CC BY
34
СРАВНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ГЕСТАЦИИ
Н.В. Протопопова, В.П. Ильин, М.А. Шапошникова
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутский государственный медицинский университет Научный центр проблем здоровья семьи репродукции человека СО РАМН микрорайон Юбилейный, 100, Иркутск, Россия, 664079
В статье представлены результаты проведенного эпидемиологического исследования влияния социальных и биологических факторов на возникновение преждевременных родов в зависимости от гестационного срока. Были обследованы беременные женщины с различной степенью акушерского и перинатального риска. Определены особенности социально-биологических аспектов преждевременных родов в различные гестационные сроки. Было отмечено, что на возникновение ранних и очень ранних преждевременных родов социальные факторы значимого влияния не оказывают, за исключением экзогенных интоксикаций. Из биологических характеристик, влияющих на возникновение преждевременных родов, имеет значение весо-ростовое соотношение в ранние сроки беременности.
Преждевременные роды в настоящее время считаются одной из наиболее актуальных проблем перинатальной медицины. Преждевременные роды являются ведущей причиной перинатальной заболеваемости, смертности и инвалидности с детства в странах мира [6, 13, 16]. На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности и 65—75% детской смертности; мерт-ворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах. Перинатальная смертность тем выше, чем меньше срок гестации [6]. Частота преждевременных родов в развитых странах колеблется от 6 до 12% [4, 5, 6] и за последние 10 лет имеется тенденция к повышению [7].
Преждевременными родами, согласно классификации ВОЗ, считаются роды, произошедшие с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода от 500 г (22—27 нед. — очень ранние, 28—33 нед. — ранние преждевременные роды, 34—37 нед. — преждевременные роды). Эта классификация основана на том, что этиология ПР, особенности тактики ведение и исходы преждевременных родов различны на этих этапах беременности [6]. Согласно приказу Минздрава России № 318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология: все дети с массой тела < 2500 г — это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы: дети с низкой массой тела при рождении (2500—1500 г), дети с очень низкой массой тела при рождении (1500—1000 г), дети с экстремально низкой массой тела при рождении (< 1000 г) [8]. В России самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 27 недель не относят к преждевременным родам, а родившегося ребенка в случае смерти не регистрируют и данные о нем не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов. При
таких самопроизвольных прерываниях беременности в акушерских стационарах предпринимают меры к выхаживанию глубоконедоношенного ребенка [4, 6]. Несмотря на огромные усилия клиницистов, частота прерывания беременности в разные сроки, снизившись до определенного уровня, длительное время остается постоянной и не зависит от успехов фармакотерапии.
Этиология преждевременных родов остается неизвестной, и методы предотвращения отсутствуют [10]. Несмотря на то, многие авторы изучали факторы риска преждевременных родов, 30—50% преждевременных родов происходят без видимой причины [3, 14]. Наиболее значимыми факторами риска развития идиопа-тических преждевременных родов являются социально-демографические и медицинские. К социально-демографическим относятся следующие факторы: низкое социально-экономическое положение, неблагоприятные условия труда (воздействие бензола, отсутствие стабильной работы, низкий прожиточный минимум), психоэмоциональный стресс [2|, интенсивное курение (более 10 сигарет в день), употребление наркотиков, возраст младше 18 и старше 30 лет, национальная принадлежность, данные акушерского анамнеза — наличие одних преждевременных родов в анамнезе увеличивает их риск при последующей беременности в 4 раза, 2 преждевременных родов — 6 раз [1, 4, 5, 9, 11, 12, 15].
Высокий процент преждевременных родов связан с отсутствием эффективных методов профилактики и терапии, основанных на первопричинах развития преждевременных родов и на знании механизмов развития родов в каждом конкретном случае Неудовлетворенность исходами преждевременных родов и результатами лечения вынуждает разрабатывать и внедрять в практику новые эффективные схемы прогнозирования преждевременных родов в различные геста-ционные сроки с целью их предупреждения.
Это позволило сформулировать цель исследования: провести изучение медико-социальных факторов преждевременных родов в зависимости от гестационно-го срока для разработки системы прогнозирования рождения детей с критически низкой массой тела.
Материалы и методы. Для проведения исследования было обследовано 521 беременных женщин различного акушерского и перинатального риска, родораз-решенных в областном и городском перинатальных центрах г. Иркутска за период с 2006 по 2008 гг. Проведен ретроспективный анализ 521 обменных карт беременных, историй родов женщин, имеющих одноплодные беременности в рамках стандартного протокола. В протоколе фиксировались: социальные характеристики (образование, социальное положение, семейное положение, экзогенные интоксикации), особенности семейного анамнеза (наследственность по экстрагениталь-ной патологии), биологические характеристики (возраст, рост, вес, индекс массы тела), паритет, экстрагенитальные заболевания, акушерско-гинекологический анамнез и другие данные. Сравнительная оценка социально-биологических и медицинских данных, проводилась в каждой из исследуемых групп и в сравнении с контрольной группой. Исследуемые пациентки были разделены на следующие группы в зависимости от гестационного срока при родоразрешении: I группа —
133 женщины с очень ранними преждевременными родами в сроке 22—27 недель; II группа — 115 женщин с ранними преждевременными родами в сроке 28—33 недели; III группа — 133 женщины, преждевременно родивших в сроке 34—37 недель; IV группа — 140 женщин, своевременно родивших в сроке 38— 42 недели (группа контроля).
