Научная статья на тему 'Тактические особенности и результаты дезоблитерации легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста'

Тактические особенности и результаты дезоблитерации легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
222
24
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Медицинский альманах
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ / ДЕЗОБЛИТЕРАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ / ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ / РULMONARY THROMBOEMBOLISM / SURGICAL THEATMENT / DISABLITIRATION OF PULMONARY ARTERIES / OLD PATIENTS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Медведев Александр Павлович, Дерябин Роман Александрович, Чигинев Владимир Александрович, Пичугин Владимир Викторович, Богуш Антонина Викторовна

Проведен анализ 138 пациентов пожилого и старческого возраста пролеченных по поводу массивной тромбоэмболии легочной артерии в клинике госпитальной хирургии им. Б.А.Королева с января 2008 по май 2017 гг. Мужчин 65 (47,1%), женщин 73 (52,9%). Средний возраст 58,7±7,3 лет (от 28 до 83 года). Все пациенты распределены на группы сравнения. Первая группа: 32 (23,1%) пациента, которым проводилась только антикоагулянтная терапия. Вторая группа: пациенты, которым проводилась тромболитическая терапия 34 (24,6%) пациентов, причем у 10 пациентов тромболизис был неэффективен, они были оперированы, таким образом перенесены в третью группу. Третья группа: пациенты, которым выполнялось оперативное лечение 82 (59,4%). Заключение. Тромболитическая терапия является безопасным методом лечения массивной ТЭЛА, но вызывает меньший регресс легочной гипертензии по сравнению с оперативным лечением. Разработанный лечебный алгоритм позволяет добиться регресса легочной гипертензии и снизить количество летальных исходов. Предоперационное обследование должно включать селективную коронарографию.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Медведев Александр Павлович, Дерябин Роман Александрович, Чигинев Владимир Александрович, Пичугин Владимир Викторович, Богуш Антонина Викторовна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Tactical peculiarities and results of deobliteration of pulmonary artery in the case of patients of elderly and old age

This abstract contains results of analysis of 138 eldery and senile patients which had been treated for pulmonary thromboembolism in clinic of hospital surgery named by B.A.Korolev from January 2008 till May 2017. Research contains 65 (47,1%) men and 73 (52,9%) women. Average age was 58,7±7,3 years (from 28 till 83 years). All patients were divided into groups of compare. The first group contained 32 (23,1%) patients, which have had only anticoagulant therapy. The second group was composed of 34 (24,6%) patients with thrombolytic therapy. 10 patients from the second group have had inefficient thrombolysis and therefore have suffered the surgery and then referred to the third group. The third group were patients which have been carried out an operation 82 (59,4%). Conclusion. Thrombolytic therapy is a safe method of treatment of massive pulmonary thromboembolism but induces less regression of pulmonary hypertension than surgery. Developed treatment algorithm allow to achieve pulmonary hypertension regression and reduce the number of deaths. Preoperative examination should include selective coronary angiography.

Текст научной работы на тему «Тактические особенности и результаты дезоблитерации легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста»

ivk

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

УДК: 616.131-005.6/7-036-053.9 Код специальности ВАК: 14.01.26

ТАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЗОБЛИТЕРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

А.П. Медведев1, Р.А. Дерябин2, В.А. Чигинев3, В.В. Пичугин1, А.В. Богуш3, С.А. Федоров1, О.И. Демарин3, М.Л. Калинина3,

