Научная статья на тему 'Сравнительная характеристика современных методов прерывания беременности ранних сроков'

Сравнительная характеристика современных методов прерывания беременности ранних сроков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1706
209
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Трубников В. С., Таджиева В. Д., Баратюк Н. Ю., Морозова В. М., Егорова О. А.

На основе обследования 588 женщин, прервавших беременность в 2007-2008 гг., произведён сравнительный анализ эффективности и безопасности различных методов прерывания беременности на ранних сроках: инструментального выскабливания полости матки, мануальной вакуум-аспирации, медикаментозного аборта.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Трубников В. С., Таджиева В. Д., Баратюк Н. Ю., Морозова В. М., Егорова О. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

THE COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF MODERN METHODS OF INTERRUPTION OF EARLY PREGNANCY

On the basis of inspection of 588 patiens interrupted pregnancy in 2007—2008, the comparative analysis of efficiency and safety of various methods of interruption of early pregnancy is made: scraping of the uteris, manual vacuum-aspiration, medicamentous abortion.

Текст научной работы на тему «Сравнительная характеристика современных методов прерывания беременности ранних сроков»

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ

В.С. Трубников1, В.Д. Таджиева1, Н.Ю. Баратюк1, В.М. Морозова2, О.А. Егорова3

1 Кафедра акушерства и гинекологии Ульяновский государственный университет ул. Л. Толстого, 42, Ульяновск, Россия, 432000

2 Медицинский центр «Академия» ул. Стасова, 18, Ульяновск, Россия, 432063

3 Ульяновское региональное отделение Общероссийской общественной организации «Российское Общество акушеров-гинекологов» (УРООООРОАГ)

ул. Гагарина, 1/35, Ульяновск, Россия, 432001

На основе обследования 588 женщин, прервавших беременность в 2007—2008 гг., произведен сравнительный анализ эффективности и безопасности различных методов прерывания беременности на ранних сроках: инструментального выскабливания полости матки, мануальной вакуум-аспирации, медикаментозного аборта.

Несмотря на многочисленные программы ВОЗ по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи, получающие широкое освещение в средствах массовой информации и внедряемые в практическое здравоохранение, незапланированная беременность до сих пор является нерешенной проблемой. По данным социологов, 50% всех беременностей — незапланированные, 25% — нежелательные [5].

В России сохраняется тенденция решения проблемы нежелательной беременности путем искусственного прерывания. Так, из 10 беременностей 7 заканчиваются абортами, причем примерно каждый 10-й аборт производится у пациенток в возрасте 14—18 лет [2]. Осложнения после аборта имеют место у каждой третьей женщины [1]. Не вызывает сомнения значительное неблагоприятное воздействие даже одного произведенного аборта на состояние здоровья женщины и ее репродуктивную функцию [2]. Особенно неблагоприятно прерывание первой беременности, составляющее 28%, поскольку количество осложнений у первобе-ременных втрое превышает таковое у рожавших женщин [3]. Заслуживает внимания, что в структуре причин материнской смертности в России аборт занимает одно из ведущих мест [5].

В рамках сохранения репродуктивного здоровья и демографической политики страны одной из ведущих медицинских и социальных проблем является задача снижения числа абортов и уменьшение риска осложнений аборта.

В арсенале современного врача имеется несколько методов прерывания беременности: хирургические, сопровождающиеся инструментальным вхождением в матку, и медикаментозные, исключающие агрессивное удаление плодного яйца. Наиболее серьезным осложнением хирургического прерывания беременности ранних сроков является перфорация матки с повреждением или без повреждения соседних органов и сосудов, составляющая от 0,3 до 4,8% всех абортов [5], наряду с остатками продуктов зачатия, кровотечением, гематометрой, воспалительными заболеваниями гениталий, которые могут быть и при использовании других методов прерывания беременности.

Новые малоинвазивные технологии прерывания нежелательной беременности на ранних сроках уменьшают травматичность процедуры кюретажа, в связи с чем рассматриваются как условно безопасные методы аборта и являются альтернативой традиционному инструментальному удалению плодного яйца. Прогрессивное внедрение в практику регуляции рождаемости медикаментозного аборта следует рассматривать как один из важных методов сохранения репродуктивного здоровья, особенно у молодых и нерожавших сексуально активных женщин [4].

