CC BY
37
10. Stein, M.N. Abiraterone in Prostate Cancer: a new angle to an old problem / M.N. Stein, S. Goodin, R. S. DiPaola // Clin Cancer Res. -Apr. 1, 2012. - Vol. 18(7). - P. 1848-1854.
11. Androgen synthesis inhibitors in the treatment of castration-resistant prostate cancer / M. N. Stein [et al.]// Asian J Androl. - 2014 May-Jun. - Vol.16(3). P. 387-400.
УДК 616.65-089.87:616.381-072.1-056.25 © Коллектив авторов, 2015
А.Д. Кочкин1, Ф.А. Севрюков1, Э.А. Галлямов2, С.В. Попов3, А.Б. Пучкин1, Д.А. Сорокин1, И.В. Карпухин1, Д.В. Семенычев1, А.В. Кнутов1, В.П. Сергеев4,А.Б. Новиков2, А.Е. Санжаров5, И.Н. Орлов3, К.С. Преснов6 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВНЕБРЮШИННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ 1 Урологический центр Горьковской железной дороги НУЗ «ДКБ на ст. Горький
ОАО «РЖД», г. Нижний Новгород 2ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», г. Москва 3СПбГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», г. Санкт-Петербург 4ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62», г. Москва 5МАУ «Городская клиническая больница № 40», г. Екатеринбург Медицинский центр Банка России, г. Москва
Рак простаты нередко является гистологической находкой после трансуретральных вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Относительными противопоказаниями к лапароскопической внебрюшинной радикальной простатэктомии (ЛВРПЭ) считаются ожирение и трансуретральная резекция простаты (ТУР) в анамнезе. За прошедший год из 343 пациентов, подвергнутых различным трансуретральным операциям в связи с ДГПЖ, инцидентальный рак простаты верифицирован у 23 (6,71%) больных. В исследование были включены 11 больных ожирением с исходным уровнем ПСА не выше 6 нг/мл для проведения ЛВРПЭ после перенесенных биполярных трансуретральных резекций, вапорезекций (ТУВРБ) и энуклеаций (ТУЭБ) по поводу ДГПЖ объемом от 40 до 180 см3. Минимальный индекс массы тела составил 32 кг/м2. Конверсий доступа не было. Максимальная продолжительность операции составила 5 часов. Интраоперационных осложнений не было. Потребности в гемотрансфузии и наркотических анальгетиках не возникло. Все пациенты выписаны с выздоровлением. При ретроспективном сравнении ЛВРПЭ с традиционной РПЭ, выполненной при тех же условиях, нами отмечен ряд преимуществ эндоскопического доступа. Последний обеспечивает лучшую визуализацию и прецизионную диссекцию, меньший объем кровопотери, быструю активизацию больных.
Ключееые слова: лапароскопическая простатэктомия после ТУР, ТУЭБ, ТУВРБ, ожирение.
A.D. Kochkin, F.A. Sevryukov, E.A. Gallyamov, S.V. Popov, A.B. Puchkin, D.A. Sorokin, I.V. Karpukhin, D.V. Semenychev, A.V. Knutov, V.P. Sergeev, A.B. Novikov, A.E. Sanzharov, I.N. Orlov, K.S. Presnov ENDOSCOPIC EXTRAPERITONEAL RADICAL PROSTATECTOMY
AFTER DIFFERENT TRANSURETHRAL PROCEDURES IN OBESE PATIENTS
Prostate cancer is a common histological finding after transurethral interventions for benign prostate hyperplasia (BPH). The relative contraindications for the endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERP) are obesity and previous transurethral resection of the prostate. During the last year, 343 patients underwent various transurethral operations for BPH, of them incidental prostate cancer was verified in 23 (6.71%). The study included 11 patients with obesity and initial PSA level not more than 6 ng/ml. They underwent EERP after bipolar transurethral resections, vaporesections and enucleations for BPH of 40 - 180 cm3 in volume. Minimum BMI was 32 kg/m2. There were no access conversions. Max duration of the operation was 5 hours. There were no intraoperative complications, no need for hemotransfusion or narcotic analgesics. All the patients were dismissed with recovery. A retrospective comparison of EERP and a standard approach, showed some advantages of the endoscopic approach. The later showed better intraoperative visualization and the ability to dissect with precision, lower blood loss and quick activation of patients.