1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,

2ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр», г. Н. Новгород,

3ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород

Федоров Сергей Андреевич - e-mail: SergFedorov1991@yandex.ru

Дата поступления 17.05.2017

Проведен анализ 138 пациентов пожилого и старческого возраста, пролеченных по поводу массивной тромбоэмболии легочной артерии в клинике госпитальной хирургии им. Б.А. Королева с января 2008 по май 2017 года. Мужчин было 65 (47,1%), женшин - 73 (52,9%). Средний возраст составил 58,7±7,3 года (от 28 до 83 лет). Все пациенты распределены на группы сравнения. Первая группа: 32 (23,1%) пациента, которым проводилась только антикоагулянтная терапия. Вторая группа: 34 (24,6%) пациент, которым проводилась тромболитическая терапия, причем у 10 человек тромболизис был неэффективен, они были оперированы, таким образом перенесены в третью группу. Третья группа: 82 (59,4%) пациента, которым выполнялось оперативное лечение. Заключение. Тромболитическая терапия является безопасным методом лечения массивной ТЭЛА, но вызывает меньший регресс легочной гипертензии по сравнению с оперативным лечением. Разработанный лечебный алгоритм позволяет добиться регресса легочной гипертензии и снизить количество летальных исходов. Предоперационное обследование должно включать селективную коронарографию.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, хирургическое лечение, дезоблитерация легочной артерии, пожилой возраст.

This abstract contains results of analysis of 138 eldery and senile patients which had been treated for pulmonary thromboembolism in clinic of hospital surgery named by B.A. Korolev from January 2008 till May 2017. Research contains 65 (47,1%) men and 73 (52,9%) women. Average age was 58,7±7,3 years (from 28 till 83 years). All patients were divided into groups of compare. The first group contained 32 (23,1%) patients, which have had only anticoagulant therapy. The second group was composed of 34 (24,6%) patients with thrombolytic therapy. 10 patients from the second group have had inefficient thrombolysis and therefore have suffered the surgery and then referred to the third group. The third group were patients which have been carried out an operation - 82 (59,4%). Conclusion. Thrombolytic therapy is a safe method of treatment of massive pulmonary thromboembolism but induces less regression of pulmonary hypertension than surgery. Developed treatment algorithm allow to achieve pulmonary hypertension regression and reduce the number of deaths. Preoperative examination should include selective coronary angiography.

Key words: pulmonary thromboembolism, surgical theatment, disablitiration

of pulmonary arteries, old patients.

Введение

С момента появления первых описаний лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) достигнут значительный прогресс. Однако существующие на сегодняшний день публикации демонстрируют отсутствие единого мнения клиницистов по вопросам тактики лечения массивной ТЭЛА [1, 2, 3].

До настоящего времени ТЭЛА зачастую остается фатальным осложнением многих заболеваний и одной из наиболее частых причин внезапной смерти больных, занимая третье место в структуре летальности от сердечнососудистых заболеваний - 2,1-6,2% [4]. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земного шара [5]. Распространенность составляет 0,5-2,0 на 1000 населения в год, но у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 10 на 1000 в год [5].

Несмотря на то, что с возрастом распространенность, заболеваемость и летальность от ТЭЛА неуклонно растут,

у пожилых ТЭЛА зачастую остается не диагностированной, а результаты лечения гораздо хуже, чем у лиц молодого и среднего возраста [6]. Около 40% случаев ТЭЛА - находка во время аутопсии [7].

Существующие на сегодняшний день рекомендации затрагивают, главным образом, консервативные способы лечения ТЭЛА [7] и почти не касаются хирургических методов. Однако наличие у пожилых пациентов тяжелой, нередко множественной, сопутствующей патологии приводит к ограничению компенсаторных возможностей организма, что делает общие подходы к восстановлению кровотока в легочной артерии (ЛА) малоэффективными. Вместе с тем имеются данные о высокой встречаемости осложнений тромболитической терапии (ТЛТ) у этой категории больных [4, 8, 9, 10, 11, 12]. Это обусловливает необходимость совершенствования хирургических методов и разработки алгоритма лечения ТЭЛА у данного контингента больных [13, 14].

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Цель исследования: разработать алгоритм лечения массивной ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста и оценить результаты лечения.

Материал и методы

С января 2008 по май 2017 года по поводу массивной ТЭЛА в клинике госпитальной хирургии им. Б.А. Королева пролечено 138 пациентов пожилого и старческого возраста (женщины от 28 до 90 лет; мужчины от 60 до 90 лет).

