CC BY
372
—-----------------------—
Опыт прерывания беременности одной таблеткой мифеприетона (200 мг) в комбинации с мизопроетолом в амбулаторной практике женской консультации № 22 Санкт-Петербурга
Г.Б. Дикке1, Ф.Р. Кутуева2
кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8; galadikke@yandex.ru 2Женская консультация № 22, Санкт-Петербург, Россия Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, д. 10; flora-kutueva@mail.ru
В статье представлен опыт женской консультации № 22 Санкт-Петербурга по использованию современной схемы медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки (до 63 дней аменореи) в амбулаторных условиях. В исследовании изучены результаты (эффективность и осложнения) прерывания беременности у 11 542 женщин репродуктивного возраста, которым был выполнен аборт методом вакуумной аспирации и медикаментозным методом с использованием 600 мг и 200 мг мифепристона.
Показано, что количество осложнений после медикаментозного аборта (0,9 %) в 2011 г. было меньше по сравнению с вакуум-экскохлеацией (1,5 %) в том же году. Уменьшение дозы мифепристона с 600 мг до 200 мг не влияет на эффективность медикаментозного аборта и количество осложнений, а повышение качества его выполнения ведет к уменьшению осложнений (с 2,2 % в 2007 г. до 0,9 % в 2011 г.). Показано, что проведение оценки эффективности медикаментозного аборта в контрольные сроки (на 14-е сутки) возможно с использованием определения [3-ХГЧ количественным методом вместо рутинного УЗИ.
Ключевые слова: медикаментозный аборт, вакуумная аспирация, контроль эффективности прерывания беременности, осложнения после аборта.
Схемы медикаментозного прерывания беременности, рекомендуемые ВОЗ (2003) [1] и Международной согласительной конференцией по медикаментозному аборту в первом триместре (2007) [5], отличаются от общепринятой схемы, используемой в РФ [2]. Вместе с тем, согласно данным доказательной медицины, Мифепристон 200 мг по сравнению с 600 мг (в комбинации с мизопростолом) имеет одинаковую эффективность в достижении полного аборта (1,07, 95 % ДИ 0,87-1,32) [9]. Отсутствие нормативной правовой базы по применению медикаментозных методов прерывания беременности оказывает сдерживающее влияние на распространение этого метода в практическом здравоохранении [2], который в структуре всех методов прерывания беременности составил в 2010 г. всего 4,2 %. Единственный документ, регламентирующий использование медикаментозного аборта (МА), - медицинская технология, утвержденная Росздравнадзором в 2009 г., по сути, является дубликатом инструкции по применению препарата мифепристон для прерывания беременности ранних сроков [4]. Тем не менее имеются отдельные сообщения и эмпирические наблюдения с ис-
пользованием современных схем МА в России, широко используемых в развитых странах.
Цель исследования: изучить приемлемость МА с использованием 200 мг Мифепристона в комбинации с Мизопростолом (400 мг) при прерывании беременности ранних сроков (до 63 дней аменореи) в амбулаторных условиях.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 11 542 женщины репродуктивного возраста, обратившиеся в женскую консультацию № 22 Санкт-Петербурга по поводу нежелательной беременности в целях её прерывания в ранние сроки в период с 2003 по 2011 г., из них 8461 женщине беременность была прервана методом вакуумной аспирации, 3081 - медикаментозным методом. С 2003-2007 гг. в схеме МА использовалось три таблетки мифепристона (600 мг) (Мифегин, Пенкроф-тон), а с 2007 г. - одна таблетка (200 мг) (Пенкрофтон).
Прерывание беременности методом вакуумной аспирации (1 группа, n = 8461) проводилось в соответствие с методикой устройствами для мануальной вакуумной аспирации (MVA Plus, Ipas) и гибкими
журнал ««Земский Врач» № 4(15)-2G12
25
Таблица 1. Динамика использования методов прерывания беременности в женской консультации № 22 Санкт-Петербурга в 2003-2011 гг.
