CC BY
24
расчет величин результативности, эффективности и качества санэпиднадзора и деятельности санэпидслужбы. Как показал наш опыт ее применения, компьютерная модель обработки данных может использоваться для изучения связи между рассматриваемыми показателями, последовательности их определения, а также проведения расчетов конкретных показателей.
Результаты использования модели компьютерной оценки результативности, эффективности и качества в условиях базовых учреждений свидетельствуют о необходимости создания автоматизированной информационной системы контроля по управлению санитарно-эпидемиологической обстановкой и внедрения ее в деятельность санэпидучрсждений для совершенствования процесса управления, выявления возможностей прогнозирования управленческой деятельности, роста заинтересованности специалистов в результатах труда. На данном этапе реализации программы оценки эффективности и качества с этой целью мы рекомендуем применять пакет методических материалов по определению эффективности и качества деятельности подразделений ЦГСЭЫ и апробированную модель компьютерной оценки, рассчитанную на непосредственное пользование специалистами санэпидучреждений в режиме диалогового "меню", не требующего специальной подготовки для работы с вычислительной техникой.
Материалы проведенного научного исследования позволяют сделать следующие выводы и предложения.
I. Проведенная методическая проработка вопроса оценки эффективности и качества позволила установить связь между этими понятиями, отработать применительно к санэпидслужбе единый понятийный аппарат, касающийся терминов "результативность", "эффективность" и "качество санэпиднадзора".
2. Апробация методики оценки эффективности и качества в ряде подразделений гигиены окружающей среды ЦГСЭН Москвы свидетельствует, что предложенные оценочные критерии и показатели позволяют получить объективную и адекватную оценку важнейших характеристик основных видов деятельности санэпидслужбы.
3. В ходе проведения настоящего исследования разработана демонстрационная модель компьютерной обработки данных с помощью методов оценки эффективности и качества, используемая для проведения расчетов конкретных показателей.
4. Результаты исследования использованы при подготовке "Методических материалов по определению эффективности и качества деятельности подразделений гигиены окружающей среды центров Госсанэпиднадзора" (НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН, М.. 1996), нашедших применение в работе учреждений санэпидслужбы первого уровня управления.
5. Логическим продолжением результатов исследований в данном направлении должна явиться дальнейшая проработка обсуждаемой проблемы по обоснованию концепции оценки эффективности и качества деятельности службы Госсанэпиднадзора, созданию комплекса методических подходов и организационных технологий для оценки эффективности и качества деятельности органов и учреждений разного уровня управления, разработке и внедрению системы ее информационного обеспечения.
Поступила 03.07.97
Методы исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1993 УДК 612.845.57.08
Т. Л. Соснова, Е. И. Лосева, Ж. М. Кудртиова, Е. А. Бухарева, Л. С. Кожина СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ВРОЖДЕННЫХ
РАССТРОЙСТВ ЦВЕТОВОГО ЗРЕНИЯ
ВНИИ железнодорожной гигиены ВСУ МПС РФ. Москва
Важность цветоразличения для операторов транспортных средств была провозглашена после железнодорожной катастрофы, происшедшей в Швеции в 1875 г. Выявленное у машиниста, виновного в происшествии, нарушение цветового зрения впервые послужило основанием для постановки вопроса о профессиональном отборе по цветовому зрению работников транспорта, который и был введен в 1878 г.
В настоящее время накоплен значительный материал, свидетельствующий о взаимосвязи успешности и качества работы в профессиях, требующих быстрого и точного цветоразличения, а также о зависимости дорожно-транспортных происшествий от состояния цветового зрения работающих.
Отмечена большая частота летных происшествий, снижение надежности профессиональной деятельности авиадиспетчеров и контингента, работающего с дисплеями, при наличии нарушений цветового зрения [1, 3].
Ослабленное цветоощущение проявляется в резком повышении пороговой освещенности, снижении уровня функциональной устойчивости и количества порогов цветоразличения как по всему спектру, так и по отдельным его зонам, в замедлении быстроты восприятия сигнальных цветов, в различении их со значительно более близкого расстояния, чем при нормальном цветоощущении, в сужении цветовых полей зрения, а также нередко в отсутствии зон эффективной видимости и мгновенного зрения на красный и зеленый цвета [6, 7]. Особенно неблагополучны в этом отношении протанопы.
