CC BY
22
Проблемы здравоохранения
УДК 616.61-002.3-089-06:616.891
ВЛИЯНИЕ БЕСТИМА НА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
В.А. Бычковских, ИМ. Долгушин, В.Н. Бордуновский, Н.Ю. Кукаркин ЧГМА, г. Челябинск
Проведен анализ клинико-иммунологических особенностей у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом, получавшим иммуномодулятор Бестим в раннем послеоперационном периоде в сравнении с пациентами, которые получали только стандартное лечение. Исследованиями установлено, что использование Бестима в комплексной терапии больных пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде способствует более раннему обратному развитию клинической симптоматики и более быстрому восстановлению Т-клеточного и фагоцитарного звена иммунитета (повышение уровня СВЗ+, СВ4+, С08+ - лимфоцитов, усиление активности фагоцитирующей функции нейтрофилов в индуцированном НСТ-тесте, нормализация уровня ^ А, рост функционального резерва нейтрофилов).
Ключевые слова: пиелонефрит, оперативное лечение, иммунитет, иммунокоррекция.
Введение. Проблема хронического пиелонефрита сохраняет актуальность вследствие высокой заболеваемости, возрастающей частоты скрыто текущих форм, трудных для распознавания и недостаточной эффективности лечения [1-4].
Частота пиелонефрита среди урологических заболеваний составляет более 50 % [1, 4, 9, 14]. Возникновению хронического пиелонефрита способствуют мочекаменная болезнь, гиперплазия предстательной железы, гидронефротическая трансформация, врожденные аномалии органов мочеполовой системы, требующие оперативного лечения, особенно при нарушенной уродинамики. Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и выхода на инвалидность [2,10,11].
Длительная антибактериальная терапия, операционная травма, наркоз, кровопотеря являются иммунодепрессирующим стрессовыми воздействиями при оперативных вмешательствах при пиелонефрите [2, 9, 15, 16]. Поэтому в последнее время большое внимание уделяется изучению характера иммунных нарушений в послеоперационном периоде при лечении пиелонефрита и возможности применения с целью коррекции этих нарушений иммуноактивных препаратов. Из препаратов, назначаемых пациентам с хроническим пиелонефритом, наиболее известны производные пиримидина, бактериальные полисахариды, нуклеинат натрия, левамизол, препараты тимуса [1,4, 5]. Есть
сведения о применении при лечении хронического пиелонефрита с положительным эффектом проста-тилена [2, 3]. Считают перспективным в лечении пиелонефрита использование цитокинов [4, 12, 13]. Одним из препаратов, который до сих пор не применялся при пиелонефрите, является новый синтетический дипептид - Бестим, разработанный ГНЦ НИИ особо чистых биопрепаратов (г. Санкт-Петербург), обладающий выраженными иммуностимулирующими свойствами, активирующий фагоцитарную активность макрофагов, дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов. Бестим преимущественно стимулирует Т-хелперы 1-го типа и, соответственно, реакции клеточного звена иммунитета. Бестим успешно прошел клинические испытания [7]. Есть сообщения об эффективном использовании препарата при хламидиозе [5, 8], при туберкулезе [6]. С успехом применяли Бестим с целью коррекции вторичной иммунонедостаточности у пациентов, иммунизированных вакциной против гепатита [1]. Отмечено положительное влияние Бестима при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. В исследованиях вышеприведенных авторов доказана его клиническая и иммунологическая активность, не выявлено побочных действий Бестима, что является особенно важным для пациентов с хроническим пиелонефритом единственной почки. Бестим у этой категории больных с хроническим пиелонефритом ранее в иммунокоррекции не применялся.
Целью работы явилось изучение иммунных
нарушений и влияния Бестима в комплексной терапии больных вторичным хроническим пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде для оптимизации лечения пациентов.
Материалы и методы. Исследование проводилось на клинической базе кафедры хирургических болезней и урологии, урологического отделения Дорожной клинической больницы, научно-исследовательского института иммунологии Челябинской государственной медицинской академии.