Метод прерывания 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Вакуумная аспирация 1135 1201 1154 1094 989 890 994 1078 876
Медикаментозный аборт (мифепристон 600 мг) 59 112 262 310 320 - - - -
Медикаментозный аборт (мифепристон 200 мг) - - - - 90 511 562 589 656
пластиковыми канюлями без контрольного кюрета-жа матки, который был заменён на визуальную оценку удалённых тканей. МА выполнялось в соответствие с инструкцией к препаратам (2 группа, п = 1063) с использованием 600 мг мифепристона и 400 мкг мизопростола внутрь через 36-48 часов в сроках до 42 дней аменореи и в соответствие с международными рекомендациями и утвержденным протоколом (3 группа, п = 2018) с использованием 200 мг ми-фепристона и 400 мкг мизопростола через 24-48 часов под язык в сроках до 63 дней аменореи.
Лабораторное исследование перед абортом включало общепринятые методы, регламентированные приказом МЗ и СР РФ № 434, и включало анализ мазка на степень чистоты влагалищного секрета (мик-роскоприя окрашенных по Граму мазков), анализ крови на RW, гепатиты В и С, ВИЧ, определение группы крови и Rh у первобеременных женщин. Определение объёма кровопотери проводили с использованием шкалы Higham [10], интенсивность болевых ощущений в области малого таза - с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) [6]. Контрольное обследование в 1 группе выполнялось через 5-7 дней после прерывания беременности, включало рутинное гинекологическое исследование, в отдельных случаях -ультрасонографию, во 2 и 3 группах - на 13-14-е сутки после приёма мизопростола, и кроме гинекологического исследования для подтверждения прерывания беременности использовалось определение р-ХГЧ в крови количественным методом.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы 8Р88 16,0. Использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95 % доверительного интервала. Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента (1). Для сравнения количественных значений использовали доверительный интервал, в который попадали 95 % всех значений - выборочное среднее плюс-минус три стандартных отклонения (правило трех о). При сравнении двух качественных показателей использован критерий х2 Фишера и оценку его достоверности р. За статистически значимые принимались различия при величине р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Динамика использования указанных методов прерывания беременности в женской консультации № 22 представлена в табл. 1.
Рис. 1. Структура методов прерывания беременности в женской консультации № 22 Санкт-Петербурга в 2011 г.
60 г
50 -
Медикаментозный аборт Вакуумная аспирация
С начала внедрения в женской консультации МА в 2003 г. его доля в структуре методов прерывания беременности составляла 5,2 %, что в 6 раз превышало общероссийский показатель (0,9 %), а в 2011 г. достигло 42,8 % (рис. 1), что соответствует структуре методов прерывания беременности в медицинских учреждениях развитых стран и превышает общероссийский показатель (4,2 %) в 10 раз.
Возраст женщин, обратившихся для прерывания беременности, составлял от 14 до 46 лет. Возрастная структура их представлена на рис. 2.
Частота осложнений после прерывания беременности в 1 группе (ВА) колебалась от 1,5 до 2,1 % и на протяжении рассматриваемого периода оставалась стабильной и соответствовала частоте осложнений при ВА в мировой практике.
Рис. 2. Возрастная структура женщин, прервавших нежелательную беременность в женской консультации № 22
58,9%
| Несовершеннолетние Q От 20 до 30 лет
] До 20 лет И От 30 до 46 лет
Репродуктивный выбор ?
Блестящее решение: Мифепристон 200 мг
'"А ‘“ГГ
-Л—- —
1 А
%
I*:
опро
сРДС
г°0
г»
МспН
ЗАО "ПЕНТКРОФТ ФАРМА" www.ru486.ru
www.mva.ru
Тел./факс:(495)788-77-4б www.mjsoprostol.ru
Таблица 2. Динамика частоты осложнений во 2 и 3 группах
Применяемые схемы МА 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Медикаментозный аборт (мифепристон 600 мг) Обе схемы (600/200 мг) Медикаментозный аборт (мифепристон 200 мг)
Количество наблюдений, всего, абс. 59 112 262 310 320/90 511 562 589 656
Общее количество осложнений, абс. 6 10 15 10 2 6 5 5 8
Общее количество осложнений, % 10,1 8,9 5,7 2,2 2,0 1,3* 1,0* 0,9* 0,9*
*Разница статистически достоверна по сравнению с показателями 2003-2006 гг. (р « 0,001).