Такое деление обследованных беременных обусловлено тем, что причины преждевременных родов, особенности акушерской тактики и исходы преждевременных родов для плода различны на этих этапах беременности [6]. Анализ полученных результатов проводили в два этапа. На первом этапе дискриптивной статистики из общей выборки обследованных беременных женщин формировались сравниваемые группы в зависимости от гестационного срока при родоразрешении. Среди выделенных групп на втором этапе сравнивались социально-биологические и медицинские показатели путем сравнения каждой из исследуемых групп с группой контроля по t-критерию Стьюдента и z-критерию для сравнения процентных долей. Результаты представлены в виде процентных долей в структуре групп, средних арифметических величин (М), среднеквадратичных отклонений (о), ошибок средней (m). Статистическую обработку полученных данных производили с использованием стандартного пакета анализа Excel 7.0 и пакета программ Statistika 6.0. Оценка достоверности количественных, не имеющих различия по дисперсии, показателей осуществлялась с помощью параметрического t-крите-рия Стьюдента. Для качественных показателей использовался z-критерий для сравнения процентных долей, аналогичный критерию Стьюдента t (С. Гланц, 1999). Уровень доверительной вероятности, принятый для t-критерия а = 0,05. Обработка материалов исследования производилась Лабораторией эпидемиологии, моделирования и прогнозирования системного анализа ВСНЦ СО РАМН.
Результаты и обсуждение. Нами проведен клинико-эпидемиологический анализ социально-биологических и медицинских показателей у женщин, преждевременно родивших в различные сроки гестации.
Возраст пациенток составил в среднем 26,45 ± 0,27 лет, варьировал от 16 до 44 лет, достоверно не различался по t-критерию в группах наблюдений в зависимости от срока гестации. Независимо от срока гестации чаще родоразрешались женщины репродуктивного периода в возрасте 20—24 лет (33,4%) и в 25—29 лет (24,76%). Независимо от возраста частота преждевременных родов в сроке 22— 27 недель составила 25,53% (133 сл.), в сроке 28—34 недели — 22,07% (115 сл.), в 35—37 недель — 25,53% (133 сл.), частота срочных родов составила 26,87% (140 сл.). В структуре возраста различий в составе сформированных групп по срокам гестации не выявлено. Распределение по возрасту в исследуемых группах представлено в табл. 1.
Возрастные доли в исследуемых группах и группе контроля отличались. В контрольной группе доля матерей 20—24 лет была более многочисленной (40,0%), чем доля матерей до 19 лет (10,0%), 30—34 лет (13,6%), после 35 лет (9,29%) (р < 0,05). В 1-й группе чаще родоразрешались матери 20—24 лет (32,33%), по сравнению с матерями до 19 лет (10,53%) и после 35 лет (13,53%)
(р < 0,05). Во 2-й группе статистически значимых различий между возрастными долями не выявлено. В 3-й группе чаще родоразрешались матери 20—24 лет (33,83%) в сравнении с матерями до 19 лет (12,78%) и после 35 лет (12,78%) (р > 0,05). Доля матерей старше 35 лет и матерей 30—34 лет выше во всех исследуемых группах по сравнению с контрольной. Доля юных матерей до 19 лет и матерей 30—34 лет выше во 2-й группе по сравнению с контрольной. Таким образом, выявлены различия в возрастном составе сформированных групп. С уменьшением срока гестации доля матерей до 19 лет после 30 лет возрастает.
Таблица 1
Возрастная характеристика беременных исследуемых групп
Признаки 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Всего
(П = 133) (П = 115) (П = 133) (П = 140)
абс % абс % абс % абс % абс %
Возраст:
1 — до 19 лет 14 10,5* 18 15,7 17 12,8* 14 10,0' 63 12,1
2 — 20—24 43 32,3 30 26,1 45 33,8 56 40,0 174 33,4
3 — 25—29 32 24,1 27 23,5 32 24,1 38 27,1 129 24,8
4— 30—34 26 19,6 25 21,7 22 16,5 19 13,6** 92 17,7
5 — старше 18 13,5 15 13,0 17 12,8*** 13 9,3*** 63 12,1
35 лет
Средний 26,73 ± 0,54 26,79 ± 0,60 26,29 ± 0,54 26,04 ± 0,49 26,45 ± 0,27
возраст:
Примечание: * — различия между возрастными долями статистически значимы по величине z-кри-терия ^1—2 < 0,05); ** — различия статистически значимы по величине z-критерия (р2—4 < 0,05); *** — различия статистически значимы по величине z-критерия (р2—5 < 0,05).
