CC BY
15
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДИНАМИКЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
1 1 12
Репникова Р. В. *, Голофаева О. И. , Барбараш О. Л.
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава , Кемерово; УРАМН Научно-
2
исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН ,
Кемерово.
Резюме
Цель исследования состояла в анализе суточной динамики артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) при подготовке к плановой хирургической процедуре и взаимосвязи предоперационных характеристик АД с вероятностью развития интра- и послеоперационных осложнений. Представлены результаты обследования 52 пациентов с наличием синдрома артериальной гипертензии, поступивших в хирургическое отделение с целью проведения плановой лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. Всем пациентам помимо офисного измерения АД проводилось суточное мониторирование АД за 2 недели до госпитализации и за 24 часа до операции, оценивалась частота развития периоперационных осложнений. У 50% пациентов с АГ по данным суточного мониторирования АД при поступлении в стационар преобладал нормальный суточный профиль АД — «dipper» — как систолического, так и диастолического АД. За 24 часа до операции по сравнению с результатами обследования за 2 недели до госпитализации отмечен рост частоты выявления патологических суточных индексов систолического и диастолического АД в большей степени за счет «non-dipper» и выявлено достоверное увеличение частоты сердечных сокращений в ночное и дневное время. Предоперационные характеристики синдрома артериальной гипертензии имели прогностическое значение в отношении развития периоперационных осложнений. Таким образом, проведение суточного мониторирования АД в предоперационном периоде позволяет выявить группу пациентов повышенного риска развития периоперационных осложнений.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, периопе-рационный период, лапароскопическая холецистэктомия
Данные эпидемиологических исследований, проведенных в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия (АГ) выявляется у 30—40% взрослого населения. С учетом «постарения» пациентов хирургических клиник, больные с сопутствующей АГ среди пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами составляют от 35 до 50% от всех госпитализированных [2, 3, 9]. Вместе с тем, несмотря на высокую распространенность АГ, уровень информированности больных о наличии повышенных цифр артериального давления (АД) до сих пор невелик.
В представленных в 2009 году Европейских рекомендациях по оценке периоперационного сердечно-сосудстого риска у пациентов хирургического профиля феномен АГ не включен в оценку риска [12]. Вместе с тем, учитывая высокую распространенность АГ среди пациентов среднего и пожилого возраста, известную роль АГ в провокации ишемии миокарда и мозга, нарушений ритма сердца, степень компенсации АГ должна быть учтена у пациента с планируемым хирургическим вмешательством [4, 6, 7].
Наличие у пациентов сопутствующей сердечнососудистой патологии предопределяет возможность оценки использования малоинвазивных хирургических методик. Достижения последних десятилетий в хирургии знаменуются появлением и совершенст-
вованием эндоскопической хирургии. Обладая малой травматичностью, хорошим косметическим эффектом, сокращением госпитального периода и реабилитации, данный способ лечения является ведущим [5]. Учитывая высокую распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) [8], нетрудно представить, что лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом хирургического лечения билиар-ной патологии. Согласно классификации хирургического риска (вероятности развития осложнений в периоперационном периоде) лапароскопическая холецистэктомия относится ко 2-й категории — промежуточного риска [10].
Цель настоящего исследования состояла в анализе суточной динамики АД у пациентов с АГ при подготовке к плановой хирургической процедуре и взаимосвязи предоперационных характеристик АД с вероятностью развития интра- и послеоперационных осложнений.
Материалы и методы
В исследование включены пациенты с наличием синдрома АГ, поступившие в хирургическое отделение с целью проведения плановой лапароскопической холецистэктомии по поводу ЖКБ. Среди обследуемых пациентов (п=52) лица мужского пола составили 6 (11,54%), женского — 46 (88,46%) чело-
Таблица 1
Типы суточной кривой артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией за 2 недели до госпитализации и за 24 часа до операции
Показатели Типы суточной кривой За 2 недели до госпитализации За 24 часа до операции
СИ САД (%) dipper 26 (50,00%) 16 (30,77%)
non-dipper 20 (38,47%) 26 (50,00%)
over-dipper - 2 (3,84%)
night-peaker 6 (11,53%) 8 (15,39%)
СИ ДАД (%) dipper 28 (53,84%) 24 (46,15%)
non-dipper 6 (11,53%) 16 (30,78%)
over-dipper 12 (23,07%) 4 (7,69%)
night-peaker 6 (11,53%) 8 (15,38%)
Примечание: СИ САД — суточный индекс систолического артериального давления, СИ ДАД — суточный индекс диастолического артериального давления.