Мужчин было 65 (47,1%), женщин - 73 (52,9%). Средний возраст составил 58,7±7,3 года (от 28 до 90 лет). Пациентов пожилого возраста было 124 (90%), старческого -14 (10%). Срок от начала клинических проявлений заболевания до госпитализации в специализированный стационар составил в среднем 12±8,7 суток (от 1 до 23 суток).

Все пациенты предоставили информированное согласие на лечение, исследование было одобрено этическим комитетом.

Обследование пациентов соответствовало стандартным протоколам и включало клинико-лабораторные и инструментальные исследования: всем больным были выполнены ЭКГ в 12 стандартных отведениях, доплер-эхо-кардиография (ЭхоКГ), ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Систолическое давление в ЛА составило в среднем 58±8,21 мм рт. ст. У 7 (6,7%) пациентов по данным ЭхоКГ были визуализированы тромбоэмболы в правых камерах сердца и стволе ЛА - данные пациенты были экстренно оперированы без какого-либо дальнейшего дообследования. У остальных пациентов выполнено: мультиспи-ральная компьютерная томоангиография (МСКТА) легочной артерии - у 64 больных; дигитальная субтракционная ангиопульмонография - у 14; ротационная ангиопульмо-нография - у 43.

Преимущественно одностороннее поражение ЛА имелось у трех пациентов. Индекс Миллера у пациентов с двусторонним поражением в среднем составил 28,6±1,71; обширные инфаркты легких выявлены у восьми больных.

У 24 пациентов сразу после ангиопульмонографии выполнили селективную коронарографию: четырем произведена транслюминальная катетерная баллонная ангиопластика и стентирование одной коронарной артерии, четырем больным решено операцию эмболэктомии из ЛА дополнить аорто-коронарным шунтированием ввиду наличия многососудистого поражения коронарного русла. Пролеченные пациенты имели множественные сопутствующие заболевания с явлениями полиорганной недостаточности (в среднем 2,03±0,34 балла по шкале SOFA), включающие сердечную недостаточность III-IV ФК по NYHA.

Метод лечения выбирали, используя следующий алгоритм: при резко выраженных признаках перегрузки и/или дисфункции правого желудочка (давлении в ЛА более 50 мм рт. ст.), с тромбозом/тромбоэмболией правых камер сердца пациенту выполняли тромбэмболэктомию из правых отделов сердца и ЛА в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Для пациентов с выраженными признаками перегрузки и/или дисфункции правого желудочка (давление в ЛА более 50 мм рт. ст.) и локализацией эмбола в стволе ЛА или ее главных ветвях первым этапом лечения являлся

тромболизис. При его невозможности (наличие противопоказаний, сроке эмболии более 14 сут.) или неэффективности (отсутствие динамики снижения давления в ЛА, ухудшение состояния, прогрессирование нарушений гемодинамики) было показано выполнение оперативного вмешательства. ТЛТ, проводившаяся перед операцией, не являлась противопоказанием к хирургическому лечению.

В зависимости от проведенного лечения все пациенты ретроспективно распределены на группы сравнения. В первую группу вошли 32 (23,1%) пациента, которые категорически отказались от оперативного вмешательства, а проведение им тромболизиса было противопоказано. Данным пациентам проводилась только антикоагу-лянтная терапия НФГ и НМГ в лечебных дозировках, с дальнейшим переходом на непрямые антикоагулянты (Warfarin, NYCOMED DANMARK AS) под контролем МНО 2-3 на 6-12 месяцев.

Вторую группу составили пациенты, которым проводилась регионарная ТЛТ - 34 (24,6%) пациента, причем у 10 пациентов ТЛТ была неэффективна, и они были оперированы, таким образом перенесены в третью группу. Для тромболизиса использовали стандартные дозировки препаратов, не обладающих сродством к фибрину (Урокиназа Медак, Medac GmbH, Германия) - 8 пациентов; и обладающих сродством к фибрину тромба (Актилизе, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Германия) - у 26 пациентов.