Было отмечено, что у матерей в возрасте 16—17 лет произошли преждевременные роды в сроках 22—27 недель в 6 случаях (60%), в 28—33 недели — в 3 случаях (30%), ПР в 34—36 недель в этой группе не было, своевременно родо-разрешилась в этом возрасте всего 1 женщина (10%), что статистического значения не имело. Также выявлено, что в возрасте 42—44 года все роды произошли преждевременно в сроках 22—37 недель (5 сл.), в контрольной группе родов не было.
Таким образом, возраст матери влияет на частоту преждевременных родов. В группе преждевременно родивших в 28—33 недели наблюдается увеличение доли матерей моложе 19 лет и старше 35 лет, по сравнению с контрольной группой. Было выявлено, что в возрасте моложе 17 лет и старше 42 лет преждевременные роды встречались чаще, чем срочные в 9—10 раз, что совпадает с литературными данными. С уменьшением срока гестации доля матерей до 19 лет и после 30 лет возрастает.
При анализе медико-социальных показателей установлено, что по уровню образования, социальному и семейному положению группы обследованных были сопоставимы. Распределение по уровню образования, социальному и семейному положению в исследуемых группах представлено в табл. 2.
При анализе по уровню образования выявлено, что во всех исследуемых группах и в группе контроля достоверно выше доля женщин с высшим и неоконченным высшим образованием, чем доля женщин с начальным и неполным средним
образованием (р < 0,05). В группе контроля доля женщин с высшим и средне-специальным образованием была выше, чем в исследуемых группах. Доля женщин с начальным и неполным средним образованием в 2 раза выше в 1-й и 2-й группе по сравнению с контрольной, но различия статистически недостоверны (р > 0,05). В 1-й группе доля женщин со средним образованием в 2 раза выше, чем в контрольной (р > 0,05). Выявлена закономерность: при уменьшении уровня образования частота преждевременных родов во всех исследуемых группах увеличивается по сравнению с группой контроля. Таким образом, образование женщины не оказывает статистически значимого влияния на частоту возникновения преждевременных родов. Во всех исследуемых группах преждевременных родов и в контрольной группе самая высокая частота родов наблюдается среди женщин с высшим и неоконченным высшим образованием. Выявлена закономерность: при уменьшении уровня образования частота преждевременных родов во всех исследуемых группах увеличивается, по сравнению с группой контроля.
Таблица 2
Социально-биологические характеристика беременных исследуемых групп
Признаки 1 группа (п = 133) II группа (п = 115) III группа (п = 133) IV группа (п = 140) Всего
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Семейное положение:
1 — брак зарегистрирован 63 47,4 55 47,8 72 54,1 87 62,1 277 53,2
2 — брак не зарегистрирован 52 39,1 50 43,5 51 38,4 42 30,0' 195 37,4
3 — одинокая 18 13,5' 10 8,7' 10 7,5' 11 7,9' 49 9,4
Образование:
1 — высшее и высшее 47 35,3 47 40,9 55 41,3 62 44,3 211 40,5
незаконченное
2 — средне-специальное 35 26,3 31 27,0 37 27,9 51 36,4 154 29,6
3 — среднее 37 27,8 22 19,1 29 21,8 19 13,6' 107 20,5
4 — начальное и среднее 14 10,5' 15 13,0' 12 9,0' 8 5,7' 49 9,4
неполное
Социальное положение:
1 — руководитель 8 6,0 7 6,0 4 3,0 11 7,9 30 5,8
2 — рабочая 13 9,8 10 8,7 15 11,3 12 8,6 50 9,6
3 — служащая 43 32,3 42 36,5 47 35,3 54 38,6''' 186 35,7
4 — учащаяся 10 7,5 10 8,7 11 8,3 22 15,7 53 10,1
5 — домохозяйка 59 44,4'' 46 40,0'' 56 42,1'' 41 29,3 202 38,8
Вредные привычки:
1 — нет 114 85,7 94 81,7* 108 81,2** 130 92,9 446 85,6
2 — интенсивное курение 19 14,3 21 18,3 25 18,8 10 7,1 75 14,4
во время беременности
(более 1 пачки в день)
— наркомания+курение 5 3,8 4 3,5 6 4,5 0 0,0 15 2,9
— алкоголизм+курение 3 2,3 2 1,8 0 0,0 0 0,0 5 1,0
Примечание: * — различия статистически значимы по величине ^критерия (р2—4 < 0,05); ** — различия статистически значимы по величине ^критерия (р3—4 < 0,05); ' — различия между долями внутри групп статистически значимы по величине z-критерия (р1—3 < 0,05 р12 < 0,05 р14 < 0,05); '' — различия статистически значимы по величине z-критерия (р1—5; 2—5; 4—5. < 0,05); ''' — различия статистически значимы по величине z-критерия (р2—34—3 5—3 < 0,05).