Отбор больных для исследования осуществлялся в соответствии с клиническими критериями включения и исключения.
Критерии включения: наличие признаков
хронического вторичного пиелонефрита, применение оперативного пособия в лечении пациентов
Критерии исключения: больные с признаками первичного пиелонефрита, наличие хронической почечной недостаточности, онкологические заболевания, сахарный диабет, беременность.
Обследовано 100 больных из них 51 мужчина и 49 женщин в возрасте от 18 до 65 лет (табл. 1).
Средний возраст больных пиелонефритом составил 46,4 ± 2,3 года. Как видно из табл. 1, наибольшее число обследованных больных были лица трудоспособного возраста.
Главным клиническим проявлением пиелонефрита служил болевой синдром и носил более интенсивный характер при активной фазе воспаления (табл. 2). Также отмечены у большинства больных, особенно в активной фазе хронического пиелонефрита, слабость, повышенная утомляемость, дизурические расстройства.
Ведущее значение в диагностике фазы воспалительного процесса принадлежит лабораторным методам исследования (табл. 3).
Наряду с общепринятыми при пиелонефрите методами обследования для оценки характера иммунологических нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных пиелонефритом изучались: популяционный спектр лимфоцитов с помощью непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами производства НПЦ «Мед-БиоСпектр» (г. Москва), функциональная активность нейтрофилов и моноцитов с использованием НСТ-теста (B.N. Park et al., 1968), общая актив-
ность комплемента и активность компонентов комплемента С1-С5 методом гемолитического титрования по 50%-ному гемолизу (Л.С. Резникова, 1967).
Контролем служили результаты иммунологического исследования 50 условно здоровых доноров.
При статистической обработке полученного материала применялся непараметрический критерий Манна-Уитни с поправкой Йейтса, если условия нормальности распределения не выполнялись. При анализе качественных признаков проводили построение таблиц сопряженности с вычислением X2 или одностороннего точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при р < 0,05.
Математическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» «Exel 7.0».
Результаты исследования. Для изучения эффективности применения иммуномодулятора Бестима в послеоперационном периоде у больных с вторичным пиелонефритом все пациенты были
разделены на 2 группы, одна из которых (II группа) получала стандартное лечение (антибиотики, аналгетики, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, при необходимости инфу-зионную терапию, фитотерапию), а другая (I группа) получала кроме стандартного лечения иммуномодулятор Бестим, который вводили внутримышечно, согласно инструкции производителя, 0,1 мг в объеме 1,0 мл воды для инъекций 1 раз в сутки ежедневно в течение 5 дней, начиная с 2-3 дня после хирургического вмешательства (табл. 4,5).
Наиболее частой причиной открытого хирургического вмешательства являлась в обеих группах мочекаменная болезнь, по частоте открытых операций достоверных различий в сравниваемых группах не обнаружено.
В табл. 5 представлена частота различных щадящих оперативных пособий, которые оказаны пациентам I и II групп.
При анализе полученных результатов достоверных различий по частоте разных видов малоинвазивных операций в двух сравниваемых группах, которые в дальнейшем отличались по характеру ведения послеоперационного периода, не установлено.
