CC BY
44
О.Л. Барбараш, Л.И. Башева, С.А. Смакотина, И.А. Шибанова
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
Кемеровский кардиологический диспансер,
г. Кемерово
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИК СУТОЧНОЙ ДИНАМИКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ВРАЧЕЙ ХИРУРГОВ И ТЕРАПЕВТОВ
Обследованы 129 мужчин, 76 хирургов и 53 терапевта, в возрасте от 30 до 60 лет. Выяснилось, что у 17,1 % хирургов и 13,2 % терапевтов (р > 0,05) имеет место артериальная гипертензия (АГ). Суточное мониторирование АД у врачей без наличия синдрома АГ позволило выявить в условиях «дежурного дня» у хирургов более высокие значения САД в ночное время, а также ДАД в ночное и дневное время, по сравнению с соответствующими показателями врачей-терапевтов. Кроме того, у хирургов достоверно более часто выявлялся тип кривой «non-dipper», как по САД, так и по ДАД.
Сравнение показателей СМАД в условиях «дежурного» и «выходного» дней у терапевтов выявило различия только по показателям среднего ночного САД. Сравнение аналогичных параметров у хирургов продемонстрировало достоверно более высокие значения как среднего САД и ДАД, так и индексов времени (ИВ) и измерений (ИИ) по ДАД и САД в ночное время, а также достоверно более высокий процент обследуемых с типом суточного ритма АД «non-dipper» по САД и ДАД в условиях «дежурного» дня.
Возможно, высокие смертность и частота сосудистых катастроф, свойственные врачам-хирургам, в определенной мере, связаны с наличием у них выше описанных стрессин-дуцированных сердечно-сосудистых феноменов.
Ключевые слова: Хирурги, терапевты, суточное мониторирование АД, артериальная гипертензия.
129 men were examined, 76 surgeons and 53 therapist, in the age of from 30 till 60 years. Arterial hypertension (AH) was found in 17,1 % of surgeons and 13,2 % of therapists (р > 0,05).
Daily BP monitoring in doctors without AH syndrome revealed in surgeons on duty day higher systolic BP (SBP) values at night, and also SBP and diastolic BP (DBP) during night and day time in comparison with corresponding parameters of doctors-therapists. In surgeons authentically more often revealed «non-dipper» BP curve for SBP and DBP.
In therapists during «attendant» and «target» days, distinctions were revealed only average night SBP parameters. In surgeons, there were authentically higher average SBP and DBP and higher «index of time» and «index of SBP and DBP measurements» at night, and also authentically higher percent of surgeons with «non-dipper» rhythm of SBP and DBP in conditions of «on duty» day was revealed.
Probably, high surgeons death and vascular accidents rate in the certain measure are connected to presence at the given category of doctors described there stress-induced cardiovascular phenomena.
Key words: Surgical, therapeutical specialties, arterial hypertension (AH), daily blood pressure monitoring (BP).
В настоящее время чрезмерные нервно-психические нагрузки стали едва ли не «нормой жизни» наиболее трудоспособной части населения. Это привело к распространению и омоложению стрессиндуцированной АГ,возникновению пот-
ребности в средствах для ее выявления и коррекции [1, 2, 3, 4].
Вместе с тем, доказательство значимости стресса для развития и прогрессирования АГ не повлияло в повседневной практике на современные подхо-
ды в выявлению группы риска развития АГ, не изменило подходы к выбору адекватной гипотензивной терапии у категории лиц с высокой вероятностью стрессиндуцированной АГ. Возможно, данный факт явился одной из причин того, что в настоящее время высока распространенность АГ, низка эффективность профилактических мероприятий и, кроме того, имеет место низкая приверженность пациентов к проводимому лечению.
