CC BY
34
Guidelines for practitioners
В помощь практическому врачу
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 Удк 616.131-005.755-055.9-08-036.8
Медведев А.П.1, дерябин р.А.2, немирова С.В.1, Пичугин В.В.1, Бокарев и.н.3
сравнительная оценка эффективности лечения больных тромбоэмболиями легочных артерий пожилого и старческого возраста
^Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; 2ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, г. Н. Новгород; 3«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России, г. Москва
для корреспонденции: Бокарев Игорь Николаевич — д-р мед. наук, проф., зав. лаб. проблем тромбозов, тромбофилий и патологии гемостаза; e-mail: bokarevin@yandex.ru
Проведено сравнение эффективности лечения 99 больных тромбоэмболией легочной артерии с использованием тром-болитических препаратов, хирургических вмешательств и антикоагулянтной терапии гепаринами и антивитаминами К. Отмечена наибольшая эффективность оперативного лечения.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии; тромболитическая терапия; антикоагулянты; тромбо-эмболэктомия.
для цитирования: Медведев А.П., Дерябин Р.А., Немирова С.В., Пичугин В.В., Бокарев И.Н. Сравнительная оценка эффективности лечения больных тромбоэмболиями легочных артерий пожилого и старческого возраста. Клин. мед. 2016; 94 (7): 544—548. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-544-548
Medvedev A.P., Deryabin R.A., Nemirova s.VPichugin V.V., Bokarev I.N.
comparative assessment of the effectiveness of treatment of pulmonary thromboembolism in elderly patients
'Nizhni Novgorod State Medical Academy, Russian Ministry of Health; Privolzhsky Federal Medical Research Centre, Russian Ministry of Health, Nizhni Novgorod; 3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Ministry of Health, Moscow, Russia
We compared the efficiency of treatment of 99 patientswith pulmonary thromboembolism using thrombolytic agents, surgical intervention, and anticoagulation therapy with heparin and vitamins K. The surgical treatment proved more efficient than the two other options.
Keywords : pulmonary thromboembolism; thrombolytic the; anticoagulants; thromboembolectomy.
Citation: Medvedev A.P., Deryabin R.A., Nemirova S.V., Pichugin V.V., Bokarev I.N. Comparative assessment of the effectiveness of
treatment of pulmonary thromboembolism in elderly patients. Klin. med. 2016; 94 (7): 544—548.
DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-544-548
Сorrespondence to: Igor' N. Bokarev - MD, PhD, DSc, prof., head of Lab. of Thrombosis, Thrombophilia and Pathology of Hemostasis; e-mail: bokarevin@yandex.ru
Received 15.11.15 Accepted 15.12.15
Со времени появления первых описаний лечения больных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) достигнут определенный прогресс. Несмотря на это, показатели распространенности, заболеваемости и летальности при ТЭЛА неуклонно растут, а у пожилых больных ТЭлА часто остается не диагностированной. Результаты лечения таких больных гораздо хуже, чем у больных молодого и среднего возраста. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению больных тромбоэмболией легочной артерии 2014 г. [1] затрагивают главным образом консервативные методы лечения больных ТЭлА и почти не касаются оперативного лечения. наличие у пожилых больных тяжелых и нередко множественных сопутствующих заболеваний приводит к ограничению компенсаторных возмож-
ностей организма и часто способствует тому, что мероприятия по восстановлению кровотока в легочной артерии малоэффективны [2, 3]. Вместе с тем имеются данные о высокой частоте осложнений тромболитиче-ской терапии (ТЛТ) у этой категории больных [4—6]. Это обусловливает необходимость совершенствования методов лечения больных ТЭЛА пожилого и старческого возраста.
В современном мире от ТЭЛА ежегодно погибают более 6,5 млн человек. По данным М. Ферстрате и Ж. Фермилена [7], в 65% наблюдений ТЭЛА не диагностируется, а точное ее определение осуществляется лишь у 35% больных. При этом у 9% больных диагноз ТЭЛА был ошибочным [7]. В 70—80% наблюдений смерть от ТЭЛА больного, находящегося в условиях стационара,
Клиническая медицина. 2016; 94(7) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-544-548
В помощь практическому врачу
даже не предполагалась. Частота ТЭЛА в России изуче -на В.Б. Яковлевым [8]. Автор обнаружил 749 случаев ТЭЛА при 10 408 аутопсиях, т. е. у 7,2% умерших. По нашим сведениям, в 2008 г. в Московской городской больнице № 20 умерли 2755 больных и у 310 (11,2%) из них причиной смерти была ТЭЛА [9].