Таблица 1
Распределение больных с хроническим пиелонефритом по возрасту и полу
Возраст, лет Количество больных (мужчин) Количество больных (женщин)
абсолютное % абсолютное %
20-29 8 15,6 10 20,4
30-39 7 13,7 9 18,4
40-49 12 23,6 11 22,4
50-59 15 29,5 13 26,5
60-69 9 17,6 6 12,3
Итого 51 100 49 100
Таблица 2
Данные клинических проявлений у больных хроническим пиелонефритом в активной и латентной фазах воспалительного процесса до операции
Клинические проявления Активная фаза п = 35 Латентная фаза п = 33
Абсолютные % Абсолютные %
1. Боли в пояснице:
- выраженные 20 57Д - -
- умеренные 12 34,2 21 63,6
- отсутствуют - - 12 36,3
2. Субъективные симптомы:
- слабость 26 74,2 21 63,6
- повыш. утомляемость 28 80 12 36,3
- озноб 14 40 11 33,3
- головная боль 18 51,4 12 36,3
3. Температурная реакция:
- субфебрильная 10 28,5 14 42,4
-до 38 °С 14 40,0 8 24,2
- 38 °С и выше И 31,4 - -
4. Дизурия:
- присутствует 21 60 12 36,3
- отсутствует 14 40 20 60,6
5. Симптом «поколачивания»:
- положительный 27 77,1 12 36,3
- отрицательный 8 22,8 23 69,6
6. Артериальная гипертензия 14 40 18 54,5
Таблица 3
Характеристика основных лабораторных показателей у больных с хроническим пиелонефритом до оперативного лечения
Активная фаза Латентная фаза
Показатель п = 35 п = 33
Абсолютные % Абсолютные %
1. Общий анализ крови:
- лейкоцитоз, сдвиг формулы
влево 32 91,4 8 24,2
- повышение СОЭ 20 57,1 22 66,6
2. Общий анализ мочи:
- лейкоцитурия 27 77,1 10 30,3
- протеинурия 14 40,0 11 33,3
Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения воспалительного процесса, характеру оперативного лечения. Средняя продолжительность заболевания в обеих группах колебалась от 5 до 10 лет. В целом группы, которым был назначен и не назначен Бестим, были сопоставимы по всем клиническим показателям.
Анализ течения послеоперационного периода выявил во II группе пациентов, не получавших Бестим, 5 инфекционно-воспалительных осложнений (в 4 случаях обострение пиелонефрита и в 1 случае нагноение в ране), в то время как в группе пациентов, получавших Бестим, отмечено у 2 обострение пиелонефрита.
Иммунологическое обследование проводилось на 2-3 и на 9-12 сутки после хирургического лечения. До проведения операции у пациентов
обеих групп в сопоставлении со здоровыми лицами контрольной группы достоверно было снижено процентное содержание в крови лимфоцитов, CDЗ, СБ4, СВ16 клеток. По иммунологическим показателям до лечения между I и II группами достоверных различий не выявлено (табл. 6).
Результаты анализа спектра лимфоцитов у пациентов в послеоперационном периоде представлены в табл. 6, из которой следует, что в I группе пациентов, получавшей комплексную терапию с Бестимом, к концу 2-й недели от начала лечения в сопоставлении со II группой, получавшей только стандартное лечение, произошло достоверное повышение относительного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов и КК клеток.
Что касается состояния гуморального звена
Таблица 4
Открытые оперативные вмешательства у пациентов с вторичным пиелонефритом, получавших разное лечение в послеоперационном периоде
Название операции I группа п = 50 II группа п = 50 Всего п= 100
Абс. % Абс. % Абс. %
Пиелолитотомия с нефролитотомией 2 4 1 2 3 3
Пиелолитотомия 10 20 7 14 17 17
Уретеролитотомия 5 10 7 14 12 12
Нефростомия, пиелостомия 6 12 4 8 10 10
Нефрэктомия 4 8 3 6 7 7
