CC BY
65
УДК 616.613-003.7-06:616.61-002.3]-078.33 © Н.И. Казеко, В.А. Жмуров, С.В. Хилькевич, 2011
Н.И. Казеко, В.А. Жмуров, С.В. Хилькевич СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ,
НЕ ОСЛОЖНЕННОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ВТОРИЧНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии
В настоящей работе представлены иммунологические исследования в группах больных мочекаменной болезнью, не осложненной и осложненной развитием вторичного пиелонефрита.
Полученные результаты иммунологического обследования пациентов с вторичным пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни, с одной стороны, можно трактовать как защитные, адаптационные реакции в ответ на воспалительный процесс, с другой как факторы, усугубляющие это воспаление, теоретически предполагающие развитие иммунопатологических реакций с формированием затяжного течения заболевания.
Ключевые слова: иммунология, мочекаменная болезнь, пиелонефрит
N.I. Kazeko, V.A. Zhmurov, S.V. Khilkevich IMMUNOLOGICAL INDICES IN UROLITHIASIS PATIENTS WITH SECONDARY PYELONEPHRITIS
The immunological status was studied in 335 patients with urolithiasis and pyelonephritis. The techniques used for assessment of the immunological status provided a multifactorial control over immune system function in inflammation and urolithiasis: registered a significant rise of the level of proinflammatory and anti-inflammatory mediators of the immune response (IL-1 beta, IL-4, IL-6, TNF), of neutrophil metabolic activity with parallel suppression of neutrophil phagocytic and absorbing functions, inhibition of bactericidal activity of the serum, a significant fall in the number of mature T-lymphocytes (CD3+) and T-helpers (CD4+). The immune status indices in urolithiasis patients with secondary pyelonephritis are closely linked with clinic-laboratory manifestations of the inflammatory process and renal function. Thus, the results of the study give grounds for developing indications for use of immunomodulating drugs in patients with secondary pyelonephritis associated with urolithiasis.
Key wordsvimmunology, urilithiasis, pyelonephritis.
В настоящей работе представлены иммунологические исследования у больных мочекаменной болезнью, не осложненной и осложненной развитием вторичного пиелонефрита. Для оценки клеточного звена иммунитета использовались методики иммунофлюоресценции с моноклональными антигенами, позволяющими с помощью поверхостных антигенных маркеров определить субпопуляции клеток: CD3+ - зрелые Т - лимфоциты; CD4+ -хелперы индукторы; CD8+ - супрессорно-цитотоксические Т-лимфоциты; CD 19+ - В-лимфоциты, а также иммуннорегуляторный индекс CD4+/ CD8+.
Состояние гуморального иммунитета оценивалось уровнями неспецифических антител классов А, М, G и комплементов ЦИК разной молекулярной массы с помощью поли-этиленгликоля 3,5%; 5%; 7%. Кроме того, были учтены концентрации «провоспалитель-ных» цитокинов (ИЛ-1Я, ФНО, ИЛ-4,ИЛ-6) методом ИФА-диагностики.
Функциональное состояние фагоцитарного звена иммунной системы оценивалось исследованием фагоцитарной активности
нейтрофилов, НСТ-тестом, бактерицидной активностью системы комплемента. Подбор методик позволил определить многофакторный контроль функций иммунной системы при воспалении. Больные первой группы МКБ, не осложненной пиелонефритом обследовались на высоте или сразу после купиро-
вания болевого синдрома (почечной колики). Больные второй группы обследовались на фоне развившегося пиелонефрита в первые дни заболевания.