При анализе социального положения выявлено, что, независимо от гестаци-онного срока, чаще родоразрешались женщины-домохозяйки и женщины-служащие, учащихся и рабочих было меньше в 4 раза меньше, занимали руководящие должности и являлись частными предпринимателями всего 5,76%. В исследуемых группах достоверно выше была доля домохозяек (40—44%), чем доли учащихся, рабочих и руководителей (р < 0,05), по сравнению с контрольной группой. В группе контроля доля женщин-служащих (38,6%) была достоверно выше, чем доли учащихся, рабочих, руководителей (р < 0,05). Отмечено уменьшение доли учащихся и руководителей во всех исследуемых группах по сравнению с контрольной группой ф > 0,05). Частота преждевременных родов в различные сроки гестации была сопоставима среди учащихся и служащих. В группе учащихся преждевременные роды в исследуемых группах происходили в 2 раза реже, чем в контрольной группе. В группе рабочих чаще встречались ПР в сроке 34—36 недель и в 22—28 недель. В группе руководителей ПР с сроке 22—27 недель встречались несколько реже, чем в контрольной, но статистически значимых различий не получено.
Таким образом, социальное положение имеет значение для возникновения преждевременных родов. Женщины-домохозяйки имеют большую вероятность возникновения преждевременных родов во все сроки гестации.
При анализе семейного положения выявлено, что в официальном браке состояла каждая вторая женщина (53,17%), в незарегистрированном браке состояла каждая третья женщина (37,43%), одинокой была каждая десятая женщина (9,4%). Независимо от гестационного срока, достоверно чаще родоразрешались женщины, состоящие в официальном и неофициальном браке, чем одинокие (р < 0,05). Однако доля одиноких женщин в 1-й группе в 2 раза выше, чем во 2, 3-й группах и группе контроля (р > 0,05). В группе контроля доля женщин, состоящих в зарегистрированном браке, в 2 раза выше, чем доля незарегистрированных в браке (р < 0,05). Во всех исследуемых группах вне зависимости от гес-тационного срока доли женщин, состоящих в официальном и неофициальном браке, сопоставимы (р > 0,05) и достоверно выше, чем в одиноких (р < 0,05). В группе контроля доля женщин, состоящих в зарегистрированном браке, выше, чем в исследуемых группах, а доля женщин, состоящих в неофициальном браке, выше во всех исследуемых группах, чем в контрольной (р > 0,05).
Семейное положение не оказывает статистически значимого влияния на вероятность возникновения преждевременных родов. Выявлена закономерность: у женщин с более стабильным семейным положением вероятность возникновения своевременных родов выше в 2 раза, чем у женщин, состоящих в незарегистрированном браке, и в 8 раз выше, чем у одиноких женщин, что является статистически значимым. Обратная закономерность выявлена в исследуемых группах преждевременно родивших женщин: нестабильное семейное положение способствует увеличению частоты ПР.
Анализ влияния вредных факторов, таких как интенсивное курение при беременности, наркомания, алкоголизм, показал, что большинство женщин (85,60%) не имели вредных привычек на протяжении беременности, каждая седьмая жен-
щина (14,40%) интенсивно курила (более 1 пачки в день) на протяжении всей беременности, из них употребляли наркотики (героин) 3%, страдали алкоголизмом — 1% (табл. 2).
Независимо от срока гестации достоверно чаще родоразрешились женщины, не имеющие вредных привычек. Достоверно чаще среди женщин без вредных привычек происходили срочные роды (р < 0,05) по сравнению с исследуемыми группами.
В группе интенсивно курящих женщин родоразрешились преждевременно в 22—27 недель каждая седьмая, в 28—33 недели и в 34—37 недели — каждая пятая, в группе контроля своевременно родивших было в 2 раза меньше — всего 7,1%, но статистически значимых отличий не выявлено (р > 0,05). У всех женщин, употреблявших наркотики, произошли ПР в 22—37 недель, различия в исследуемых группах были сопоставимы, в контрольной группе употреблявших наркотики женщин не было. Среди женщин, страдающих алкоголизмом, у всех произошли ПР в 22—33 недели, в группе контроля и в 3-й группе не было таких матерей. Статистически значимых различий между группами не выявлено. Доля женщин без вредных привычек была выше в контрольной группе по сравнению с исследуемыми группами. Доля женщин, имеющих вредные привычки, была в 2— 2,5 раза выше во всех исследуемых группах (самая высокая в 3 группе) по сравнению с контрольной. Доля женщин, употребляющих наркотики и курящих, во всех исследуемых группах была сопоставима, в контрольной группе не было таких пациенток. Доля женщин, употребляющих алкоголь и курящих, в 1-й и 2-й группах была сопоставима, в 3-й и контрольной группе не было таких женщин.
Таким образом, влияние вредных факторов, таких как интенсивное курение при беременности, наркомания, алкоголизм, увеличивает риск возникновения ПР в 2 раза в исследуемых группах по сравнению с контрольной группой. В группе женщин, не имеющих вредных привычек, достоверно чаще происходят своевременные роды, чем преждевременные роды в 28—33 и 34—37 недель (р < 0,05). Все женщины, употребляющие наркотики и алкоголь в сочетании с интенсивным курением, при беременности родоразрешились преждевременно.