Цель исследования. Сравнить эффективность и безопасность современных методов прерывания беременности ранних сроков: инструментального опорожнения полости матки, мануальной вакуум-аспирации, медикаментозного аборта.

Материалы и методы исследования. Обследовано 588 женщин в возрасте от 14 до 48 лет, обратившихся для прерывания беременности ранних сроков в 2007—2008 гг.

Пациентки составили 3 группы: 1-я группа (114 женщин) — женщины, которым прерывание беременности производилось с помощью кюретажа; 2-я группа (157 женщин) — пациентки, прерывавшие беременность методом мануальной вакуум-аспирации; 3-я группа (317 женщин) — женщины с медикаментозным абортом. Кюретаж матки осуществлялся по традиционной методике с расширением цервикального канала, использованием стандартного инструментария для удаления фрагментов плодного яйца и ревизии полости матки. Мануальная вакуум-аспирация выполнялась шприцем-аспиратором Ipas MVA Plus и канюлями Ipas. Для обезболивания инструментального аборта и мануальной вакуум-аспирации использовался внутривенный наркоз с применением нафлубина. Медикаментозный аборт производился с использованием антагониста прогестерона мифепри-стона в дозе 600 мг при сроке аменореи до 63 дней и при отсутствии противопоказаний. Механизм действия мифепристона заключается в блокировании специфических рецепторов прогестерона, что сопровождается постепенным усилением сокращений матки и прерыванием беременности [5]. Через 36—48 часов после приема мифепристона при задержке экспульсии плодного яйца назначался аналог простагландина Е1 мизопростол (сайтотек) в дозе 400—800 мкг. Для аборта использовались препараты «Мифегин» (Макор Лаборатуар, Франция), «Мифоли-ан» (Шанхай Хуа Лиан Фармасьютикал, Китай) и «Мифепристон» (Мирфарм, Россия).

После завершения процедуры аборта проводился осмотр абортного материала, устанавливался его размер, определялся объем кровопотери. За всеми пациентками в дальнейшем осуществлялось динамическое наблюдение в течение 2— 4 часов послеабортного периода до нормализации общего состояния, параметров гемодинамики, уменьшения боли и кровянистых выделений.

Анализ частоты абортов в различных возрастных группах показал, что больше половины пациенток, которым выполнялся кюретаж полости матки, находились в возрасте старше 30 лет; при мануальной вакуум-аспирации и медикаментозном аборте подавляющее большинство — женщины до 30 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных женщин по возрасту.

Возраст 1-я группа (п = 114) 2-я группа (п = 157) 3-я группа(п = 317)

абс. число % абс.число % абс.число %

До 20 лет 6 5,3 10 8,0 80 25,2

20—30 лет 44 38,6 78 61,9 174 54,9

30—40 лет 47 41,2 34 26,9 59 18,6

Старше 40 лет 17 14,9 4 3,2 4 1,3

В 1-й и 2-й клинических группах у 20% женщин беременность была первой, а в половине случаев в анамнезе имелось от 3 до 12 беременностей. В 3-й же группе удельный вес первобеременных составил 46%, и только у 1/3 пациенток в анамнезе было более 3 беременностей. Характерно, что у 18 пациенток (3%) беременность наступила на фоне внутриматочной контрацепции, 43 женщины (7,3%) имели рубец на матке после кесарева сечения, у 23 женщин (4%) диагностирована миома матки небольших размеров, у 5 пациенток (0,9%) выявлены пороки развития матки (двурогая матка, полное удвоение матки). У 59 из 66 женщин с миомой и рубцом на матке и у всех пациенток с аномалиями развития матки проводился медикаментозный аборт.

Инструментальное опорожнение матки выполнялось в среднем на сроке 8,6 ± 3 недель гестации, прерывание беременности методом мануальной вакуум-аспирации — на сроке 5,5 ± 2 недель, медикаментозный аборт — в среднем на сроке 5,3 ± 1 недели, т.е, в среднем, на 52-й день аменореи, считая с первого дня последней менструации.