По результатам исследования состояние иммунной системы больных с неосложненным и осложненным течением мочекаменной болезни представлены в табл. 1, где отмечается значительное снижение общего числа зрелых Т-лимфоцитов в обеих группах
(35,20±0,77 в первой и 36,10 ± 0,74 во второй группе против52,90 ±1,16 в группе здоровых). При этом наблюдается снижение количества хелперно-индукторной субпопуляции Т-
лимфоцитам (СБ4+) как у больных с признаком МКБ (30,10±0,13 против 38,20±0,17 в группе здоровых), так и у больных с развившимся пиелонефритом на фоне МКБ (22,80±0,16). Более того, закономерно падение данных больных иммунорегуляторного индекса, отмеченное как в первой, так и во второй групп, причем более значительное у пациентов с развившимся пиелонефритом на фоне МКБ (1,40 против 2,12 в группе здоровых). Подобные изменения показателей иммунного звена иммунитета при мочекаменной болезни, возникшие в первые дни после приступа почечной колики, а также и при развитии пиелонефрита носят универсальный характер и типичны для стрессовой реакции, которую испытывает иммунная система в ответ на болевой раздражитель и воспаление.
В результате изучения гуморального иммунного ответа у больных мочекаменной болезнью, неосложненной и осложненной вторичным пиелонефритом (табл.1) было установлено, что в первой группе пациентов концентрация неспецифического ^А практически не изменялось по сравнению с контрольной группой (здоровые) (1,68±0,07 против 1,63±0,05), а уровни ^М и ^О изменялись с некоторой тенденцией к снижению (IgM 1,53±00,7 против1,80± 0,05 у здоровых лиц и соответственно ^О: 11,30±0,13 против 12,20±0,16). Однако следует отметить отсутствие достоверно значимого снижения этих показателей.
В почках отмечалась тенденция к увеличению уровня ^ А(1,72±0,08) и еще более выраженное снижение уровней ^ М и ^ О (1,46±0,06 и 11,30±0,16 соответственно). Вероятно, выявленные изменения со стороны гуморального иммунитета, характеризуются как иммунопатия. Они определяют универсальный механизм при мочекаменной болезни и вторичном пиелонефрите, так как подобные изменения наблюдаются в остром периоде при механических повреждениях, травмах, ожогах, оперативных вмешательствах (И.И Долгушин и соавт., 1989).
Возможно, некоторые изменения уровней иммуноглобулинов зависели не только от активности антителообразующих клеток, но и от их количества. Не исключено, что снижение концентрации иммуноглобулинов связанно с их распадом вследствие повышения активности протеолитических ферментов или образованием иммунных комплексов. В пользу последнего аргумента выступает тот факт, что уровень низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов повышается у пациентов с мочекаменной болезнью и еще в большей степени у больных с вторичным пиелонефритом.
Особую ценность по определению активности иммунной системы приобретают исследования цитокинов - группы гуморальных факторов, участвующих в активации клеток воспаления и иммунного ответа. В настоящей работе были исследованы ИЛ-1В, ФНО, которые в основном стимулируют пролиферацию стволовых клеток - предшественников Т- и В-лимфоцитов, а также индуцируют иммунный ответ. Кроме того, были определены уровни ИЛ-4 и ИЛ-6, которые участвуют в активации синтеза антител совместно с ИЛ-1В. Известно, что факторы, ответственные за индукцию иммунитета, одновременно яв-
ляются инициаторами воспалительного ответа, что позволило классифицировать их как провоспалительные цитокины (С.Л. Кетлинский, 1995).
Однако ИЛ-6, обладая мощным противовоспалительным свойством является одновременно противовоспалительным цитоки-ном. По результатам исследования, представленным в табл. 1, отмечено, что в группе больных мочекаменной болезнью после приступа почечной колики, значительно повышается только уровень ФНО и ИЛ-4. Вместе с тем уровни ИЛ-1В и ИЛ-6 в данной группе не отличаются от таковых у здоровых лиц. Возможно, что уровень ФНО у больных мочекаменной болезнью повышается в ответ на повреждение ткани, и на болевой синдром, как реакция на стресс. Однако, провоспалитель-ной стимуляции иммунного ответа при этом не происходит, активации синтеза антител не отмечается, а изолированное повышение уровня ИЛ-4, вероятно, можно объяснить фактом индуцированной супрессии на ФНО. Иное отмечается в группе больных мочекаменной болезнью, осложненной развитием вторичного пиелонефрита. В табл. 1 отражено значительное повышение не только ИЛ-1В и ФНО, но и антителостимулирующих цитоки-нов ИЛ-4 и ИЛ-6, что характерно для любого воспалительного процесса. При этом, увеличение показателей ИЛ-4 и ФНО у больных мочекаменной болезнью, осложненной вторичным пиелонефритом, значительно превышает аналогичные значения в группе больных с мочекаменной болезнью, и эти факты свидетельствуют о чрезвычайном напряжении защитных сил организма, направленных на ограничение патологического процесса.