Key words: laparoscopic prostatectomy after TUR, TUEB, TUVRB, obesity.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - едва ли не самая распространенная урологическая патология у мужчин, причем наиболее эффективным методом лечения является оперативный. Эволюция минимально инвазивных методов хирургического лечения ДГПЖ привела к развитию технологии трансуретральной энуклеации простаты биполярной петлей (ТУЭБ), позволяющей удалить аденому объемом более 350см3, не прибегая к разрезам [1]. Эффек-
тивность и безопасность методики доказаны и позволили нашей клинике практически полностью отказаться от «открытых» традиционных вмешательств при ДГПЖ.
По данным О.И. Аполихина, в 2010г. рак предстательной железы составил 5,1% всех злокачественных новообразований всего населения России, занимая 6-е ранговое место в структуре онкозаболеваемости среди обоих полов [2]. Несмотря на рутинный предоперационный скрининг пациентов с целью исклю-
чения рака простаты, последний нередко является гистологической находкой после трансуретральных вмешательств по поводу ДГПЖ [3]. Так, в 2012г. показатель выявляе-мости карциномы простаты в стадиях T1a- T1b после ТУЭБ в урологическом центре Горь-ковской железной дороги составил 9,3% (7 из 75 оперированных пациентов).
Стандартным методом лечения больных локализованной карциномой простаты в стадиях с Tia - T2b является традиционная «открытая» радикальная простатэктомия. Однако простатэктомия все чаще выполняется эндоскопически. Во многих клиниках Европы и США лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ) и лапароскопическая внебрюшинная радикальная простатэктомия (ЛВРПЭ) считаются операцией выбора. Тем не менее ЛВРПЭ не является распространенной операцией в России [3, 4].
Показания к ЛВРПЭ полностью соответствуют показаниям к традиционной радикальной простатэктомии (РПЭ). С точки зрения хирургической техники, ЛВРПЭ отличается от РПЭ только операционным доступом, остальные этапы операции аналогичны. Абсолютным противопоказанием к ЛВРПЭ и ЛРПЭ являются такие состояния и сопутствующие заболевания пациента, которые не предусматривают возможности формирования ретропневмоперитонеума или собственно пневмоперитонеума, а также некорригиро-ванные коагулопатии. В зависимости от опыта хирурга относительными противопоказаниями к ЛВРПЭ являются ожирение и трансуретральная резекция простаты (ТУР) в анамнезе. Отдельные хирурги, выполняющие ЛВРПЭ пациентам этой категории, расценивают сочетание ожирения и перенесенной ранее ТУР как особенно трудные случаи [5].
Материал и методы
За прошедший год из 343 пациентов, которым в нашей клинике проведены различные трансуретральные операции в связи с ДГПЖ, инцидентальный рак простаты верифицирован при гистологическом исследовании у 23 (6,71%) больных. В исследование были включены 11 больных ожирением с исходным уровнем ПСА не выше 6 нг/мл для проведения ЛВРПЭ после перенесенных биполярных трансуретральных резекций, вапо-резекций (ТУВРБ) и энуклеаций (ТУЭБ) по поводу ДГПЖ объемом от 40 до 180 см3. Минимальный индекс массы тела составил 32 кг/м2. ЛВРПЭ выполнялась не ранее чем через полтора месяца после трансуретральной операции. Перед ЛВРПЭ объем простаты боль-
ных варьировал от 7 до 25 см3, уровень ПСА <10 нг/мл, сумма баллов по Глисону - < 7.