Анализ данных о наследственности по экстрагенитальной патологии, а именно, по сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и сахарному диабету, представлен в табл. 3.
Таблица 3
Характеристика наследственности у пациенток исследуемых групп
Признаки 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Всего
(П = 133) (П = 115) (П = 133) (П = 140)
абс. % абс % абс % абс % абс %
Наследственность
по ЭГП:
1 — не отягощена 126 94,7 109 94,8 127 95,5 138 98,6 500 96,0
2 — отягощена 7 5,3 6 5,3 6 4,5 2 1,4 21 4,0
— сахарный диабет 1 0,8 0 0,0 2 1,5 1 0,7 4 0,8
— онкопатология 2 1,5 3 2,6 1 0,8 0 0,0 6 1,2
— заболевания ССС 4 3,0 3 2,6 3 2,3 1 0,7 11 2,1
Выявлено, что большинство женщин не имели отягощенного анамнеза по сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и сахарному диабету независимо от срока гестации. У женщин с отягощенным анамнезом сопоставима частота преждевременных родов в исследуемых группах и выше в 3 раза, чем в группе контроля (р < 0,05).
В контрольной группе практически все женщины не имели отягощенного по ЭГП анамнеза — 98,57%. Доля женщин с отягощенным анамнезом по ЭГП в 3 раза выше во всех исследуемых группах по сравнению с контрольной (р > 0,05). Таким образом, наследственность по экстрагенитальной патологии достоверно не влияет на частоту преждевременных родов. Выявлена закономерность: у женщин с отягощенной наследственностью частота преждевременных родов в 3 раза выше, чем срочных.
Проведен анализ биологических характеристик женщин, включая рост, исходный индекс массы тела, вес перед родами, прибавку веса за беременность. Проанализированы данные о росте 508 женщин, который варьирован от 137 до 185 см. Средний рост составил 162 см. Независимо от роста частота преждевременных родов в сроке 22—27 недель составила 25,59% (130 сл.), в сроке 28—34 недели — 21,85% (111 сл.), в 35—37 недель — 25,20% (128 сл.), частота срочных родов составила 27,36% (139 сл.) (табл. 4). Во всех группах достоверно чаще происходили роды у женщин, имеющих рост от 160 до 170 см (50—61%), чем у женщин с ростом менее 160 и более 170 см (р < 0,05). В структуре роста различий в составе сформированных групп по срокам гестации не выявлено. В контрольной группе выше была доля высоких женщин с ростом более 170 см по сравнению с исследуемыми группами. Доля женщин, имеющих рост ниже 160 см, была выше в исследуемых группах, особенно в 3-й группе, по сравнению с контрольной. Доля женщин ростом 160—170 см была сопоставима во всех группах, в контрольной группе несколько выше, чем во 2-й и 3-й группах (р > 0,05). Таким образом, выявлена закономерность: с уменьшением роста ниже 170 см увеличивается частота преждевременных родов во всех исследуемых группах, чаще в сроках 33—37 недель и 28—33 недели, но статистически значимых отличий не получено.
Для оценки степени развития жировой ткани были проанализированы данные об исходном (в ранние сроки беременности) индексе массы тела (ИМТ) у 400 женщин. Рассчитывался он по формуле G. Brey (1978): ИМТ = масса тела, кг/(рост тела, м). Согласно классификации Международной группы по изучению ожирения ИМТ оценивался следующим образом: до 19,8 — дефицит массы тела, 19,9—26,0 — нормальный ИМТ, 26,1—29,0 — избыточная масса тела, более 29,0 — ожирение. Независимо от ИМТ частота преждевременных родов в сроке 22—27 недель составила 18,75% (75 сл.), в сроке 28—34 недели — 21,25% (85 сл.), в 35—37 недель — 27,75% (111 сл.), частота срочных родов составила 32,25% (129 сл.) (см. табл. 4). Среди женщин, с исходным дефицитом массы чаще встречались преждевременно родившие 2-й и 3-й групп по сравнению с 1-й группой и группой контроля (р > 0,05). Среди женщин с нормальным исходным ИМТ частота преждевременно родивших в 1-й и 2-й группах была ниже в 2 раза, по сравнению с 3-й группой и группой контроля, различия статистически достоверны (р < 0,05). Среди женщин с исходно избыточной массой тела частота преждевре-
менно родивших в 1-й и 2-й группах была выше по сравнению с 3-й группой и группой контроля (р > 0,05). Среди женщин с ожирением в 2—3 раза чаще встречались преждевременно родившие в 22—27 недель по сравнению с 2, 3-й группой и группой контроля, различия не достоверны (р > 0,05). Таким образом, частота преждевременных родов в 27—33 и 33—37 недель зависит от исходного ИМТ и выше среди женщин с исходным дефицитом массы тела. Среди женщин с нормальным ИМТ частота преждевременных родов в 22—27 и 28—33 недели достоверно ниже, чем срочных.