Третья группа - пациенты, которым выполнялось оперативное лечение - 82 (59,4%). В данной группе выполнялись следующие оперативные вмешательства: эмболэк-томия из одной из главных ветвей ЛА с ее временной окклюзией из бокового торакотомного доступа при преимущественно одностороннем поражении - три пациента; эмболэктомия из ЛА в условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией - 11 пациентов; эмболэктомия в условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией, дополненная ретроградной перфузией ЛА - два пациента; эмболэктомия в условиях вспомогательного ИК без пережатия аорты - 32 пациента.

Результаты исследования

В первой группе, при лечении только антикоагулянтами, давление в ЛА у большинства пациентов оставалось практически на прежнем высоком уровне, динамика его снижения составила в среднем 6 мм рт. ст. (с 55±3,99 до 49±4,65, p>0,05). Летальность среди них была наибольшей: из 32 больных погибли 10 (31%). Причиной смертельных исходов являлась прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне высокой легочной гипертензии, декомпенсация правожелудочковой недостаточности. Геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии не отмечено ни в одном случае.

В группе больных, получавших ТЛТ, отмечена более выраженная достоверная динамика снижения давления в ЛА, составившая 13 мм рт. ст. (в среднем с 57±4,12 до 44±4,62, p<0,05). У четырех пациентов легочная гипер-тензия была купирована.

В данной группе погиб один больной от геморрагического инсульта (летальность - 3,0%). Однако у 10 больных, несмотря на проведенную системную ТЛТ, сохранялась высокая легочная гипертензия (выше 50 мм рт. ст.),

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

прогрессировала сердечная недостаточность, т. о. ТЛТ расценена как неэффективная, и в течение суток этим пациентам выполнена эмболэктомия из ЛА.

Хирургическое лечение ТЭЛА выполнено 82 пациентам. Среди трех пациентов, оперированных из одностороннего торакотомного доступа, один погиб от рецидива ТЭЛА, возникшего на фоне полной отмены антикоагулянтов из-за развившегося желудочно-кишечного кровотечения. У одного больного 81 года в послеоперационном периоде развился гемоторакс, пациенту на третьи сутки после операции произведена реторакотомия, санация, дренирование плевральной полости. Раны зажили первично. Выписан с выздоровлением на 18-е сутки. По данных ЭхоКГ имелась достоверная динамика снижения давления в легочной артерии с 54 и 56 мм рт. ст. до 26 и 29 мм рт. ст. (р<0,05). Дыхательная и сердечная недостаточность были купированы.

В условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией оперировано 13 пациентов с тремя летальными исходами от острого инфаркта миокарда (данному пациенту селективная коронарография в предоперационном периоде не выполнялась), легочного кровотечения и полиорганной недостаточности. Реперфузионный синдром имел место у одного пациента с длительностью заболевания 15 суток и исходным давлением в ЛА 62 мм рт. ст., купирован консервативно.

В четырех случаях одномоментно с эмболэктомией из ЛА выполнена операция аортокоронарного шунтирования трех артерий с хорошим результатом, в одном - пластикой трехстворчатого клапана по ДеВега, еще в одном -протезирование митрального клапана также с хорошим результатом.

В условиях ИК без пережатия аорты оперированы 66 пациентов. В госпитальные сроки летальных исходов среди данных больных не было.

Общая летальность в группе оперированных составила 4,8% (4 из 82 пациентов).

В целом в третьей группе на момент выписки пациентов из стационара динамика снижения давления в ЛА составила 28 мм рт. ст. (в среднем с 58±6,43 до 29±4,81; р<0,05), клиника сердечной и дыхательной недостаточности была купирована.

Обсуждение

Значительная частота встречаемости и высокая летальность, а также мысль о том, что в XXI столетии, возможно, появились основания для изменения взглядов на массивную ТЭЛА, послужили причиной желания поделиться опытом хирургического лечения этого контингента больных.

За шесть лет в клинике кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии по поводу массивной ТЭЛА прооперирован 201 пациент. Из них 63 - молодого и среднего возраста. Летальных исходов среди этих больных не было. Все летальные исходы были в группе пожилых пациентов, что обусловлено тяжестью сопутствующей патологии. Из 104 оперированных больных пожилого и старческого возраста погибли 4 (8,3%).