Нефропексия 2 4 2 4 4 4
Пластика пиелоуретрального сегмента 3 6 4 8 7 7
Иссечение кист почек 1 2 1 2 2 2
Декапсуляция почки с иссечением карбункула 2 4 1 2 3 3
Прочие 6 12 7 14 13 13
Таблица 5
Характер и частота малоинвазивных оперативных вмешательств у пациентов, получавших разное лечение в послеоперационном периоде
Название операции I группа п = 50 II группа п = 50 Всего п= 100
Абс. % Абс. % Абс. %
Внутренняя оптическая уретеролитоэкстракция 7 14 8 16 15 15
Внутренняя оптическая уретеролитолапаксия и экстракция 3 6 1 2 4 4
Уретероскопия, стентирование почки 2 4 2 4 4 4
Трансуретральная электрорезекция простаты 2 4 3 6 5 5
Итого 14 28 14 28 28 28
Таблица б
Фенотип лимфоцитов в периферической крови больных вторичным пиелонефритом, леченных и не леченных бестимом (М ± т)
Показатель I группа руппа Р
До лечения п = 50 После лечения п = 50 До лечения п = 50 После лечения п = 50
Лейкоциты, 109/л 6,90 ± 0,36 5,10 ±0,33 6,60 ±0,17 6,80 ±0,17
Лимфоциты, % 17,24+1,11 23,60 ± 1,17 17,90 ±1,10 18,70 + 1,53
СБЗ+, % 22,30 ±1,04 37,10 ±1,41 24,02 ± 1,06 20,74 ± 0,96 < 0,001
СБ4+, % 19,00 ±1,36 27,40 ±2,67 19,70 ±1,54 17,94 ±1,12 <0,05
СБ8+, % 18,26 ± 1,50 25,20 ±2,20 18,30 ± 1,72 17,60 ±1,37
СБ4+ / СБ8+, уел. ед. 1,04 ±0,06 1,18 ±0,16 1,07 ±0,13 1,01 ±0,05
СО 16+, % 13,32±0,78 15,57±0,82 13,10 ±0,77 8,02 ± 0,89 <0,05
СБ56+, % 13,37±0,75 13,88±0,77 14,48 ± 0,97 7,62 ±0,51 <0,05
СБ95+, % 15,04±0,92 13,49±0,96 15,46 ± 0,86 15,22 ± 1,40
Примечание. Р - достоверность различий между группами после лечения.
иммунитета, то до начала лечения показатели этой ветви иммунитета у пациентов обеих групп существенно отличались от параметров контрольной группы, что проявлялось снижением у больных уровня иммуноглобулина А в крови, повышением количества ЦИК и активности компонентов комплемента (С1-С5) в обеих группах (табл. 7).
лено ни одного случая обострения вторичного хронического пиелонефрита, ухудшения функции единственной почки.
Исследованиями установлено более выраженное влияние препарата Бестим на показатели клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде у пациентов с вторичным хрониче-
Таблица 7
Характеристика гуморального звена иммунитета больных вторичным пиелонефритом, леченных и не леченных Бестимом (М ± т)
Показатель I группа II группа Р
До лечения п = 50 После лечения п = 50 До лечения п = 50 После лечения п = 50
СБ20+, % 14,92 ±0,96 15,92 ± 0,80 13,48 ± 0,97 14,60 ±0,95
1§А, г/л 1,54 ± 0,12 2,64 ±0,14 1,56 ± 0,12 1,54 ±0,11 < 0,05
1§М, г/л 1,07 ± 0,04 1,12 ±0,04 1,21 ±0,05 1,08 ±0,08
г/л 7,71 ± 0,34 7,88 ± 0,3 7,87 ± 0,25 7,67 ± 0,29
ЦИК, уел. ед. 104,90 ± 5,29 98,74 ± 5,84 107,6 ± 4,25 97,40 ±4,94 < 0,005
СН50 64,58 ± 2,43 67,74 ± 3,01 61,59 ±1,31 58,08 ±1,21
С1 109,40 ± 5,30 89,70 ±5,10 110,40 ±4,80 100,20 ± 4,70
С2 95,30 ±6,10 78,10 ±6,30 94,50 ±4,60 74,50 ±3,60
СЗ 114,90 ±4,30 82,70 ±5,80 109,60 ±4,40 88,50 ±4,10
С4 105,70 ±5,80 78,60 ±4,20 110,80 ±4,50 110,50 ±4,10 <0,05
С5 114,10 + 5,70 91,30 ±5,10 115,10 ±6,40 120,10 +10,30 <0,05
Примечание. Р - достоверность различий между группами после лечения.
Таблица 8
Сроки (сутки) стихания основных клинических симптомов у больных с хроническим пиелонефритом, леченных и не леченных Бестимом
Стат. показатели Активность хронического пиелонефрита
Клинические проявления Активная фаза Латентная фаза
I гр. П гр. I гр. Игр.