Результаты исследования показателей фагоцитарного звена иммунитета также представлены в табл. 1. Из данных таблицы следует, что фагоцитарная активность нейтрофилов в обеих группах больных значительно снижена по сравнению с группой здоровых и существенно не отличается между собой, равно как и их поглотительная способность, определяемая по фагоцитарному числу. Тем не менее у больных с мочекаменной болезнью отмечается значительное повышение метаболической активности нейтрофилов, определяемой по спонтанному и стимулированному НСТ-тесту, что указывает на достаточно высокую переваривающую способность нейтрофилов. Однако индекс стимуляции НСТ-теста в данной группе все-таки ниже, чем у здоровых лиц.
Таблица 1
Показатели иммунитета у здоровых и больных мочекаменной болезнью и вторичным пиелонефритом (М±т).
Показатели Здоровые (контроль) (п=46) МКБ, не осложненная пиелонефритом (п=60) МКБ, осложненная пиелонефритом (п=50) Р1 Р2
СБ3+ % 52,90±1,16 35,20±0,7 36,10±0,74 Р<0,05 Р<0,05
СБ19+ % 13,20±0,16 14,30±0,13 15,10±0,15
СБ4+ % 38,20±0,17 30,10±0,13 22,80±0,16 Р<0,05 Р<0,01
СБ8+ % 18,00±0,10 16,90±0,06 16,20±0,15
СБ4+\ СБ8+ ед 2,12 1,78 1,40
Фаг. акт. % 80,10±1,06 66,20±1,16 60,80±1,11 Р<0,05 Р<0,01
Фаг. число м.т. 6,80±0,06 4,420±0,04 4,10±0,06 Р<0,05 Р<0,05
Лизоцим % 37,20±0,15 35,10±0,15 32,20±0,12 Р<0,05 Р<0,05
НСТ - спонт. % 8,00±0,34 15,40±0,04 30,60±0,15 Р<0,05 Р<0,001
НСТ - стимул. % 18,40±0,16 20,10±0,18 24,20±0,22 Р<0,05 Р<0,01
НСТст./НСТспонт. 2,3 1,3 0,79
ЦИК - м 3,5 % 22,20±0,27 12,80±0,14 18,20±0,18 Р<0,05 Р<0,05
ЦИК - с 5,0 % 51,10±1,06 45,10±1,53 41,20±1,14 Р<0,05 Р<0,01
ЦИК - б 7,0 % 262,00±4,88 280,20±4,71 291,10±4,69
Акт. комп. СН50 гем. ед. 50,50±1,06 54,60±1,08 61,90±1,08 Р<0,05 Р<0,05
^ А г/л 1,63±0,05 1,68±0,07 1,72±0,08
^ М г/л 1,80±0,05 1,53±0,07 1,46±0,06
1^ О г/л 12,20±0,16 11,30±0,13 11,30±0,16
ИЛ - 1 6 пкг/мл 46,00±1,55 48,10±1,44 122,60±2,54 Р<0,05 Р<0,001
ИЛ - 4 пкг/мл 30,00±0,44 121,20±2,45 218,20±4,83
ИЛ - 6 пкг/мл 42,10±0,64 44,10±0,87 58,20±1,10 Р<0,05 Р<0,01
ФНО пкг/мл 39,90±0,48 162,20±2,52 820,20±8,11 Р<0,001 Р<0,001
Примечание. Р1 - различия между показателями здоровых лиц и больных МКБ; Р2 - различия между показателями здоровых лиц и больных МКБ, осложненной пиелонефритом.