Динамика частоты осложнений во 2 и 3 группах представлена в табл. 2.
Из представленных данных видно, что средняя частота осложнений в начале использования метода несколько превышала общие статистические показатели зарубежной литературы (2,8-7,2 %), что было связано с небольшим опытом врачей, по мере увеличения которого она прогрессивно снижалась и достигла минимальных величин к 2007 г. С внедрением новой методики частота осложнений не только не увеличилась, но стала ещё ниже, составив всего 0,9 %. В структуре осложнений встречались прогрессирующая беременность (0,5 %), неразвивающаяся беременность (0,3 %), эндометрит (0,01 %) (рис. 3).
Эффективность МА с использованием 200 мг ми-фепристона составила, таким образом, 99,19 %. Для сравнения: по данным литературного обзора исследований по медикаментозному аборту с участием 34 тыс. женщин, были зарегистрированы неразвивающаяся беременность (задержка плодного яйца в полости матки) и продолжающаяся беременность с частотой 2,9 и 1,1 % соответственно и менее 1 % случаев инфекционных осложнений [14], наиболее типичным из которых был эндометрит. Аналогичная частота эндометрита указывается Shannon et al. [17] - 0,92 %. Таким образом, частота зарегистрированных осложнений в настоящем исследовании не превышает (и даже ниже) общемировых статистических значений.
Для изучения особенностей клинического течения прерывания беременности методом МА с использованием одной таблетки мифепристона было отобрано методом случайной выборки 40 историй прерыва-
Рис. 3. Структура осложнений после медикаментозного аборта в 2011 г. в женской консультации № 22 Санкт-Петербурга
| Прогрессирующая беременность ] Неразвивающаяся беременность Эндометрит
ний беременности. Средний возраст пациенток составил 29,2 ±2,7 лет. Средний возраст менархе был 13,2 ± 0,4 лет (12-15 лет). Начало половой жизни отмечалось с 17,4 ± 1,5 лет (13-28 лет). Количество беременностей в анамнезе в рассматриваемой группе составило в среднем 3,5 ± 1,3 (1-7), из них одна беременность была у 5 женщин, 2-3 - у 4, более 3 - у 11. Среднее количество родов в группе - 1,2 ± 0,1, из них первобеременных было 6 человек, одни роды имели -восемь женщин, 2-3 родов - пять, более трёх - одна. Среднее количество абортов было 1,2 ± 0,3, из них один аборт в анамнезе имели пять человек, 2-3 аборта - шесть, более трёх - две женщины. Срок беременности колебался от 4 до 7,5 недель и в среднем составил 5,7 ± 0,5 недель (при аменорее от 32 до 64 дней, в среднем - 49,2 ± 5,2 дней).
Всем женщинам для подтверждения срока беременности и её локализации в матке проведено ультразвуковое исследование. На рис. 4 и 5 представлены ультрасонограммы пациенток со сроком беременности 5 и 7 недель.
Средний внутренний диаметр плодного яйца колебался от 3,8 до 20,0 мм и в среднем составил 9,1 ± 4,3 мм.
Начало кровянистых выделений, объём кровопо-тери, интенсивность болевого синдрома и другие особенности оценивались ретроспективно во время контрольного визита. О возможности побочных эф-
Рис. 4. Ультрасонограмма пациентки К., 19 лет. Матка размером 61 х 52 х 60 мм, эндометрий однородный 10 мм, в полости матки определяется плодное яйцо, СВД 10 мм, желточный мешок 2 мм. Правый яичник содержит желтое тело диаметром 19 мм
е»с»с>^
Рис. 5. Ультрасонограмма пациентки К., 28 лет. Матка размерами 57 х 53 х 57 мм. В полости матки плодное яйцо СВД 19 мм, что соответствует 7 неделям беременности. Желточный мешок 3,7 мм. С\б +. В правом яичнике - желтое тело диаметром 16 мм
фектов или осложнениях все женщины были инструктированы заранее. Также им была предоставлена информация о симптомах, требующих срочного обращения к врачу.