Во время хирургического аборта у всех женщин выполнялась дилятация цер-викального канала при последовательном увеличении размера расширителей Ге-гара до № 10—12. При мануальной вакуум-аспирации необходимость в расширении канала шейки матки возникла только у половины женщин при сроке геста-ции 6—7 недель и использовании канюль большего диаметра. Медикаментозный метод не предусматривал расширения шеечного канала.

Результаты и обсуждение. Хирургический и мануальный аборты в отношении прерывания беременности были эффективными в 100% случаев. При медикаментозном прерывании беременности экспульсия плодного яйца не произошла у 4 пациенток (1,3%). По данным УЗИ через 72 часа от начала приема мифепри-

стона было зафиксировано наличие плодного яйца в полости матки, аборт был завершен хирургическим вмешательством — мануальной вкуум-аспирацией или инструментальным опорожнением. Во всех 4 случаях использовался мифепри-стон производства фирмы «Мирфарм» (Россия).

Экспульсия плодного яйца после приема мифепристона произошла у 11% пациенток (35 человек) 3-й группы через 14—46 часов, в среднем через 32 часа. После приема сайтотека в дозе 400—800 мкг отторжение плодного яйца происходило в основном через 3—4 часа. Общая продолжительность аборта в среднем составила 47 ± 3 часов при колебаниях в пределах от 14 до 98 часов. Анализ эффективности антипрогестинов различных производителей показал, что в течение 48 часов она наиболее высока у мифолиана (24,8%), экспульсия плодного яйца при использовании мифепристона составила 10%, мифегина — 9,0%. Максимальная продолжительность аборта после включения в программу сайтотека также минимальна у женщин, принимавших мифолиан — 52 часа, принимавших мифе-пристон — 82 часа, мифегин — 98 часов. Однако средняя продолжительность аборта при использовании препаратов мифепристона разных производителей существенно не различалась.

Во время процедуры прерывания беременности кровопотеря во всех клинических группах в подавляющем большинстве случаев не превышала размера физиологической: в 1-й группе — от 50 до 200 мл, в среднем — 150 мл; при мануальной вакуум-аспирации максимальная кровопотеря составила 100 мл, средняя величина — 20 мл; в 3-й группе кровопотеря была несколько больше — от 30 до 150 мл, в среднем в два раза ниже, чем при инструментальном опорожнении матки.

Вместе с тем у небольшого числа женщин 1-й и 3-й групп объем кровопотери превышал допустимую в результате гипотонии матки. Так, у 6 женщин 1-й группы (5,2%) кровопотеря достигла 300—500 мл, консервативная гемостатическая терапия была эффективной. У 8 женщин 3-й группы (2,5%) кровопотеря также превысила указанные границы, проведен консервативный гемостаз. У 17,4% женщин с медикаментозным абортом отмечались такие побочные эффекты, как недомогание, тошнота, рвота, не потребовавшие терапии.

Послеабортный период в основном протекал благополучно, однако при УЗ-обследовании на 10—14-е сутки после прерывания беременности во всех группах у ряда женщин установлено расширение полости матки и задержка сгустков крови, расцененные как гематометра. Наибольшее число гематометры (16%) установлено при кюретаже, по 9% во 2-й и 3-й группах. Следует отметить, что во всех случаях полость матки опорожнялась самостоятельно после консервативной терапии спазмолитиками и утеротониками.

Признаки обострения хронического метроэндометрита, сальпингоофорита также чаще диагностированы при инвазивных методах аборта — у 14% женщин 1-й и 5% женщин 2-й группы Только у 3 женщин (1%) после медикаментозного аборта отмечены незначительные проявления обострения хронического сальпин-гоофорита.

В процессе инструментального вмешательства у 6 (5,2%) пациенток не удалось избежать повреждения шейки матки металлическими инструментами. Эти осложнения не имели места при мануальной вакуум-аспирации и медикаментозном аборте.

Восстановление менструальной функции в первый месяц после инструментального кюретажа произошло у 82% пациенток, а при применении малоинва-зивного метода — у 94% женщин и у 96% пациенток после медикаментозного аборта. Остальные женщины отмечали нарушение ритма менструаций в течение 4—5 циклов, у ряда женщин изменялась менструальная кровопотеря как в сторону увеличения, так и уменьшения, не требующие терапии.