Приведенные выше положения определили цель исследования — оценка роли стрессорного фактора в развитии АГ и выяснение клинических особенностей стрессиндуцированного повышения АД.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
При планировании данного исследования и выборе категории людей, имеющих высокую вероятность развития стрессиндуцированных изменений сердечно-сосудистой системы, мы исходили из того, что профессиональная деятельность медиков, особенно хирургических специальностей, сопряжена с высоким эмоциональным напряжением. В связи с этим, анализу подверглись сердечно-сосудистые параметры и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у врачей двух различных групп специальностей — терапевтических, неинвазивно-диагнос-тических и хирургических — хирургов, реаниматологов и анестезиологов.
В исследование включены 129 врачей, мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Первую группу составили 76 врачей хирургических специальностей — абдоминальные хирурги, урологи, травматологи, нейрохирурги, анестезиологи и реаниматологи. Средний возраст их составил 39 ± 4,4 лет. Во вторую группу вошли 53 врача терапевтических специальностей — терапевты, врачи функциональной и ультразвуковой диагностики, стоматологи. Средний возраст — 37 ± 5,8 лет. Обследование проводилось на базе двух крупных лечебных учреждений области.
Оценивали жалобы обследуемого, данные семейного и личного анамнеза, физикального антропометрического обследования, сведения о повышении АД и его коррекции в анамнезе.
Измерение АД проводилось традиционным способом, согласно рекомендациям Европейского Общества по изучению гипертонии (2003).
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили автоматической амбулаторной системой мони-торирования <^расе^ар8» во время суточного дежурства и повторно в выходной день. Измерение АД начинали в 9 часов утра. Интервалы между измерениями составляли 15 минут днем и 30 минут ночью. Все обследуемые вели дневники, где фиксировали время и длительность периодов физической активности, отдыха, сна. Для оценки результатов СМАД использовали ориентировочные нормальные значения среднего АД. Анализировали максимальные, минимальные и усредненные значения систолического и диастолического АД в целом за сутки,
отдельно в дневное и ночное время, а так же в рабочие и выходные дни. По соотношению показателей АД в дневное и ночное время выявляли тип суточной кривой АД (по значению суточного индекса АД типы кривой: «dipper», соответствующий суточному индексу (СИ) 10-20 %, «non-dipper» — менее 10 %, «night-peaker» — менее 0 и «over-dipper» — более 20 %).
Результаты обследования представлены как М ± m, где М — среднестатистическое значение, m — ошибка среднего. Для сравнения средних величин использовался критерий Манна-Уитни. Для сравнения частот использовался критерий соответствия Пирсона х2. Критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе исследования установили, что среди хирургов у шести врачей из 76 (8,5 %) была ранее диагностирована АГ; при этом все они принимали гипотензивную терапию. Проводимая терапия оказалась эффективна только у четырех врачей. Среди терапевтов процент «гипертоников» был меньше и составил 5,4 % (три врача), гипотензивную терапию принимали два врача, эффективной терапия оказалась только у одного врача-терапевта.
Далее выяснилось, что настоящее обследование на своем первом этапе (повторное измерение АД в офисных условиях) позволило впервые выявить АГ еще у семи хирургов и четырех терапевтов. Таким образом, среди хирургов АГ была диагностирована у 13 врачей (17,1 %), среди терапевтов — у 7 (13,2 %) (р > 0,05).
В таблице 1 представлены полученные в настоящей работе показатели суточного мониторирования АД у врачей различных специальностей в условиях «дежурного дня».
Таблица1
Показатели СМ-АД у врачей терапевтических и хирургических специальностей во время суточного дежурства
Показатели (мм рт. ст.) Терапевты (n = 46) Хирурги (n = 63) Р
Ср. САД днем 133,8 ± 3,1 140,8 ± 6,7 > 0,05
Ср. САД ночью 129,1 ± 8,1 146,5 ± 9,2 < 0,01
Ср. ДАД днем 83,4 ± 6,0 93,8 ± 6,4 > 0,05
Ср. ДАД ночью 74,6 ± 9,8 97,4 ± 7,7 < 0,05
САД ср. значение за сутки 132,7 ± 4,5 143,2 ± 3,6 > 0,05
ДАД ср. значение за сутки 72,1 ± 3,4 92,7 ± 7,3 < 0,05
Анализ полученных результатов показывает, что статистически значимых различий в значениях дневных измерений САД у врачей терапевтических и хирургических специальностей нет, вместе с тем, у хирургов более высокие (на 23 % по сравнению с терапевтами) значения САД в ночное время. Обращает на себя внимание тот факт, что средние зна-
Мп 1 оппс СууШтна
24 №- 1 2006 в Кузбассе
чения ДАД, как в дневное, так и в ночное время, оказались выше у врачей-хирургов. Так, у хирургов показатели среднего ДАД днем превышали соответствующие значения терапевтов на 17 %, а ночью — на 22,5 %.