век. Средний возраст больных (от 45 до 59 лет) был 54,96 (53,10;56,82) лет. Критериями включения в исследование явились: наличие конкрементов в желчном пузыре, подтвержденное ультразвуковыми методами исследования. Пациенты с осложненным течением ЖКБ были исключены из исследования. Средняя продолжительность ЖКБ составила 35,69 (19,82;51,56) месяцев, а АГ - 106,84 (71,24;142,44) месяцев. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Кемеровской Государственной медицинской академии. Перед началом исследования все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании.
Критерии диагноза АГ установлены согласно Национальным клиническим рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов 2008 года. В соответствии с трехстадийной классификацией по ВОЗ I стадия АГ верифицирована у 12 (23,08%), II стадия - у 26 (50,00%) и III стадия - у 14 (26,92%) пациентов. В анамнезе перенесенный инфаркт миокарда выявлялся у 4 больных (7,69%) и по 2 случая (3,84%) — острые нарушения мозгового кровообращения и нарушения ритма сердца. Гиперхолестеринемия (5,93 (5,36;6,49) моль/л) обнаружена у 50,00% пациентов, курение, как фактор риска, имели 10 (26,00%) больных. Отягощенный наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям выявлен у 12 (46,08%) человек. Среди пациентов с АГ антигипертензивную терапию получали 44 (84,61%) больных, из них регулярно — только 36 (81,82%) человек. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в качестве монотерапии принимали 8 (22,22%) больных, бетаблокаторы - 4 (11,11%), диуретики — 2 (5,56%), комбинации бета-блокатора и ангиотензинпревращающего фермента -18 (50,00%), бетаблокатора, ангиотензинпревращаю-щего фермента и диуретика — 4 (11,11%) больных.
Средняя продолжительность госпитального доо-перационного периода у обследованных больных составила 3,53 (3,01;4,05), послеоперационного —
6,98 (6,03;7,94) койко-дней. Проведение суточного мониторирования АД (СМАД) в течение 24 часов осуществляли за 2 недели до госпитализации на амбулаторном этапе и на госпитальном периоде — за 24 часа перед операцией. СМАД проводилось осциллометрическим методом с использованием портативного регистратора (BPLab МнСДП-2, ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород), осуществляющего регистрацию АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в фазу декомпрессии. Исследование начиналось в 8 часов утра и продолжалось в течение 24 часов.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 8.0. Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики, рассчитывались средние значения показателей с определением доверительного интервала. Динамику показателей во времени оценивали с помощью критерия Вилкоксона. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости р менее 0,05.
Результаты и обсуждение
Традиционно артериальное давление в стационарах хирургического профиля определяется его «офисным» измерением. Однако данная методика не позволяет достоверно оценить уровень компенсации АД, вариабельность САД, ДАД и ЧСС в течение определенного периода времени (сутки, день, ночь) и, соответственно, эффективно определить степень сердечно-сосудистого риска. СМАД в настоящее время позволяет более точно отразить состояние сердечно-сосудистой системы больного перед предстоящим хирургическим вмешательством [3].
В зависимости от значений АД при его офисном измерении за 2 недели до госпитализации 36 (69,24%) пациентов имели значения АД, не превышающие для САД — 139 мм рт. ст., для ДАД — 89 мм рт. ст., а 16 (30,76%) пациентов были с равными или превышаю-
Таблица 2
Показатели суточного мониторирования АД у пациентов с АГ за 2 недели до госпитализации
и за 24 часа до операции (п=52)
Показатели За 2 недели до госпитализации За 24 часа до операции р
Дневное время суток
АД, мм рт. ст.
