CC BY
103
УДК Б1Б.131-005.Б-089-053.8/.9
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
А.П. Медведев1, Р.А. Дерябин3, С.В. Немирова1, О.И. Демарин1, В.В. Пичугин1,
А.А. Пенкнович3, С.А. Журко2, Р.А. Исламов3, М.Л. Калинина2, Е.А. Баранов3,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница»
3ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Дерябин Роман Александрович - e-mail: abacil@yandex.ru
В клинике оперировано 30 пациентов пожилого и старческого возраста с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Расчетное давление в легочной артерии составило в среднем 59±7,21 мм рт. ст. Из одностороннего торакотомного доступа оперировано 5 пациентов с одним летальным исходом. У 25 пациентов эмболэктомия выполнена в условиях искусственного кровообращения. Из них в условиях полного искусственного кровообращения с кардиоплегией и пережатием аорты оперировано 9 пациентов с тремя летальными исходами. У 1Б пациентов пережатие аорты не производилось, среди этих больных летальных исходов не было. На момент выписки пациентов из стационара давление в легочной артерии составило в среднем 32±3,91 мм рт. ст.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, эмболэктомия, пожилой возраст.
In our clinic, we operated on 30 elderly patients with massive pulmonary embolism. A pressure in pulmonary artery was on average 59±7,21 mm Hg. Five patients were operated using the unilateral thoracotomy access. Among these patients, there was 1 death. In 25 patients embolectomy performed under cardiopulmonary bypass. Of those 9 patients were operated by using full cardiopulmonary bypass with aortic
cross-clamping and cardioplegia. There were 3 deaths. In other 1Б patients the aortic cross-clamping wasn't performing, among these patients have been no fatalities. At the time of discharge from hospital a pulmonary pressure was on average 32±3,91 mm Hg.
Key words: pulmonary embolism, embolectomy, elderly.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
На протяжении последних десяти лет тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Летальность от данного заболевания в общей популяции колеблется от 2,1 до 6,2%. Распространенность ТЭЛА составляет 0,5-2,0 на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 10 на 1000 в год [2]. По данным, приведенным в руководстве «Флебология» под редакцией академика В.С. Савельева, в 1999 г. в Минздраве России зарегистрировано 240 тыс. тромбозов глубоких вен (ТГВ) и 100 тыс. ТЭЛА, а по данным на 2009 г. количество ТГВ и ТЭЛА составляет 600 тыс. и 300 тыс. соответственно.
Частота ТЭЛА и риск развития венозных тромбоэмболических осложнений экспоненциально увеличивается с возрастом. У лиц старше 65 лет ТЭЛА встречается в 9% случаев. Средний возраст больных ТЭЛА составляет 62 года; примерно 65% пациентов находятся в возрасте 60 лет и старше. У людей в возрасте старше 80 лет частота ТЭЛА в 8 раз выше, чем у пациентов моложе 50 лет [3]. Также с возрастом увеличивается и риск рецидива венозных тромбозов. После первого эпизода ТЭЛА в течение двух лет риск рецидивов эмболий у геронтологических больных составляет 17,5%, а через 8 лет он повышается уже до 30,3% [4].
Несмотря на то, что с возрастом распространенность, заболеваемость и летальность от ТЭЛА неуклонно растут, у пожилых людей ТЭЛА зачастую остается не диагностированной [5]. По данным патологоанатомических исследований было показано, что ТЭЛА является основной причиной смерти среди пожилых пациентов, умерших с неустановленным диагнозом [6-7]. Около 40% случаев ТЭЛА -находка во время аутопсии [8].
Неправильно начатая терапия, вследствие изначально некорректно установленного диагноза, приводит к увеличению летальности [9].
Ввиду наличия множественной, нередко тяжелой, сопутствующей патологии может изменяться клиническая картина заболевания. Ограничение адаптационных и компенсаторных возможностей организма приводит к более быстрой декомпенсации, что обусловливает высокую летальность у этого контингента больных.
Стандарты лечения ТЭЛА подразумевают антикоагу-лянтную терапию, применение тромболитических препаратов или оперативное лечение [10]. В настоящее время выполняются 3 различные методики эмболэктомии из легочной артерии: из трансстернального доступа в условиях искусственного кровообращения или временной окклюзии полых вен, а также из бокового торакотомного доступа с временным пережатием соответствующей ветви легочной артерии [11]. Следует отметить, что у больных пожилого и старческого возраста общие подходы к восстановлению кровотока в легочной артерии являются малоэффективными.