Нарушения цветового зрения проявляют себя при низкой освещенности, ярких засветах, при нарушении прозрачности атмосферы, запотевании оптических устройств, на фоне выраженного утомления и действия неблагоприятных факторов производственной среды (шум, вибрация и т. д.). Таким образом, хотя нарушения цветового зрения и не являются поводом к инвалидизации, однако создают определенные ограни-
чения к допуску на работы в профессии, требующие быстрого и точного цветоразличения.
Согласно данным 1. Birch [8], представленных Комитету стандартов международной исследовательской группы по нарушениям цветового зрения, работники следующих 8 профессиональных групп должны иметь нормальное цветоощущение: 1) военная служба, 2) торговый флот, 3) таможенная и акцизная служба, 4) электронная и электрическая индустрия, 5) транспортная служба (авиация, железные дороги, автобусы), 6) полицейская и пожарные службы, 7) химия (включая химическую промышленность, фармацию и лабораторное дело); 8) текстильные и художественные профессии.
Параллельно с введением медицинского отбора по цветовому зрению шла и разработка методов исследования этой профессионально значимой для многих профессий зрительной функции.
Как известно, исследование цветового зрения осуществляется пигментными и спектральными методами. Большинство пигментных методов применяется в виде цветных таблиц (таблицы Ишихара, Штиллинга, Фельхагена и т. д.). Наибольшее применение как в стране, так и за рубежом получили таблицы проф. Е. Б. Рабкина [5].
С помощью пигментных таблиц решаются задачи преимущественно практического характера, а для контрольных целей используют спектральные приборы, среди которых наибольшее применение в международной практике получили анома-лоскопы Нагеля и Рабкина, обладающие идентичными диагностическими свойствами.
В связи с разработкой и выпуском в 1993 г. отечественных "Пороговых таблиц для исследования цветового зрения" [4] представляло интерес провести сравнительную оценку дифференциально-диагностических свойств вышеупомянутых таблиц с общеизвестными отечественными таблицами проф.
Е. Б. Рабкина и японскими таблицами Ишихара, а также сопоставить диагностические свойства сравниваемых пигментных методов с результатами, полученными на аномалоскопе Нагеля.
Цветовое зрение пациентов исследовали с помощью японских таблиц Ишихара, пороговых таблиц Е. Н. Юстовой и со-авт., полихроматических таблиц Рабкина, а также аномалоско-па Нагеля.
Аномалоскоп Нагеля представляет собой спектроскоп прямого зрения с лампой накаливания в качестве источника света и имеет 3 неподвижные входные щели, положение которых соответствует длинам волн 536 нм (зеленая линия таллия), 589 нм (желтая линия натрия) и 671 нм (красная линия лития). Поле зрения в окуляре аномалоскопа имеет вид круга, разделенного по горизонтали на 2 полудиска, из которых нижний освещается монохроматическим желтым светом (589 нм), а верхний — смесью монохроматических зеленого (536 нм) и красного (671 нм). Доля зеленого и красного компонентов в смеси может меняться от 0 до 100%. Принцип работы с анома-лоскопом Нагеля заключается в определении пациентом того соотношения зеленого и красного монохроматических компонентов, при котором цветность аддитивной смеси, освещающей верхнюю половину поля, оказывается одинаковой с цветностью монохроматического желтого, освещающего нижнюю половину поля. При этом яркость полуполей подравнивается.
Соотношение зеленого и красного компонентов в желтой аддитивной смеси для нормального цветового зрения носит название нормального уравнения Релся (НУР). Отклонение от НУР свидетельствует о наличии аномалии в цветовом зрении.
С помощью цветовых уравнений типа Зеленый (3) + Красный (К) = Желтый (Ж) возможно исследование всех врожденных расстройств цветового зрений как дейтсраномальных, так и протаномальных форм. Приобретенные расстройства цветового зрення не исследуются.
