CC BY
15
КрУаТ|и1инаЯ1ХиИиптйй1и1инКдиЯвия
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
15
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКА И ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА
Т.Ф. Ахметов
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Введение
На долю рака языка (РЯ) приходится в среднем 1-2% от числа всех злокачественных опухолей. В Российской Федерации заболеваемость раком данной локализации составляет в среднем 3 на 100 тысяч населения. По данным литературы, около 40% больных раком языка умирают в течение первого года с момента установления диагноза (Давыдов М.И. и соавт., 2008). В структуре смертности населения России от злокачественных опухолей слизистой оболочки рак языка составляет в среднем 1,8%. Опухолевая диссеминация новообразований языка в основном происходит лимфогенным путем (3560%) (Ганцев Ш.Х., 2006). В связи с этим возникает необходимость своевременного лечебного воздействия на лимфатическую систему шеи у больных раком языка в сроки, когда регионарные метастазы не проявляются клинически, то есть при непальпи-руемых лимфатических узлах.
Эти обстоятельства побудили онкологов сформировать показания, объемы лимфодиссекции, верификации сторожевых лимфатических узлов при РЯ.
Именно в этой области возникают сложности отличительного распознавания метастатических лимфатических узлов с увеличенными гиперпла-зированными лимфатическими узлами, возникающими вследствие перенесенных воспалительных заболеваний.
Цель исследования
Оценка достоверности различных методов диагностики метастатически измененных лимфатических узлов шеи при раке языка Т1-3NxM0 с помощью ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, лимфосцинтиграфии и разработка оптимального варианта комбинированного лечения метастазов.
Материалы и методы
В исследуемую группу вошли 21 больной раком языка с распространенностью опухоли Т1-3 NxM0 в возрасте от 35 до 70 лет, находившиеся на обследовании и лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере РБ (Уфа) на базе отделения «Голова-шея» в период с 2003 года по декабрь 2008 года. Наибольшее число больных (14) пришлось на возрастную группу от 40 до 60 лет, из них мужчин было 16. У 18 больных гистологически
установлен плоскоклеточный ороговевающий и у 3 - неороговевающий рак.
Все пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от анатомического расположения первичной опухоли. 1-ую группу составили больные раком языка на передней поверхности - 8 человек (38,1 %), 2-ую группу составили больные раком средней трети языка - 7 человек (33,33 %), 3-ю группу составили больные раком корня языка - 6 человек (28,57%).
Для оценки состояния регионарного лимфообращения у всех больных реализован диагностический алгоритм, включающий УЗИ, компьютерную томографию и лимфосцинтиграфию.
В последующем все больные были прооперированы: в 1 группе - резекция языка, во 2 группе -гемиглосэктомия и в 3 группе - экстирпация языка с последующим элективным облучением зоны возможного регионарного метастазирования.
При дооперационном ультразвуковом исследовании использовался стандартный осмотр в В-режиме + методика допплерографии с изучением кровотока в лимфатических узлах (ЛУ). Общие принципы ультразвукового исследования лимфатических узлов были следующие:
• периферические ЛУ исследовали линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц, (линейные и конвексные датчики с рабочей частотой 3-5 МГц можно применять для осмотра больших периферических конгломератов);
• для изучения висцеральных ЛУ лучше использовать электронные конвексные датчики, причем для осмотра средостения применяли конвексный датчик с малым радиусом закругления или механический секторный датчик с рабочей частотой 2,5 - 5 МГц. При подборе частоты датчика учитывалось телосложение пациента и топографическое расположение групп исследуемых ЛУ [4].
Параметры работы прибора определялись индивидуально, применительно к каждому пациенту, добиваясь наилучшей визуализации осматриваемых структур. Чаще ЛУ выявлялись при проведении осмотра по ходу сосудов.
Специальной подготовки к исследованию у большинства больных не требовалось. Исследование регионарных ЛУ проводилось на стороне поражения и на контралатеральной стороне.
Оценка сосудистого рисунка лимфатического узла. При проведении УЗИ оценивалась васку-
16
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
КрйяТ|и1ияЯ1Хип1пВий1и1днКВиЯвия
ляризация ЛУ в цветовом и в спектральном доппле-ровском режимах. Только комплекс всех методик позволял правильно оценить сосудистый рисунок и показатели кровотока. Начинали с оценки васкуля-ризации - видны сосуды в узле или нет, далее оценивали локализацию сосудов.