Результаты и обсуждение
Конверсий доступа не было. Максимальная продолжительность операции составила 5 часов. Интраоперационных осложнений не было. Фрагментации простаты или повреждений ее капсулы удалось избежать. Хирургические края исследованы гистологически -все операции выполнены в соответствии с онкологическими требованиями. Потребности в гемотрансфузии и наркотических анальгетиках не возникло. Все пациенты активизированы в первые послеоперационные сутки. Уретральный катетер удалялся не ранее 7-го послеоперационного дня. Все пациенты выписаны на амбулаторное лечение с выздоровлением.
ЛВРПЭ у подобных больных сопряжена с рядом технических трудностей, связанных с инфильтративными и рубцовыми изменениями, сочетающимися с ожирением. В случае наличия в анамнезе ТУВРБ рубцовые изменения максимально выражены и сочетаются с изменением анатомии малого таза. Так, в наших наблюдениях мы столкнулись с грубой рубцовой деформацией шейки мочевого пузыря, фиксированной к лону по передней полуокружности; значительными перипростатическими инфильтративными изменениями; асимметрией склерозированной простаты и отсутствием возможности межфас-циальной диссекции из-за сплавления анатомических слоев. Плотность рубцовой ткани не позволила верифицировать границу между простатой и шейкой пузыря. Последнее потребовало широкого ее иссечения. Навигация осуществлялась по баллону уретрального катетера. Дифференцировать в рубцовых тканях переднюю поверхность простаты и дорзальный венозный комплекс не удалось. Последний не прошивался, ткани пересекались ультразвуковыми ножницами, скользя по поверхности лонного сочленения. Описанные изменения, судя по всему, обусловлены технологическими особенностями перенесенных ранее операций. Так, трансуретральное вылущивание аденоматозных узлов при ТУЭБ нередко сопровождается перфорацией капсулы простаты, а электровапоризация только усугубляет инфильтративно-воспалительные изменения тканей. Причем, чем более радикально выполнялось трансуретральное пособие, тем более выраженные перипростатические изменения обнаруживались при ЛВРПЭ.
Заключение
При ретроспективном сравнении ЛВРПЭ с традиционной РПЭ, выполненной при тех же условиях, нами отмечен ряд преимуществ эн-
доскопического доступа. Последний обеспечивает лучшую визуализацию и прецизионную диссекцию, меньший объем кровопотери, быструю активизацию больных. Более того, при малых объемах простаты, скованной по-
слеоперационными рубцами в узком тазу, глубоко под лоном у больного с ожирением эндоскопический доступ обеспечивает абсолютный визуальный контроль операции в отличие от традиционного доступа.
Сведения об авторах статьи: Кочкин Алексей Дмитриевич - к.м.н., врач-уролог отделения урологии НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Нижний Новгород. Адрес: 603033, г. Нижний Новгород, ул. Таллинская, 8в. E-mail: kochman@bk.ru.
Севрюков Федор Анатольевич - д.м.н., профессор, зав. отделением урологии НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Нижний Новгород. Адрес: 603033, г. Нижний Новгород, ул. Таллинская, 8в. E-mail: fedor_sevrukov@mail.ru. Галлямов Эдуард Абдулхаевич - д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ, главный хирург ФБУ ЦКБ ГА. Адрес: 125367, г. Москва, Иваньковское шоссе, 7.
Попов Сергей Валерьевич - д.м.н., главный врач СПбГБУЗ КБ Святителя Луки, руководитель Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий. Адрес: 194044, г. Санкт Петербург, ул. Чугунная, 46.
Пучкин Александр Борисович - врач-уролог отделения урологии НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Нижний Новгород. Адрес: 603033, г. Нижний Новгород, ул. Таллинская, 8в.
Сорокин Дмитрий Алексеевич - врач-уролог отделения урологии НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Нижний Новгород. Адрес: 603033, Нижний Новгород, ул. Таллинская, 8в.
Карпухин Игорь Васильевич - врач-уролог отделения урологии НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Нижний Новгород. Адрес: 603033, Нижний Новгород, ул. Таллинская, 8в.