Сопоставление результатов исследования цветового зрения для различных форм и степеней врожденной цветовой патологии, полученных при применении полихроматических таблиц Рабкина и аномалоскопа Нагеля показало, что нормальные трихроматы принимают на аномалоскопе Нагеля в качестве равенства одно строго определенное "нормальное" цветовое уравнение типа 3 + К = Ж, мало различающееся для разных людей. Аномалы легких (С) и средних (В) степеней принимают свое определенное специфическое уравнение, различное для дейтераномальных и протаномальных форм расстройств. При этом в специфическом уравнении 3 + К = Ж дейтераномалы типов С и В принимают по сравнению с НУР завышенное содержание зеленого, а протаномалы типов С и В
— завышенное содержание красного. Аномалы сильных степеней (А) принимают целую серию уравнений типа 3 + К = Ж, включая НУР; для дейтераномалов типа А в этой серии уравнений количество красного меняется в пределах от К = 0 до величины, соответствующей НУР, а для протаномалов типа А
— от К = 0 до величины большей, чем НУР, в уравнениях с превышением зеленого по сравнению с НУР дейтераномалы А берут значительно меньшую яркость желтого, чем протаномалы А.
Дихроматы как протанопической, так и дейтеранопиче-ской формы принимают все возможные уравнения типа 3 + К = Ж, начиная от уравнения К = Ж и кончая уравнением 3 = Ж.
Таким образом, аномалоскоп Нагеля позволяет ограничить от нормы и дифференцировать между собой по формам и степеням 6 видов врожденных цветовых расстройств: дейтера-номалию степеней В и С, дейтераномалию А, дейтеранопию, протаномалию степеней В и С, протаномалию А, протанопию.
Если зарубежные таблицы в основном отграничивают норму от врожденной цветовой патологии, то полихроматические таблицы Рабкина не только отграничивают нормальное цветовое зрение от патологического, но и дифференцируют форму и степень цветовых расстройств (типы А, В, С), что весьма важно для трудоустройства цветоаномалов в профессиях, связанных с различением цвета.
Исследование цветоощущения с помощью пигментных методов (таблицы Ишихара, Рабкина и пороговые таблицы) проводилось бинокулярно при естественном освещении или освещении лампами дневного света при уровне освещенности в пределах от 500 до 1000 лк. Испытуемый располагался спиной к источнику освещения (к окну или адаптеру). Таблицы предъявлялись на уровне глаз пациента в вертикальной плоскости на расстоянии 1 м от него. Время экспозиции каждой таблицы не более 5 с. После обследования цветоощущения каждым методом пациенту предоставлялся 15-минутный отдых. При исследовании на аномалоскопе Нагеля после экспониро-
Протаномалив Дейтераноиа-
тила Я в С лив типа ЛВС
а I Е2 2
Сравнительная оценка процента выявления (ось ординат) врожденных расстройств цветового зрения (ось абсцисс) полихроматически?^ (/) и пороговыми (2) таблицами.
вания каждого уравнения пациенту предоставлялась 2-минут-ная световая адаптация.
Исследования проводили на одних и тех же лицах, в одно и то же время суток (с 10 до 14 ч) и всегда начинали с демонстрации пороговых таблиц, затем использовали таблицы Ишихара и Рабкина, а в заключение проводили обследования на аномалоскопе Нагеля, показания которого являлись критерием точности и правильности постановки диагноза.
Такой порядок обследования был выбран с целью оградить исследователя от преждевременного склонения в пользу того или иного диагноза, поставленного с помощью традиционных методов, какими являлись таблицы Рабкина и аномалоскоп Нагеля. Ответы пациентов, полученные при обследовании как пигментными, так и спектральными методами, протоколировали.
Постановку диагнозов во всех случаях проводили соответственно указаниям разработчиков того или иного метода.
Обследовано 245 лиц мужского пола в возрасте от 15 до 40 лет с нормальным трихроматическим и патологическим цветовым зрением. Нормальных трихроматов было 10, протаномалов типа А — 35, типа В — 29, типа С — 15, дейтераноп — 1, дейтераномалов типа А — 48, типа В — 49, типа С — 58, с незначительным расстройством цветового зрения порогового типа был 1 человек. Острота зрения у обследованных пациентов соответствовала 0,8—1,0.
Сравнительная оценка диагностических свойств полихроматических таблиц Рабкина и пороговых таблиц Юстовой и соавт. представлена на рисунке.
