CC BY
11
При опухоли Т3 корня языка по данным УЗИ были определены метастазы рака в одном случае в яремно-двубрюшный лимфатический узел и ги-перплазированный подчелюстной. По данным лим-фосцинтиграфии и послеоперационного гистологического исследования метастазы в лимфатические узлы второго порядка (средний лимфатический узел глубокой яремной цепи) без поражения ярем-но-двубрюшного лимфатического узла, что при ультразвуковом исследовании не подтвердилось. При опухоли Т2 нижней поверхности языка из 6 человек метастазы рака по УЗИ найдены в одном случае в средний подчелюстной лимфатический узел. При Т3 в одном случае метастазы - в задний подчелюстной, и в одном случае - в глоточный лимфатический узел, что при лимфосцинтиграфии не было выявлено, но подтвердилось по данным компьютерной томографии.
По данным диспансерного наблюдения пять лет и более живы и находятся на учете 18 человек (85,7 %) из 21. Среди умерших больных 3 человека, что составило 14%, 1 больной умер от рецидива опухо-ли,1 человек - от регионарных метастазов, 1 пациент - причиной смерти стали рецидив и регионарные метастазы.
Таким образом, значительная частота ме-тастазирования при Т1-3 рака языка (до 40 %) обуславливает необходимость в дооперацион-ной диагностике, так как при осмотре возможных (предполагаемых) зон регионарного метастази-рования разработан ряд критериев, позволяющих визуализировать и проводить дифференциальную диагностику выявленных узловых образований. Частота метастазирования при раке языка по нашим данным при проведении комбинированного
вида лечения снижается до 14,2 %. При проведении только хирургического метода лечения частота метастазирования в лимфатические узлы шеи по данным других авторов (Fletcher G.H) достигает 20%, по данным МНИОИ им. П.А.Герцена - до 31 %.
Результаты нашего исследования показали, что ультразвуковая диагностика и компьютерная томография в комплексе с лимфосцинтиграфией являются высокоинформативными неинвазивными методами исследования, которые должны применяться в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов шеи при раке Т1-3 NxM0 языка. При Т1-2 в области передней трети языка при проведении комбинированного метода лечения диспансерное наблюдение продолжается в течение 6 лет. При Т2-3 в области средней трети умер в течение двух лет 1 пациент от процесса метастазирования в регионарные лимфатические узлы шеи, при Т2 в области корня языка умер 1 больной от рецидива опухоли, при Т3 в области корня языка - 1 человек с летальным исходом от рецидива опухоли и метастазов.
Выводы
1. Рак языка - это опухоль, обладающая высоким метастатическим потенциалом, распространяется в основном лимфогенно.
2. У больных раком языка при непальпируемых лимфатических узлах стартовыми неинвазивны-ми диагностическими исследованиями могут быть УЗИ, КТ, лимфосцинтиграфия.
3. Отдаленные результаты лечения больных раком языка оказались наиболее благоприятными в группе Т1-3N0М0, которые подверглись профилактическому облучению лимфатических узлов шеи.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НИЖНЕАМПУЛЯРНЫМ РАКОМ
ПРЯМОЙ КИШКИ
Р.Т. Аюпов, Ю.М. Акмалов, А.П. Каланова, Р.Р. Аглиуллин, Ш.И. Мусин
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
С тех пор, как в 1908 году Miles W.E. изложил подход к хирургическому лечению рака прямой кишки [1], брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) стала «золотым стандартом» при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе. Высокая частота рецидивов была и остается определяющей причиной отказа от выполнения сфинктеро-сохраняющих операций (ССО) при раке данной локализации. Несмотря на то, что хирургический метод остается ос-
новным в лечении больных раком прямой кишки, такие методы как лучевая терапия и химиотерапия, несомненно, улучшают отдаленные результаты, такие, как безрецидивная выживаемость и общая выживаемость. Комбинированные и комплексные методы лечения позволили пересмотреть принципы лечения больных с нижнеампулярным раком прямой кишки [2]. Вопросы, касающиеся качества жизни, всегда встают перед пациентом и врачом при
18
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
КрйяТиВняЯюипУпВийиитнКдиЯвия
решении вопроса об удалении сфинктера прямой кишки и формировании пожизненной колостомы. И если раньше чашу весов перевешивали принципы радикальности, то сегодня их уравновешивает стремление сохранить качество жизни без ущерба радикальности лечения. В данном исследовании проведен сравнительный анализ выживаемости у больных нижнеампулярным раком прямой кишки, перенесших радикальные экстирпации и резекции прямой кишки.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 654 историй болезни больных раком прямой кишки, перенесших различные виды операций в РКОД за период с 1996 по 2002 годы. В параметры для изучения включались: пол, возраст, локализация нижнего края опухоли по отношению к зубчатой линии, глубина инвазии опухоли (категория Т), состояние регионарных лимфатических узлов (категория М, наличие или отсутствие отдаленных метастазов (категория М), вид операции, гистологический тип опухоли, категория оперирующего хирурга. Пациенты, погибшие в течение 30 дней после операции, в исследование не включались. Выполнено 279 брюшно-анальных резекций (БАР), 62 передних резекции (ПР), 77 операций Гартмана (ОГ), 178 экстирпаций, 58 диагностических лапаротомий или лапаротомий с наложением колостомы. В дальнейшем из анализа исключены пациенты, перенесшие циторедуктивные, симптоматические и диагностические операции.