Кровянистые выделения появились после приёма либо мифепристона, либо мизопростола. Сроки начала кровянистых выделений представлены на рис. 6 и не зависели от используемой схемы.
Объём кровопотери не превышал физиологической нормы и соответствовал в среднем 78,0 ± 12,7 баллов по шкале Higam. Нами было отмечено, что при сроках более 56 дней задержки менструации объём и продолжительность кровопотери были выше, чем при меньших сроках, но в пределах допустимого (80,0-150,0 мл). Медикаментозная поддержка по поводу интенсивной кровопотери потребовалась только одной пациентке (2,5 %) (консервативный гемостаз с использованием утеротоников и транексама). По данным научной литературы, кровотечение является наиболее значимым в структуре осложнений медикаментозного аборта [16]. Обильное и длитель-
ное кровотечение, приводящее к клинически значимому изменению уровня гемоглобина и/или АД, наблюдается очень редко. Так, снижение гемоглобина более чем на 3 г/л встречается в 2,1 % случаев. Кровотечение, требующее гемостатической терапии (при сроках беременности до 63 дней), составляет
0,33-2,6 %, а при сроках беременности до 49 дней -1,4 %. Примерно в 1 % случаев для остановки кровотечения может понадобиться хирургическая ревизия полости матки [13]. Данные о частоте кровотечения, полученные в настоящем исследовании, согласуются с данными литературы.
Интенсивность болей по шкале ВАШ в среднем составила 4,8 ± 0,2 баллов, что соответствует минимальной и средней интенсивности. Анальгетики принимали 60 % женщин самостоятельно в соответствии с инструкциями, полученными от врача во время консультирования перед абортом, в основном в период перед экспульсией плодного яйца, когда интенсивность болей достигала максимума.
У 90 % наблюдаемых женщин экспульсия плодного яйца произошла в первые сутки после приёма ми-зопростола, у 10 % - на вторые и третьи сутки. Осложнений в описываемой выборке не встретилось.
Контроль прерывания беременности выполнен путем определения р-ХГЧ на 14-е сутки. Значения его колебались от 3,1 до 366,0 mlUmL и в среднем составили 99,3 ± 20,6 mlUmL. Таким образом, прерывание беременности произошло у всех женщин.
Отличительной чертой описываемых наблюдений является именно оценка эффективности прерывания беременности с помощью определения р-ХГЧ, а не УЗИ, как это принято в большинстве медицинских организаций. Ультрасонография - метод, который является рутинным, и основная цель его - убедиться в том, что гестационный мешок удален из полости матки [1]. Измерение толщины эндометрия также используется для определения количества детрита или остатков тканей гестации (фрагментов децидуальной оболочки или элементов хориона) в матке после экс-пульсии плодного яйца. Однако многие практические врачи используют этот показатель в качестве индикатора необходимости опорожнения полости матки после МА, расценивая такое состояние как неполный аборт, что приводит к увеличению частоты неоправданного инструментального вмешательства [3].