Для пожилых и старых людей характерны множественные патологии - в среднем 4,2 заболевания. В этой ситуации многие даже очень важные симптомы ТЭЛА «раство-

ряются» в массе других и ускользают от внимания врача. Нет сомнения, что разобраться во всех сложностях диагностики даже массивной ТЭЛА - сложная задача, решение которой возможно только с помощью применения комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА с точной оценкой риска ранней смерти пациента, определением объема поражения легочного артериального русла и установлением локализации тромбоэмбола в ЛА позволяет в максимально ранние сроки определиться с тактикой ведения этого контингента больных, своевременно выбрать оптимальный метод и начать лечение. Считаем, что хирургический метод является наиболее предсказуемым. При определении показаний к нему необходимо иметь достоверные сведения о проходимости дистального русла. Следует отметить, что во всех случаях прямое изображение тромбоэмбола в просвете ствола ЛА и его центральных ветвей позволила получить двухмерная ЭхоКГ, которая всегда дополнялась допплерографией для определения спектральных характеристик кровотока в зонах расположения эмболов и подтверждения стенотического характера поражения. Однако основным методом выявления оклю-зионно-стенотических изменений легочных артерий считали ротационную ангиопульмонографию или мульти-спиральную компьютерную томографию с контрастированием легочных сосудов. Вопрос о возможности и целесообразности выполнения ангиографического исследования решался в зависимости от результатов ЭхоКГ и тяжести состояния пациента. Преимущество отдавали ротационной ангиопульмонографии из-за возможности быстро дополнить ее коронарографией.

По абсолютным показаниям оперативное вмешательство проводили больным с окклюзией ствола ЛА и/или ее главных ветвей на фоне декомпенсации или относительной компенсации сердечной деятельности, если уровень систолического давления в малом круге кровообращения превышал 50 мм рт. ст. У 10 больных эмболэктомия выполнена после проведения ТЛТ, которая оказалась неэффективной. Мы не считали предшествующее введение тромболитических препаратов противопоказанием к проведению оперативного вмешательства у этих больных. У восьми пациентов имелись противопоказания к введению тромболитических препаратов.

При выборе операции, в условиях ИК или без ИК - из одностороннего торакотомного доступа, ориентировались на объем и анатомию поражения ЛА, степень повреждения легочной паренхимы, тяжесть состояния пациента и сопутствующие заболевания. Так, при преимущественно одностороннем поражении ЛА и/или наличии обширных инфарктов легкого пациентов оперировали без ИК. В условиях ИК оперировали больных с двусторонним поражением ЛА, при локализации эмбола в стволе ЛА и полостях сердца, а также при смешанных вариантах ТЭЛА. Также на объем операции влияли такие факторы, как невозможность перевода пациента в специализированную клинику.

Операцию в условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией выполняли при внутри-сердечной локализации тромбоэмбола и необходимости коррекции патологии трикуспидального клапана или закрытии

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

овального окна. В случае «смешанной» тромбоэмболии (локализации эмболов как в долевых ветвях, так и в сегментарных), операцию дополняли проведением ретроградной перфузии ЛА. В остальных случаях пережатие аорты и кар-диоплегическую остановку сердца не производили, эмбо-лэктомию выполняли на параллельной перфузии.

При оперативном лечении ТЭЛА считаем оптимальным проведение искусственного кровообращения без пережатия аорты. Из 32 больных, оперированных по этой методике, летальных исходов не было, в то время как из 13 больных, у которых аорта пережималась, погибли трое.

Выводы

1. Тромболитическая терапия является безопасным методом лечения центральной формы массивной ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста, но вызывает меньший регресс легочной гипертензии по сравнению с оперативным лечением (с 57±4,12 до 44±4,62 мм рт. ст., p<0,05). У 29% пациентов тромболизис оказался неэффективным, и потребовалось оперативное лечение.

2. Разработанный лечебный алгоритм позволяет добиться быстрого статистически значимого регресса легочной гипертензии (с 58±6,43 до 29±4,81 мм рт. ст., p<0,05) и снизить количество летальных исходов до 3,6%.