Поскольку результаты исследований с помощью аномалоскопа Нагеля и полихроматических таблиц Рабкина идентичны, на рисунке представлены только данные, полученные при работе с полихроматическими таблицами. Из этих данных видно, что протаномальные формы цветовой патологии, установленные с помощью полихроматических таблиц в 100% случаев, при использовании пороговых таблиц выявляются лишь в 15,3% случаев, сильные формы протаномалии типа А, обнаруживаются лишь в 13,3% случаев, а средние (тип В) и легкие (тип С) степени — соответственно в 2 и 0%. Несколько лучше диагностируются пороговыми таблицами дейтераномальные формы цветовых расстройств, частота выявления которых составляет 46.4%. Оценка зависимости качества диагностики дейтсраномальных форм от степени цветовой патологии показала, что сильная степень (тип А) по таблицам Рабкина выявляется в 31% случаев, а по таблицам Юстовой и соавт. — в 24,4%, частота обнаружения средней (тип В) и легкой (тип С) степеней составила соответственно 32 и 37% по полихроматическим таблицам и всего 19 и 3% по пороговым таблицам.
Таким образом, пороговые таблицы в диагностическом отношении значительно уступают полихроматическим таблицам. Особое внимание обращает на себя низкий процент выявления легких и средних степеней, которые наиболее распространены среди контингента с врожденной цветовой патологией. Последнее обстоятельство делает нецелесообразным использование пороговых таблиц при решении вопросов экспертизы по цветовому зрению и трудоустройства в профессиях, связанных с цветоразличением.
Нами проведена также сравнительная оценка диагностических свойств пороговых таблиц и таблиц Ишихара. Последние, хотя и уступают в диагностическом отношении полихроматическим таблицам, однако четко отграничивают норму от врожденной цветовой патологии и определяют 2 формы ди-хромазии — протанопию и дейтеранопию.
Сравнительная оценка диагностических свойств таблиц Ишнхара и пороговых таблиц
Состояние цветового зрения
Дейтераномалия типа: С В А
Протаномалия типа: С В А
Частота выявления (в %) расстройств цветового зрения по таблицам
Ишнхара ] пороговым
24,7 1,7
21,0 12,8
20,5 16,2
6.4 0
12,5 1,28
14,9 5,12
Итого: 100 37,1
Из представленной таблицы видно, что врожденные нарушения цветового зрения по таблицам Ишихара определяются в 100% случаев, а по пороговым — лишь в 37,1%, при этом наиболее низок процент выявления протаномалии.
Таким образом, пороговые таблицы в диагностическом отношении значительно уступают и таблицам Ишихара.
Установлено несоответствие оценки диагностических свойств, приведенных в методическом руководстве к пороговым таблицам [4] и реальной читаемостью последних. Так, согласно руководству, четкая читаемость 3 тестов № 1, 5 и 9 свидетельствует о наличии нормальной трихромазии с последующим безпрепятственным допуском пациента к таким видам профессиональной деятельности, как машинисты железнодорожного транспорта, летчики, водители скоростных видов транспорта и т. д. Следуя этому положению, к нормальным трихроматам можно отнести 63,8% всех пациентов с врожденными нарушениями цветового зрения, среди которых дейтера-номалов типа А — 11 человек, дейтераномалов типа В — 18. дейтераномалов типа С — 52, протаномалов типа А — 20, про-таномапов типа В — 25, протаномалов типа С — 14. Однако на аномалоскопе Нагеля все вышеуказанные лица отождествляют красный или зеленый цвет с желтым (протаномалы и дей-тераномалы типа С и В), или принимают целую серию уравнений типа 3 + К = Ж. включая НУР (все протаномалы и дейте-раномалы типа А). Следовательно, данные тесты № I, 5 и 9 не могут быть рекомендованы для массовых профосмотров на предмет выявления врожденных дефектов цветового зрения.
Известно, что врожденные расстройства цветового зрения связаны со снижением цветовой чувствительности к красному и зеленому областям спектра, тогда как снижение чувствительности к фиолетовому участку характерно для наличия приобретенных нарушений цветового зрения.