С целью количественной оценки эпизодов повышения АД использовали показатели «нагрузки давлением», которые оценивались по индексу времени — ИВ (доля измерений, при которых уровень АД превышает 140/90 мм рт. ст. в дневное время и 120/80 мм. рт. ст. в ночное время) и индекс измерений — ИИ (процент измерений, при которых АД превышало нормальные значения). Индексы времени (измерений) у здоровых лиц не превышают 1025 %. Стабильная АГ диагностируется при индексе времени гипертонии не менее 50 % в дневное и ночное время [5, 6].
Обращает на себя внимание тот факт, что показатели «нагрузки давлением» у врачей хирургических специальностей по всем оцениваемым параметрам превышали параметры терапевтов (табл. 2). Наиболее статистически значимые различия прослеживались в параметрах ИВ и ИИ по ДАД в дневное и ночное время. Известно, что данные показатели (ИИ и ИВ) являются более точными, чем средние значения АД, и отражают, по мнению O’Brien, гиперба-рическую нагрузку на органы-мишени [6]. Так, показано, что показатели «нагрузки давлением» сильнее коррелируют с индексом массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), максимальной скоростью наполнения левого желудочка и размером левого предсердия, чем традиционные показатели АД [7, 8, 9].
Таблица 2
Индекс времени (ИВ) и индекс измерений (ИИ) у врачей терапевтической и хирургической специальностей во время суточного дежурства
Таким образом, как средние значения АД, так и показатели «нагрузки давлением» у врачей хирургических специальностей в течение суточных дежурств оказались значимо выше, чем у терапевтов.
На следующем этапе проанализировали взаимосвязь особенности профессиональной деятельности врачей и суточного ритма АД. Степень снижения АД (в процентах) в период ночного сна, по сравнению с периодом бодрствования, анализировали по суточному индексу (СИ) (табл. 3).
Установлено, что у врачей хирургических специальностей чаще отсутствует адекватное ночное сни-
Таблица 3
Распределение (%) типов суточного ритма АД у врачей-хирургов и терапевтов во время суточного дежурства
Тип кривой АД Терапевты (n = 46) Хирурги (n = 63) Р
Dipper САД 16 (34,7 %) 0 < 0,001
Dipper ДАД 12 (26 %) 0 < 0,001
Non-dipper САД 11 (23 %) 36 (Б8 %) < 0,01
Non-dipper ДАД 0 1Б (2Б %) < 0,01
Night-peaker САД 0 2 (3,1 %) > 0,0Б
Night-peaker ДАД 0 10 (16 %) < 0,0Б
Over-dipper САД 0 -
Over-dipper ДАД 7 (16 %) 0 < 0,01
жение, как САД, так и ДАД. Повышение САД и ДАД в ночное время («night-peaker») также чаще прослеживалось у хирургов, в то время как у терапевтов тип суточной кривой «night-peaker» не выявлялся.
Среди хирургов не удалось выявить «over-dipper» по ДАД, в то время как среди терапевтов чрезмерное снижение АД встречалось в 16 % случаев (р < 0,01).
Приведенные выше данные о различиях в показателях СМАД у врачей разных специальностей в течение суточного дежурства демонстрируют различия средних значений САД и ДАД у врачей-терапев-тов и хирургов. Выяснено, что хирурги в условиях «дежурного дня» имеют более высокие значения среднесуточного ДАД, а также САД, в ночное время. Кроме того, хирурги демонстрируют и более высокую частоту выявления типа кривой «non-dipper», по сравнению с параметрами терапевтов.