В 1-й группе достоверно чаще происходили роды у женщин с нормальным ИМТ (у каждой второй женщины) (р < 0,05), доля женщин с избыточной массой тела и ожирением была выше, чем в контрольной. Во 2-й группе достоверно чаще происходили роды у женщин с низким ИМТ и нормальным ИМТ, чем с избыточным ИМТ и ожирением (р < 0,05). В 3-й группе преждевременные роды происходили у каждой второй женщины с нормальным ИМТ (р < 0,05) и у каждой четвертой с низким ИМТ, получены статистически значимые различия (р < 0,05). Доля женщин с дефицитом массы тела была выше во 2-й и 3-й группе по сравнению с контрольной. В контрольной группе большинство женщин имело исходно нормальный ИМТ (р < 0,05).
Таблица 4
Влияние роста и массы тела матери на исход беременности в исследуемых группах
Признаки 1-я группа 2-я г руппа 3-я группа 4-я группа Всего
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
ИМТ при первой явке:
— низкий (<19,8) 10 13,3 28 32,9 29 26,1 23 17,8 90 22,5
— норма (19,9—26,0) 42 56,0* 40 47,1** 66 59,5 82 63,6 230 57,5
— избыточный вес 12 16,0 13 15,3 8 7,2 17 13,2 50 12,5
(26,1—29,0)
— ожирение (>29,0) 11 14,7 4 4,7 8 7,2 7 5,4 30 7,5
Средний ИМТ 24,30 ± 0,67 22,56 ± 0,41 22,84 ± 0,40 23,13 ± 0,35
при первой явке
Средний вес перед родами 67,56 ± 1,12 67,50 ± 1,01 71,08 ± 1,20 76,08 ± 1,03
Вес перед родами:
— менее 70 кг 85 68,6* 73 66,4** 72 57,6*** 41 29,5 271 54,4
— 70 кг и больше 39 31,4* 37 33,6** 53 42,4*** 98 70,5 227 45,6
Рост:
— ниже 160 см 30 23,1 33 29,7 39 30,5 26 18,7 128 25,2
— 160—169 см 79 60,8 57 51,3 64 50,0 85 61,2 285 56,1
— 170 см и выше 21 16,1 21 18,9 25 19,5 28 20,1 95 18,7
Средний рост 163,32 ± 0,52 162,96 ± 0,66 162,85 ± 0,57 164,11 ± 0,54
Прибавка веса
за беременность:
5 кг и менее, 46 59,7* 20 22,7 18 16,1 6 4,6 90 22,2
убыль веса
6—10 кг 20 26,0 45 51,1 35 31,2 33 25,6 13 32,8
11 — 15 кг 9 11,7* 17 14,2** 41 36,6 53 41,1 120 29,6
более 16 кг 2 2,6* 6 6,8** 18 16,1*** 37 28,7 63 15,5
Средняя прибавка веса 5,76 ± 0,48 8,48 ± 0,49 11,26 ± 0,54 13,56 ± 0,47
за беременность
Примечание: * — различия статистически значимы по величине ^критерия (р1—4 < 0,05), ** — различия статистически значимы по величине ^критерия (р2—4 < 0,05), *** — различия статистически значимы по величине ^критерия (р3—4 < 0,05).
Таким образом, независимо срока гестации при родоразрешении примерно от 47 до 63% женщин имеют нормальный ИМТ до наступления беременности. Дефицит исходного веса увеличивает риск возникновения преждевременных родов в сроках 28—33 недели и 34—37 недель, а избыточный вес и ожирение увеличивает риск возникновения преждевременных родов в сроках 22—27 недель. Среди женщин с исходно нормальным ИМТ вероятность возникновения преждевременных родов в сроках 22—27 недель и 28—33 недель достоверно ниже, чем срочных родов (р < 0,05). Выявлена прямая взаимосвязь между увеличением числа женщин с исходно нормальным ИМТ по мере увеличения срока гестации при родоразрешении (р < 0,05).
Были проанализированы данные о весе перед родами 467 женщин. При анализе выявлено, что половина женщин имела вес менее 70 кг, а другая половина — вес 70 кг и более (см. табл. 4). Минимальный вес перед родами составил 40 кг, максимальный 125 кг. Независимо от веса частота преждевременных родов в сроке 22—27 недель составила 24,90% (124 сл.), в сроке 28—34 недели — 22,09% (110 сл.), в 35—37 недель — 25,10% (125 сл.), частота срочных родов составила 27,91% (139 сл.).
Выявлены достоверные различия при распределении исследуемых групп по весу. У женщин с весом перед родами до 70 кг преждевременные роды во всех исследуемых группах наблюдались почти в 2 раза чаще, чем в группе контроля (р < 0,05). У женщин с весом перед родами 70 кг и более преждевременные роды в 22—27 недель, 28—33 недель и в 34—37 недель наблюдались достоверно реже, чем в группе контроля.
