CC BY
31
УДК 616.65-007.61-089.87:621
© Д.В. Семенычев, Ф.А. Севрюков, Д.А. Сорокин,
И.В. Карпухин, А.Б. Пучкин, А.Д. Кочкин, А.В. Кнутов, 2015
Д.В. Семенычев, Ф.А. Севрюков, Д.А. Сорокин, И.В. Карпухин, А.Б. Пучкин, А.Д. Кочкин, А.В. Кнутов СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БИПОЛЯРНОЙ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ
ВАПОРЕЗЕКЦИИ (TUVRB) И БИПОЛЯРНОЙ РЕЗЕКЦИИ (TURIS) В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРОСТАТЫ Урологический центр НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький ОАО «РЖД», г. Н. Новгород
Доброкачественная гиперплазия простаты - одно из самых распространенных заболеваний мужчин старшей возрастной группы. Оперативный метод лечения является наиболее эффективным. Биполярная трансуретральная вапорезекция простаты (TUVRB) по механизму действия не отличается от стандартной биполярной резекции (TURis), но имеет конструктивные особенности в петле-электроде.
Основную группу составили 95 пациентов, оперированных методом биполярной вапорезекции (TUVRB) простаты. 100 пациентов, оперированных методом биполярной резекции (TURis), составили контрольную группу. Группы сравнимы по всем пунктам предоперационного обследования. Время операции в среднем составило 63,04 минуты в основной и 68,9 минуты в контрольной группах, средний расход используемого во время операции физиологического раствора был 14,8 и 16,7 литра соответственно. Вес удаленной ткани предстательной железы в среднем составил 24,8 грамма (от 10 до 57 граммов) в основной и 25,3 грамма (от 12 до 60 граммов) в контрольной группе. Объем интраоперационной кровопотери для TUVRB составил 46,1 мл (от 15 до 85 мл), для TURis - 88,4 мл (от 20 до 246 мл). Элементы ортостатического недержания мочи были отмечены у 12 (12,6%) пациентов. Таким образом, биполярная вапорезекция, имея все плюсы биполярной хирургии, сводит к минимуму интраоперационную кровопотерю, что особенно актуально у лиц с повышенным риском кровотечения.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия простаты, биполярная вапорезекция (TUVRB), трансуретральная резекция простаты.
D.V. Semenychev, F.A. Sevryukov, D.A. Sorokin, I.V. Karpukhin, A.B. Puchkin, A.D. Kochkin, A.V. Knutov COMPARATIVE EVALUATION OF BIPOLAR TRANSURETHRAL VAPORESECTION (TUVRB) AND BIPOLAR RESECTION (TURIS) IN THE TREATMENT OF BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA
Benign prostatic hyperplasia is one of the most common diseases of men in the older age group. Surgical treatment is the most effective. Bipolar transurethral vaporesection prostate (TUVRB) by the mechanism of action is different from the standard TURis, but has design features in the loop - eletrode. 95 patients were operated using bipolar vaporesection (TUVRB) prostate, making up the main group. 100 patients were operated using bipolar resection (TURis) forming the control group. Groups are comparable at all points of the preoperative examination. Operative time averaged 63.04 minutes (main) and 68.9 minutes (control), the average flow rate used during the operation of physiological solution was 14.8 and 16.7 liters respectively. The weight of the resected tissue of the prostate gland averaged 24.8 grams (10 to 57 grams), and 25.3 grams (12 to 60 grams), in the main and control groups, respectively. The amount of intraoperative blood loss for TUVRB was 46.1 ml (15 to 85 ml), for TUR is amounted to 88.4 ml (20 to 246 ml). Elements of orthostatic incontinence were noted in 12 patients (12.6 per cent). Thus, the bipolar vaporesection with all the advantages of bipolar surgery, minimizes intraoperative blood loss, which is especially important in individuals with an increased risk of bleeding.
Key words: benign prostatic hyperplasia, bipolar vaporesection (TUVRB), transurethral resection of the prostate.