Для достижения поставленной задачи изучены отдаленные результаты радикальных экстирпаций и резекций, выполненных у 176 больных с нижне-ампулярным раком прямой кишки. В исследование включены пациенты, у которых нижний край опухоли локализовался от 1 до 7 см от зубчатой линии, и отсутствовали отдаленные метастазы. Из 176 больных мужчин было 87 человек, женщин - 89. Средний возраст составил 59,7 (от 33 до 77 лет).
Всем пациентам были выполнены лапаротомии и оперативные вмешательства в радикальном объеме с удалением первичной опухоли. Среди них: брюшно-анальных резекций - 28, экстирпаций прямой кишки - 141, операций Гартмана - 3, низких передних резекций - 4 (табл. 1).
Таблица 1
Вид операции в зависимости от локализации первичной опухоли
Операции Локализация нижнего края опухоли по отношению к зубчатой линии, см
1 2 3 4 5 6 7
БПЭ 2 23 29 38 39 7 3
БАР - 2 1 3 11 10 1
ПР - - - 1 2 1 -
ОГ - - - - 1 2 -
гическому строению опухоли преобладала адено-карцинома различной степени дифференцировки (149), также встречались слизистая аденокарцино-ма (15), железисто-солидный рак (7), плоскоклеточный (3), перстневидноклеточный и недифференцированный - по одному наблюдению (рис. 1).
Рис. 1. Морфологические формы нижнеампулярного рака прямой кишки
По глубине инвазии преобладали опухоли с прорастанием мышечного слоя (Т3), у 48 больных выявлено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (табл. 2).
Таблица 2
Распределение по стадиям по классификации ТШ
Категория Т1 Т2 Т3 Т4 Итого
N0 1 8 117 2 128
N1 - 3 24 4 31
N2 - - 13 4 17
Всего 1 11 154 10 176
Результаты
Из 176 больных на момент проведения анализа (01.2008г.) умерло 106 человек в разные сроки от момента операции (от 3 до 107 мес.). Медиана выживаемости в данной группе составила 25 мес. В течение первого года после операции умерло 12 человек, второго - 37, третьего - 55, четвертого - 77, пятого - 85 больных. Общая трехлетняя выживаемость составила 68,8%, пятилетняя выживаемость - 51,7% (рис. 2). 10 лет после операции прожили 13 человек, таким образом, 10-летняя выживаемость составила 7,4%.
Всем больным проведено морфологическое исследование удаленных препаратов. По гистоло-
1 а
Рис. 2. Общая пятилетняя выживаемость больных нижнеампулярным раком прямой кишки
Из 106 умерших больных 24 перенесли сфинк-теро-сохраняющие операции (БАР-19, ПР-3, ОГ-2), остальным 82 была выполнена экстирпация прямой кишки. Медиана выживаемости в обеих группах была одинаковой и составила 36,5 мес. в группе ССО и 36 мес. в группе экстирпаций (рис. 3).
«
■Л —' О -Чи-ЧЩ-ги-Ч^Э -Ч —' ■ - -ь "С- -Ч Ш тЧ о
—I —I Т-- -П .Т- ■■ 1Т ^ ■ * К ^ К К Ь С .1 с
ССО —Энлтырпация
Рис. 3. Медиана выживаемости при сфинктеро-сохраняющих операциях и экстирпациях прямой кишки при нижнеампулярном раке
При изучении отдаленных результатов в группе больных, перенесших ССО, 3-летняя и 5-летняя выживаемость (68,6±7,8% и 42,9±5,9%) была несколько ниже, чем в группе больных, перенесших экстирпации прямой кишки (соответственно 71,6±3,8% и 55,3±4,2%). Следует отметить, что данное различие статистически недостоверно.
яМЙ-
<№* ■------■ ■-------
1 ) } 4 ;
«О — < — нн.1н|11ыцкЛ
Рис. 4. Пятилетняя выживаемость больных нижнеампулярным раком прямой кишки
Выводы
Сохранение заднего прохода и сфинктерного аппарата прямой кишки при раке нижнеампуляр-ного отдела с точки зрения хирургической техники возможно при выполнении таких операций как брюшно-анальная резекция, низкая передняя резекция и интерсфинктерная резекция прямой кишки. Полученные данные свидетельствуют об обоснованности сфинктеро-сохраняющих операций и с точки зрения отдаленных результатов. Отсутствие различий в медиане выживаемости и статистически достоверных различий в 3-х и 5-тилетней выживаемости демонстрирует возможность выполнения ССО при раке нижнеампулярного отдела.
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА И ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
Р.Г. Бадыков, В.Ф. Чижиков, В.В. Лобода, Р.Р. Бадыков, Р.В. Сафиуллин
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Несмотря на тенденцию к стабилизации показателей заболеваемости раком желудка в целом, отмечается рост заболеваемости кардиоэзофаге-ального рака. Хирургическое лечение больных раком кардии с переходом на пищевод и дальнейшее улучшение его результатов остается актуальной и окончательно нерешенной задачей. Это, прежде всего, связано с локализацией процесса, особенностями роста и распространения опухоли, с отсутс-
твием единых принципов решения вопроса о выборе метода и адекватном объёме хирургического вмешательства.
За период с 1975 года по 2008 год нами накоплен опыт хирургического лечения 1015 пациентов раком кардии и проксимального отдела желудка с вовлечением в процесс пищевода, наблюдавшихся в отделении торакальной онкологии Республиканского клинического онкологического диспансера (г.