В 1-й группе достоверно выше была доля матерей с весом перед родами до 70 кг (р < 0,05), вес варьировал от 41 до 104 кг. Во 2-й группе достоверно чаще встречались матери с весом до 70 кг, колебания веса составили 44,7—95,1 кг. В 3-й группе доли матерей с весом до 70 кг и с весом 70 кг и более были сопоставимы, вес варьировал от 40 до 104 кг. В группе контроля достоверно выше была доля матерей с весом перед родами 70 кг и более (р < 0,05), вес матерей колебался от 46,6 до 125 кг.
Таким образом, в 1-й и 2-й группах чаще вес матерей перед родами составляет до 70 кг, а в контрольной группе вес матерей перед родами 70 кг и выше. Эта взаимосвязь статистически достоверна (р < 0,05). Выявлена прямая зависимость между весом женщины перед родами и вероятностью возникновения преждевременных родов, которая увеличивается с уменьшением веса матери перед родами (менее 70 кг). Вероятность своевременных родов повышается с увеличением веса матери перед родами (70 кг и более). Эта взаимосвязь статистически достоверна (р < 0,05).
Были проанализированы данные о прибавке веса за беременность у 406 женщин. Максимальная прибавка составила 35 кг, минимальным было изменение веса в виде убыли веса до 9 кг. При анализе выявлено, что у 22,17% женщин (90 сл.) прибавка веса за беременность составила 5 кг и менее (включая убыль веса до 9 кг), у 32,76% — 6—10 кг, у 29,56% женщин — 10—15 кг и 15,52% жен-
щин — более 15 кг (см. табл. 4). Независимо от веса частота преждевременных родов в сроке 22—27 недель составила 18,97% (77 сл.), в сроке 28—34 недели — 21,67% (88 сл.), в 35—37 недель — 27,59% (112 сл.), частота срочных родов составила 31,77% (129 сл.). Выявлены достоверные различия при распределении исследуемых групп в соответствии с прибавкой веса за беременность. Среди женщин с прибавкой веса за беременность менее 5 кг и убылью веса частота родов во всех исследуемых группах была выше, чем в контрольной (р < 0,05), каждая вторая женщина родила в сроке 22—27 недель, каждая пятая — в 28—33 и в 34— 37 недель. У женщин с прибавкой веса 6—10 кг за беременность в 2 раза чаще встречались роды в 28—33 недели, чем в других группах. У женщин с прибавкой веса 11—15 кг за беременность достоверно чаще встречались роды в 3-й и контрольной группах, в 2—3 раза чаще, чем в 1-й и 2-й группах (р < 0,05). У женщин с прибавкой веса более 15 кг большинство родов было своевременных (58,73%) (р < 0,05), т.е. каждая вторая женщина родила своевременно. Таким образом, наблюдается прямая зависимость: по мере увеличения прибавки веса за беременность увеличивается срок гестации при родоразрешении (р < 0,05). Прибавка веса 5 кг и менее является фактором риска для преждевременных родов в сроке 22— 27 недель.
В 1-й группе доля матерей, имевших прибавку веса 5 кг и менее за беременность, была выше, чем в других группах (60%); каждая четвертая имела прибавку веса менее 6—10 кг (р < 0,05). Женщин с прибавкой веса более 15 кг было всего 2,6% (2 сл.). Во 2-й группе достоверно чаще встречались матери, имевшие прибавку веса 6—10 кг (51,14%) (р < 0,05), каждая пятая имела прибавку веса менее 5 кг и каждая пятая имела прибавку веса —11—15 кг, женщин с прибавку веса более 15 кг было только 6,82% (6 сл.). В 3-й группе доли матерей с различной прибавкой были сопоставимы, несколько чаще прибавка веса составляла 6—10 и 11—15 кг. В контрольной группе в 41,09% прибавка веса составляла 11—15 кг, у каждой четвертой женщины прибавка составляла 6—10 кг и у каждой четвертой женщины прибавка составляла более 15 кг. Женщин с прибавкой веса 5 кг и менее в этой группе было только 4,65% (6 сл.) Выявлена взаимосвязь: прибавка веса увеличивается по мере увеличения срока гестации при родоразрешении (р < 0,05). Прибавка веса 5 кг и менее является фактором риска для преждевременных родов в сроке 22—27 недель.