Технологический рывок, совершенный медициной в девяностых годах двадцатого века, привел лишь к расширению инструментального арсенала, оставив многие проблемы нерешенными. Успешная диагностика и лечение ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста требуют дифференцированного подхода как к лечению, так и к ком-
плексному применению различных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Цель исследования: представить опыт диагностики и хирургического лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы
В исследование включены 30 пациентов пожилого и
старческого возраста, прооперированных в клинике госпитальной хирургии им. Б.А. Королева по поводу массивной ТЭЛА с 2008 по июнь 2013 гг. Мужчин было 13, женщин -17. Средний возраст больных составил 68,4+8,21 года (от 56 до 81 года).
Основными задачами, решаемыми на диагностическом этапе, являлись: подтверждение или исключение эмболии легочной артерии, установление локализации и объема эмболического поражения сосудистого русла легких, уточнение срока тромбоэмболии, оценка тяжести состояния пациента, выявление сопутствующих заболеваний, верификация источника эмболии и оценка вероятности ее рецидива.
ТЭЛА подозревали на основании жалоб на одышку, боль в груди (ангинозную или плевральную) или потерю сознания. Также обращали внимание на наличие кашля, кровохарканья. При сборе анамнеза особое внимание обращали на сроки появления вышеуказанных жалоб, а также на проведенное ранее лечение. Большое значение придавали выявлению тромбоэмболических осложнений в анамнезе, сопутствующей патологии, факторов и степени риска ВТЭО. Оценивали клиническую вероятность ТЭЛА по шкалам Wells и Geneva [12-13].
Клинико-лабораторное и инструментальное обследование соответствовало стандартным протоколам и кроме общеклинических анализов включало определение уровня Д-димера и сердечного тропонина; ЭКГ в 12 стандартных отведениях, доплер-эхо-кардиографию (доплер ЭхоКГ), ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
При выраженных признаках перегрузки и/или дисфункции правого желудочка, давлении в ЛА более 50 мм рт. ст. пациенту выполняли селективную коронарографию, ротационную ангиопульмонографию (АПГ) или мультиспи-ральную компьютерную томоангиографию (МСКТА) легочной артерии (рис. 1, 2). На основании информации о локализации тромбоэмболов и объеме поражения определяли дальнейшую тактику ведения.
Первым этапом лечения для таких пациентов после экстренно начатой антикоагулянтной терапии являлась тром-болитическая терапия (ТЛТ). При ее невозможности (наличие противопоказаний) и неэффективности, ухудшении состояния, прогрессировании нарушений гемодинамики и нарастании легочной гипертензии выполняли оперативное вмешательство. Тромболитическая терапия, проводившаяся перед операцией, не являлась противопоказанием к хирургическому лечению.
Если, по данным АПГ и МСКТ, поражение легочной артерии (ЛА) было преимущественно односторонним и эмболы локализовались в главных и/или долевых ветвях, эмболэктомия выполнялась из право- или левосторонней торакотомии без искусственного кровообращения (ИК).
В том случае, если поражение было двусторонним, при локализации эмбола в стволе ЛА или его внутрисердечной локализации предпочтение отдавалось операции в условиях искусственного кровообращения.
Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладных программ STATISTICA-6.0. Показатели представлены в виде М+а, где М - среднее арифметическое, а - среднеквадратичное отклонение.
Результаты исследования
У всех оперированных пациентов имелась массивная ТЭЛА высокого риска смерти с высокой клинической вероятностью по шкале Wells и Geneva. Срок от начала заболевания до поступления в стационар составил в среднем 8,4+5,33 суток (от 1 до 22). При поступлении жалобы на одышку предъявляли 29 (97%) пациентов, загрудинные ангинозные боли - 20 (67%), потерю сознания - 10 (33%), учащенное сердцебиение - 23 (77%), кашель - 6 (20%), кровохарканье - 2 (6%).
Основными факторами риска являлись: послеоперационный период - 12 (40%) пациентов, онкологические заболевания - 6 (20%), перелом костей нижних конечностей - 6 (20%), хроническая сердечная недостаточность - 24 (80%).
Все пациенты имели множественные сопутствующие заболевания, из которых самые частые: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет 2-го типа, хроническая почечная недостаточность, ожирение.
При осмотре отмечались бледность кожных покровов, признаки шока (индекс Альтговера в среднем составил 1,2+0,33). Из лабораторных данных обращали на себя внимание признаки полиорганной недостаточности: анемия, высокие уровни глюкозы крови, мочевины, креати-нина, печеночных ферментов. Количество баллов по шкале SOFA в среднем составило 2,04+0,31.
РИС. 1.
Ротационная ангиопульмонография (GE Innova 3100), массивная ТЭЛА с локализацией эмболов в главных и долевых ветвях легочной артерии.
РИС. 3.
Удаленный тромбоэмбол - слепок бедренной вены -из правой главной и долевых ветвей легочной артерии при одностороннем поражении.
РИС. 2.
Мультиспиральная компьютерная томоангиография (GE LightSpeed Pro 32), визуализация эмболов в главных ветвях ствола легочной артерии при массивной ТЭЛА.
РИС. 4.