В ранее проводимых исследованиях был доказан факт утраты нормального циркадного ритма АД у людей при бессоннице и работе в ночную смену [10]. Подтверждением являются данные настоящего исследования. Особенности, выявленные при СМАД в условиях «дежурного дня» у хирургов, можно объяснить более высоким уровнем их физической и эмоциональной нагрузок во время работы, особенно в период суточного дежурства.
В связи с этим, в настоящей работе в план обследования врачей был включен анализ показателей СМАД не только в рабочие, но и в выходные дни. В таблицах 4 и 5 представлены показатели СМАД в выходные дни у терапевтов и хирургов. Кроме того, обследуемых предупреждали о необходимости вести привычный образ жизни и исключать тяжелые физические нагрузки в выходные дни.
Сравнительный анализ показателей СМАД в различные по активности дни (во время суточного дежурства и во время выходного дня) позволил установить, что средние значения показателей АД у терапевтов не имели статистически значимых различий в рабочие и выходные дни (за исключением показателя ночного САД). Так, средние значения среднего САД в дежурный день недостоверно превышали соответствующий показатель выходного дня — на 3 %, а среднего ДАД — на 2,4 %. При анализе же различий ночного АД выяснилось, что в де-
Показатели (%) Терапевты (n = 46) Хирурги (n = 63) Р
ИИ САД днем 14,9 ±6,3 23,6 ± 1,Б < 0,01
ИИ САД ночью 21,4 ± 1,2 34,2 ± 2,6 < 0,0Б
ИВ САД днем 18,9 ± 1,1 23,1 ± 3,1 > 0,0Б
ИВ САД ночью 32,1 ± 1,7 36,3 ± 4,3 > 0,0Б
ИИ ДАД днем 18,6 ± 7,2 24,Б ± 6,Б > 0,0Б
ИИ ДАД ночью 11,9 ± 2,Б 26,6 ± 3,6 < 0,0Б
ИВ ДАД днем 15,6 ± 1,3 23,3 ± 1,2 < 0,0Б
ИВ ДАД ночью 8,4 ± 1,1 19,7 ± 1,9 < 0,01
Таблица 4
Показатели СМ-АД у врачей терапевтических и хирургических специальностей в выходные дни
Таблица 6
Распределение (%) типов суточного ритма АД у врачей-хирургов и терапевтов в выходной день
Показатели (мм рт. ст.) Терапевты (n = 35) Хирурги (n = 53) Р
Ср. САД днем 129,8 ± 3,1 132,8 ± 6,4 > 0,0Б
Ср. САД ночью 118,1 ± 4,1 124,Б ± 2,2 > 0,0Б
Ср. ДАД днем 81,4 ± 4,3 82,8 ± Б,4 > 0,0Б
Ср. ДАД ночью 71,6 ± 2,1 8Б,6 ± 3,3 < 0,0Б
САД ср. значение за сутки 121,4 ± 2,8 127,2 ± 2,6 > 0,0Б
ДАД ср. значение за сутки 72,7 ± 3,4 84,7 ± 2,Б < 0,0Б
Таблица 5
Индекс времени (ИВ) и индекс измерений (ИИ) у врачей терапевтических и хирургических специальностей во время выходного дня
Показатели (%) Терапевты (n = 35) Хирурги (n = 53) Р
ИИ САД днем 23,8 ± 0,8 27,4 ± 1,3 > 0,05
ИИ САД ночью 18,2 ± 0,3 34,2 ± 0,9 < 0,0Б
ИВ САД днем 19,4 ± 1,1 23,8 ± 2,3 < 0,0Б
ИВ САД ночью 16,2 ± 1,7 34,6 ± 2,4 < 0,01
ИИ ДАД днем 18,2 ± 4,2 24,Б ± 3,Б < 0,0Б
ИИ ДАД ночью 11,7 ± 3,1 38,8 ± 1,2 < 0,01
ИВ ДАД днем 13,3 ± 6,0 19,3 ± Б,1 > 0,0Б
ИВ ДАД ночью 9,4 ± 1,1 33,7 ± 2,1 < 0,001
Тип кривой АД Терапевты (n = 35) Хирурги (n = 53) Р
Dipper САД 21 (60 %) 13 (24,Б %) < 0,01
Dipper ДАД 8 (22,8 %) 6 (11,3 %) > 0,0Б
Non-dipper САД 2 (5,7 %) 18 (33,9 %) < 0,01
Non-dipper ДАД 1 (2,8 %) 9 (16,9 %) < 0,0Б
Night-peaker САД 0 2 (3,7 %) > 0,0Б
Night-peaker ДАД 0 Б (9,4 %) > 0,0Б
Over-dipper САД 0 0 -
Over-dipper ДАД 3 (8,5 %) 0 > 0,0Б
журный день средние значения ночного САД превышали соответствующие показатели выходного дня на 8,5 %, а среднего ДАД — на 4 %.