Таким образом, в результате проведенного исследования выяснено, что социально-биологические факторы риска преждевременных родов различаются в зависимости от гестационного срока при сравнении с контрольной группой. В группе преждевременно родивших в 22—27 недель имеет значение возраст матери старше 35 лет, уровень образования (среднее и начальное), отсутствие постоянного места работы (домохозяйки), неустроенность семейной жизни (одинокие и состоящие в незарегистрированном браке), вредные привычки (интенсивное курение в сочетании с наркоманией и алкоголизмом), отягощенная наследственность по ЭГП, исходное ожирение, незначительная прибавка веса за беременность (5 кг и менее, включая убыль веса до 9 кг), вес перед родами до 70 кг. В группе прежде-
временно родивших в 28—33 недель играет роль возраст матери старше 30 лет и моложе 19 лет, начальный уровень образования, социальная неустроенность (домохозяйки) нестабильное семейное положение (незарегистрированный брак), вредные привычки (интенсивное курение в сочетании с наркоманией и алкоголизмом), отягощенная наследственность по ЭГП, рост ниже 170 см, исходный дефицит массы тела, прибавка веса за беременность б—10 кг, вес перед родами до 70 кг. В группе преждевременно родивших в 34—37 недель имеет значение возраст матери старше 35 лет, начальное образование, отсутствие работы (домохозяйки), незарегистрированный брак, интенсивное курение, отягощенная наследственность по ЭГП, рост ниже 1б0 см, исходный дефицит массы. В данном исследовании не выявлено корреляционной взаимосвязи между социальными, биологическими и медицинскими факторами, планируется их дальнейшее детальное изучение.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера,
A.Э. Эванса; Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 703 с.
[2] Астахов В.М. Вагшктъ i пологи у жшок з психоемоцшним стрессом: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Кшв, 1998. — С. 15—24.
[3] Доказательная медицина: ежегодный международный справочник. Часть 4. — М.: Ме-диасфера, 2003. — С. 1234—1249.
[4] Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Вып. 2 / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 200б. — С. 35—71, 112—129.
[5] Кулаков В.И. Преждевременные роды — тактика ведения с учетом срока гестации /
B.И. Кулаков, В.Н. Серов, В.М. Сидельникова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. — M 2. — С. 13—17.
[6] Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок: рук-во для врачей / В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 200б. — 447 с.
[7] Шанина Р.И. Комплексная терапия беременных с угрозой преждевременных родов / Р.И. Шалина, ЕР. Плеханова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. б. — M 1. — С. 33—40.
[8] Шабанов Н.П. Неонатология: учебное пособие: в 2 т. / Н.П. Шабалов. — Т. I. 3-е изд., испр. и доп.— М.: МЕДпресс-информ, 2004. — б08 с.
[9] American College of Obstetricians and Gynecologists. Assessment of rick factors for pre-term birth / ACOG Practice Bulletin N31, American college of Obstetricians and Gynecologists. — Washington DC, 2001.
[10] Facchinetti F. Mediator) biochimici delle modiflcazioni cervicali nel parto pretermine / F. Fac-chinetti, S. Paganelli, P. Venturini, Dante G. Palama L. // G. ital. ostet. e ginecol. — 200б. — Vol. 28. —N 1—2. — P. 11—15.
[11] He Snang-bin. Клиническое изучение факторов преждевременных родов и факторов их предотвращения / Не Shang-bin // Zhongguo xiandai yixue zazhi China J. Mod.Med. — China. I. Mod. Med. — 200б.— Vol. 1б. — N 7. — P. 109б—1098.
[12] Hileman.Bcttc. Causes of premature births probed / Hileman Bette // Chem. and Eng. News. — 2001. — Vol. 79. — N 48. — P. 21—22.
[13] Lamont Ronald F. Looking to the future: Докл. [ 1 International Preterm Labour Congress, Montrcux, June, 2002] / Lamont Ronald F. // BJOG: Int. J. Obstet. and Gynaecol. — 2003. — Vol. M0. — P. 131—135.
[14] Lumley Judith Defining the problem:The epidemiology of preterm birth:^OKn. [1 International Preterni Labour Congress, Montreux, June, 2002] / Lumley Judith // BJOG: Int. J Obstet. and Gynaecol. — 2003. — Vol. 110. — P. 3—7.
[15] Martin A. Births: final data for 2001 / J.A. Martin, B.E. Hamilton, S.J. Ventura et al. // Natl Vital Stat. Rep. — 2002. — Vol. 51. — P. 1.
[16] McCoimicr M.C. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity / M.C. McCormicr // N Engl. J. Med. — 1985. — N 312. — P. 82—90.
COMPARATIVE MEDICO-SOCIAL CHARACTERISTIC OF PREMATURE LABOR DEPENDING ON GESTATIONAL AGE
N.V. Protopopova, V.P. Ilin, M.A. Shaposhnicova
Faculty of obstetrics and gynecology of medical faculty Irkutsk State medical University Centre of science of problems of health of family and reproduction of the person from Russian Academy of Medical Science microdistrict Anniversary, 100, Irkutsk, Russia, 664079
The article covers the results of the epidemiological research of social and biological factors of premature labor depending on gestational term. The pregnant women with a various degree of obstetrical and perinatal risk have been examined. Features of socially-biological aspects of premature birth in various gestational terms have been determined. It was noted, that social factors do not render influence on occurrence of early and very early premature birth, except for exogenous intoxh fions. It was noted that weight-growth index in early terms of pregnancy is main factor from the biological characteristics which acguires importance in indused of premature labor.