Систолическое 125,11 (120,55;129,67) 134,34 (128,12;140,56) 0,01
Диастолическое 77,00 (73,66;80,33) 82,07 (78,19;85,96) <0,001
Пульсовое 47,73 (44,48;50,97) 52,15 (48,12;56,18) 0,02
Вариабельность, %
САД 11,57 (9,98;13,17) 13,15 (11,87;14,42) 0,02
ДАД 9,92 (8,71;11,13) 11,00 (9,63;12,36) 0,21
Индекс площади
САД 22,57 (5,92;39,23) 65,94 (31,63;100,25) <0,001
ДАД 12,51 (0,84;24,18) 28,73 (13,54;43,93) <0,001
Индекс времени
САД 15,72 (7,00;24,43) 36,80 (23,66;49,93) <0,001
ДАД 12,26 (4,44;20,08) 25,25 (15,13;35,36) 0,01
ЧСС уд. в мин 68,73 (65,92;71,53) 74,84 (67,52;82,16) <0,05
Ночное время суток
АД, мм рт. ст.
Систолическое 115,92 (110,43;121,41) 122,73 (114,82;130,63) 0,02
Диастолическое 70,00 (66,55;73,44) 71,15 (66,82;75,48) 0,47
Пульсовое 47,73 (44,48;50,97) 52,15 (48,12;56,18) 0,02
Вариабельность, %
САД 10,57 (8,09;13,05) 11,26 (9,41;13,12) 0,35
ДАД 9,23 (7,45;11,01) 9,75 (8,35;11,10) 0,42
Индекс площади
САД 27,93 (8,87;47,00) 61,40 (23,48;99,33) <0,001
ДАД 20,00 (8,53;31,48) 27,12 (15,52;41,73) 0,36
Индекс времени
САД 28,17 (13,29;43,05) 44,25 (27,92;60,58) 0,02
ДАД 31,15 (18,48;43,81) 38,00 (23,49;52,50) 0,19
ЧСС уд. в мин 59,73 (56,67;62,79) 70,46 (60,28;80,63) 0,02
Примечание: САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений
щими вышеуказанные показатели АД. При этом средние значения САД для этих групп соответственно составили 124,72 (120,67;128,76) и 147,50 (141,58;153,41) мм рт. ст., р<0,001, для диастолического АД - 77,22 (74,93;79,51) и 83,75 (74,88;92,61) мм рт. ст., р=0,18.
Проведение СМАД за 2 недели до госпитализации пациента в клинику позволило выявить признаки некомпенсированной АГ дополнительно еще у 30,78% пациентов. Таким образом, при поступлении в стационар только у 20 (38,46%) из 52 больных были достигнуты целевые значения АД по данным СМАД, согласно Национальным рекомендациям.
Суточный ритм АД является одним из факторов, определяющих прогноз у пациентов с АГ. В настоящее время показано, что отсутствие ночного снижения АД ассоциируется с увеличением риска развития кардиологических осложнений [10, 12]. Анализ СМАД выявил, что у 50% пациентов с АГ за 2 недели до госпитализации в стационар преобладал нормальный суточный профиль АД — «dipper» как для САД,
так и для ДАД. За 24 часа до операции увеличилось количество пациентов с патологическими суточными индексами САД и ДАД, в большей степени за счет большего процента регистрации пациентов с типом суточной кривой «non-dipper» (таблица 1).
Так, за 24 часа до операции число пациентов с суточной кривой «non-dipper» по САД увеличилось на 30% (р<0,05), а по ДАД — практически в три раза (р<0,01) по сравнению с исходными характеристиками.
Приведенные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с АГ частота выявления патологических суточных профилей АД высока и офисное измерение АД является обязательным, но недостаточным в диагностике АГ. За 2 недели до госпитализации у пациентов с АГ преобладает патологический суточный профиль АД, что является прогностически неблагоприятным. Несмотря на постоянную антиги-пертензивную терапию в предоперационном периоде имеет место усугубление синдрома АГ в виде увеличения количества пациентов с патологическими суточными индексами АД.