Постепенное старение населения все больше увеличивает долю пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты в урологических стационарах нашей страны. Отмечается нарастание распространенности аденомы простаты с 11,3% в 40-49 лет до 81,4% в 80 лет. У мужчин старше 80 лет аденома простаты встречается в 95,5% случаев [1]. По данным статистики, абсолютное число зарегистрированных больных с заболеваниями предстательной железы в РФ в последние годы прогрессивно возросло на 61,8% в период с 2002 по 2009 гг. [2]. Наиболее эффективным оперативным методом лечения доброкачественной гиперплазии простаты остается трансуретральная резекция (ТУР) [3,4,5]. Данный метод является «золотым стандартом», поскольку обладает следующими преимуществами: меньшая травматичность вмешательства по сравнению с открытой аденом-
эктомией, короткий период реабилитации пациентов, возможность оперативного лечения у лиц с интеркуррентными заболеваниями [1]. Стремление избежать осложнений, среди которых на первом месте стоит кровотечение как интраоперационное, так и в раннем послеоперационном периоде, привело к поиску новых и к усовершенствованию существующих методов оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты. В настоящее время все чаще используются биполярная хирургия и лазерные методики. Несомненно, микроволновая терапия, игольчатая абляция, этаноловая абляция простаты имеют свой вес, но требуют отбора пациентов и строгих показаний к проведению данных операций. Лазерная вапоризация и энуклеация простаты - высокоэффективные методы, сравнимые с трансуретральной резекцией простаты [6], но требующие дорогостоящего расходного мате-
риала и более длительного времени операции. Биполярная резекция в лечении доброкачественной гиперплазии простаты используется в мире более 10 лет. За это время стремление снизить количество осложнений, наиболее грозным из которых, является кровотечение, требующее проведения гемотрансфузии [7], привело к появлению новых усовершенствованных методов, таких как биполярная вапоре-зекция (TUVRB) и вапоризация простаты, а также биполярная трансуретральная энуклеация простаты (TUEB). Имеется ряд статей и публикаций, доказывающих эффективность биполярной вапоризации [8]. Однако крайне мало печатных работ о биполярной вапорезек-ции, отражающих преимущества и недостатки данного метода. Целью данного исследования было определить преимущества и недостатки данного метода в сравнении со стандартной биполярной резекцией, определить оптимальные группы пациентов для TUVRB, изучить особенности хирургической техники.
Материал и методы
Для проведения трансуретральной биполярной вапорезекции использовался стандартный резектоскоп для TURis резекции в физиологическом растворе компании «Olympus» (Япония) и электрохирургический блок UES-40. Применяемый электрод для вапорезекции - ВЧ-электрод ленточный (см. рисунок) сохраняет все преимущества биполярной хирургии, но в силу конструктивных изменений кроме резекции дает прекрасный вапори-зирующий эффект.
Результаты и обсуждение
Время операции в среднем составило 63,04 минуты в основной и 68,9 минуты в контрольной группе, средний расход используемого во время операции физиологического раствора был 14,8 и 16,7 литра соответственно.
Вес удаленной ткани предстательной железы в среднем составил 24,8 грамма (от 10 до 57 граммов) в основной и 25,3 грамма (от 12 до 60 граммов) в контрольной группах. Объем интраоперационной кровопотери для ТЦУКВ
Резание осуществлялось в режиме «PURE» чистая резка при параметрах 290W-310W, коагуляции - 80W-120W. Техника трансуретральной биполярной вапорезекции мало чем отличается от стандартной ТУР. Основным критерием оценки была интраоперационная кровопотеря. Оценка последней проводилась определением гемоглобина в промывной жидкости и дальнейшим расчетом по формуле:
V кровопотери - в РаствоРе х' раствора
В урологическом центре Дорожной клинической больницы на станции Горький ОАО «РЖД» с января 2012 по январь 2015 года выполнено 95 биполярных вапорезекций простаты. Эти пациенты составили основную группу. Контрольная группа включала 100 пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии простаты методом биполярной трансуретральной резекции (ТИ-Ш8). В табл. 1 приведены предоперационные данные основной (ТИУИВ) и контрольной (ТиШ8) групп пациентов. Эти группы сопоставимы по всем критериям.