Изучение сосудистого рисунка проводилось в разных плоскостях. При дуплексном сканировании с последующим спектральным анализом и оценкой показателей ЦДС изучались следующие параметры: проходимость сосуда, сосудистый рисунок - прямолинейность хода, извитость сосуда, состояние просвета сосуда, собственно сосудистый рисунок, состояние периваскулярных тканей. В процессе исследования учитывали, что артерия и вены входят и выходят из узла только в области ворот, и появление сосудов в любом другом месте капсулы расценивается однозначно как опухолевое поражение с прорастанием капсулы.
При ультразвуковой допплерографии начинали с изучения величины и направления кровотока в постоянно-волновом или импульсном режимах. Затем проводили исследование спектральных характеристик изучаемых сосудов.
Компьютерная томография проводилась на аппарате Somatom AR SHP, Siemens (ФРГ) с шагом 3 мм в прямой и аксиальной плоскостях с последующей мультипланарной и трехмерной реконструкциями зоны интереса. Для КТ-исследования шеи предпочтительнее прямая сканограмма, на которой хорошо видна бифуркация трахеи, служащая ориентиром при планировании исследования. На ска-нограмме желательно, чтобы были отражены шея и верхнее средостение. Для получения аксиальных сканов начальным уровнем сканирования служит уровень слуховых проходов, конечным - уровень бифуркации трахеи. Верхний уровень объясняется необходимостью получить изображение околоушных слюнных желез и основания черепа, нижний -необходимостью оценки состояния щитовидной железы, возможным ее загрудинным расположением и получением изображения верхнего средостения для определения наличия метастазов в лимфатические узлы.
Ширина поля исследования должна быть больше анатомических границ шеи, так как в области затылка шея приподнята от стола на 5-10 см, а по направлению к грудной клетке она прижимается к столу. В качестве ориентира для определения ширины поля мы используем акромиальные отростки лопаток. Во время исследования больной может спокойно дышать, но не должен осуществлять глотательные движения, которые искажают, «размазывают» КТ-изображение. На качестве изображения также сказывается наличие металлических зубов, особенно если исследуемое образование шеи расположено за углом нижней челюсти.
Методика лимфосцинтиграфии основана на избирательном накоплении коллоидных частиц в РЭС-клетках лимфатических узлов. Радиофармпрепарат Тс 99 (Россия) характеризуется быстрым распространением по лимфатическим путям. Спе-
циальной подготовки не требуется. Радиофармпрепарат (РФП) нами вводился под слизистую основания опухоли в объеме 0,5 мл, а также в здоровую сторону. Сцинтиграфия выполнялась через 3 и 6 часов. Основной вид анализа - визуальная оценка сцинтиграмм. При этом учитывались топография, форма, четкость контуров лимфатических узлов, а также степень накопления РФП в них.
Непрямая сцинтиграфия лимфатических узлов шеи. Нормальная шейная лимфосцинтиграмма характеризуется достаточно четкой картиной распределения коллоидных частиц в лимфатических узлах шеи. При введении РФП в край корня языка в этой области вследствие обилия лимфатических сосудов выведение коллоидных частиц происходило более быстро и в большем количестве, чем при других способах введения. Через 24 ч. в области введения оставалось не более 40% РФП, тогда как остальные 60% распределялись в регионарных лимфатических узлах.
В поле видения детектора обязательно включалась и область инъекции, и исследуемая зона. Ввиду относительной близости участка введения и регионарных лимфатических узлов требуется особая укладка головы больного с максимальным отведением подбородка в краниальном направлении [2]. При таком положении корень языка и регионарные лимфатические узлы удаляются на максимальное расстояние друг от друга и становятся четко ограниченными на сцинтиграммах. В норме определяются в основном две цепочки, каждая из которых состоит из трех основных изображений: подчелюстного, югулярного и подключичного лимфатических узлов. В некоторых случаях выявлялись также изображения дополнительных лимфатических узлов более мелких размеров, которые могут иметь вид ленты, соединяющей более контрастные лимфатические узлы.
По данным ультразвукового исследования для метастатически измененных лимфатических узлов было характерно сочетание неоднородных размеров и округлая форма. Метастазы были найдены при опухоли Т2 в одном случае из 8 при раке боковой поверхности в средней трети языка в средний подчелюстной лимфатический узел с помощью компьютерной томографии. При Т3 в одном случае - в средний подчелюстной, в одном случае метастазы -в задний подчелюстной и в одном случае метастазы были в яремно-двубрюшный - выше места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную вену. По данным УЗИ и лимфосцинтиграфии данные метастатического поражения подтвердились в виде обрыва лимфатического сосуда, дефекта наполнения лимфатических узлов, блока путей оттока лимфы.