Таблица 3
Характеристика показателей СМАД у пациентов с АГ в зависимости от наличия периоперационных осложнений
Параметры Пациенты с отсутствием осложнений в Пациенты с наличием осложнений в
периоперационном периоде (n=42) периоперационном периоде (n=10) р
Возраст (лет) 54,38 (52,23;56,52) 57,40 (52,95;61,84) 0,07
Пол, п (%)
женщины 38 (90,48) 8 (80,00)
мужчины 4 (9,52) 2 (20,00)
ИМТ, кг/м2 29,46 (28,08;30,85) 30,42 (19,64;41,19) 0,62
ИБС, п (%) 14 (33,33) 8 (80,00)
Курение, п (%) 0 (0) 10 (100,00)
За 2 недели до госпитализации
САД среднее суточное, 121,33 (116,25;126;41) 127,80 (116,37;139,22) 0,19
мм рт.ст.
САД день, мм рт. ст. 124,19 (118,90;129,47) 129,20 (116,61;141,78) 0,32
САД ночь, мм рт. ст. 112,90 (107,25;118,54) 122,40 (114,18;130,61) 0,04
ДАД среднее суточное, 74,90 (71,48;78,32) 74,40 (67,25;87,54) 0,47
мм рт.ст.
ДАД день, мм рт. ст. 76,95 (73,12;80,77) 78,20 (67,18;89,21) 0,76
ДАД ночь, мм рт. ст. 68,04 (64,39;71,70) 79,40 (70,20;88,60) 0,05
ЧСС среднее суточное, 64,57 (62,24;66,70) 68,40 (63,23;73,56) 0,25
уд. в мин
СИ САД, n (%)
dipper 24 (57,14) 2 (20,00)
non-dipper 10 (23,81) 6 (60,00)
night-peaker 8 (19,04) 2 (20,00)
over-dipper - -
патологический СИ 18 (42,85) 8 (80,00)
нормальный СИ 24 (57,14) 2 (20,00)
СИ ДАД, n (%)
dipper 22 (52,38) 2 (20,00)
non-dipper 4 (9,52) 6 (60,00)
night-peaker 8(19,04) 2 (20,00)
over-dipper 8(19,04) -
патологический СИ 20 (47,62) 8 (80,00)
нормальный СИ 22 (52,38) 2 (20,00)
За 24 часа до операции
САД среднее суточное, 129,04 (121,96;136,12) 143,20(124,29;162,10) 0,05
мм рт.ст.
САД день, мм рт. ст. 131,71 (125,07;138,35) 142,20 (126,27;164,12) 0,10
САД ночь, мм рт. ст. 120,57(111,51;129,62) 139,89 (121,15;158,63) 0,05
ДАД среднее суточное, 78,09 (73,56;82,62) 83,40 (75,04;91,75) 0,26
мм рт.с.т
ДАД день, мм рт. ст. 80,85 (76,32;85,39) 86,40 (77,37;95,42) 0,32
ДАД ночь, мм рт. ст. 71,09 (65,79;76,39) 75,20 (67,27;83,12) 0,43
ЧСС среднее суточное, 69,09 (65,01;73,17) 75,60 (66,99;84,21) 0,38
уд. в мин
СИ САД, n (%)
dipper 16 (38,09) -
non-dipper 20 (47,61) 10 (100,00)
night-peaker 4 (9,52) -
over-dipper 2 (4,76) -
патологический СИ 26 (61,90) 10 (100,00)
нормальный СИ 16 (38,10) -
СИ ДАД, n (%)
dipper 22 (52,38) 6 (60,00)
non-dipper 8(19,04) 2 (20,00)
night-peaker 6(14,28) -
over-dipper 6(14,28) 2 (20,00)
патологический СИ 20 (47,61) 4 (40,00)
нормальный СИ 22 (52,38) 6 (60,00)
Примечание: ИМТ — индекс массы тела, ИБС — ишемическая болезнь сердца, САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диа-столическое артериальное давление, СИ САД — суточный индекс систолического артериального давления, СИ ДАД — суточный индекс диастолического артериального давления.