Таблица 1
составил 46,1 мл (от 15 до 85 мл), для ТИШ8 -88,4 мл (от 20 до 246 мл). Уровень снижения гемоглобина в группе ТЦУИВ составил 3,31 г/л, в группе ТиШ8 - 11,23 г/л. Уретральный катетер удалялся в наиболее ранние сроки, либо в первые, либо на вторые сутки послеоперационного периода, что в среднем составило 38,2 часа для основной группы и 54,3 часа для контрольной. Элементы ортостатического недержания мочи были отмечены у 12 (12,6%) пациентов основной группы, у 4-х купирова-
Предоперационные данные основной (TUVRB) и контрольной (TURis) групп пациентов
Показатели Группы Уровень значимости, p
Основная TUVRB Контрольная TURis
Возраст, лет 65,7±0,8 67,1±0,8 0,192
IPSS-общ. 21,6±0,7 23,9±0,6 0,012*
QOL 4,8±0,1 5,1±0,1 0,015*
Объем простаты, см3 52,1±2,5 59,4±2,0 0,010*
Объем остаточной мочи, мл 70,1±7,1 82,2±8,0 0,308
Q max 8,1±0,4 9,3±0,4 0,063
ПСА 4,3±0,6 4,7±0,4 0,130
Уровень гемоглобина до операции 143±1,6 143,6±1,4 0,816
Доля лиц с сопутствующими заболеваниями, % 29,1±4,9 23,2±4 0,413
* Различия статистически значимы (р<0,05).
лись к моменту выписки, а у 6-ти больных к первому контрольному осмотру через месяц. В контрольной группе больных с недержанием мочи было - 7 (7%) пациентов. Наблюдение за
Полученные нами результаты говорят об эффективности обоих методов биполярной хирургии простаты. Однако необходимо отметить ряд нюансов, которые отличают и выделяют биполярную вапорезекцию. Мы отмечали, что в ряде случаев данный электрод не всегда хорошо активизируется и образует плазменную дугу. Данный факт, по нашему мнению, связан с более низким сопротивлением электрода, который содержит в два раза больше металла, чем обычная петля-электрод. Решение данной проблемы было найдено путем постоянной ирригации теплого физиологического раствора (при температуре не ниже 38°С) и мощности подаваемой на электрод в режиме резки не ниже 300 Еще одной особенностью является более медленное проведение петли через ткань простаты, что позволяет полностью исключить капиллярное и венозное кровотечения. Целью применения метода является снижение интраопераци-онной кровопотери, что в итоге обеспечивает хорошую видимость во время операции, т.е. позволяет радикально удалить простату в пределах хирургической капсулы, а значит, и восстановить адекватное самостоятельное мочеиспускание. Однако достаточно большой процент ортостатического недержания мочи в послеоперационном периоде заставил нас ограничить работу данным электродом в апикальной зоне. Причина заключается в более глубоком проникновении в ткань при использовании данного
пациентами проводилось в течение года с контрольными осмотрами через один, три, шесть и двенадцать месяцев. Результаты представлены в табл. 2 и 3.
2
3
электрода достаточно большой мощности и повреждении элементов наружного сфинктера. Необходимо либо снизить мощность до 240 ', но это отражается на качестве активации электрода, либо осуществить резекцию в апикальной зоне, используя обычную биполярную петлю. В нашем наблюдении 30 пациентов в той или иной степени имели риск повышенного кровотечения. Это пациенты с цистостомой, камнями мочевого пузыря, коронарными стен-тами, кардиостимулятором. Данная группа больных никак не выделялась из общей массы, им не проводилась никакая дополнительная ге-мостатическая терапия. Объем интраопераци-онной кровопотери был сравним с объемом кровопотери у пациентов без риска кровотечения. Это говорит о высокой эффективности данного метода в борьбе с интраоперационной кровопотерей.
Выводы
Биполярная трансуретральная вапоре-зекция простаты (ТИУИВ) - высокоэффективный и безопасный метод лечения доброкачественной гиперплазии простаты, имеющий свои преимущества и недостатки. Главным плюсом является практически полное отсутствие интраоперационного кровотечения при сохранении высокой скорости удаления ткани простаты. Применение данной методики особенно актуально у пациентов с высоким риском кровотечения.