Болевой синдром М ± т 6,12 ± 1,02 6,24 ±1,07 4,18 ± 1,05 4,12 ± 1,05
п 18 17 15 18
Нормализация температуры тела М±т п 3,34 ±0,11 18 6,52 ± 0,09 17 3,22 ± 0,08 15 5,24 ± 0,1 18
Дизурия М ± т п 3,28 ±0,18 11 3,76 ± 0,24 10 15 18
Астенический синдром М±т 3,38 ± 0,16 4,48 ± 0,16 3,22 ± 0,12 3,24 ± 0,14
п 18 17 9 10
У больных, получавших Бестим, происходило значительное повышение уровня в крови в сопоставлении с группой, получавшей стандартное лечение. Под влиянием Бестима произошло также достоверное снижение активности С4 компонента комплемента в сравнении со II группой, не получавшей Бестим.
Среди пациентов, включенных в исследование, было 7 больных с пиелонефритом единственной почки. Анализ влияния иммуномодулятора Бестима в этой подгруппе позволяет сделать заключение, что каких-либо неблагоприятных побочных эффектов препарата у пациентов данной подгруппы не отмечалось, не было установ-
ским пиелонефритом, чем эффект данного иммуномодулятора на показатели гуморального звена иммунитета. Полученные данные соответствуют имеющимся литературным материалам о механизме действия Бестима, о его преимущественном влиянии на функцию Т-хелперов 1-го типа [3,7,10,11].
После назначения Бестима для комплексного лечения хронического пиелонефрита клиническую эффективность его мы оценивали по основным симптомам заболевания (табл. 8).
При исследовании не выявлено статистически значимых различий в сроках купирования болевого синдрома у больных в сравниваемых
Таблица 9
Лабораторные показатели больных с хроническим пиелонефритом, леченных и не леченных Бестимом в активную фазу
Исследуемый показатель Хронический активный пиелонефрит Хронический латентный пиелонефрит
I гр* Игр. I гр. II гр.
До лечения п= 18 После лечения п= 18 До лечения п= 17 После лечения п = 17 До лечения После лечения До лечения После лечения
1. Общ. анализ крови: - лейкоциты, 109/л - СОЭ, мм/ч 6.4 ± 0,7 18.4 ±2,6 5,2 ± 0,6 9,1 ±2,4 6,3 ± 0,7 20,2 ± 2,5 5,8 ± 0,7 16,2 ± 2,4 5,6 ± 0,4 14,2 ± 2,8 5,1 ± 0,5 4,5 ±2,2 5,7 ± 0,6 15,1 ± 2,9 5,4 ±04 9,3 ± 2,4
2. Общ. анализ мочи: лейкоциты в поле зрения 22,6 ±4,2 4,3 ± 1,8 24,4 ±4,1 16,8 ± 3,7 8,2 ± 2,1 1,4 ±1,4 8,4 ±2,4 8,6 ±1,6
группах. Отмечено положительное влияние Бес-тима на сроки нормализации температуры тела (р < 0,05).
Проведено исследование лабораторных показателей больных с хроническим вторичным пиелонефритом в активную и латентную фазы, леченных и не леченных Бестимом в раннем послеоперационном периоде (табл. 9).
У больных, леченных Бестимом, в общем анализе крови отмечена нормализация содержания лейкоцитов, СОЭ. В общем анализе мочи отмечено достоверное снижение количества лейкоцитов по сравнению с больными, не получавшими препарат в комплексном лечении хронического пиелонефрита.
Выводы
1. У обследованных нами больных хроническим вторичным пиелонефритом исходно имеется иммунодефицитное состояние, которое еще больше ухудшается в раннем послеоперационном периоде.
2. Выявлено положительное влияние синтетического дипептида Бестим на клинико-лабораторное течение раннего послеоперационного периода, что проявляется нормализацией СОЭ, количеством лейкоцитов в общих анализах крови и мочи, а также в ускорении сроков купирования основных синдромов и симптомов заболевания.
3. Установлено позитивное влияние Бестима на состояние иммунной системы больных с вторичным пиелонефритом, что позволяет рекомендовать Бестим как иммунокорригирующий препарат в комплексной терапии у больных в раннем послеоперационном периоде с целью улучшения результатов лечения.