При опухоли Т2 корня языка из 7 человек по данным УЗИ и компьютерной томографии были констатированы метастазы рака в одном случае в ярем-но-двубрюшный лимфатический узел и в одном случае - в лимфатический узел глубокой средней яремной цепи - яремно—лопаточно-подъязычный лимфатический узел. Данные лимфосцинтиграфии подтвердили метастатическое поражение.
КрУаТ|и1ин!аЯ1ХиИиптйй1и1инКдиЯвия
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
17
При опухоли Т3 корня языка по данным УЗИ были определены метастазы рака в одном случае в яремно-двубрюшный лимфатический узел и ги-перплазированный подчелюстной. По данным лим-фосцинтиграфии и послеоперационного гистологического исследования метастазы в лимфатические узлы второго порядка (средний лимфатический узел глубокой яремной цепи) без поражения ярем-но-двубрюшного лимфатического узла, что при ультразвуковом исследовании не подтвердилось. При опухоли Т2 нижней поверхности языка из 6 человек метастазы рака по УЗИ найдены в одном случае в средний подчелюстной лимфатический узел. При Т3 в одном случае метастазы - в задний подчелюстной, и в одном случае - в глоточный лимфатический узел, что при лимфосцинтиграфии не было выявлено, но подтвердилось по данным компьютерной томографии.
По данным диспансерного наблюдения пять лет и более живы и находятся на учете 18 человек (85,7 %) из 21. Среди умерших больных 3 человека, что составило 14%, 1 больной умер от рецидива опухо-ли,1 человек - от регионарных метастазов, 1 пациент - причиной смерти стали рецидив и регионарные метастазы.
Таким образом, значительная частота ме-тастазирования при Т1-3 рака языка (до 40 %) обуславливает необходимость в дооперацион-ной диагностике, так как при осмотре возможных (предполагаемых) зон регионарного метастази-рования разработан ряд критериев, позволяющих визуализировать и проводить дифференциальную диагностику выявленных узловых образований. Частота метастазирования при раке языка по нашим данным при проведении комбинированного
вида лечения снижается до 14,2 %. При проведении только хирургического метода лечения частота метастазирования в лимфатические узлы шеи по данным других авторов (Fletcher G.H) достигает 20%, по данным МНИОИ им. П.А.Герцена - до 31 %.
Результаты нашего исследования показали, что ультразвуковая диагностика и компьютерная томография в комплексе с лимфосцинтиграфией являются высокоинформативными неинвазивными методами исследования, которые должны применяться в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов шеи при раке Т1-3 NxM0 языка. При Т1-2 в области передней трети языка при проведении комбинированного метода лечения диспансерное наблюдение продолжается в течение 6 лет. При Т2-3 в области средней трети умер в течение двух лет 1 пациент от процесса метастазирования в регионарные лимфатические узлы шеи, при Т2 в области корня языка умер 1 больной от рецидива опухоли, при Т3 в области корня языка - 1 человек с летальным исходом от рецидива опухоли и метастазов.
Выводы
1. Рак языка - это опухоль, обладающая высоким метастатическим потенциалом, распространяется в основном лимфогенно.
2. У больных раком языка при непальпируемых лимфатических узлах стартовыми неинвазивны-ми диагностическими исследованиями могут быть УЗИ, КТ, лимфосцинтиграфия.
3. Отдаленные результаты лечения больных раком языка оказались наиболее благоприятными в группе T1-3N0M0, которые подверглись профилактическому облучению лимфатических узлов шеи.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НИЖНЕАМПУЛЯРНЫМ РАКОМ
ПРЯМОЙ КИШКИ
Р.Т. Аюпов, Ю.М. Акмалов, А.П. Каланова, Р.Р. Аглиуллин, Ш.И. Мусин
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
С тех пор, как в 1908 году Miles W.E. изложил подход к хирургическому лечению рака прямой кишки [1], брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) стала «золотым стандартом» при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе. Высокая частота рецидивов была и остается определяющей причиной отказа от выполнения сфинктеро-сохраняющих операций (ССО) при раке данной локализации. Несмотря на то, что хирургический метод остается ос-
новным в лечении больных раком прямой кишки, такие методы как лучевая терапия и химиотерапия, несомненно, улучшают отдаленные результаты, такие, как безрецидивная выживаемость и общая выживаемость. Комбинированные и комплексные методы лечения позволили пересмотреть принципы лечения больных с нижнеампулярным раком прямой кишки [2]. Вопросы, касающиеся качества жизни, всегда встают перед пациентом и врачом при