Таблица
Результаты контрольных осмотров через 1 и 3 месяца_
Показатели Период времени рдо опер.- 1 мес
1 месяц 3 месяца
Методы резекции TUVRB TURis р TUVRB TURis р TUVRB TURis
IPSS 7±0,2 8,1±0,3 <0,001* 5,5±0,2 5,2±0,2 0,118 <0,001* <0,001*
QOL 2,2±0,1 2,4±0,1 0,258 1,9±0,1 1,7±0,1 0,053 <0,001* <0,001*
Q max 18,4±0,3 21,6±0,5 <0,001* 20,1±0,3 23±0,5 <0,001* <0,001* <0,001*
Объем простаты, см3 10,5±0,3 10,9±0,3 0,078 10,4±0,3 10,9±0,3 0,039* <0,001* <0,001*
Объем остаточной мочи, мл 13,8±0,6 17,5±1,1 0,028* 13,7±0,6 15±1,2 0,899 <0,001* <0,001*
Таблица
Результаты контрольных осмотров через 6 и 12 месяцев_
Показатели Период времени р1 мес. 12 мес.
6 месяцев 12 месяцев
Методы резекции TUVRB TURis р TUVRB TURis р TUVRB TURis
1Р88 4,8±0,1 3,7±0,2 <0,001* 4,2±0,1 3,1±0,1 <0,001* <0,001* <0,001*
Ооь 1,7±0,1 1,4±0,1 0,001* 1,5±0,1 1,3±0 0,001* <0,001* <0,001*
Ошах 20,3±0,3 23,4±0,6 <0,001* 20,4±0,3 23,3±0,4 <0,001* <0,001* <0,001*
Объем простаты, см3 10,5±0,3 10,9±0,3 0,057 10,4±0,3 10,9±0,2 0,015* 0,504 0,997
Объем остаточной мочи, мл 12,4±0,5 14,3±1 0,720 12±0,7 12,3±0,9 0,885 0,004* <0,001*
Сведения об авторах статьи: Семенычев Дмитрий Владимирович - врач-уролог урологического центра Дорожной клинической больницы на ст. Горький ОАО «РЖД». Адрес: 603140, г. Н. Новгород, ул. Таллинская, 8В. E-mail: dsemenychev@yandex.ru.
Севрюков Федор Анатольевич - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, зав. урологическим центром Дорожной клинической больницы на ст. Горький ОАО «РЖД». Адрес: 603140, г. Н. Новгород, ул. Таллинская 8В.
Сорокин Дмитрий Алексеевич - врач-уролог урологического центра Дорожной клинической больницы на ст. Горький ОАО «РЖД». Адрес: 603140, г. Н. Новгород, ул. Таллинская, 8В.
Карпухин Игорь Васильевич - врач-уролог урологического центра Дорожной клинической больницы на ст. Горький ОАО «РЖД». Адрес: 603140, г. Н. Новгород, ул. Таллинская, 8В.
Пучкин Александр Борисович - врач-уролог урологического центра Дорожной клинической больницы на ст. Горький ОАО «РЖД». Адрес: 603140, г. Н. Новгород, ул. Таллинская, 8В.
Кочкин Алексей Дмитриевич - к.м.н., врач-уролог урологического центра Дорожной клинической больницы на ст. Горький ОАО «РЖД». Адрес: 603140, г. Н. Новгород, ул. Таллинская, 8В.
Кнутов Александр Владимирович - врач-уролог урологического центра Дорожной клинической больницы на ст. Горький ОАО «РЖД». Адрес: 603140, г. Н. Новгород, ул. Таллинская, 8В.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лопаткин, Н.А. Урология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1024 с.
2. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2002-2009 годах по данным официальной статистики / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - № 1. - С. 4-10.
3. Пушкарь, Д.Ю. Нарушение мочеиспускания и сексуальной функции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер // Врач. - 2003. - № 6. - С. 34-38.