Вместе с тем, сравнение показателей АД у хирургов показало, что во время суточного дежурства были более высокие значения как среднего САД, так и среднего ДАД. При этом, средний суточный показатель САД превышал соответствующий показатель в выходные дни на 11 %, а средний суточный показатель ДАД — на 8 %. Средние значения САД днем превышали соответствующие показатели выходного дня на 5,7 %, а в ночное время — на 15 % (р < 0,05). Уровень среднего ДАД в дневное и ночное время превышал соответствующий показатель в выходной день на 11,8 % и 12,8 %, соответственно (р < 0,05).
В условиях выходного дня показатели среднего ДАД за сутки и в ночное время оказались более высокими у врачей-хирургов. Кроме того, у хирургов были и более высокие значения ИВ и ИИ САД и ДАД в ночное время, а также процент обследуемых с типом суточного ритма АД «non-dipper» по САД и ДАД и «night-peaker» по ДАД (табл. 6).
Высокая прогностическая значимость СИ подтверждена в большом проспективном исследовании [10], в котором была установлена связь между сердечно-сосудистой заболеваемостью, смертностью и характером суточного профиля АД: в группе лиц с отсутствием ночного снижения АД риск смертности от ССЗ был почти вдвое больше, чем у пациентов с «типичным» профилем АД
Таким образом, характер различий в показателях АД, измеряемых во время суточного дежурства
и в выходные дни, свидетельствует о стрессиндуци-рованных изменениях показателей СМ АД, свойственных врачам-хирургам. Одной из причин более высоких значений АД в рабочие дни у хирургов может быть высокий уровень психоэмоционального напряжения, сопровождающего труд хирурга. Вместе с тем, более высокие значения ДАД в ночное время, а также более высокий процент «non-dipper» среди хирургов даже в выходные дни позволяют думать о неблагоприятном «сердечно-сосудистом статусе» врачей хирургического профиля.
Академик РАМН Ю.Л. Шевченко в 2000 г. отметил: «Врачи умирают от ишемической болезни сердца в 2 раза чаще, чем люди других специальностей, занятые умственным трудом. Особенно велика смертность среди хирургов: считают, что после 50 лет более половины хирургов умирают от инфаркта миокарда или сосудистых осложнений...». Американские исследователи пришли к выводу, что если бы удалось продлить жизнь каждого врача даже на 1 год, это было бы равносильно увеличению числа врачей примерно на 7000 человек [3].
Известно, что психосоциальный стресс ведет к повышению частоты ССЗ и смертности от них, прежде всего у лиц, которые отвечают на действие стрессорных факторов повышением АД [11, 12, 13].
Возможно, высокие смертность и частота сосудистых катастроф, свойственные врачам-хирургам, в определенной мере связаны с наличием у данной категории врачей описанных выше срессиндуциро-ванных сердечно-сосудистых феноменов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Соколов, Е.И. Эмоции и атеросклероз /Е.И. Соколов. - М., 1987. -
С. 234.