4. Выявлено отсутствие неблагоприятных последствий применения Бестима в комплексном лечении больных с хроническим пиелонефритом единственной почки в послеоперационном периоде, хороший клинический эффект в этой подгруп-
пе обосновывает целесообразность использования его при ведении этих больных после оперативных вмешательств.
Литература
1. Алъ-Шукри, С.Х. Терапия больных хроническим пиелонефритом / С.Х. Алъ-Шукри // Урология и нефрология. -1996. -№3. - С. 17-20.
2. Алъ-Шукри, С.Х. Биорегулирующая терапия больных хроническим пиелонефритом / С.Х. Алъ-Шукри, А.Г. Горбачев, ИВ. Кузьмин // Матер. Пленума урологов. -Екатеринбург, 1996. - С. 194-198.
3. Абрамова, М.М. Влияние Бестима и бета-лейкина на иммунный статус больных с вторичными иммунодефицитными состояниями при вакцинации против вирусного гепатита / М.М. Абрамова, А. С. Симбирцев, И.И. Долгушин // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т.З, №4. - С. 29-35.
4. Борисов, И.А. Пиелонефрит и его лечение на современном этапе /И.А. Борисов//Тер. архив. -1997. - Т. 69, № 8. - С. 49-54.
5. Состояние иммунитета и возможности иммуномодуляции при остром пиелонерфрите / А.Ф. Возианов, Г.Н. Драннику И.А. Петровская и др. // Урология и нефрология. -1991. - № 5.- С. 30-35.
6. Есилевский, Ю.М. Патогенез пиелонефрита / Ю.М. Есилевский. - М.: МЕД пресс-информ, 2007. -368 с.
7. Зиганшин, О.Р. Влияние Бестима на иммунологические показатели эякулята у мужчин с хроническими хламидийными уретритами и простатитами / О.Р. Зиганшин, И.И. Долгушин, А.В. Корнеев // Иммунология Урала. Матер. 111 конф. иммунологов Урала. -2003. -№ 1(3). -С. 88-90.
8. Заболотных, Н.В. Активирующее действие Бестима на состояние макрофагов при экспериментальном туберкулезе различной тяжести течения / Н.В. Заболотных // Проблемы туберкулеза и болезни легких. - 2003. -М10. - С. 53-56.
9. Калугина, Г.В. Хронический пиелонефрит /
Г.В. Калугина, М.С. Клушанцева, Л.Ф. Шехаб // Клиническая медицина. -1996. -М2. - С. 54-56.
10. Лазарева, Д.Н. Стимуляторы иммуните-
та / Д.Н. Лазарева, Е.К Алехин. - М.: Медицина, 1985.-256 с.......
11. Лобзин, Ю.В. Эффективность применения препарата Бестим при острой нейроинфекции хламидийного генеза / Ю.В. Лобзин // Материалы междунар. конф. «СПИД, рак и родственные проблемы». - СПб., 2001.
12. Симбирцев, А.А. Основы регионарной иммунотерапии /А.А. Симбирцев, С.В. Колобов. - М.: ГОУВУНМЦНЗ РФ, 2001.
13. Тиктинский, О Л. Пиелонефриты / О.Л. Тиктинский, С.Н. Каланина. - СПб.: Медиа Пресс, 1996.-256 с.
14. Bacheller, C.D. Urinary tract infections. Med / C.D. Bacheller, J.M. Bernstein // Clin North Am. -1977.-V. 81.-P. 719-729.
15. Roberts, J.A. Immunology of pyelonephritis / J.A. Roberts // Urol (Baltimore). - 1986. - V. 136. -P. 960-963.
16. Roberts, J.A. Cytokine and lymphocyte activation during experimental acute pielonephritis / J.A. Roberts, M.B. Kuack, L.N. Martin // Urological Research. -1995. - V. 23, Ml.-P. 33.
Поступила в редакцию 11 января 2009 г.