Окислительные процессы, происходящие в нейтрофилах у больных на фоне мочекаменной болезни и вторичного пиелонефрита, еще более выражены, чем в первой группе. Однако резервные способности нейтрофилов во второй исследуемой группе резко снижаются, что и отражает коэффициент соотношения НСТ спонтанного теста к стимулированному. Полученные результаты (табл. 2) указывают на то, что у больных МКБ и вторичным пиелонефритом подавлены процессы неспецифической защиты. Снижение фагоцитарной и поглотительной активности нейтро-филов у больных мочекаменной болезнью и особенно у больных мочекаменной болезнью, осложненной вторичным пиелонефритом, возможно, отчасти компенсируется их метаболической активностью.
Интересным представляется тот факт, что уровень лизоцима в сыворотке крови снижается у больных мочекаменной болезнью и в большей степени у больных с вторичным пиелонефритом, определяя снижение бакте-рицидности крови.
Таблица 2
Корреляционные взаимосвязи между иммунологическими и клинико-лабораторными показателями у больных МКБ, осложненной вторичным пиелонефритом
Коррелируемые показатели г, Р
Иммуно- логические Клинико-лабораторные
ИЛ-6 Канальцевая реабсорбция г=-0,48; Р<0,05
СБ4+ ОМЧ - мочи г=-0,24; Р<0,05
СБ8+ Титруемая кислотность мочи г=-0,48; Р<0,05
ЦИК Кретинин крови г=-0,55; Р<0,01
Примечание: г - коэффициент корреляции Пирсона;
Р - достоверность различий.
Изучение гемолитической активности системы комплемент отражает в основном классический путь его активации. В меньшей степени увеличение активности комплемента СН50 наблюдалось у больных с мочекаменной болезнью, а в большей степени гемолитическая активность комплемента изменялась у больных мочекаменной болезнью, осложненной вторичным пиелонефритом. И хотя классический путь активации комплемента не является ведущим, можно предположить, что при воспалительном процессе в почках на фоне мочекаменной болезни имеет место образование комплексов фосфолипидов поврежденных клеток с острофазовыми белками, которые способны инициировать гемолитическую активность комплемента. Повышение комплементарных свойств сыворотки крови может свидетельствовать о достаточной реактивности организма.
Таким образом, у больных мочекаменной болезнью, не осложненной воспалительным процессом в почках, значительных сдвигов в иммунной системе не происходит. Тем не менее болевой синдром, чаще возникающий после почечной колики, является стресс-фактором для многопрофильных иммунных взаимодействий, что проявляется в повышении концентраций ИЛ-4 и ФНО, усилении метаболической активности нейтрофилов и комплементарной активности, а также в снижении уровня СБ3+ и СБ4+ клеток. При мочекаменной болезни, осложненной пиелонефритом, значительно возрастает уровень про-воспалительных и противовоспалительных
медиаторов иммунного ответа (ИЛ-1В, ФНО, Полученные результаты иммунологиче-
ИЛ-4, ИЛ-6), активируется метаболической ского обследования у пациентов с вторичным
активностью нейтрофилов одновременно со пиелонефритом на фоне мочекаменной болез-
снижением их фагоцитарной и поглотитель- ни, с одной стороны, можно трактовать как
ной функцией, а также ослаблением бактери- защитные, адаптационные реакции в ответ на
цидной активности сыворотки крови. При воспалительный процесс, с другой - как фак-
этом количество СБ3+ и СБ4+ снижено зна- торы, усугубляющие это воспаление, теорети-
чительно. Кроме того, высокий уровень низ- чески предполагающие развитие иммунопа-
комолекулярных циркулирующих иммунных тологических реакций с формированием за-
комплексов коррелирует с повышением гемо- тяжного течения заболевания.
литической активности системы комплемента.
Сведения об авторах статьи:
Жмуров Владимир Александрович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней,
Тюменская медицинская академия.
Казеко Николай Иванович, д.м.н., профессор, главный уролог Тюменской области, кафедра хирургических болезней с курсом урологии ФПК и ППС, Тюменская медицинская академия.
Хилькевич Станислав Викторович, заведующий урологического отделения «2 ОКБ» г. Тюмень.
ЛИТЕРАТУРА
1. Калугина Г.В., Клушанцева М.С., Шехаб Л. Хронический пиелонефрит. М.: Медицина; 1993.
