CC BY
10
УДК 616.61
Е.С. Рябушко, Д.А. Фурманчук, А.Л. Шалькевич, А.Г. Фирсова СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРЕАТИНИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ И NGAL МОЧИ КАК РАННИХ МАРКЕРОВ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА
ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ Республиканский научно-практический центр детской хирургии, Минск, Беларусь
Ежегодно в Республике Беларусь выполняется около 100 операций на открытом сердце у детей с врожденными пороками сердца в условиях гипотермического искусственного кровообращения. Можно выделить группу повышенного риска - это новорожденные и дети младшей возрастной группы, у которых тяжесть состояния и критическая анатомия порока обуславливает необходимость раннего вмешательства. Сложная анна-томия врожденного порока сердца определяет зачастую необходимость использования селективной брахиоцефаль-ной перфузии. Это обуславливает вынужденное снижение почечного, мезентериального кровотока и прогнозируемые эпизоды гипоперфузии в регионе нисходящей аорты, что может привести к нарушению функции почек в постреперфузион-ном периоде. [4,5,10].
Диагноз острой почечной недостаточности (ОПН) традиционно основывается на измерении уровней сывороточного креати-нина, как маркера скорости клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ у детей оценивается по клиренсу эндогенного креатинина (измеренная СКФ) или расчетом ее по формуле Шварца (расчетная - рСКФ) [2,11,12]. Все предложенные модификации классификаций: рRIFLE [6,8], KDIGO (Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury) [7], nRIFLE [3], шкала AKIN для новорожденных [1], - основаны на степени превышения показатеелей сывороточного креатинина от исходного, процентном снижении СКФ, снижении почасового диуреза, приросте (разнице) сывороточного креати-нина от исходного. На этом основана стадия ОПП и начало заместительной почечной терапии. Однако давно известен факт, что креатинин крови является поздним маркером ОПП, поскольку его уровни начи-
нают превышать референтные значения только при выключении более 50% нефронов и не ранее 24-48 часов после такого повреждения [12].
Предполагается, что идеальный биомаар-кер должен продуцироваться поврежденными клетками почек, его уровень должен повышаться непосредственно сразу после повреждения почечной ткани, когда оно еще является обратимым. Данным требованиям соответствует нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин (neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL) [9,13].
Целью исследования явился сравнительный анализ уровней креатинина сыворотки крови и нейтрофильного желатиназа-ассоции-рованного липокалина (NGAL) мочи как маркеров острого почечного повреждения.
Материалы и методы исследования. Группу исследования составили 10 детей (3 девочки, 7 мальчиков) с врожденными пороками сердца. Коррекция ВПС всем исследуемым выполнялась с использованием искусственного кровообращения в условиях гипотермии на фоне общей комбинированной эндотрахеальной анестезии. Медиана возраста пациентов 76 (5-744) дней. Медиана продолжительности искуст-венного кровообращения составила 170 (88242) мин., а медиана времени пережатия аорты 97 (66-130) мин.
Исследование уровней креатинина и NGAL мочи осуществляли в пяти временных периодах: перед операцией, от 0 до 5,99 часов после завершения операции, от 6 до 23,99 ч после операции, от 24 до 48 часов после операции, на 14 сутки.
Диагностика ОПП осуществлялась в соответствии с KDIGO классификацией.
Для анализа полученных данных использовалась непараметрическая статис-
Научные стремления. Выпуск 20
тика с вычислением медианы и квартилей. Различия считали достоверными при p < 0,05. Обработку данных проводили с использованием программы Statistica 10.
Результаты. Анализ полученных после кардиохирургических вмешательств с искусственным кровообращением концентраций креатинина сыворотки крови выявил его повышение более чем в 1,5 раза от исходного у 5 из 10 пациентов через 6-23,99 часов после операции, что свидетельствовало о развитии острого почечного повреждения. У одного пациента определялась 1 стадия, а у четырех пациентов -2 стадия ОПП. Учитывая, что первые 2 стадии ОПП при своевременной терапии обратимы, то у двух пациентов отмечалось снижение креатинина в последующие периоды с нормализацией к выписке. У одного ребенка на фоне олигурии потребо -валось проведение заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа уже в первые сутки после операции, несмотря на то, что уровни креатинина превышали исходные только в 2,48 раза. У этого ребенка диагностирована 3 стадия ОПП. У двух пациентов после периода снижения креатинина (24-48 ч) вновь отмечалось его повышение к 14-м суткам после оперативного лечения.