В одном большом (652 пациентки) проспективном исследовании было показано, что толщина эндометрия не является критерием для выполнения дилата-ции и кюретажа [11]. В этом исследовании было показано, что средняя толщина эндометрия на 14-й день после приёма мизопростола составляла 9,0 мм и не коррелировала с последующим кюретажем матки. Прогнозирующая ценность толщины эндометрия в этом исследовании составила менее 40 %. В двух других проспективных исследованиях было показано, что уровень р-ХГЧ имел гораздо большее значение,
Рис. 6. Сроки начала кровянистых выделений после приёма препаратов
15% 20%
65%
| На 1 -е сутки после приёма Мифепристона ] На 2-е сутки после приёма Мифепристона ] После применения простагландинов
журнал «Земский Врач» № 4(15)-2012
29
чем толщина эндометрия, на исходы медикаментозного аборта [7, 8]. Так, в исследовании, включавшем 1870 женщин, кюретаж потребовался лишь в 1,6 % случаев после подтверждённой ультразвуком экс-пульсии плодного яйца [11]. Далее исследователи распределили женщин по толщине эндометрия от 10 до 30 мм с интервалом 5 мм и рассчитали положительную и отрицательную прогностическую ценность. Положительная прогностическая ценность составила менее 25,0 % во всех подгруппах, отрицательная -более 98,4 %. Распределение было также выполнено в зависимости от интервала времени от приёма ми-зопростола до уЗИ-контроля. Оказалось, что значения толщины эндометрия варьировали менее 3 мм во временных интервалах и не показали тренда ни к уменьшению, ни к увеличению в период от 5 до 11 дня между приёмом мизопростола и уЗ-иссле-дованием. Авторы пришли к выводу, что толщина эндометрия не может являться предиктором выбора активной хирургической тактики после медикаментозного аборта. Более того, ими особо отмечено, что измерение толщины эндометрия является фактором риска «неудачного» аборта, тогда как контроль эффективности с помощью определения р-ХГЧ такой риск исключает, и количество неоправданных инструментальных вмешательств становится ниже.
Выводы
1. В структуре методов прерывания беременности в амбулаторных условиях медикаментозный аборт, по данным женской консультации № 22 Санкт-Петербурга, составил в 2011 г. 42,8 %, что соответствует показателям развитых стран и в 10 раз превышает общероссийский показатель.
2. Количество осложнений после медикаментозного аборта (0,9 %) в 2011 г. было меньше по сравнению с вакуум-экскохлеацией (1,5 %) в том же году.
3. Уменьшение дозы мифепристона с 600 мг до 200 мг не влияет на эффективность медикаментозного аборта и количество осложнений, а повышение качества его выполнения ведёт к уменьшению осложнений (с 2,2 % в 2007 г. до 0,9 % в 2011 г. соответственно).
4. Применение медикаментозного аборта приемлемо в амбулаторных условиях при сроках до 63 дней аменореи в соответствие с международными ре-
комендациями.
5. Проведение оценки эффективности медикаментозного аборта в контрольные сроки (на 14-е сутки) возможно с использованием определения р-ХГЧ количественным методом вместо рутинного УЗИ.
Список использованной литературы см. на сайте http://logospress.ru/zvrach
Experience of interruption of pregnancy by mifepriston's one tablet (200 mg) in the combination with mizoprostol in outpatient practice of female consultation № 22 of St. Petersburg
G.B. DikkeDM, F.R. Kutuyeva2
'Chair of obstetrics and gynecology with the course of Perinatology of the Russian University of peoples friendship Russia, 117198, Moscow, Miklukho-Maklay st., 8 galadikke@yandex.ru
2Female consultation No. 22, St. Petersburg, Russia St. Petersburg, Siqueiros St., 10 flora-kutueva@mail.ru)
In article experience of female consultation № 22 of St. Petersburg on use of the modern scheme of medicamentous interruption of pregnancy in early terms (till 63 days of amenorea) in outpatient conditions is presented. In research results (efficiency and complications) pregnancy interruptions at 11 542 women of reproductive age by whom abortion by a method of a vacuum aspiration and a medicamentous method with use of 600 mg and 200 mg of mifepristone was executed are studied.
It is shown that number of complications after medicamentous abortion (0,9 %) in 2011 was less in comparison with vacuum экс-кохпеацмем (1,5 %) the same year. Dose reduction of mifepristone from 600 mg to 200 mg doesn't influence efficiency of medicamentous abortion and number of complications, and improvement of quality of its performance conducts to reduction of complications (with 2,2 % in 2007 to 0,9 % in 2011 respectively). Carrying out an assessment of efficiency of medicamentous abortion in control terms (for the 14th days) is possible with definition use [3-HGCh a quantitative method instead of routine ultrasonography.
Key words: medicamentous abortion, a vacuum aspiration, control of efficiency of interruption of pregnancy, complication after abortion.
