом и спектральном допплеровском режимах. Только комплекс всех методик позволял правильно оценить сосудистый рисунок и показатели кровотока. Начинали с оценки васкуляри-зации — видны сосуды в узле или нет. Далее оценивали локализацию сосудов.
Изучение сосудистого рисунка проводилось в разных плоскостях. При дуплексном сканировании с последующим спектральным анализом и оценкой показателей ЦДС изучались следующие параметры: проходимость сосуда, сосудистый рисунок — прямолинейность хода, извитость сосуда, состояние просвета сосуда, собственно сосудистый рисунок, состояние периваскулярных тканей. Мы всегда учитывали, что артерия и вены входят и выходят из узла только в области ворот, и появление сосудов в любом другом месте капсулы расценивается однозначно как опухолевое поражение с прорастанием капсулы.
При ультразвуковой допплерографии начинали с изучения величины и направления кровотока в постоянно-волновом или импульсном режиме. Затем проводили исследование спектральных характеристик изучаемых сосудов.
Компьютерная томография проводилась на аппарате Somatom ARSHP (Siemens, ФРГ) с шагом 3 мм в прямой и аксиальной плоскостях с последующей мульти-планарной и трехмерной реконструкциями зоны интереса. Для КТ-исследования шеи предпочтительнее прямая сканограмма, на которой хорошо видна бифуркация трахеи, служащая ориентиром при планировании исследования. На сканограмме желательно, чтобы были отражены шея и верхнее средостение. Для получения аксиальных сканов начальным уровнем сканирования служит уровень слуховых проходов, конечным — уровень бифуркации трахеи. Верхний уровень объясняется необходимостью получить изображение околоушных слюнных желез
и основания черепа, нижний — необходимостью оценки состояния щитовидной железы, возможным ее загрудинным расположением и получением изображения верхнего средостения для определения наличия метастазов в лимфатические узлы.
Ширина поля исследования должна быть больше анатомических границ шеи, так как в области затылка шея приподнята от стола на 5—10 см, а по направлению к грудной клетке она прижимается к нему. В качестве ориентира для определения ширины поля мы используем акромиальные отростки лопаток. Во время исследования больной может спокойно дышать, но не должен осуществлять глотательные движения, которые искажают, «размазывают» КТ-изображение. На качестве изображения также сказывается наличие металлических зубов, особенно если исследуемое образование шеи расположено за углом нижней челюсти.
Методика лимфосцинтиграфии основана на избирательном накоплении коллоидных частиц в РЭС-клетках лимфатических узлов. Радиофармпрепарат Тс 99 (Россия) характеризуется быстрым распространением по лимфатическим путям. Специальной подготовки не требуется. Радиофармпрепарат (РФП) вводился нами под слизистую основания опухоли в объеме 0,5 мл, а также в здоровую сторону. Сцинтиграфия выполнялась через 3 и 6 часов. Основной вид анализа — визуальная оценка сцинтиграмм. При этом учитывались топография, форма, четкость контуров лимфатических узлов, а также степень накопления РФП в них.
Непрямая сцинтиграфия лимфатических узлов шеи. Нормальная шейная лимфосцинтиграмма характеризуется достаточно четкой картиной распределения коллоидных частиц в лимфатиче ских узлах шеи. При введении РФП в край корня языка в этой области вследствие обилия лимфатических сосудов выведение коллоидных частиц
происходило более быстро и в большем количестве, чем при других способах введения. Через 24 часа в области введения оставалось не более 40% РФП, тогда как остальные 60% распределялись в регионарных лимфатических узлах.
В поле видения детектора обязательно включалась и область инъекции, и исследуемая зона. Ввиду относительной близости участка введения и регионарных лимфатических узлов требуется особая укладка головы больного с максимальным отведением подбородка в краниальном направлении [2]. При таком положении корень языка и регионар ные лимфатические узлы удаляются на максимальное расстояние друг от друга и становятся четко ограниченными на сцинти-граммах. В норме определяются в основном две цепочки, каждая из которых состоит из трех основных изображений: подчелюстного, югулярного и подключичного лимфатических узлов. В некоторых случаях выявлялись также изображения дополнительных лимфатических узлов более мелких размеров, которые могут иметь вид ленты, соединяющей более контрастные лимфатические узлы.
По данным ультразвукового исследования, для метастатически измененных лимфатических узлов были характерны сочетание неоднородных размеров и округлая форма. Метастазы были найдены при опухоли Т2 в одном случае из 8 при раке боковой поверхности в средней трети языка в средний подчелюстной лимфатический узел с помощью компьютерной томографии. При Т3: в одном случае — в средний подчелюстной лимфатический узел, в одном случае — в задний подчелюстной и в одном случае метастазы были в яремно-двубрюшный — выше места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную вену. По данным УЗИ и лимфосцинтиграфии, данные метастатического поражения подтвердились в виде обрыва лимфатического
сосуда, дефекта наполнения лимфатических узлов (рис. 1), блока путей оттока лимфы дистальнее слева (рис. 2).