2. Тиктинский О. Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты. СПб.: Медиа Пресс; 1996.
3. Тиктинский О.А., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер; 2000.
4. Бхатта А.Д., Махлин Н.В. Клинико-иммунологические исследования у больных уролитиазом. Урол. и нефрол. 1948; 1: 40-44.
5. Дранник Г.Н. Иммунологические аспекты пиелонефрита. Врач. дело. 1983; 9: 59-64.
6. Калугина Г.В., Клушанцева М.С., Аникеева Л.Ф. Некоторые параметры иммунитета при хроническом пиелонефрите у взрослых. Урол. и нефрол. 1985; 2: 6-9.
7. Лопаткин Н.А., Борисюк В.И., Котлярова Г.А., Сафронов Р.М. Диагностика и лечение хронического пиелонефрита у больных коралловидным нефролитиазом единственной почки в предоперационном периоде. В кн.: Пленум Правления Всероссийского о-ва урологов: Материалы докладов. М.; 1996. 172-173.
8. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Основные представления о иммунотропных лекарственных средствах: Обзор. Иммунология. 1996; 6: 4.
9. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов И. Х. Экологическая иммунология. М.; 1995.
10. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения. Иммунология 2000; 5: 4.
11. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекций. Иммунология 2001; 1: 62.
12. Учайкин В.Ф. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезний у детей. Педиатрия 1995; 4: 37-44.
13. Покровский В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И. Иммунология инфекционного процесса: Руководство для врачей. М.: Медицина; 1994.
14. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск; 1989.
15. Кетлинский С.Л., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. СПб.: Гиппократ; 1992.
УДК 616.61-002.151-06:616.61-007.251-089.158.1-085.838 © А.А. Казихинуров, В.Н. Павлов, Р.А. Казихинуров, А.Р. Загитов,
Л.Ш. Казихинурова, Т.Р. Мартиросян, В.Г. Коржавин, Д.Р. Сахаутдинов, Б.Р. Гильмутдинов, 2011
А.А. Казихинуров, В.Н. Павлов, Р.А. Казихинуров, А.Р. Загитов,
Л.Ш. Казихинурова, Т.Р. Мартиросян, В.Г. Коржавин, Д.Р. Сахаутдинов, Б.Р. Гильмутдинов САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ГЛПС, ОСЛОЖНЕННУЮ СПОНТАННЫМ РАЗРЫВОМ ПОЧКИ И ЗАБРЮШИННЫМ
КРОВОИЗЛИЯНИЕМ ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» г. Уфа
Статья посвящена проблеме лечения спонтанных разрывов почек (СРП) и спонтанных забрюшинных кровоизлияний (СЗК) у больных с ГЛПС, в ней отражен эндемический характер заболевания, распространенность, особенности течения, тактика консервативного и оперативного лечения больных с СРП и СЗК. Показана эффективность санаторно-курортных факторов лечения больных ГЛПС, перенесших СРП и СЗК. Доказана эффективность оптимального сочетания лечебноклиматических, бальнеологических факторов, лечебного действия минеральной воды источника № 12, минеральных ванн, ЛФК, что выражается улучшением функционального состояния почек, увеличением клубочковой фильтрации, понижением канальцевой реабсорбции натрия и воды и улучшением реологических свойств крови и рядом других эффектов. Комплексная методика лечения больных, перенесших оперативное лечение по поводу СРП и СЗК при ГЛПС позволяет достичь значительных результатов в реабилитации данной категории больных.
Ключевые слова: спонтанный разрыв почек, спонтанные забрюшинные кровоизлияния.
A.A. Kazikhinurov, V.N. Pavlov, R.A. Kazikhinurov, A.R. Zagitov,
L.Sh. Kazikhinurova, T.R. Martirosyan, V.G. Korjavin, D.R. Sahautdinov, B.R. Gilmutdinov SANATORIUM AND RESORT TREATMENT OF PATIENTS THAT UNDERWENT HFRS COMPLICATED BY SPONTANEOUS KIDNEY RUPTURE AND RETROPERITONEAL HEMORRHAGE