В пороговых таблицах имеются 3 группы тестов, предназначенных для выявления протодефицита (красный), дейтоде-фицита (зеленый) и тритодефицита (фиолетовый).
В наших исследованиях наряду с отсутствием четкой дифференциации прото- и дейтодефицита всегда наблюдалась читаемость тестов, предназначенных для выявления тритодефицита, что подтверждает отсутствие у обследованного контингента приобретенных нарушений цветового зрения.
Это нашло подтверждение и в исследованиях проф. В. В. Волкова [2J. отметившего пригодность пороговых таблиц в основном "для выявления комбинированных прото-дей-то-тритодефицитных форм 2—3 степеней", т. е. приобретенных расстройств цветового зрения, а не врожденных.
Выводы. 1. Пороговые таблицы в диагностическом отношении значительно уступают другим современным методам исследования врожденных расстройств цветового зрения.
2. Низкий процент выявления пороговыми таблицами врожденной цветовой патологии, составивший для дейтерано-мальных форм 46,4%, а для протаномальных лишь 15,3%, свидетельствует о непригодности использования этих таблиц для решения вопросов диагностики и экспертизы по цветовому зрению.
Литература
1. Авепшсов Э. С., Розепблюм Ю. 3. // Цветовое зрение человека (колориметрические, офтальмоэргономические и клинические аспекты). — М., 1993. — С. 4—13.
2. Волков В. В. // Там же. - С. 19-29.
3. Даниличев В. Ф., Сосновскш) В. В. // Там же. — С. 29—36.
4. Пороговые таблицы для исследования цветового зрения: Метод, руководство / Юстова Е. Н., Атсксоева К. А., Волков В. В. и др. - М„ 1993. - С. 47.
5. Рабкин Е. Б. Полихроматические таблицы для исследования цветоощущения. — М., 1971. — С. 2.
6. Рабкин Е. Б.. Соколова Е. Г., Лосева Е. И. и др. // Докл. АН СССР. - 1972. - Т. 202, № 3. - С. 732-733.
7. Соснова Т. Л. Ц Современные комплексные проблемы гигиены на железнодорожном транспорте. — М., 1984. — С. 27-31.
8. Birch G. И Ophthal. Physiol. Optics. - 1985. — Vol. 5, N 3. - P. 265-285.
Поступим IS.02.97
Дискуссии и отклики читателей
©А. Л. ЕРЕМИН. 1997 УДК 614:002.2
А. Л. Еремин
"ИНФОРМАЦИОННАЯ ЭКОЛОГИЯ" И ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Центр национальных культур — Ассоциированный член ООН; Кубанская медицинская академия, Краснодар
Еще в 1938 г. В. И. Вернадским с учетом такой предпосылки, как преобразование средств связи и обмена информацией, был обоснован переход биосферы в ноосферу (16]. С тех пор многие факты могут свидетельствовать об увеличении потока и разнообразия информации [1], о возросшем воздействии на здоровье как на "состояние общего психического, физического и социального благополучия" (формулировка ВОЗ) человека и человечества.
Международное значение информации и экологии подтверждается тем, что созданы и работают многочисленные международные организации такого профиля, например Департамент общественной информации при ООН, Информационные центры ЮНЕСКО, ВОЗ, Программа ООН по окружающей среде. Международная академия информатизации, Международная академия наук экологии и безопасности жизнедеятельности, а также обширные банки компьютерных баз данных и разветвленная международная сеть их пользователей.
например Internet и Science Technical Network International (SNTI), международные телепрограммы, телеканалы, телевизионные компании и т. п.
Появились потенциально великие идеи в этой области. Одна из них — идея о том, что мир претерпевает информационную революцию, другая — о том, что "зеленая революция" нужна для безотлагательного решения вопросов, связанных со всевозрастающей угрозой разрушения окружающей среды. Очевидно, необходимо, чтобы эти две великие идеи сближались [27]. Именно поэтому, учитывая данные литературы и результаты собственных исследований, реальные предпосылки и актуальность перспективных разработок, нами было предложено различать специальную систему знаний — "информационную экологию" [8], которая может включать в себя несколько условных разделов.
Первый раздел — информационная экология в физиологии и медицине. По "информационной теории эмоций"