На послеоперационном этапе патогисто-логическое исследование подтвердило метастатическое изменение вышеперечисленных узлов [3]. При опухоли Т2 корня языка из 7 человек по данным УЗИ и компьютерной томографии были констатированы метастазы рака в одном случае в яремно-двубрюш-ный лимфатический узел и в одном случае в лимфатический узел глубокой средней ярем-
Дефект наполнения
Рис. 1. Сцинтиграмма метастатических подчелюстных лимфатических узлов у больного раком языка
*
Блок
Рис. 2. Сцинтиграмма.Метастатическое поражение яремно-двубрюшного узла
Рис. 3. Метастаз рака языка
ной цепи — яремно-лопаточно-подъязыч-ный лимфатический узел. Данные лимфо-сцинтиграфии подтвердили метастатическое поражение.
При опухоли Т3 корня языка по данным УЗИ были определены метастазы рака в одном случае в яремно-двубрюшный лимфатический узел. По данным лимфосцинтигра-фии и послеоперационного гистологического исследования, метастазы в лимфатические узлы второго порядка (средний лимфатический узел глубокой яремной цепи) — без поражения яремно-двубрюшного лимфатического узла, что при ультразвуковом исследовании не подтвердилось. При опухоли Т2 нижней поверхности языка из 6 человек метастазы рака по УЗИ найдены в одном случае в средний подчелюстной лимфатический узел. При Т3: в одном случае — метастазы в задний подчелюстной и в одном случае — в глоточный лимфатический узел, что при лимфосцинтиграфии не было выявлено, но подтвердилось по данным компьютерной томографии и исследуемого биопсийного материала. В последующем 8 больным из 21 проведена операция Крайля на стороне поражения.
Таким образом, значительная частота ме-тастазирования при Т2-3 рака языка (до 40%) обусловливает необходимость в доопераци-
онной диагностике, так как при осмотре возможных (предполагаемых) зон регионарного метастазирования разработан ряд критериев, позволяющих визуализировать и проводить дифференциальную диагностику выявленных узловых образований.
Результаты нашего исследования показали, что ультразвуковая диагностика и компьютерная томография в комплексе с лим-фосцинтиграфией являются высокоинформативными неинвазивными методами исследования, которые должны применяться в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов шеи при раке Т2-3 №М0 языка.
Выводы
1. Рак языка — это опухоль, обладающая высоким метастатическим потенциалом, распространяется в основном лимфогенно.
2. У больных раком языка при непальпи-руемых лимфатических узлах стартовыми неинвазивными диагностическими исследованиями могут быть УЗИ, КТ, лимфосцинти-графия.
Библиографический список
1. Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник для студентов медицинских вузов/Ш. Х. Ганцев.— М.: ООО «МИА», 2006.— 516 с.
2. Давыдов М. И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г./ М. И. Давыдов, Е. М. Аксель.— М.: МИА, 2004.— 279 с.
3. Кармазановский Г. Г. Компьютерная томография шеи: дифференциальная диагностика неорганных образований/Г Г. Кармазановский, Н. С. Никитаев.— М., 2005.— 124 с.
4. Клиническая рентгенорадиология: руководство. В 5-ти т./Под ред. Г. А. Зедгенидзе.— М.: Медицина, 1985.— 251 с.
5. Сперанская А. А. Компьютерно-томографическая диагностика новообразований
глотки, челюстно-лицевой области и гортани/А. А. Сперанская, В. М. Череми-син,— СПб., 2005.— 118 с.
6. Чиссов В. И. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии/ В. И Чиссов, Е. Ю. Трофимова,— М., 2003.— 109 с.
T. F. Akhmetov, R. Sh. Ishmuratova, V. Yu. Tikhonova
ESTIMATION OF COMPARATIVE EFFICIENCY OF VISUALIZATION METHODS OF CERVICAL LYMPH NODE
METASTASES IN T2-3 NXM0 TONGUE CANCER
The problem of modern oncology — diagnostics of T2-3 NxM0 tongue cancer metastases was considered in the paper. Different types of investigation of the state of cervical lymphatic system in 21 patients with tongue cancer were analyzed. Application of a complex of modern diagnostic investigations allowed to reduce the number of undiagnosed metastases in clinically unchanged cervical lymph nodes in T2-3 NxM0 tongue cancer up to 3—4%. Diagnostic algorithm including ultrasound investigation, computer tomography and lymphoscintigraphy was created for estimation of the state of regional lymphokinesis on the basis of the data obtained.
Keywords: tongue neoplasms, lymphatic system, metastases, Doppler ultrasonography, lymphoscintigraphy, computer tomography.
Контактная информация: Ахметов Тимур Фаритович, аспирант кафедры онкологии Башкирского государственного медицинского университета;
450054, г. Уфа, пр. Октября, 73/1, тел. 8 (347) 248-32-07
Материал поступил в редакцию 08.08.2008