2. Biggild, N. Shift work, social class and ischemic heat disease in middle-aged and elderly men. A 22-year follow-up in the «Copenhagen Male Study» /Biggild N., Suadicant P. //Ugeskr. Laeger. - 2000. -V. 162(13). - P. 1886-1896.
3. Kinne, G. Symptomatic myocardial ischemia and everyday life: implications for clinical use of interactive monitorind /Kinne G., Droste C., Fah-renberd J. //J. Psychosom. Res. - 1999. - Vol. 46 (4). - P. 369-377.
4. Thelin, A. Working environment conditions in rural areas according to psychosocial indices /Thelin A. //Ann. Agric Environ Med. - 1998. -Vol. 5(2). - P. 139-145.
26
№ 1 2006
(^А{едищт
в Кузбассе
5. Зелвиян, П.Я. Суточный ритм АД: клиническое значение и прогностическая ценность /Зелвиян П.Я., Буниатян М.С., Ощепкова ЕВ.
//Кардиология. - 2002. - № 10. - С. 55-61.
6. O'Brien, E. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendation of the British Hypertension Society /O'Brien E., Coats A., Owens P. //B. M. J. - 2000. - V. 320. - P. 1128-1134.
7. Зелвиян, П.А. Суточный ритм артериального давления и состояние органов-мишеней у больных мягкой и умеренной формами гипертонической болезни /Зелвиян П.А., Ощепкова Е.В., Буниатян М.С. //Тер. архив. - 2001. - С. 33-38.
8. Devereux, R.B. Left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: importance of blood pressure responses to regularly recurring stress /Devereux R.B. //Circulation. - 1983. - V. 68. -P. 470-476.
9. Schnall, P.L. The relationship between job strain, work place, diastolic blood pressure, and left ventricular mass index /Schnall P.L., Pieper C. //J. Am. Med. Assoc. - 1990. - Vol. 263. - P. 1929-1935.
10. Verdecchia, P. Ambulatory pulse pressure-a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension /Verdecchia P., Schhilaci G. //Hypertension. - 1998. - Vol. 32. - P. 983-998.
11. Firth-Cozens, I. Doctors, their wellbeing and their stress (ed.) /Firth-Cozens I. //B. M. J. - 2003. - Vol. 326(739). - P. 670-671.
12. Guasti, L. Reactivity of blood pressure to mental arithmetic stress test, stress-test recovery time, and ambulatory blood pressure in hypertensive and normotensive subjects /Guasti L., Diolesi A., Gaudio G. //Blood Pressure Monit. - 1998. - Vol. 3(5). - P. 275-280.
13. Spoon, B.D. The impaired physician: the rule of the state board of healing arts /Spoon B.D. //Mo Med. - 2002. - Vol. 99(4). - P. 169-170.
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "ПРОФЕСИОНАЛЬНОЕ ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ.
ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ, МОЛОДЕЖИ".
Москва, 16-17 мая 2006 г.
Прием заявок и тезисов до 1 февраля 2006 г.
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "РЕДАКТОРСКИЕ ЧТЕНИЯ - 2006".
Омск, 11-12 мая 2006 г.
Прием заявок и тезисов до 1 марта 2006 г.
ІІІ-Я НАЦИОНАЛЬНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ОЗДОРОВЛЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ".
Кисловодск, 16-20 мая 2006 г.
Прием заявок и тезисов до 1 марта 2006 г.
VII-Й РОССИЙСКИЙ СЪЕЗД ВРАЧЕЙ-ИНФЕКЦИОНИСТОВ "НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ".
Н. Новгород, 25-27 октября 2006 г.
Прием заявок и тезисов до 1 марта 2006 г.
М-Я МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "МАТЕРИАЛЫ И ТЕХНОЛОГИИ XXI ВЕКА".
Пенза, март 2006 г.
Прием заявок и тезисов до 1 марта 2006 г.