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по лечению больных тромбоэмболией легочных артерий 2014 г. под термином «венозный тромбоэмболизм» подразумевают тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Венозный тромбоэмболизм является третьим и наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием, которое встречается с частотой от 100 до 200 на 100 тыс. населения. Острая ТЭЛА является наиболее серьезной и наиболее частой причиной заболеваемости, госпитализации и смертности. Анализ эпидемиологических данных только в шести странах Европейского союза показал, что за один год от ТЭЛА погибли более 317 тыс. человек. При этом 34% больных умерли в результате острой ТЭЛА, а у 59% больных ТЭЛА была причиной смерти, установленной лишь при аутопсии. Правильный диагноз при наличии ТЭЛА был достигнут лишь в 7% наблюдений [10].
Предполагается, что риск развития ТЭЛА повышается с возрастом. При этом частота ТЭЛА у людей старше 40 лет была выше, чем у более молодых. В дальнейшем вероятность возникновения ТЭЛА удваивается с каждым десятилетием; предполагается, что в связи с увеличением продолжительности жизни частота ТЭЛА и смерти от нее будет только возрастать.
Нами пролечено более 300 больных ТЭЛА. Имея большой опыт лечения таких больных, в настоящей статье мы сделали основной акцент на оценке эффективности лечения больных ТЭЛА пожилого и старческого возраста, которые довольно часто умирают от ТЭЛА.
При этом мы придерживались следующего подхода при оценке возраста больного: до 45 лет — молодой возраст, с 45 до 59 лет — зрелый возраст, с 60 до 74 лет — пожилой возраст, с 75 до 89 лет — старческий возраст, 90 лет и старше — возраст долгожителей.
Для своевременного выявления ТЭЛА мы придерживаемся следующей тактики. У всех больных, поступающих в отделение кардиореанимации или отделение интенсивной терапии с подозрением на острый коронарный синдром, врач одновременно с неотложным определением содержания сердечных ферментов и выполнением ЭКГ в обязательном порядке немедленно определяет давление в легочной артерии, при обнаружении его повышения осуществляет компьютерную томографию сердца и легочной артерии. Это дает возможность определять как тип ТЭЛА, так и локализацию тромба.
С января 2008 г. по апрель 2015 г. по поводу массивной ТЭЛА было пролечено 99 больных ТЭЛА пожило -го и старческого возраста.
Мужчин было 45 (45%), женщин — 54 (55%). Средний возраст больных составил 68,3±8,72 года; пациентов пожилого возраста было 75 (75,8%), старческого — 24 (24,2%). Срок от начала клинических проявлений заболевания до госпитализации в специализированный стационар составил в среднем 10±8,46 сут (от 1 до 22 сут). Все пациенты подписали информированное согласие на лечение; исследование было одобрено этическим комитетом.
Обследование пациентов соответствовало стандартным протоколам и включало клинико-лабораторные и инструментальные исследования: у всех больных выполняли ЭКГ в 12 стандартных отведениях, эхокарди-ографию (ЭхоКГ) с допплерографией, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Выполняли мультиспиральную компьютерную томоангиографию легочной артерии, дигитальную ангиопульмонографию и ротационную 3Б-ангиопуль-монографию. Двустороннее поражение легочной артерии имелось у 96 больных, одностороннее — у 3. У 7 (7,1%) пациентов с помощью ЭхоКГ визуализированы тромбы в правых отделах сердца и стволе легочной артерии. Индекс Миллера у больных с двусторонним поражением в среднем составил 28,7±1,75; обширные инфаркты легких выявлены у 5 больных. Систолическое давление в легочной артерии составило в среднем 58±7,45 мм рт. ст.
Практически у всех больных имелись множественные (в среднем 4,2) сопутствующие заболевания: ише-мическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность — у 72 (72,7%), артериальная гипертония — у 81 (81,8%), ожирение — у 63 (63,6%), хроническая обструктивная болезнь легких — у 22 (22,2%), сахарный диабет 2-го типа — у 19 (19,2%), хроническая почечная недостаточность — у 17 (17,2%), пост-тромбофлебитическая болезнь и варикозная болезнь нижних конечностей — у 17 (17,2%), злокачественные новообразования — у 16 (16,2%), острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе — у 15 (15,2%). 24 (24,2%) пациента находились в раннем послеоперационном периоде. У всех больных отмечались явления полиорганной недостаточности, средний показатель которых по шкале SOFA составил 2,03±0,36 балла.