Эмболэктомия из ствола легочной артерии в условиях искусственного кровообращения.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
На ЭКГ преобладали тахикардия, признаки перегрузки правых отделов сердца, блокада ножек пучка Гиса, ишемические изменения. При ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей у всех пациентов выявлен тромбоз глубоких вен нижних конечностей. На рентгенограммах отмечались кардиомегалия, легочные ателектазы, поднятие купола диафрагмы; у 4 больных (13%) выявлены обширные инфаркты легких. При доплер ЭхоКГ значимыми были высокий уровень легочной гипертензии, в среднем 59+7,21 мм рт. ст., дилатация правых камер сердца, снижение фракции выброса. По данным АПГ или МСКТА у 25 пациентов имелось двустороннее поражение легочной артерии, у 5 - преимущественно одностороннее. Индекс Миллера в среднем составил 28,3+1,69.
Из 30 оперированных пациентов у 9 эмболэктомия выполнена после проведения тромболитической терапии, которая оказалась неэффективной. У 11 пациентов проведение ТЛТ считали нецелесообразной в связи с выраженными гемодинамическими нарушениями и отсутствием времени для ее проведения, у 8 больных имелись противопоказания к введению тромболитических препаратов.
Из одностороннего торакотомного доступа (рис. 3) прооперировано 5 пациентов с одним летальным исходом от рецидива ТЭЛА, возникшем на фоне полной отмены антикоагулянтов из-за развившегося желудочно-кишечного кровотечения.
В условиях полного ИК с пережатием аорты и фармако-холодовой кардиоплегией (рис. 4) оперированы 9 пациентов с тремя летальными исходами от острого инфаркта миокарда, легочного кровотечения и полиорганной недостаточности. В одном случае одномоментно с эмболэкто-мией из ЛА выполнена операция аортокоронарного шунтирования трех артерий с хорошим результатом.
При отсутствии внутрисердечных тромбов, открытого овального отверстия и резкой дилатации правого предсердно-желудочкового соустья, требующей хирургической коррекции, пережатие аорты и кардиоплегическую остановку сердца не производили. Для чего затягивали сутажи на каннюлированной верхней и нижней полой венах и начинали параллельное вспомогательное ИК. Вскрывали легочную артерию и выполняли эмболэктомию. По этой методике оперировано 16 пациентов. В госпитальные сроки летальных исходов среди этих больных не было.
Общая летальность среди оперированных пациентов составила 13,3% (п=4).
На момент выписки пациентов из стационара динамика давления в легочной артерии составила 27 мм рт. ст. (в среднем с 59+7,21 до 32+3,91). Имелся отчетливый регресс сердечной и дыхательной недостаточности. Все пациенты ощущали субъективное улучшение общего состояния с возрастанием толерантности к физической нагрузке.
Обсуждение
Несмотря на очевидный значительный прогресс, достигнутый с момента появления первых описаний венозного тромбоэмболизма и методов его лечения, проблему ТЭЛА нельзя назвать решенной. Относительно большая частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований, травм, всё чаще возникающая необходимость оперативного лечения способ-
ствуют повышению риска ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста [14].
Наличие множественной сопутствующей патологии меняет клиническую картину заболевания, расширяя спектр дифференциальной диагностики. Среди пролеченных больных отмечался более высокий процент жалоб на загрудинные ангинозные боли - 67% и учащенное сердцебиение - 77% по сравнению с 12% и 26% соответственно по данным Европейских рекомендаций по диагностике и лечению ТЭЛА от 2008 г. Также отмечалась более высокая частота развития коллаптоидных состояний (33%) по сравнению с 19% по данным Европейского общества кардиологов [15]. Подобные клинические ситуации могут быть ошибочно расценены как острый инфаркт миокарда или транзиторное нарушение мозгового кровообращения.
Некоторые авторы выделяют несколько фаз клинического течения ТЭЛА: фаза шока, фаза относительной компенсации и фаза декомпенсации [16]. Ограничение адаптационных возможностей организма у пожилых пациентов на фоне длительно текущих сопутствующих заболеваний приводит к более быстрому наступлению фазы декомпенсации. Вследствие этого диагностический процесс должен быть максимально быстрым и комплексным.
Точная оценка риска ранней смерти пациента, определение объема поражения легочного артериального русла и установление локализации эмбола в легочной артерии позволяют в максимально ранние сроки определиться с дальнейшей тактикой ведения больного, своевременно выбрать оптимальный метод и начать лечение. Основным методом выявления оклюзионно-стенотических поражений легочных артерий является ротационная ангиопуль-монография или мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием легочных сосудов. Учитывая высокий процент атеросклеротического поражения коронарного русла у геронтологических больных, с целью профилактики пери- и послеоперационных инфарктов миокарда, считаем целесообразным включить в комплекс обследования селективную коронарографию.