Рис. 1. Частота осложнений при различных методах прерывания беременности ранних сроков

Объективных данных о состоянии репродуктивной функции после абортов у обследованных женщин нет. Однако следует отметить, что после абортов 70% женщин по рекомендации врача использовали подобранные индивидуально методы контрацепции. Не предохранялись от беременности в 1-й группе 39 человек, во 2-й — 56 женщин, в 3-й — 81 пациентка. При этом в 1-й группе за период наблюдения повторной беременности не было диагностировано ни в одном случае. После мануальной вакуум-аспирации у 10 женщин (17,8%) повторная беременность наступила в течение года, 5 из этих беременностей закончились прерыванием на ранних сроках, 5 — срочными родами. После медикаментозного аборта у 17 женщин (21%) наступили повторные беременности через 6—12 мес., 7 из них закончились срочными родами, 10 — медикаментозным абортом. Анализ предыдущего репродуктивного поведения показал, что 54 женщины использовали медикаментозный аборт 2 и 3 раза.

Таким образом, сравнительная оценка различных методов прерывания беременности ранних сроков показала, что все три сравниваемых метода обладают

высокой эффективностью и надежностью. Однако наибольшее количество осложнений, таких как нарушения менструального цикла, геметометра, воспалительные заболевания и травмы половых органов, кровотечения, снижение репродуктивной функции, встречается при инструментальном прерывании беременности и значительно реже — при мануальной вакуум-аспирации и медикаментозном аборте. Кроме того, при медикаментозном аборте исключаются осложнения, связанные с проведением анестезиологического пособия, повреждение нервно-мышечного и рецепторного аппарата матки, перфорация матки, повреждение шейки матки, значительно снижается риск восходящего инфицирования внутренних половых органов. Использование антипрогестинов и простагландинов для прерывания беременности не оказывает неблагоприятного влияния на менструальную и репродуктивную функцию женщин. Менструальная функция восстанавливается у всех женщин в первый месяц, сохраняется овуляторный цикл и возможность наступления беременности в первые циклы после аборта. Необходимость применения контрацептивных технологий после медикаментозного аборта, также как и после инвазивных технологий, является актуальной.

На основании результатов проведенного исследования можно заключить, что при выборе метода прерывания нежелательной беременности ранних сроков предпочтение следует отдавать медикаментозному аборту, особенно у первоберемен-ных и нерожавших женщин, юных беременных, пациенток с миомой матки, рубцом на матке или аномалиями развития матки, так как внутриматочная агрессия увеличивает частоту осложнений и может способствовать снижению или полной потере репродуктивной функции. При наличии противопоказаний для медикаментозного аборта или его неэффективности целесообразно проведение мануальной вакуум-аспирации как альтернативы традиционному кюретажу.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Батурина Н.В. Особенности психовегетативного статуса у девочек-подростков после аборта // Российский вестник акушера-гинеколога, 2008. — № 6. — С. 67—68.

[2] Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 616 с.

[3] Качалина Т.С., Морозов К.В. Клиническо-иммунологические аспекты различных методик медицинского аборта // Медицинский альманах, серия «Акушерство и гинекология». — 2008. — № 5. — С. 118—120.

[4] Контрацепция (возможности и опасности) / Сенчук А.Я., Венцковский Б.М., Вовк И.Б., Доскоч И.А. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 224 с.

[5] Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — 448 с.

THE COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF MODERN METHODS OF INTERRUPTION OF EARLY PREGNANCY

V.S. Trubnikov1, V.D. Tadhieva1, N.Y. Baratyuk1, V.M. Morozova2, O.A. Egorova3

1 Department of Obstetrics and Gynecology The Ulyanovsk State University

L. Tolstogo str., 42, Ulyanovsk, Russia, 432000

2 The medical centre «Academy» Stasova str., 18, Ulyanovsk, Russia, 432063

Ulyanovsk regional department of the Russian public organization «Russian Society of obstetricians-gynecologists» Gagarina str., 1/35, Ulyanovsk, Russia, 432001

On the basis of inspection of 588 patiens interrupted pregnancy in 2007—2008, the comparative analysis of efficiency and safety of various methods of interruption of early pregnancy is made: scraping of the uteris, manual vacuum-aspiration, medicamentous abortion.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.