Кроме того, за 24 часа до операции по сравнению с исходными показателями СМАД у обследованных больных наиболее широкими оказались границы вариабельности САД в дневное время (р=0,02), в 2—3 раза выше оказался ИП САД в разное время суток и в 2,5 раза — ИП ДАД в дневное время. Выявлен и более высокий показатель утренней динамики АД: СУП САД — на 71% по сравнению с исходными показателями (р<0,01) и СУП ДАД — на 17% в день операции. ИВ гипертензии САД и ДАД достоверно увеличился в 1,5—2 раза (р<0,001). Вышеизложенные данные позволяют предположить, что независимо от компенсации АД, накануне операции пациенты испытывают «предоперационный стресс», выражающийся в активации нейро-гуморальных систем, проявлением которого является декомпенсированный синдром АГ.
Современные исследования позволяют утверждать, что стресс является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Это стало основанием для выделения даже особой формы АГ — стресс-индуцированной АГ, которая характеризуется повышением АД под воздействием психоэмоциональных факторов на фоне нормального или стабильно повышенного его уровня. По мнению авторов, стресс-индуцированнная АГ является не безобидным феноменом, т. к. не диагностируемые и не корригированные эпизоды повышения АД под влиянием стрессогенных факторов влекут за собой не распознанную угрозу возникновения опасных осложнений АГ. Ранее проведенные нами исследования у пациентов с ишемической болезнью сердца позволяют утверждать, что выраженность стресс-индуцированных нарушений гомеостаза перед выполнением коронарного шунтирования определяет риск развития интраоперационных осложнений [1].
В рамках Фремингемского исследования было отмечено важное прогностическое значение ЧСС у больных с артериальной гипертензией. Показано, что с увеличением ЧСС ассоциируется рост общей смертности, независимо от других факторов сердечно-сосудистого риска [7, 9, 12]. Установлено, что ЧСС также является значимым предиктором нефатальных сердечно-сосудистых событий [6, 10].
Доказательством важной роли стрессорной реакции в развитии периоперационного инфаркта миокарда являются и результаты рандомизированного клинического исследовании DECREASE. Выяснилось, что частота развития первичной конечной точки (смерти по сердечной причине или ИМ) у пациентов в периоперационном периоде сосудистого вмешательства находится в четкой зависимости от эффективности контроля частоты сокращения сердца. У пациентов с ЧСС в дооперационном периоде менее 65 уд/мин реже развивались сердечная смерть и нефа-
тальный ИМ по сравнению с пациентам с ЧСС 65 и более уд/мин — 1,3% против 5,3% р<0,003. А увеличение ЧСС на каждые 5 уд/мин ассоциировалось с повышением риска развития первичной конечной точки в 1,5 раза [12].
В настоящем исследовании у пациентов за 24 часа до операции по сравнению с исходными значениями выявлено достоверное увеличение ЧСС как в дневное (р<0,05), так и в ночное время (р=0,02) (таблица 2).
При оценке динамики показателей СМАД в период за 2 недели до госпитализации и за 24 часа до оперативного вмешательства выявлено достоверное повышение среднесуточных, а также дневных, ночных значений САД, ДАД и пульсового АД. Предоперационные значения таких показателей СМАД, как ИВ САД, днем увеличились на 57,3%, ИВ САД ночью — на 33,3%, ИП САД днем — на 67,8%, ночью — на 54,5%; ИП ДАД днем — на 55,7%, ночью — на 26,3% по сравнению с исходным уровнем.
Различные периоперационные осложнения имели место у 10 (19,2%) пациентов. Так, среди хирургических осложнений: локальные гнойно-септические — у 2 (3,86%) больных на 3-е сутки после операции в виде абсцесса ложа желчного пузыря, у 2 (3,86%) на 5-е сутки выявлено желчеистечение; посттравматические осложнения в послеоперационном периоде проявлялись в виде гипертермии субфебрильного и фебрильного характера у 6 (11,60%) больных. Кроме того, у 2 (3,86%) больных на 3-е сутки после операции эндоскопически диагностирована язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Кардиологические осложнения у обследованных больных проявлялись декомпенсацией АГ в предоперационном периоде у 4 (7,74%) больных, учащением у 2 (3,86%) пациентов в 1-е сутки после операции приступов стенокардии без динамики по электрокардиограмме и изменений кардиоспецифических ферментов.