Вопрос о возможности и необходимости выполнения ангиографического исследования решался в зависимости от результатов доплер-ЭхоКГ и тяжести состояния пациента. По абсолютным показаниям оперативное вмешательство проводили больным с эмболической окклюзией ствола легочной артерии и/или его главных ветвей на фоне декомпенсации или относительной компенсации сердечной деятельности, если уровень систолического давления в малом круге кровообращения превышал 50 мм рт.ст.
Считаем, что лечение массивной ТЭЛА необходимо начинать с тромболитической терапии под контролем давления в легочной артерии и состояния больного. При неэффективности ТЛТ выполняли оперативное вмешательство.
При выборе операции ориентировались на объем и анатомию поражения, степень повреждения легочной паренхимы, тяжесть состояния пациента и сопутствующие заболевания. Так, при преимущественно одностороннем поражении пациентов оперировали без ИК. В условиях ИК оперировали пациентов с двухсторонним поражением ЛА, при локализации эмбола в стволе ЛА или его внутрисер-дечной локализации, а также при смешанных вариантах
ТЭЛА. При наличии обширных инфарктов легкого пациентов оперировали без ИК. Также на объем операции влияли такие факторы, как невозможность перевода пациента в специализированную клинику.
Наилучшие результаты получены у больных, оперированных в условиях ИК без пережатия аорты. Среди 16 оперированных больных по этой методике летальных исходов не было.
За 4 года в клинике кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии по поводу массивной ТЭЛА прооперированы 88 пациентов. Из них 58 - молодого и среднего возраста. Летальных исходов среди этих больных не было. Все летальные исходы были в группе пожилых пациентов, что обусловлено исходно тяжелым состоянием пациентов, истощением компенсаторных возможностей организма, большим количеством тяжелой сопутствующей патологии. Из 30 оперированных больных пожилого и старческого возраста погибли 4 (13,3%).
ТЭЛА по-прежнему остается одной из основных проблем в гериатрической практике. Быстрая комплексная диагностика и дифференцированный подход в выборе оперативного лечения являются ключевыми аспектами в снижении летальности от ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста.
Выводы
1. Наличие множества сопутствующей патологии у пациентов пожилого и старческого возраста, исходно тяжелое состояние обусловливают более тяжелое течение заболевания, быструю декомпенсацию и наличие особенностей клинического течения ТЭЛА, что требует быстрой комплексной диагностики и начала лечения.
2. Тромболитическая терапия должна проводиться под контролем динамики состояния больного, давления в легочной артерии и гемодинамики большого круга кровообращения. При неэффективности тромболитической терапии показано хирургическое лечение.
3. У пожилых пациентов с массивной двухсторонней ТЭЛА необходимо стремиться выполнять эмболэктомию из легочной артерии в условиях вспомогательного ИК без пережатия аорты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. М.: Медицина, 1990. 336 с.
2. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost. 2000. V. 83. P. 657-660.
3. Тромбоэмболия легочной артерии /под ред. С.Н. Терещенко. ГЭОТАР-Медиа, 2010. 96 с.
4. The task force for the guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European society of cardiology. Europ. Heart. J. 2000. V. 21. P. 1301-1336.
5. Kniffin W.D., Jr. Baron J.A., Barrett J., et al. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med. 1994. V. 154. P. 861-866.
6. Hansson P.O., Welin L., Tibblin G., et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. The study of men born in 1913. Arch Intern Med. 1997. V. 157. P. 1665-1670.
7. Goldhaber S.Z., Visani L., De Rose M., for ICOPER Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999. V. 353. P. 1386-1389.
8. Leibovitz A., Blumenfeld O., Baumoehl Y., et al. Postmortem examinations in patients of a geriatric hospital. Aging Clin Exp Res. 2001. V. 13. P. 406-409.
9. Rogers R.L. Venous thromboembolic disease in the elderly patients: atypical, subtle, and enigmatic. Clin Geriatr Med. 2007. V. 23. P. 413-423.
10. Кириенко И.А, Матюшенко А.А., Андрияшкин В В., Чуриков Д.А. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика // Consilium Medicum. 2001. Т. 3. № 6. С. 224.
11. Флебология. Под ред. В.С. Савельева. Москва «Медицина», 2001. 664 с.
12. Le Gal G., Righini M., Roy P.M. et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006. V. 144. P. 165-171.
13. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000. V. 83. P. 416420.
14. Новик А.А., Коцюбинский Н.И. К вопросу о тромбообразовании и его профилактике. Воен.-мед. журн. 2001. 322. № 1. С. 44-47.
15. The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European society of cardiology. European Heart Journal. 2008. V. 29. P. 2276-2315.
16. Тромбоэмболия легочной артерии. /под ред. Г.В. Дзяка. Дыпропетровск: «IMA- пресс», 2004. 317 с.
Ш