3. Предоперационное обследование должно включать селективную коронарографию с коррекцией гемодинами-чески значимого стенотического поражения коронарного русла. При многососудистом поражении коронарного русла операция эмболэктомия из легочной артерии может быть дополнена аортокоронарным шунтированием.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кириенко И.А, Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Чуриков Д.А. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика. Consilium Medicum. 2001. Т. 3. № 6. С. 224.

Kirienko I.A, Matyushenko А.А., Andriyashkin V.V., Churikov D.A. Tromboemboliya legochnyh arterii: diagnostica, lechenie i profilactika. Consilium Medicum. 2001. Т. 3. № 6. С. 224.

2. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии у пожилых. Клиническая геронтология. 2001. Т. 7. №12. С. 54-62.

Yakovlev V.B., Yakovleva M.V. Tromboemboliya legochnyh arterii u pozhilyh. Clinicheskaya gerontologiya. 2001. Т. 7. №12. S. 54-62.

3. Berman A.R., Arnsten J.H. Diagnosis and treatment of pulmonary embolism in the elderly. Clin Geriatr Med. 2003. Vol. 19. P. 157-175.

4. Флебология / под ред. В.С. Савельева. М.: Медицина, 2001. 664 с. Flebologiya/pod red. V.S. Savelieva. M.: Medicina, 2001. 664 s.

5. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost. 2000. Vol. 83. P. 657-660.

6. Richardson J.D., Cocanour C.S., Kern J.A. et al. Perioperative risk assessment in elderly and high-risk patients. J Am Coll Surg. 2004. Vol. 199. P. 133-146.

7. Медведев А.П., Королев Б.А., Шарабрин Е.Г., Немирова С.В., Усиков Е.Н., Блинов П.А. Тромбоэмболия легочной артерии: хирургическая профилактика и лечение. Медицинский альманах. 2008. № 2. С. 125.

Medvedev A.P., Korolev B.A., Sharabrin EGr., Nemirova S.V., Usikov E.N., Blinov P.A. Tromboemboliya legochnoi arterii: chirurgicheskaya profilactika i lechenie. Medicinskii almanah. 2008. № 2. S. 125.

8. Лазебник Л.В., Волков В.В., Котельников В.В. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение и профилактика. Методические рекомендации. М. 2004. 42 с.

Lasebnik L.V., Volkov.V.V., Kotelnikov.V.V. Tromboemboliya legochnoi arterii: diagnostic lechenie i profilactica. Metodicheskie rekomendacii. M. 2004. 42 s.

9. Тромбоэмболия легочной артерии / под ред. Г.В. Дзяка. Дыпропетровск: IMA-пресс, 2004. 317 с.

Tromboemboliya legochnyh arterii/podred. G.V. Dzyaka. Dnepropetrovsk: IMA-press, 2004. 317 s.

10. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Зубрицкий В.Ф. и др. Тромбоэмболия малого круга кровообращения. М. 2003. 229 с.

Hanevich M.D., Hrupkin V.I., Zubrickii V.F.i dr. Tromboemboliya malogo kruga krovoobrasheniya. М. 2003. 229 s.

11. Новик А.А., Коцюбинский Н.И. К вопросу о тромбообразовании и его профилактике. Воен.-мед.журн. 2001. 322. № 1. С. 44-47.

Novik A.A., Kocubinskii N.I. К voprosu о tromboobrasovanii i ego profilactike. Voen-medzhurnal. 2001.322. № 1. S. 44-47.

12. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. М.: Медицина, 1990. 336 с.

Saveliev V.S., Yablokov E.G., Kirienko A.I. Massivnaya emboliya legochnyh arterii. M.: Medicina, 1990.336 s.

13. Aronow W.S. The prevention of venous thromboembolism in older adults: guidelines. J Gerontol A. Biol Sci Med Sci. 2004. Vol. 59. P. 42-47.

14. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal Advance Access published. 2014. 17 р. гути

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.