Оценены различия в динамике предоперационных изменений СМАД у пациентов с наличием и отсутствием хирургических и кардиологических периоперационных осложнений. Анализ основных клинико-анамнестических характеристик пациентов с наличием и отсутствием периоперационных осложнений показал отсутствие достоверных различий по возрасту, полу, индексу массы тела (таблица 3).
Вместе с тем, пациенты с осложненным течением оперативного вмешательства чаще имели такой фактор риска, как курение. Пациенты с развитием пери-операционных осложнений отличались от пациентов с неосложненным течением исходно более высокими средними значениями САД и ДАД в ночное время, а также средними значениями САД в ночное время накануне операции. Кроме того, у пациентов с наличием осложнений в периоперационном периоде патологические СИ САД и ДАД регистрировались в 2 раза чаще, чем у лиц без осложнений: СИ САД —
у 18 (42,85%), СИ ДАД - 20 (47,62%) больных, также отмечалась тенденция к росту ЧСС у пациентов с осложненным периоперационным периодом. Важно отметить, что у пациентов с развитием перио-перационных осложнений предоперационный прирост показателей СМАД более выражен по сравнению с пациентами без осложнений.
У пациентов с осложненным периоперационным периодом по сравнению с лицами без осложнений отмечено достоверное увеличение как общей продолжительности госпитализации: 16,50 (10,66;22,33) и 9,78 (8,76;10,80) койко-дней соответственно (р<0,001), так и послеоперационного периода — 10,70 (5,25416,14) и 6,48 (5,66;7,30) койко-дней соответственно (р<0,001).
Период ожидания оперативного вмешательства, с одной стороны, является удобной моделью для изучения стресс-индуциованных нарушений гомеостаза, с другой является важным моментом с позиции клинической оценки течения заболевания. В представленном исследовании показано, что накануне хирургического вмешательства пациенты с АГ демонстрировали увеличение среднесуточных значений основных показателей СМАД и ЧСС, что является проявлением стресс-реакции. Кроме того, у пациентов с развитием в периопера-ционном периоде различных осложнений стресс-инду-цированные нарушения гемодинамики были достоверно более выражены, по сравнению с пациентами с нео-сложненным его течением.
Полученные в настоящем исследовании факты позволяют утверждать, что пациентов, имеющих патологические суточные индексы «non-dipper», «over-dipper» и «night-peaker», а также предоперационные стресс-индуцированные изменения показателей гемоинамики, следует относить к группе повышенного риска развития послеоперационных осложнений.
Известно, что сама по себе АГ без поражения органов-мишеней и адекватно контролируемая в периоперационном периоде сопровождается низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [4, 10]. Вместе с тем, по данным T. M. Maddox (2005) при увеличении степени и стадии АГ риск развития периоперационных осложнений повышается [11]. Результаты настоящего исследования демонстрируют, что пациенты с АГ, особенно с отсутствием
Литература
1. Барбараш О. Л., Шабалина Л. В., Берген Е. И. и др. Феномен предоперационного стресса у больных ИБС. Оценка его клинической и прогностической значимости//Тер. архив. — 1998. — № 12. — С. 31—35.
2. Нечаева Г. И. Нарушение гемодинамики и профилактика ише-мических осложнений у больных артериальной гипертонией при лапароскопической холецистэктомии//Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 2. — С. 32—35.
3. Погосова Н. В. Стресс у кардиологических больных. Клинические аспекты влияния на прогноз и тактика врача
контроля артериального давления, имеют более высокие значения показателей САД, ДАД и ЧСС, а также больший риск развития осложнений при выполнении плановой лапароскопической холе-цистэктомии, что, естественно, определяет и более длительное пребывание пациентов в стационаре. Для решения данной проблемы необходимо соблюдение основных стандартов по ведению пациентов с АГ с обязательным достижением в предоперационном периоде целевых значений АД.