Семенычев Дмитрий Владимирович - врач-уролог отделения урологии НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Нижний Новгород. Адрес: 603033, г. Нижний Новгород, ул. Таллинская, 8в. E-mail: dsemenychev@yandex.ru. Кнутов Александр Владимирович - врач-уролог отделения урологии НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Нижний Новгород. Адрес: 603033, г. Нижний Новгород, ул. Таллинская, 8в. E-mail: knutov-av@yandex.ru.
Сергеев Владимир Петрович - врач-уролог отделения урологии ГАУЗ МГОБ N° 62. Адрес: 143423, Московская обл., Красногорский район, п/о Степановское, поселок Истра, 27. E-mail: garivas@yandex.ru.
Новиков Александр Борисович - врач-уролог отделения урологии ФБУ ЦКБ ГА. Адрес: 125367, г. Москва, Иваньковское шоссе, 7.
Санжаров Андрей Евгеньевич - врач-уролог отделения урологии МАУ ГКБ № 40. Адрес:620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189. E-mail:sanzh@mail.ru.
Орлов Игорь Николаевич - врач-уролог отделения урологии СПбГБУЗ КБ Святителя Луки. Адрес: 194044, г. Санкт Петербург, ул. Чугунная, 46. E-mail: dok.orlov@gmail.com.
Преснов Константин Сергеевич - руководитель эндохирургической службы, врач-хирург отделения хирургии Медицинского центра Банка России. Адрес: 117593, г. Москва, Севастопольский проспект, 66. E-mail: kspresnov@gmail.com.
ЛИТЕРАТУРА
1. Севрюков Ф.А. Случай успешной трансуретральной энуклеации аденомы простаты очень больших размеров / Ф.А. Севрюков, С.А. Серебряный // Андрология и генитальная хирургия. - 2012. - № 3. - С. 102-104.
2. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2005-2010 годах / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - № 2. - С. 4-12.
3. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов / отв. ред. Т.В. Клюковкина, Н.В. Черножукова, А.Г. Шегай. -М.: ООО «АБВ-пресс», 2010. - 1031 с.
4. Использование лапароскопического и внебрюшинного доступа при эндовидеохирургической радикальной простатэктомии: анализ 300 случаев / О.Э. Луцевич [и др.] // Эндохирургия сегодня. - 2012. - № 2. - С. 33-41.
5. Impact of previous surgery on endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy / J-U. Stolzenburg [et al.] // Urology. - 2005. - №65. -Р. 325-231.
УДК 616.61-006-089.87-031:611.383:616.381-072.1 © Коллектив авторов, 2015
А.Д. Кочкин1, Ф.А. Севрюков1, Э.А. Галлямов2, С.В. Попов3, А.Б. Пучкин1, Д.А. Сорокин1, И.В. Карпухин1, Д.В. Семенычев1, А.В. Кнутов1, В.П. Сергеев 4, А.Б. Новиков2, А.Е. Санжаров5, И.Н. Орлов3, К.С. Преснов6 «ОКНО» В БРЫЖЕЙКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ - ОПЦИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ЛЕВОЙ ПОЧКИ 1 Урологический центр Горьковской железной дороги НУЗ «ДКБ на ст. Горький
ОАО «РЖД», г. Нижний Новгород 2ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», г. Москва 3СПбГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», г. Санкт-Петербург 4ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62», г. Москва 5МАУ «Городская клиническая больница № 40», г. Екатеринбург Медицинский центр Банка России, г. Москва
За четверть века, с тех пор, как Ralph V. Clayman выполнил первую лапароскопическую нефрэктомию, техника операции отработана и стандартизирована до мелочей: от укладки больного на операционном столе до способов эвакуации препарата. Алгоритм любой стандартной лапароскопической операции на верхних мочевых путях предусматривает широкую мобилизацию ободочной кишки с целью обнажения забрюшинного пространства. Этот этап редко занимает менее трети операционного