4. Забродина, Н.Б. Сравнительный анализ эффективности открытой чреспузырной простатэктомии и трансуретральной электрорезекции у больных доброкачественной гиперплазией простаты: автореф. дис....канд. мед. наук. - М., 2001. - 24 с.
5. Аль-Шукри, С.Х., Иванов А.О., Корнеев И.А. Профилактика и лечение ТУР-синдрома у больных с ДГПЖ / С.Х. Аль-Шукри, А.О. Иванов, И.А. Корнеев // Съезд ассоциации урологов Дона: тез. докл. - Ростов-на-Дону, 1996. - С. 10-11.
6. Systematic review of holmium laser prostatectomy for benign prostatic hyperplasia / R. Tooher [et al.] // Journal Urology. - 2004. - Vol. 171, № 5. - P. 1773-1781.
7. Мартов, А.Г. Трансуретральная резекция в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Доброкачественная гиперплазия предстательной железы/ под ред. Н.А. Лопаткина - М., 1999. - С. 193-209.
8. A prospective, randomized trial comparing conventional transurethral prostate resection with PlasmaKinetic vaporization of the prostate: physiological changes, early complications and long-term followup / N.H. Hon [et al.] // Journal Urology. - Vol. 176, №1. - P. 205-209.
УДК 616.62-08:616.65-006.03.03-089.81:621
© Д.А. Сорокин, Ф.А. Севрюков, Д.В. Семенычев,
И.В. Карпухин, А.Б. Пучкин, А.Д. Кочкин, А.В. Кнутов, 2015
Д.А. Сорокин, Ф.А. Севрюков, Д.В. Семенычев, И.В. Карпухин, А.Б. Пучкин, А.Д. Кочкин, А.В. Кнутов РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРОСТАТЫ Урологический центр НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький ОАО «РЖД», г. Н. Новгород
Цель исследования - определить эффективность и безопасность применения гиалуроновой кислоты (УРО-ГИАЛА) после эндоскопических операций по поводу доброкачественной гиперплазии простаты для улучшения результатов оперативного лечения. 50 пациентам (25 после биполярной трансуретральной резекции простаты (БТУР) и 25 после биполярной трансуретральной энуклеации простаты (ТУЭБ)) в раннем послеоперационном периоде были проведены внутрипузырные инсталляции гиалуроновой кислоты (УРО-ГИАЛА). В группу контроля вошли 150 пациентов (75 после БТУР и 75 пациентов после ТУЭБ простаты), которые в послеоперационном периоде получали стандартную антибактериальную и противовоспалительную терапию.
У всех пациентов отмечается уменьшения баллов IPSS, наиболее выраженное через месяц после операции. Ранние послеоперационные осложнения возникают с одинаковой частотой в основных и контрольных группах. Поздние послеоперационные осложнения наблюдали с одинаковой частотой только в контрольных группах. Они проявлялись наличием патологического рубцового процесса в шейке мочевого пузыря или уретре.
Таким образом, применение гиалуроновой кислоты (УРО-ГИАЛА) значительно ускоряет процессы эпителизации ложа аденомы, что приводит к снижению дизурических явлений и ирритативной симптоматики в послеоперационном периоде, улучшает качество жизни больных и предотвращает развитие поздних послеоперационных осложнений, таких как склероз шейки мочевого пузыря, стриктура уретры.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия простаты, трансуретральная резекция простаты, трансуретральная энуклеация простаты, осложнения, ирритативные расстройства, эпителизация ложа аденомы, гиалуроновая кислота (УРО-ГИАЛ).
D.A. Sorokin, F.A. Sevrjukov, D.V. Semenychev, I.V. Karpukhin, A.B. Puchkin, A.D. Kochkin, A.V. Knutov RESULTS OF APPLICATION OF HYALURONIC ACID AFTER TRANSURETHRAL ENDOSCOPIC SURGICAL MANAGEMENT OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA
The purpose was to define efficiency and safety of application of hyaluronic acid (URO-GIALA) after endoscopic operations for benign prostatic hyperplasia to improve the results of operative treatment.