При выборе метода лечения использовали следующий алгоритм. Для пациентов с выраженными признаками перегрузки или дисфункции правого желудочка (давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст.) и локализацией тромбоэмбола в стволе легочной артерии или в ее главных ветвях первым этапом лечения являлась ТЛТ. При невозможности ее проведения (наличие противопоказаний, срок эмболии более 14 сут) или ее неэффективности (отсутствие динамики снижения давления в легочной артерии, ухудшение состояния и про-грессирование нарушений гемодинамики) выполняли хирургическое вмешательство. У пациентов, имевших резко выраженные признаки перегрузки или дисфункции правого желудочка (давление в легочной артерии
Guidelines for practitioners
более 50 мм рт. ст.), при наличии тромбоэмболов в правых отделах сердца производили тромбэмболэктомию из правых отделов сердца и легочной артерии в условиях искусственного кровообращения (ИК). При этом ТЛТ, проводившаяся перед операцией, не являлась про -тивопоказанием к оперативному лечению.
У пациентов, которым проведение ТЛТ было противопоказано и которые категорически отказались от хирургического вмешательства, проводили только антикоагулянтную терапию гепаринами (нефракцио-нированными НФГ или низкомолекулярными НМГ) в лечебных дозах с дальнейшим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин). Такое лечение проводили в течение 6—12 мес под строгим контролем показателей МНО, которые поддерживали в пределах 2,0—3,0.
Всех больных разделили на 3 группы. В 1-ю группу включили 31 пациента, получавшего только антикоагулянты; 2-ю группу составили 33 пациента, у которых проводили ТЛТ. Для тромболизиса использовали как фибрин-специфический препарат актилизе (25 пациентов), так и фибрин-неспецифический препарат уро-киназу (8 пациентов) в стандартных дозах. 3-ю группу составили 46 пациентов, у которых проводили оперативное лечение. В этой группе выполняли следующие оперативные вмешательства. У 3 пациентов, имевших одностороннее поражение, была произведена тромбо-эмболэктомия из одной главной ветви легочной артерии с ее временной окклюзией при боковом торакотом-ном доступе; у 11 пациентов тромбоэмболэктомию из легочной артерии выполняли в условиях ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией, у 2 пациентов тромбоэмболэктомию осуществляли в условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией при дополнительной ретроградной перфузии легочной артерии, у 30 пациентов тромбоэмболэктомия была выполнена в условиях вспомогательного ИК без пережатия аорты.
Анализ полученных результатов представлен на рисунке и в таблице.
В 1-й группе при лечении одними антикоагулянтами давление в легочной артерии у большинства пациентов оставалось практически на прежнем высоком уровне, динамика его снижения составила в среднем 6 мм рт. ст. (с 55±3,99 до 49±4,65 мм рт. ст., p > 0,05). Летальность у больных 1-й группы составила 32% — из 31 больного умерли 10. Причиной летального исхода являлась прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне высокого давления в легочной артерии и декомпенсация правожелудочковой недостаточности. Геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии не отмечено ни в одном случае.
В группе больных, получавших ТЛТ, отмечена более выраженная достоверная динамика снижения давления в легочной артерии, составившая 13 мм рт. ст. (в среднем с 57±4,16 до 44±4,20 мм рт. ст., p < 0,05). У 4 пациентов достигнута нормализация давления в легочной артерии, однако у 11 больных, несмотря на прове-
□ До лечения
■ После лечения
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Показатели давления в легочной артерии до и после лечения.
денную системную ТЛТ, сохранялась высокая легочная гипертензия (выше 50 мм рт. ст.). Таким образом, ТЛТ была расценена как неэффективная у 36,36% больных, у которых развивалась и прогрессировала сердечная недостаточность. В течение 1 суток у этих пациентов была выполнена тромбоэмболэктомия из легочной артерии; в этой группе 1 больной умер от геморрагического инсульта.
Оперативное лечение больных с ТЭЛА выполнено у 46 больных. Из 3 пациентов, оперированных из одностороннего торакотомного доступа, 1 больной умер от рецидива ТЭЛА, возникшего на фоне полной отмены антикоагулянтов из-за развившегося желудочно-кишечного кровотечения. У 1 больного в возрасте 81 года в послеоперационном периоде развился гемоторакс, на 3-и сутки после операции произведены реторакотомия, санация, дренирование плевральной полости. Раны зажили первичным натяжением. Больной выписан на 18-е сутки с выздоровлением. По данным ЭхоКГ, имелась достоверная динамика снижения давления в легочной артерии с 54 и 56 мм рт. ст. до 26 и 29 мм рт. ст. (р < 0,05). Клинические проявления дыхательной и сердечной недостаточности были купированы.
В условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией оперировано 13 больных; из них 3 пациента умерли: 1 — от острого инфаркта миокарда (у этого больного селективную корона-рографию в предоперационном периоде не проводили), 1 — от легочного кровотечения и 1 — от полиорганной недостаточности. Реперфузионный синдром имел место у 1 пациента с длительностью заболевания 15 сут и исходным давлением в легочной артерии 62 мм рт. ст. (купирован консервативно).
У 4 больных одномоментно с тромбоэмболэктоми-ей из легочной артерии выполнена операция аорто-коронарного шунтирования трех артерий с хорошим результатом, у 1 — пластика трехстворчатого клапана по Де Вега и закрытие открытого овального отверстия, еще у 1 — протезирование митрального клапана также с хорошим результатом.
Клиническая медицина. 2016; 94(7) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-544-548
В помощь практическому врачу
В условиях ИК без пережатия аорты оперировано 30 больных. В госпитальные сроки летальных исходов у оперированных больных не было.
Общая летальность в группе оперированных составила 8,7% (4 из 46 пациентов). В целом в 3-й группе на момент выписки пациентов из стационара динамика снижения давления в легочной артерии составила 28 мм рт. ст. (в среднем с 58±6,44 до 30±4,88 мм рт. ст.; р < 0,05), клинические проявления сердечной и дыхательной недостаточности были полностью купированы.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что лечение больных ТЭЛА пожилого и старческого возраста бывает неэффективным при применении ТЛТ в 36,36% наблюдений, при лечении одними антикоагулянтами умерли 32% больных, а при оперативном лечении положительный эффект достигнут у 91,3% больных. В целом наш опыт оперативного лечения больных ТЭЛА, который был получен за последние 4 года, показывает следующее. По поводу массивной ТЭЛА нами было прооперировано 103 пациента: 58 больных молодого и среднего возраста и 46 больных пожилого и старческого возраста. Летальность составила 3,88% (умерли 4 больных). Все случаи летального исхода отмечены в группе пожилых больных, что было обусловлено тяжестью сопутствующих заболеваний.
Для пожилых и старых людей характерны множественные заболевания (в среднем у наблюдавшихся нами пациентов отмечено 4,2 заболевания). В этой ситуации многие даже очень важные симптомы ТЭЛА «растворяются» в массе других и ускользают от внимания врача. Без сомнения, разобраться во всех сложностях диагностики даже массивной ТЭЛА — трудная задача, решение которой возможно только с применением комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.
Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА с точной оценкой риска ранней смерти пациента, а также с определением объема поражения легочного артериального русла и установлением локализации тромбоэмбола в легочной артерии, позволяет в максимально ранние сроки определиться с тактикой ведения этого контингента больных, своевременно выбрать оптимальный метод и начать лечение. но при определении показаний к нему необходимо иметь достоверные сведения о проходимости дистального русла. Следует отметить, что во всех случаях прямое изображение тромбоэмбола в просвете ствола легочной артерии и его центральных ветвей позволяла получить двумерная ЭхоКГ, которая всегда дополнялась допплерографией для определения спектральных характеристик кровотока в зонах расположения тромбоэмболов и подтверждения стенотиче-ского характера поражения. В то же время основным методом выявления оклюзионно-стенотических изменений легочных артерий считается ротационная ангио-пульмонография или мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием легочных сосудов. Вопрос о возможности и целесообразности выполне-
Результаты лечения 99 больных с ТЭЛА пожилого и старческого возраста
Показатель Антикоагулянты Тромбо-литическая терапия Оперативное лечение
Количество 31 33 46
больных, п (%)
Результаты 21 больной У 22 больных 42 больных
выжил, улучшение, выжили,
10 — у 11 — нет 4 — умерли
умерли эффекта
Летальность, % 32 — 8,7
Отсутствие — 36,6 —
эффекта, %
ния ангиографического исследования решается в зависимости от результатов ЭхоКГ и тяжести состояния больного. Определенное преимущество имеет ротационная ангиопульмонография, так как ее возможно быстро дополнить проведением коронарографии.
По абсолютным показаниям оперативное вмешательство выполняли у больных с окклюзией ствола легочной артерии и/или ее главных ветвей на фоне декомпенсации или относительной компенсации сердечной деятельности, если уровень систолического артериального давления в малом круге кровообращения превышал 50 мм рт. ст. У 11 больных тромбоэмболэктомия была выполнена после проведения ТЛТ, оказавшейся неэффективной. Опыт показывает, что предшествующее введение тромболитических препаратов не является противопоказанием для выполнения оперативного вмешательства у этих больных. У 9 больных имелись противопоказания к введению тромболитических препаратов.