Для оценки важности нарастания креатинина (на >26,5 мкмоль/л) для диагностики 1 стадии ОПП в неонатальном периоде, про -веден анализ этого критерия в нашем исследовании. Ориентируясь на этот параметр, ОПП развилась у 5 из 10 пациентов.
На сегодняшний день не разработана классификация стадий ОПП в зависимости от концентрации NGAL мочи. Оценка нарастания уровней NGAL мочи и градацию по стадиям ОПП основывалась на критериях, применимых к креатинину.
Анализ концентрации NGAL мочи показал повышение этого маркера у всех детей в первые 6 часов после кардиохирур-гического вмешательства, превысив исходные значения в 10,68-449,5 раз. В последующем у 9 из 10 пациентов выявлено значительное его снижение. Сохранение высоких значений NGAL во все временные периоды сохранялось только у одного пациента (получавшего диализ), отражая не
только повреждение почечных канальцев, но и его тяжесть.
Заключение. На основании изученных маркеров почечного повреждения у детей после кардиохирургических вмешательств с искусственным кровообращением можно сделать вывод, что NGAL мочи является ранним маркером ОПП для данной категории пациентов. Требуется дальнейшее исследование данной группы пациентов для определения степени значимости данного маркера.
References:
1. Acute kidney injury reduces survival in very low birth weight infants / R. Koralkar [et al.] // Pediatr. Res. - 2011. - Vol. 69, №4. -P. 354-358.
2. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine / G.J. Schwartz [et al.] // Pediatrics. - 1976. - Vol. 58, № 2. - P. 259-263.
3. Askenazi, D. Acute kidney injury in critically ill newborns: what do we know? What do we need to learn? / D.J. Askenazi, N. Ambalavanan, S.L. Goldstein // Pediatr. Nephrol. - 2009. - Vol. 24, № 2. - P. 265-274.
4. Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery: focus on modifiable risk factors / K. Karkouti [et al.] // Circulation. - 2009. -Vol.119, № 4. - Р. 495-502.
5. Biomarkers Predict Progression of Acute Kidney Injury after Cardiac Surgery / J.L. Koyner [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. -2012. - Vol. 23, № 5. - Р. 905-914.
6. Bresolin, N. Pediatric Acute Kidney Injury assessed by pRIFLE as a prognostic factor in the intensive care unit / N. Bresolin, A.P. Blanchini, C.A. Haas // Pediatr. Nephrol. - 2013. - Vol. 28, № 3. - P. 485-492.
7. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury / J.A. Kellum [et al.] // Kidney Int. - 2012. - Vol. 2, Suppl. 1 - Р. 1 - 138.
8. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury / A. Akcan-Arikan [et al.] // Kidney Int. - 2007. - Vol. 71, № 10. - Р. 1028-1035.
9. Predictive Performance of Urine Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin for Dialysis Requirement and Death Following Cardiac in Neonates and Infants. / M. Bojan,
[et al.] // Clin J Am Soc Nephrol. - 2014. Vol. - 9, № 2 - P.285-294.
10. Rosner, M.H. Acute Kidney Injury Associated with Cardiac Surgery / M.H. Rosner, M.D. Okusa // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol. 1, № 1. - P. 19-32.
11. 11.Schwartz, G.J. The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescent / G.J. Schwartz, L.P. Brion, A. Spitzer // Pediatr. Clin. North Am. - 1987. -Vol. 34, № 3. - P. 571-590.
12. Uchino, S. Serum creatinine / S. Uchino // Curr. Opin. Crit. Care. - 2010. -Vol. 16, № 6. - P. 562-567.
13. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin and acute kidney injury after cardiac surgery / G. Wagener, [et al.] // Am J Kidney Dis. - 2008. - Vol. - 52, № 3 -P.425-433.
E.S. Ryabushko, D.А. Furmanchuk, А.L. Shalkevich, А.G. Firsova COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF
SERUM CREATININE AND URINE NGAL AS EARLY MARKERS OF ACUTE KIDNEY INJURY IN CHILDREN AFTER
OPEN-HEART SURGERY Republican Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery, Minsk, Belarus Summary
The article is devoted to a topical problem of assessment of renal dysfunction in children with congenital heart diseases after operations with extracorporeal circulation. The main content of the research is the analysis of markers of acute kidney injury serum creatinine and urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL). Comparative analysis of time periods to improve data markers after cardiac surgery, reflecting the severity of kidney damage and further forecast was made.