Процедура предоперационного обследования и медикаментнозной подготовки во многих странах мира четко регламентирована и основана на принципах доказательной медицины. Появилась даже новая специальность — периоперационная медицина. В России, к сожалению, этому вопросу уделяется недостаточное внимание. Настоящее исследование демонстрирует необходимость включения помимо «офисного» измерения артериального давления анализ показателей СМАД в оценку глобального риска развития осложнений при проведении некардиологических хирургических вмешательств. Эффективная амбулаторная подготовка пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией к плановому хирургическому вмешательству, включающая достижение целевых значений АД, возможно, снизит процент возникновения осложнений в периоперационном периоде, тем самым сократит средние сроки пребывания пациента на хирургической койке и уменьшит затраты на лечение осложнений при проведении плановых хирургических вмешательств.
Заключение
Таким образом, в предоперационном периоде у пациентов с АГ имеет место феномен предоперационного стресса, который проявляется повышением уровня АД в дневное и ночное время и частоты регистрации патологических суточных индексов АД. Уровень АД в предоперационном периоде имеет прогностическое значение для развития в периопера-ционном периоде осложнений как гнойно-септических, так и кардиологических. Проведение СМАД в периоперационном периоде позволяет выявить группу повышенного риска развития периопераци-онных осложнений.
общей практики в коррекции стресса//Сердце. — 2007. — № 6. — С. 310-315.
4. Самойленко В. В. Предоперационное обследование и подготовка к некардиологическим операциям пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями//Сердце. — 2008. — Т. 7, № 2. — С. 99—107.
5. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Барнаев А. Л. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии//Анналы хирургии. — 2006. — № 1. — С. 45—48.
6. Auerbach A. D., Goldman L. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery//Circulation. - 2006. - Vol. 113, № 10. - P. 1361-1376.
7. Brett A. Coronary assessment before noncardiac surgery current strategies are flaved//Circulation. - 2008. - Vol.117. - P.3145-3151.
8. Diamantis T., Tsigris C., Kiriakopoulos A. et al. Bile duct injuries Associated with Laparoscopic and Open Cholecystectomy: An 11-Year Experience in One Institute//Surg Today. - 2005. - Vol.35. -P.841-845.
9. Fleisher L. A., Beckman J. A., Brown K. A. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on preoperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary//Circulation. - 2007. -Vol.116. - P.1971-1996.
10. Freeman W. K., Gibbons R. J. Perioperative Cardiovascular assessment of Patients Undergoing Noncardiac Surgery//Mayo Clin Proc. - 2009. - Vol.84, № 1. - P.79-90.
11. Maddox T. M. Preoperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. The Mount Sinai//Journal of Medicine. — 2005. - Vol.72, № 3. - P.185-192.
12. Poldermans D., Bax J. J., Boersma E. et al. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery, European Society of Cardiology; European Society of Anaesthesiology//Eur Heart J. -2009. - Vol.30. - P.2769-2812.
Abstract
The study analysed the circadian blood pressure (BP) profile in patients with arterial hypertension (AH) before planned surgery, and also investigated the association between pre-surgery BP parameters and the risk of intra- andpost-interventional complications. The study included 52 AH patients with cholelithiasis, admitted to a surgery department for a planned laparoscopic cholecystectomy. All participants underwent office BP measurement, as well as 24-hour BP monitoring (BPM) 2 weeks and 24 hours before the intervention. The incidence of peri-interventional complications was assessed. According to the 24-hour BMP results 2 weeks before the intervention, 50% of the patients had a normal circadian profile ("dipper") of both systolic and diastolic BP (SBP, DBP). 24 hours before the intervention, pathological circadian SBP and DBP indices became more prevalent (mostly "non-dipper" type), and heart rate levels increased for both nighttime and daytime. Pre-interventional AH features predicted the risk of peri-interventional complications. Therefore, pre-surgery 24-hour BPM can facilitate the identification of the patients with high risk ofperi-interventional complications.
Key words: Arterial hypertension, 24-hour blood pressure monitoring, peri-interventional period, laparoscopic cholecystectomy.
Поступила 17/01 — 2011
© Коллектив авторов, 2011 Тел.: (3842) 39—б5—12 E-mail: rvrkem@mail.ru
[Репникова Р. В. (*контактное лицо) — к. м.н., ассистент кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии, Голофаева О. И. — аспирант кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии, Барбараш О. Л. — д. м.н., профессор, заведующая отделом мультифокального атеросклероза].