В связи с тем, что в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению больных ТЭЛА 2014 г. слишком мало уделяется внимания хирургическому подходу и лишь указывается на то, что тромбо-эмболэктомия из легочных артерий представляет собой относительно простую в техническом отношении операцию, мы полагаем целесообразным остановиться на особенностях оперативного лечения ТЭЛА. При выборе оптимальной тактики операции, когда принималось решение о применении ИК или отказе от него и выполнении одностороннего торакотомного доступа, следует ориентироваться на объем и анатомию поражения легочной артерии, степень повреждения легочной паренхимы, тяжесть состояния пациента и сопутствующие заболевания. Так, при преимущественно одностороннем поражении легочной артерии даже при наличии обширных инфарктов легкого больных оперировали без применения ИК. В условиях ИК оперировали лишь больных с двусторонним поражением легочной артерии, при локализации тромбоэмбола в стволе легочной артерии и полостях сердца, а также при смешанных вариантах ТЭЛА. Операцию в условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплеги-ей выполняли при внутрисердечной локализации тром-
боэмбола и необходимости коррекции патологии трехстворчатого клапана или при закрытии овального окна. В случае «смешанной» тромбоэмболии (при локализации тромбоэмболов как в долевых, так и в сегментарных ветвях) операцию дополняли проведением ретроградной перфузии легочной артерии. В остальных случаях пережатие аорты и кардиоплегическая остановка сердца не производились, а тромбоэмболэктомию выполняли при использовании параллельной перфузии.
При оперативном лечении больных ТЭЛА мы пришли к выводу о том, что оптимальным бывает выполнение операции в условиях ИК без пережатия аорты. В группе из 30 больных, оперированных по этой методике, случаев летального исхода не было, в то время как в группе из 13 больных, оперированных в условиях ИК с пережатием аорты, умерли 3 больных.
Выводы
1. Тромболитическая терапия является относительно безопасным методом лечения больных пожилого и старческого возраста с центральной формой массивной тромбоэмболии легочной артерии и вызывает большее снижение давления в легочной артерии по сравнению с лечением антикоагулянтами.
2. У 36,36% больных тромболизис оказался неэффективным и потребовалось оперативное лечение.
3. Разработанный алгоритм оперативного лечения позволяет добиться быстрого регресса легочной гипер-тензии и уменьшения числа случаев летального исхода.
4. Тактика оперативного лечения больных тромбоэмболией легочной артерии определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
Guidelines for practitioners
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. в REFERENCES)
7. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. М.: Медицина; 1986.
8. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре: Дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 1995.
9. Бокарев М.И., Сафонов А.С., Федотов Е.В. Тромбоэмболия легочных артерий в городской клинической больнице. Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов. 2009; (8): 44—7.
REFERENCES
1. ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. ESC; 2014.
2. Richardson J.D., Cocanour C.S., Kern J.A. et al. Perioperative risk assessment in elderly and high-risk patients. J. Am. Coll. Surg. 2004; 199: 133—46.
3. Spirk D., Husmann M., Hayoz D., Baldi T., Frauchiger B., Engelberger R. et al. Predictors of in-hospital mortality in elderly patients with acute venous thrombo-embolism: the SWIss Venous ThromboEmbolism Registry (SWIVTER). Eur. Heart J. 2012; 33 (7): 921—6.
4. de Bonis S., Rendina D., Vargas G., Di Minno D., Piedimonte V., Gallotta G., Postiglione A. Predictors of in-hospital and long-term clinical outcome in elderly patients with massive pulmonary embolism receiving thrombolytic therapy. J. Am. Geriatr. Soc. 2008; 56 (12): 2273—7.
5. Spencer F.A., Gore J.M., Reed G., Lessard D., Pacifico L., Emery C. et al. Venous thromboembolism and bleeding in a community setting: The Worcester Venous Thromboembolism Study. Thromb. Haemost. 2009; 101: 878—85.
6. Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S.Z. Massive pulmonary embolism. Circulation. 2006; 113: 577—82.
7. Ferstrate M., Fermylen J. Thrombosis. Moscow: Meditsina; 1986. (in Russian)
8. Yakovlev V.B. Pulmonary Embolism in aMultidisciplinary Clinical Hospital: Diss. Moscow; 1995. (in Russian)
9. Bokarev M.I., Safonov A.S., Fedotov E.V. Thromboembolism of pulmonary arteries in the city hospital. Sib. Tromby, krovotochivost'i bolezni sosudov. 2009; (8): 44—7. (in Russian)
10. Konstantinides S., Torbicki A. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. ESC; 2014.
Поступила 15.11.15 Принята в печать 15.12.15
